第一節(jié)　血尿的檢測(cè)和分類

一、血尿的概念

血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)是以顯微鏡檢查為診斷依據(jù)的，而尿干化學(xué)的潛血實(shí)驗(yàn)則不能做為血尿的診斷依據(jù)！此點(diǎn)必須注意。血尿的常用診斷標(biāo)準(zhǔn)有2個(gè)：①離心尿（10ml尿，1500r/min離心沉淀5min，取其沉渣一滴置載玻片上于高倍鏡下觀察）RBC＞3個(gè)/Hp；②尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞8×10⁶/L。在診斷為真性血尿前必須除外假性血尿，如月經(jīng)血、白帶污染、人為血尿等。血尿是一個(gè)癥狀，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，不論血尿的程度如何，它都是疾病的一個(gè)信號(hào)，因此血尿確定后，首先判斷血尿來(lái)源，然后尋找發(fā)病原因，其中尤以區(qū)分腎小球性與非腎小球性血尿?qū)εR床診斷與治療具有重要意義（見表4-1）。

表4-1　1000例患者顯微鏡檢查與尿潛血之間的關(guān)系

摘自：楊榮萍醫(yī)學(xué)信息2006，19（12）：2188

二、分類

根據(jù)來(lái)源分為兩類即腎小球性血尿及非腎小球性血尿，過(guò)去也有人稱為內(nèi)科性血尿及外科性血尿，或腎性血尿和非腎性血尿，這些都因概念不確切，目前已不被采用，而是由腎小球性和非腎小球性所取代。

根據(jù)血尿程度（或顏色）血尿一般分為肉眼血尿與鏡下血尿兩種。尿液呈“洗肉水”色或血樣甚至有凝塊者稱為“肉眼血尿”。肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關(guān)：中性或弱堿性尿顏色鮮紅或呈洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣或煙灰水樣。僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多者稱為鏡下血尿。當(dāng)尿內(nèi)含有0．1%的血液時(shí)，外觀呈深茶色或微血色，24小時(shí)出血量＜5ml，當(dāng)尿內(nèi)含有0．5%～1%的血液時(shí)，外觀呈明顯血色，24小時(shí)出血量在10～15ml，當(dāng)尿內(nèi)含有5%的血液時(shí)，外觀呈鮮紅色，24小時(shí)出血量在100ml左右，當(dāng)尿內(nèi)含有10%以上的血液時(shí)，外觀不僅呈鮮紅色而且伴有血凝塊，24小時(shí)出血量在200ml左右。需要提醒的是有些所謂“肉眼血尿”并非真正血尿，應(yīng)首先除外血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿。

三、檢查方法及評(píng)價(jià)（詳見實(shí)驗(yàn)室檢查部分）

見表4-2。

表4-2　血尿常見檢測(cè)方法及意義

（一）尿紅細(xì)胞形態(tài)

1979年澳大利亞Fairley首先報(bào)導(dǎo)了用位差顯微鏡觀察尿紅細(xì)胞的形態(tài)和標(biāo)準(zhǔn)，1982年廣東李幼姬、1983年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院李驚子研究員在國(guó)內(nèi)率先報(bào)導(dǎo)，其后有關(guān)尿紅細(xì)胞形態(tài)研究的報(bào)導(dǎo)越來(lái)越多，不僅涉及到電鏡、位差顯微鏡及普通光學(xué)顯微鏡，而且在診斷標(biāo)準(zhǔn)上也很不一致。由于電鏡和位差顯微鏡的成本較高，不適合普及開展，故普通光鏡應(yīng)作為首選。有學(xué)者認(rèn)為可將光鏡的聚光鏡放低，使其亮度達(dá)能清楚觀察紅細(xì)胞狀況的最佳暗視野，以此觀察新鮮尿沉渣，可得到近似相差顯微鏡的清晰效果。紅細(xì)胞的形態(tài)分型完全沒有必要象血液病那樣詳細(xì)，單從形態(tài)上看它既不決定病理類型又不決定預(yù)后，因此我們根據(jù)各種變形紅細(xì)胞在尿中出現(xiàn)的幾率，提出了新的標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)2）。目前大多數(shù)單位仍沿用標(biāo)準(zhǔn)1，因其主觀性強(qiáng)、標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。關(guān)于混合性血尿問(wèn)題，大部分人認(rèn)為以腎小球性血尿?yàn)橹鳌?/p>

（二）紅細(xì)胞分類

正是因?yàn)樯鲜龇椒ǖ臒┈嵑椭饔^性，一些學(xué)者已經(jīng)開始尋找更為簡(jiǎn)潔的方法，其中，單一形態(tài)的芽孢形≥5%，或環(huán)形、靶形、芽孢形三者≥30%，用這些標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行鑒別診斷，其特異性和敏感性并不比傳統(tǒng)的Fairley標(biāo)準(zhǔn)遜色（見表4-3、表4-4）。

表4-3　Chu尿紅細(xì)胞分類

表4-4　幾種常見的尿中紅細(xì)胞的形態(tài)及定義（上圖為掃描電鏡，下圖為光鏡）

四、腎小球性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。每一種檢查方法，都有自己的標(biāo)準(zhǔn)，而且各家標(biāo)準(zhǔn)也不太一致。用流式細(xì)胞術(shù)中的紅細(xì)胞前向散射光強(qiáng)度來(lái)判定，受干擾因素太多，用顯微鏡下紅細(xì)胞形態(tài)來(lái)作為標(biāo)準(zhǔn)，受主觀性影響因素太多。但權(quán)衡利弊后，大多學(xué)者仍然認(rèn)為，后者為“金指標(biāo)”。其標(biāo)準(zhǔn)大部分仍沿用1979年澳大利亞Fairley的標(biāo)準(zhǔn)，也有單獨(dú)依據(jù)芽孢形態(tài)紅細(xì)胞的比例來(lái)診斷的。

標(biāo)準(zhǔn)一：1紅細(xì)胞大小不等

　　　　2變形紅細(xì)胞＞80%（指所有變形）

標(biāo)準(zhǔn)二：1紅細(xì)胞大小不等

　　　　2環(huán)型、靶型、芽孢型≥30%（僅指三種形態(tài)）

標(biāo)準(zhǔn)三：芽孢形態(tài)紅細(xì)胞≥5%（僅單一形態(tài)）

凡符合上述任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的均可診斷為腎小球性血尿。其敏感性及特異性均在90～95%之間。紅細(xì)胞大小不等的價(jià)值并不比紅細(xì)胞形態(tài)差，這在IgA腎病中可能更突出一些。假性血尿、泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤的紅細(xì)胞形態(tài)非常均勻一致，而慢性腎盂腎炎的紅細(xì)胞形態(tài)則時(shí)有輕度變形，診斷中應(yīng)注意。急性腎衰時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)許多均一型的紅細(xì)胞，尤其是腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎，是出血位置的問(wèn)題還是受滲透壓的影響？機(jī)制不甚清楚，上述均應(yīng)在診斷中注意。

五、診斷程序

關(guān)于診斷程序，不同的學(xué)者可能有不同的思路，因?yàn)槟虺Ｒ?guī)檢查簡(jiǎn)便易行，重復(fù)性好，同時(shí)還可進(jìn)行紅細(xì)胞形態(tài)的觀察，一氣呵成，因此應(yīng)作為首選并同時(shí)進(jìn)行，建議最好由腎內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師親自檢查（見圖4-1、圖4-2）。

圖4-1　血尿的診斷程序（1）

圖4-2　血尿的診斷程序（2）