第二節(jié)　腎前性腎功能衰竭

腎前性腎功能衰竭，是由于各種原因造成腎臟低灌注引起，因腎臟的組織和形態(tài)均沒有變化，故也稱功能性腎衰。在腎臟灌注改善后，腎功能會迅速恢復正常。開始在皮質(zhì)（腎前性ARF），以后影響到髓質(zhì)（中間綜合征），如果此時病變繼續(xù)進展，則造成髓質(zhì)缺血，引起急性腎小管壞死。從上述來看，腎前性因素是導致急性腎小管壞死的主要原因，可以看成是一個疾病發(fā)展過程的兩個階段。兩者的性質(zhì)不同，決定了治療和預后，因此鑒別至關重要（見圖14-3、表14-3、表14-4）。

表14-3　不同解剖部位低灌注時的臨床表現(xiàn)

表14-4　腎前性腎衰與腎小管壞死的鑒別

摘自：王海燕主編腎衰竭上海科學技術出版社，2003，第1版

一、血容量不足

是指由各種原因引起的循環(huán)血容量不足，致使腎臟血流灌注減少，造成腎臟皮質(zhì)的低灌注，結(jié)果腎小球濾過率下降。患者常有前述的腎前性腎衰的特點以及原發(fā)病的表現(xiàn)。臨床常見的病因有：各種原因的大出血（消化道、呼吸道、外傷、手術）、體液丟失（腹瀉、嘔吐、脫水）、不合理應用利尿劑、腎病綜合征時的高度浮腫（雖高度浮腫，但血容量是低的）。

二、心輸出量減少

由于嚴重的心臟病變，導致血液動力學改變，使心輸出量減少，腎供血減少或血流緩慢，腎臟灌注減少。主要見于各種原因引起的心力衰竭（冠心病、高血壓性心臟病、先天性心臟?。?、心肌病、心包炎、嚴重心律失常。

三、血管阻力異常

由于血管的收縮與舒張功能失調(diào)，造成血管舒張為主，血壓下降，導致腎臟灌注不足。常見于降壓藥的過度使用、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、前列腺素合成藥（消炎痛）。

腎前性腎衰的診斷主要根據(jù)病史，有血容量下降的基礎疾病和臨床表現(xiàn)。尿常規(guī)和血肌酐、尿素氮的改變有重要參考價值。尿常規(guī)除比重高外幾乎正常，無血尿和蛋白尿，一旦尿中出現(xiàn)少量蛋白和紅細胞、白細胞，要警惕已經(jīng)發(fā)生腎實質(zhì)的改變。尿素氮與肌酐的比值在腎前性時增大，根據(jù)筆者有限的經(jīng)驗，此時應注意的是比值的變化和肌酐的絕對值，在補足血容量的前提下，尿素氮會很快下降，如果其比值逐漸縮小，肌酐逐漸增高，尤其是肌酐＞265μmol/L～354μmol/L，或Ccr＜40ml/min時，要高度懷疑已經(jīng)發(fā)生了急性腎小管壞死。

圖14-3　腎前性腎衰病因及病變發(fā)展圖