第七節(jié)　肺結(jié)核病人的護(hù)理

(一)概要

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性呼吸道傳染病。結(jié)核桿菌可累及全身各個(gè)器官，但以肺部最多見。我國(guó)結(jié)核病總的疫情雖有下降，但因人口眾多，各地區(qū)控制疫情不均衡，它仍為當(dāng)前一個(gè)重要公共衛(wèi)生問題，是全國(guó)十大死亡病因之一，近年來結(jié)核病發(fā)病率又有回升趨勢(shì)，應(yīng)引起我們嚴(yán)重關(guān)注。

結(jié)核菌屬于分枝桿菌，涂片染色具有抗酸性，亦稱抗酸桿菌。對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，在陰濕處可生存5個(gè)月以上，但在烈日下暴曬2小時(shí)，70%乙醇接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，即可被殺滅。將痰吐在紙上直接燒掉是最簡(jiǎn)便有效的滅菌方法。

主要通過呼吸道傳播，飛沫感染是最為常見的方式。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人的痰。也可通過消化道、皮膚、泌尿生殖系道感染。入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力和人體免疫、變態(tài)反應(yīng)的高低，決定著感染后結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。當(dāng)人體抵抗力處于劣勢(shì)時(shí)，才會(huì)發(fā)病。

治療原則是堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物。適當(dāng)休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、精神愉快和生活有規(guī)律能對(duì)治療起輔助作用。抵抗力強(qiáng)并接受合理化療時(shí)，病變可吸收消散、鈣化而趨于痊愈，預(yù)后較好。抵抗力薄弱而又未能得到合理治療時(shí)，病變可干酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發(fā)展。如果病情反復(fù)，惡化與修復(fù)交替發(fā)生，則新舊病灶同時(shí)存在，常合并肺氣腫、肺源性心臟病等，預(yù)后較差。

(二)護(hù)理評(píng)估

1.健康史

詢問與結(jié)核病人接觸史、生活環(huán)境和疫苗接種史;病人的既往健康狀況，有無削弱機(jī)體抵抗力致使結(jié)核易感染的因素，如麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病和其他嚴(yán)重疾患以及營(yíng)養(yǎng)不良或使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等。

2.身心狀況

(1)癥狀:全身毒血癥狀為午后低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等，當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。

(2)體征:患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，好發(fā)生在上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診稍濁，聞及濕啰音。慢性纖維空洞性肺結(jié)核可有胸廓塌陷，氣管向患側(cè)移位。

(3)臨床類型:①原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型):初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，多見于兒童，也可見于邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初次進(jìn)入城市的成人。癥狀多輕微而短暫，數(shù)周好轉(zhuǎn)。肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，三者統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征;②血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型):結(jié)核菌侵入血循環(huán)引起，急性者起病急，全身毒性癥狀嚴(yán)重，X線攝片見兩肺野有分布均勻、大小相等、密度一致的粟粒狀陰影。亞急性及慢性者全身毒性癥狀較輕，X線見雙肺上中野有分布不均、大小不等、密度不一致的斑點(diǎn)狀陰影;③繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型):多見于成人。分為:浸潤(rùn)型肺結(jié)核(為臨床最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核)、空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、慢性纖維空洞型肺結(jié)核;④結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型):干性胸膜炎以胸痛為主要癥狀，可聞及胸膜摩擦音，滲出性胸膜炎全身毒性癥狀明顯，胸痛減輕或消失。大量積液時(shí)縱隔被推向健側(cè);⑤其他肺外結(jié)核(Ⅴ型):如骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

(4)心理狀況:病人怕影響生活和工作，常出現(xiàn)自卑、多慮、悲觀。住院隔離治療，不能與他人密切接觸，病人常感到孤獨(dú)。病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期服藥進(jìn)展不大，易產(chǎn)生悲觀情緒。當(dāng)出現(xiàn)咯血甚至大咯血時(shí)，病人又會(huì)因此而感緊張、恐懼。

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)痰結(jié)核菌檢查:是確診肺結(jié)核最可靠的方法。痰菌陽性，說明病灶是開放性。

(2)胸部X線檢查:是早期診斷肺結(jié)核的重要方法。對(duì)確定病變部位、范圍、性質(zhì)，了解其演變及選擇治療方法具有重要價(jià)值。結(jié)核灶在X線上的表現(xiàn)有:①浸潤(rùn)性病灶:云霧狀陰影、邊緣模糊;②干酪性病灶:有密度較高、濃密不一片狀陰影;③空洞:有環(huán)形邊界的透光區(qū)的空洞;④纖維鈣化的硬結(jié)灶:如斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀、密度較高陰影、邊緣清楚;⑤粟粒性病灶及胸膜腔積液等。

(3)結(jié)核菌素(簡(jiǎn)稱結(jié)素)試驗(yàn):是診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)。有舊結(jié)素(OT)和純結(jié)素(PPD)兩種，目前多采用PPD。①方法:通常取0.1ml(5U)在左前臂屈側(cè)中、上1/3交界處作皮內(nèi)注射;②結(jié)果判斷:注射后4872小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)的直徑。＜5mm為陰性反應(yīng)(－)，59mm為弱陽性反應(yīng)(+)，1019mm為陽性反應(yīng)(++)，≥20mm或不足20mm但出現(xiàn)水泡、壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)(+++);③臨床意義:成人結(jié)素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示受過結(jié)核菌感染或接種過卡介苗，并不表示一定患病;陰性反應(yīng)一般可視為沒有結(jié)核菌感染。某些情況(如重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑等)的結(jié)素反應(yīng)可呈假陰性。3歲以下嬰幼兒強(qiáng)陽性反應(yīng)者即使無癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性肺結(jié)核。

(4)其他檢查:重癥肺結(jié)核外周血象可有繼發(fā)性貧血，活動(dòng)性肺結(jié)核血沉增快。

(三)護(hù)理診斷及合作性問題

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量　與結(jié)核病消耗過多、食欲減退有關(guān)。

2.活動(dòng)無耐力　與結(jié)核病的毒血癥有關(guān)。

3.執(zhí)行治療方案無效　與缺乏結(jié)核治療知識(shí)有關(guān)。

4.有傳染的危險(xiǎn)　與開放性肺結(jié)核有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥　窒息。

(四)護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

肺結(jié)核活動(dòng)期或咯血時(shí)休息為主，大咯血病人絕對(duì)臥床，恢復(fù)期可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)。肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病應(yīng)注意攝取高熱量、富含維生素、高蛋白的飲食，促進(jìn)病灶的愈合。

2.對(duì)癥護(hù)理

①發(fā)熱者休息，多飲水，必要時(shí)給予物理降溫或小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥;②盜汗及時(shí)用溫毛巾幫助擦干身體和更換汗?jié)褚路⒈粏蔚?。適量中藥如浮小麥等煎服;③胸痛宜臥于患側(cè)，給止痛藥或局部貼敷膠布。滲出性胸膜炎積液，應(yīng)及早盡量抽出，以減輕壓迫癥狀，防止纖維蛋白沉著;④咳嗽按醫(yī)囑使用溴已新、復(fù)方甘草合劑等祛痰劑，或用超聲霧化使痰稀釋，以利排痰;⑤咯血病人應(yīng)取患側(cè)臥位，精神緊張者可給小量鎮(zhèn)靜藥如地西泮等，禁用嗎啡。大咯血時(shí)應(yīng)立即采取措施暢通呼吸道，如迅速清除口腔內(nèi)血塊，采取頭低腳高位，頭偏向一側(cè)，按醫(yī)囑給予止血藥物如腦垂體后葉素等，咯血過多者可給予小量輸血和高濃度吸氧。

3.用藥護(hù)理

常用抗結(jié)核藥物有:①異煙肼，殺菌力強(qiáng)，副作用周圍神經(jīng)炎、肝臟損害等;②利福平，殺菌，可發(fā)生肝功能損害、過敏反應(yīng)等;③吡嗪酰胺，殺菌，副作用有高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)和肝損害;④鏈霉素，有殺菌作用，副作用有第8對(duì)顱神經(jīng)損害和腎臟毒性作用;⑤乙胺丁醇，有抑菌作用，可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退等;⑥對(duì)氨基水楊酸鈉，為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可以延緩對(duì)其他藥物耐藥性的發(fā)生，副反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)等。

(五)健康教育

①控制傳染源，是預(yù)防結(jié)核病的主要措施;②切斷傳播途徑，對(duì)肺結(jié)核病人(尤其是開放性肺結(jié)核)應(yīng)單獨(dú)有一套用物(包括餐具、痰杯)，定時(shí)消毒，并應(yīng)單居一室，進(jìn)行呼吸道隔離;③保護(hù)易感人群，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，對(duì)未受過結(jié)核菌感染，如新生兒和OT試驗(yàn)陰性的兒童及時(shí)接種卡介苗。