第四節(jié)　風(fēng)濕熱病人的護(hù)理

(一)概要

風(fēng)濕熱是由于A組乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的一種全身結(jié)締組織病。常侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，也可累及其他臟器。好發(fā)于7～16歲兒童，多發(fā)生在陰雨潮濕季節(jié)。治療原則是清除鏈球菌感染、抗風(fēng)濕藥物治療和并發(fā)癥治療。

(二)護(hù)理評估

1.健康史

詢問發(fā)病前有無上呼吸道感染史，是否受陰雨潮濕季節(jié)影響。

2.身心狀況

(1)前驅(qū)癥狀:發(fā)熱、咽喉痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。

(2)關(guān)節(jié)炎:①以游走性和多發(fā)性為特點(diǎn);②主要累及膝、踝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié);③受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，以疼痛和功能障礙為主;④可完全治愈而不留畸形。

(3)心臟炎:以心肌炎及心內(nèi)膜炎多見，亦可發(fā)生心包炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭。病人常主訴心悸、氣短、心前區(qū)不適等。

(4)皮膚損害:①環(huán)形紅斑，多分布于軀干及四肢屈側(cè)，呈環(huán)形或半環(huán)形，色淡紅或暗紅，如錢幣大小，壓之褪色，不癢;②皮下結(jié)節(jié)，主要分布肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)處，呈圓形、質(zhì)硬、可活動、無壓痛的小結(jié)節(jié)。

(5)舞蹈病:以四肢和面部為主的不自主、無目的的快速運(yùn)動，在興奮或注意力集中時加劇，入睡后即消失為特征。

3.實驗室及其他檢查

(1)急性炎癥測定:白細(xì)胞計數(shù)增高伴核左移現(xiàn)象，血沉加快，C反應(yīng)蛋白陽性，血清糖蛋白或黏蛋白增高。

(2)鏈球菌感染的檢查:咽試子培養(yǎng)，陽性率在20%～25%。抗鏈球菌溶血素O試驗滴度高于500U為異常，是最常用的鏈球菌抗體血清試驗。

(3)免疫學(xué)檢查:免疫球蛋白增高，IgG和IgM變化較明顯。補(bǔ)體C₃、C₄、C_3c增高。循環(huán)免疫復(fù)合物增高，陽性率在60%以上。

(4)二維超聲心動圖檢查:提示心臟大小、心包積液、心瓣膜增厚水腫及二尖瓣脫垂的超聲心動圖改變。

(三)護(hù)理診斷及合作性問題

1.疼痛:關(guān)節(jié)痛　與關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)。

2.自理能力受限　與發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥　心臟病變。

(四)護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

絕對臥床休息，無心臟炎者2周，有心臟炎時輕者4周，重者6～12周，伴心力衰竭者待心功能恢復(fù)后再臥床3～4周，血沉接近正常時方可逐漸下床活動;給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者適當(dāng)限制水和鹽的攝入。

2.病情觀察

注意心率、心律及心音，有無心力衰竭的表現(xiàn)。

3.緩解疼痛

病人保持舒適的體位，避免痛肢受壓，移動肢體時動作要輕柔。

4.用藥護(hù)理

指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，首選藥物為非甾體類抗炎藥，常用阿司匹林。重癥病例宜采用糖皮質(zhì)激素治療，總療程約為8～12周，部分病人于停藥后可出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”。糖皮質(zhì)激素可引起滿月臉、肥胖、消化性潰瘍、血壓增高、電解質(zhì)紊亂、免疫抑制等不良反應(yīng)。無心臟炎的輕癥病人，用阿司匹林，總療程約為3～6周。阿司匹林可引起胃腸道反應(yīng)、肝功能損害和出血，宜飯后服用。心力衰竭時需用洋地黃治療，注意有無胃腸道反應(yīng)、心律不齊等副作用，心肌炎時對洋地黃敏感且易出現(xiàn)中毒。

(五)健康教育

①注意衛(wèi)生，居住要通風(fēng)、防潮，避免鏈球菌感染;②加強(qiáng)身體鍛煉，提高抗病能力;③預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，首選青霉素，如有青霉素過敏可用紅霉素;④局部病灶處理:反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎，風(fēng)濕活動控制后，可手術(shù)摘除扁桃體。

［習(xí)題］

(一)名詞解釋

1.風(fēng)濕性疾病

2.晨僵

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

4.舞蹈病

(二)填空題

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)外癥狀可出現(xiàn)皮膚特異性表現(xiàn)為__________，其存在可提示病情活動。

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人血清中有多種自身抗體，其中特異性高的抗體有__________、__________，敏感性高的抗體有__________等。

(三)選擇題(A型題)

1.關(guān)于風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)，下列敘述不正確的是（　?。?/p>

A.多呈慢性經(jīng)過

B.病程中發(fā)作與緩解交替

C.同一疾病的臨床表現(xiàn)大致相同

D.多有免疫學(xué)異?；蛏淖?/p>

E.對治療反應(yīng)的個體差異較大

2.類風(fēng)濕因子是一種（　?。?/p>

A.感染性抗原　　B.細(xì)胞免疫因子　　C.抗原抗體復(fù)合物

D.自身抗體　　　E.C反應(yīng)蛋白

3.可判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動度的指標(biāo)是（　?。?/p>

A.關(guān)節(jié)疼痛　　　B.關(guān)節(jié)腫脹　　C.關(guān)節(jié)畸形

D.關(guān)節(jié)功能障　　E.晨僵

4.緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛常選用（　　）

A.阿司匹林　　B.甲氨蝶呤　　C.雷公藤

D.環(huán)磷酰胺　　E.糖皮質(zhì)激素

5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，女性，52歲。近幾天手、足及膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛加重，其護(hù)理措施不正確的是（　?。?/p>

A.臥床休息　　　　B.取平臥位，脊背挺直　　C.必要時使用夾板

D.足底放護(hù)足板　　E.維持膝關(guān)節(jié)屈曲位

6.病人女性，58歲。患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8年。病人現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫痛，雙手尺側(cè)偏向畸形，持物困難，生活不能自理。關(guān)于該病人的護(hù)理措施，錯誤的是（　?。?/p>

A.臥床休息，減少活動　　　B.服用阿司匹林，消炎止痛　　C.訓(xùn)練日常生活技能

D.晨起用熱水泡手15分鐘　　E.保持關(guān)節(jié)功能位

7.病人女性，50歲。雙腕、手指近端指間關(guān)節(jié)腫痛2年，加重1月入院。經(jīng)休息、藥物治療后，現(xiàn)在病情緩解，下一步最主要的護(hù)理是（　?。?/p>

A.囑病人臥床休息，避免疲勞

B.指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉

C.飲食指導(dǎo)，增進(jìn)病人營養(yǎng)

D.觀察藥物療效

E.介紹預(yù)防藥物不良反應(yīng)的方法

8.病人女性，30歲。雙手關(guān)節(jié)呈梭狀腫脹、疼痛，晨僵明顯，診斷“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。緩解其關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，不宜采用的方法是（　?。?/p>

A.局部熱敷　　B.按摩　　C.局部制動

D.熱水浸泡　　E.紅外線

9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡面部典型皮損的特點(diǎn)是（　?。?/p>

A.盤狀紅斑　　B.環(huán)形紅斑　　C.蝶形紅斑

D.網(wǎng)狀紅斑　　E.丘疹狀紅斑

10.系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見的死亡原因是（　?。?/p>

A.心肌炎　　　　　B.神經(jīng)系統(tǒng)損傷　　C.腎衰竭和感染

D.消化道大出血　　E.肺部感染

11.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的標(biāo)志性抗體是（　?。?/p>

A.抗核抗體(ANA)　　B.抗Sm抗體　　C.抗雙鏈DNA抗體

D.補(bǔ)體_CH50　　　　 E.補(bǔ)體C₃

12.治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡首選藥是（　　）

A.阿司匹林　　B.潑尼松　　C.硫唑嘌呤

D.環(huán)磷酰胺　　E.氯喹

13.王女士，30歲。因系統(tǒng)性紅斑狼瘡入院。面部紅斑明顯，表面可見鱗屑，實驗室檢查:抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體陽性，針對該病人的護(hù)理措施，下列錯誤的是（　　）

A.急性期及疾病活動期應(yīng)臥床休息

B.用清水清洗皮損處

C.脫發(fā)的病人應(yīng)減少洗頭次數(shù)

D.病人住單間，減少探視

E.可食芹菜、香菜等含補(bǔ)骨脂素食物

14.張某，女性，23歲。近1個月出現(xiàn)面部蝶形紅斑，關(guān)節(jié)疼痛，實驗室檢查:抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體陽性。該病人首要的護(hù)理問題是（　?。?/p>

A.乏力　　　　　　B.疼痛　　C.皮膚完整性受損

D.有感染的危險　　E.輸營養(yǎng)液

15.李某，女性，32歲。面部有蝶形紅斑，嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛，最近查血紅蛋白80g/L，抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體陽性。該病人的貧血是（　?。?/p>

A.小細(xì)胞低色素貧血　　B.小細(xì)胞正色素貧血　　C.大細(xì)胞低色素貧血

D.大細(xì)胞正色素貧血　　E.正細(xì)胞正色素貧血

16.風(fēng)濕熱最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)是（　　）

A.關(guān)節(jié)炎　　　B.心臟炎　　C.皮下結(jié)節(jié)

D.環(huán)形紅斑　　E.舞蹈病

17.風(fēng)濕熱最主要的臨床表現(xiàn)是（　?。?/p>

A.多汗　　　　B.發(fā)熱　　C.腹痛

D.食欲不振　　E.舞蹈病

18.風(fēng)濕熱最常見的皮膚損害是（　?。?/p>

A.環(huán)形紅斑　　B.斑丘疹　　C.蝶形紅斑

D.多形紅斑　　E.結(jié)節(jié)性紅斑

19.關(guān)于風(fēng)濕熱的治療，下列正確的是（　?。?/p>

A.激素治療的總療程一般在6周以下

B.癥狀好轉(zhuǎn)后即應(yīng)停藥

C.阿司匹林在關(guān)節(jié)腫痛消失后可停藥

D.心臟炎時應(yīng)早期使用腎上腺皮質(zhì)激素

E.對青霉素過敏者可選用紅霉素

20.風(fēng)濕熱心臟炎嚴(yán)重時需絕對臥床（　?。?/p>

A.1～2周　　 B.2～4周　　C.3～6周

D.6～12周　　E.12～16周

(四)病例討論

王女士，20歲。以“面部、手掌部紅斑，關(guān)節(jié)疼痛1個月”入院。近1個月來病人雙側(cè)面頰和鼻梁部出現(xiàn)蝶形紅斑，表面光滑，有癢、痛感，手掌大小魚際部見充血紅斑。雙腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)疼痛，無腫脹。體溫36.8℃、脈搏80次/min、呼吸18次/min、血壓160/ 100mmHg。心、肺未見異常，雙下肢見凹陷性水腫。實驗室檢查:血常規(guī)示血紅蛋白75g/L，尿常規(guī)示蛋白(++)、紅細(xì)胞3～4個/HP，血沉增快，腎功能示血肌酐300_μmol/L、血尿素氮15mmol/L，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體陽性。

問:1.該病人的醫(yī)療診斷是什么?

　 2.請列出護(hù)理診斷。

［參考答案］

(一)名詞解釋

1.風(fēng)濕性疾病是指病變累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍組織，包括肌肉、肌腱、韌帶、滑膜、筋膜等，以內(nèi)科治療為主的一組疾病。

2.晨僵是指早晨起床后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，稱“晨僵”(日間長時間靜止不動后也可出現(xiàn))，如膠黏著樣感覺。

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫疾病，血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體。

4.舞蹈病以四肢和面部為主的不自主、無目的的快速運(yùn)動，在興奮或注意力集中時加劇，入睡后即消失為特征。

(二)填空題

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)外癥狀可出現(xiàn)皮膚特異性表現(xiàn)為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，其存在可提示病情活動。

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人血清中有多種自身抗體，其中特異性高的抗體有抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體、抗Sm抗體，敏感性高的抗體有抗核抗體(ANA)等。

(三)選擇題(A型題)

1.C　 2.D　 3.E　 4.A　 5.E　 6.A　 7.B　 8.C　 9.C　 10.C

11.B　12.B　13.E　14.C　15.E　16.B　17.B　18.A　19.D　20.D

(四)病例討論

1.該病人的醫(yī)療診斷是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2.護(hù)理診斷有:

(1)疼痛與自身免疫反應(yīng)和免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)有關(guān)。

(2)皮膚完整性受損與狼瘡所致的血管炎性反應(yīng)有關(guān)。

(3)預(yù)感性悲哀與病情遷延不愈、容貌改變有關(guān)。

(4)有感染的危險與長期使用激素和免疫抑制劑、免疫功能紊亂等有關(guān)。