第三節(jié)　病毒性肝炎病人的護理

(一)概要

病毒性肝炎是由多種不同肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病，包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎。甲型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎，一般不轉(zhuǎn)為慢性。乙型肝炎中急性無黃疸型肝炎遠(yuǎn)多于急性黃疸型，且易演變?yōu)槁愿窝?。治療原則是甲型、戊型肝炎，要采用支持和對癥治療;乙型、丙型、丁型肝炎，病人可采用干擾素等抗病毒治療，或轉(zhuǎn)移因子等免疫調(diào)節(jié)治療及護肝藥物、中醫(yī)中藥等治療。

(二)護理評估

1.流行病學(xué)

(1)傳染源:甲型、戊型肝炎主要傳染源是急性病人和隱性病人。乙型、丙型、丁型肝炎的傳染源是急、慢性病人和病毒攜帶者。

(2)傳播途徑:甲型、戊型肝炎主要經(jīng)糞－口途徑傳播。乙型、丙型、丁型肝炎的主要傳播途徑有血液傳播、母嬰垂直傳播、性接觸、生活上的密切接觸。

(3)人群易感性:甲肝發(fā)病以兒童居多。乙型肝炎在高發(fā)區(qū)新感染者及急性發(fā)病者主要為兒童，成人病人則多為慢性遷延型及慢性活動型肝炎。丙型肝炎的發(fā)病以成人多見。

(4)流行特征:甲肝全年均可發(fā)病，而以秋、冬季為發(fā)病高峰;乙型肝炎見于世界各地，我國人群HBsAg攜帶率約10%～15%。

2.身心狀況

各型肝炎的潛伏期長短不一。甲型肝炎為2～6周，乙型肝炎為6周～6個月，丙型肝炎為5～12周。

(1)急性黃疸型肝炎:病程可分為3個階段，即①黃疸前期:多以發(fā)熱起病，伴以全身乏力、食欲不振、厭油、惡心、嘔吐，常有上腹部不適、腹脹、便秘或腹瀉;尿色逐漸加深，至本期末尿色呈紅茶樣。肝臟可輕度腫大，伴有觸痛及叩擊痛。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶明顯升高。本期一般持續(xù)57天;②黃疸期:發(fā)熱很快消退，尿色加深，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，出現(xiàn)所謂“熱退黃疸現(xiàn)”。黃疸且逐日加深，多于數(shù)日至2周內(nèi)達高峰，然后逐漸下降。在黃疸出現(xiàn)后發(fā)熱很快消退，而胃腸道癥狀及全身乏力則見增重，但至黃疸即將減輕前即迅速改善。在黃疸明顯時可出現(xiàn)皮膚瘙癢，大便顏色變淺，心動過緩等癥狀。本期肝腫大達肋緣下1～3cm，有明顯觸痛及叩擊痛，部分病例且有輕度脾腫大。肝功能損害更明顯。本期持續(xù)約2～6周;③恢復(fù)期:黃疸消退，精神及食欲好轉(zhuǎn)。腫大的肝臟逐漸回縮，觸痛及叩擊痛消失。肝功能恢復(fù)正常。本期約持續(xù)1～2個月。

(2)急性無黃疸型肝炎:起病大多徐緩，僅有乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)痛和腹脹、腹瀉等癥狀，不出現(xiàn)黃疸。肝常腫大伴觸痛及叩擊痛。多于3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。

(3)慢性肝炎:急性肝炎病程超過6個月。臨床上分為3種:①輕度:起病隱匿，表現(xiàn)為活動后感到疲乏或上腹隱痛、厭油膩、消化不良、上腹不適等;②中度:介于輕度和重度之間;③重度:一般情況較差，有明顯的乏力、厭食、惡心、腹脹、體重下降，伴有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌等，肝腫大及壓痛明顯等臨床表現(xiàn)。

(4)急性重型肝炎:亦稱暴發(fā)型肝炎。特點是:①起病急，病情發(fā)展迅猛，病程短(一般不超過10天);②常有高熱，消化道癥狀嚴(yán)重(厭食、惡心、頻繁嘔吐、腹脹等)、極度乏力;③在起病數(shù)日內(nèi)急驟發(fā)展為肝昏迷;④肝臟迅速縮小，黃疸迅速加深;⑤出血傾向明顯(鼻衄、淤斑、嘔血、便血等);⑥浮腫、腹水及腎功能不全。

(5)淤膽型肝炎:臨床表現(xiàn)類似急性黃膽型肝炎，但乏力及食欲減退等癥狀較輕而黃疸重且持久，有皮膚瘙癢等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。肝臟腫大，大便色淺。

3.實驗室檢查及其他檢查

(1)肝功能檢查:①血清酶的檢測:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)在肝功能檢測中最為常用。急性黃疸肝炎常明顯升高;慢性肝炎可持續(xù)或反復(fù)升高;重型肝炎出現(xiàn)膽－酶分離現(xiàn)象;②血清蛋白的檢測:慢性肝炎及肝硬化的病人可出現(xiàn)清蛋白下降，球蛋白升高，A/G比值倒置;③血和尿膽紅素檢測:黃疸型肝炎時，直接和間接膽紅素均升高。淤膽型肝炎和各種原因的阻塞性黃疸則以直接膽紅素升高為主;④其他:PT延長是判斷肝細(xì)胞壞死程度和預(yù)后最靈敏的指標(biāo);⑤血氨濃度檢測:肝性腦病的病人可有血氨升高。

(2)肝炎病毒標(biāo)記物檢測:①甲型肝炎:血清抗－HAVIgM是HAV近期感染的指標(biāo)，是確診甲型肝炎最主要的依據(jù)。單血清抗－HAVIgG陽性，見于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的病人;②乙型肝炎:表面抗原(HBsAg)陽性見于HBV現(xiàn)感染者;表面抗體(抗－HBs)陽性主要見于預(yù)防接種乙型肝炎疫苗后或過去感染HBV并產(chǎn)生免疫力的恢復(fù)者; HBeAg陽性提示HBV復(fù)制活躍，傳染性較強，持續(xù)陽性是提示轉(zhuǎn)為慢性;e抗體(抗－HBe)陽性提示HBV復(fù)制不活躍，傳染性弱;抗－HBc陽性提示，高濃度為正在感染，低濃度為既往感染過;乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBV－DNA)是反映HBV感染最直接、最特異和最靈敏的指標(biāo);③丙型肝炎:HCV－RNA陽性可作為復(fù)制和傳染性的依據(jù);抗－HCV IgM見于丙型肝炎急性期，治愈后可消失;抗－HCV陽性是感染HCV的標(biāo)志，能較長時間存在。

(3)影像學(xué)檢查:B型超聲在診斷肝硬化方面有重要的價值，CT檢查可以發(fā)現(xiàn)肝臟有無占位性病變。

(4)肝穿刺活檢:對各型肝炎的診斷有很大價值。

(三)護理診斷及合作性問題

1.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量　與攝入減少及嘔吐有關(guān)。

2.活動無耐力　與肝細(xì)胞嚴(yán)重受損有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥　肝性腦病、腹水、出血、腎功能衰竭。

(四)護理措施

1.一般護理

臥床休息是急性肝炎的主要措施。至肝功能正常13個月后可恢復(fù)日?；顒蛹肮ぷ?，但應(yīng)避免過勞和重體力勞動。肝炎早期，應(yīng)進低脂、低鹽、高熱量、高維生素、易消化、清淡、合適病人口味的飲食，保證足夠熱量。

2.對癥護理

(1)腹水的護理:監(jiān)測體重、腹圍每天1次。高蛋白、低鹽飲食。嚴(yán)重腹水者，限制液體入量，記錄24小時出入水量。遵醫(yī)囑給予利尿劑和白蛋白等，定期監(jiān)測血電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正。嚴(yán)重腹脹及呼吸困難病人，配合醫(yī)師行腹穿放腹水治療，并觀察腹穿后反應(yīng)。

(2)肝性腦病的護理:絕對臥床，專人守護。密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)肝昏迷先兆，給予低蛋白飲食。配合醫(yī)生盡快消除誘因?？勺襻t(yī)囑給予食醋保留灌腸、口服乳果糖。

(3)出血的護理:及時查血型、血紅蛋白及凝血功能等，并配血備用。告知病人預(yù)防出血，不挖鼻、不剔牙、不用硬牙刷刷牙。注射后壓迫長時間。根據(jù)不同部位出血給予護理。

3.病情觀察

觀察生命體征、黃疸是否加重，出血表現(xiàn)、消化道癥狀有無改變，記錄出入量、測量腹圍。

4.用藥護理

按醫(yī)囑應(yīng)用保肝藥如維生素類，抗病毒治療如干擾素，密切觀察不良反應(yīng)。

5.心理護理

保持樂觀情緒，解釋病情及治療、護理有關(guān)的問題，消除病人顧慮，動員家屬為病人提供心理支持。

(五)健康教育

介紹疾病相關(guān)知識，讓病人了解肝炎類型、傳播途徑、隔離期措施及預(yù)防消毒方法;適量運動，以不疲勞為原則;避免不必要的輸血，且避免共用針頭、注射器;及時復(fù)查。

(六)預(yù)防

①管理傳染源:報告和登記，隔離和消毒;②切斷傳播途徑:防止“病從口入”。加強服務(wù)行業(yè)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度。提倡使用一次性注射用具。加強血制品管理。采取主動和被動免疫阻斷母嬰傳播;③保護易感人群:主動免疫和被動免疫。