第四節(jié)　動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化是心血管系統(tǒng)的常見疾病，嚴重危害著人類的健康。目前發(fā)病率有明顯的上升趨勢，多見于40歲以上的中老年人。病變主要累及大、中動脈?；静∽兪窃趧用}內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，引起動脈內(nèi)膜灶狀纖維化、粥樣斑塊形成，使動脈管壁變硬，管腔狹窄。

一、病因與發(fā)病機制

動脈粥樣硬化的病因與發(fā)病機制尚未完全清楚，一般與下列危險因素有關。

(一)高脂血癥

血漿中低密度脂蛋白(LDL)升高和高密度脂蛋白(HDL)降低與動脈粥樣硬化發(fā)生呈正相關。一般認為，LDL含膽固醇最多，且分子較小，易透過動脈內(nèi)膜，沉積于動脈壁。極低密度脂蛋白(VLDL)降解后也形成LDL。因此，LDL、VLDL是促進動脈粥樣硬化形成的因子，而HDL可通過膽固醇逆向轉(zhuǎn)運機制清除動脈壁的膽固醇，有抗動脈粥樣硬化的作用。

(二)高血壓

高血壓能促進動脈粥樣硬化的提前發(fā)生而且能使病變加重。由于高血壓時血流對血管壁的機械性壓力和沖擊作用使血管內(nèi)膜受損，脂質(zhì)易進入內(nèi)膜。內(nèi)膜下膠原暴露，吸引血小板黏附、聚集，從而使LDL運出受阻，釋放生長因子，刺激動脈內(nèi)膜平滑肌細胞增生并移入內(nèi)膜等，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。

(三)吸煙

大量吸煙使血液中一氧化碳濃度增高而損傷血管壁內(nèi)皮細胞，造成內(nèi)膜纖維組織增生，導致動脈粥樣硬化的發(fā)生。

(四)其他

1．遺傳　冠心病有明顯的家族聚集傾向，提示遺傳因素是動脈粥樣硬化發(fā)病的危險因素。

2．年齡　隨著年齡的增長動脈粥樣硬化的發(fā)病率也逐漸增加。

3．性別　女性在絕經(jīng)期前HDL高于同年齡組男性，LDL水平低于男性，動脈粥樣硬化發(fā)病率明顯低于同年齡組男性。絕經(jīng)期后，這種差別消失。主要是由于絕經(jīng)期后，雌激素水平降低。雌激素的降低使血漿中膽固醇和血管內(nèi)皮細胞功能降低。

動脈粥樣硬化的發(fā)病機制比較復雜。在高脂血癥的基礎上，血管內(nèi)皮細胞的損傷及功能障礙，使血液中的脂質(zhì)沉積于血管壁，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。

二、基本病理變化

動脈粥樣硬化主要累及大、中動脈及主動脈、冠狀動脈、腦動脈及四肢動脈等。病變根據(jù)發(fā)展過程，分以下4期。

(一)脂斑脂紋期

為早期可逆性病變。肉眼可見平坦或略突出于內(nèi)膜表面、寬1～2cm、長短不一的黃色條紋或斑點。鏡下可見胞質(zhì)含有多量脂質(zhì)的泡沫細胞。

(二)纖維斑塊期

在脂斑脂紋期的基礎上發(fā)展而來。肉眼可見動脈內(nèi)膜有明顯隆起的淺黃色或灰白色斑塊，深層為粥樣黃色物質(zhì)。鏡下為典型的粥樣斑塊，表面是一層纖維帽，下層為數(shù)量不等的巨噬細胞、泡沫細胞、平滑肌細胞及細胞外脂質(zhì)和基質(zhì)。

(三)粥樣斑塊

隨著病變進一步發(fā)展，斑塊深層發(fā)生壞死與脂質(zhì)混合形成粥樣物質(zhì)即粥樣斑塊。肉眼可見病變動脈內(nèi)膜表面為灰黃色斑塊。鏡下見纖維帽下含有大量不定形的壞死物質(zhì)并可見膽固醇結(jié)晶、鈣鹽沉積，邊緣底部有增生的肉芽組織、泡沫細胞，動脈中膜萎縮、變硬(圖6-3)。

(四)粥樣斑塊的繼發(fā)性改變

1．斑塊內(nèi)出血　斑塊內(nèi)新生的血管壁薄、破裂，血液進入斑塊內(nèi)，使斑塊擴大隆起。

2．粥樣潰瘍形成　粥樣斑塊表層的纖維帽發(fā)生壞死、軟化、破潰引起。

3．血栓形成　斑塊表面的潰瘍而造成內(nèi)膜損傷而繼發(fā)血栓形成，加重血管腔的狹窄程度。

4．鈣化　鈣鹽沉積于陳舊的粥樣斑塊內(nèi)，使動脈壁變硬、變脆。

5．動脈瘤形成　粥樣斑塊處的動脈內(nèi)膜萎縮、變薄，在血管內(nèi)壓力的作用下，局限性向外膨出，形成動脈瘤。

圖6-3　粥樣斑塊

動脈內(nèi)膜面有散在不規(guī)則斑塊呈灰黃色，個別斑塊圍繞肋間動脈開口呈蠟滴狀，有些斑塊表面從而形成潰瘍

學習與應用

動脈粥樣硬化的危險因素

動脈粥樣硬化的危險因素有高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等，均與生活方式緊密相關。這些危險因素越多、強度越大或者影響時間越長，動脈粥樣硬化的發(fā)生率越大，引起的心肌梗死、腦梗死的發(fā)生率越高。我們可以從改變自己的生活方式出發(fā)減少危險因素:①飲食總量控制，先喝湯，后吃飯，八成飽就行;②飲食結(jié)構調(diào)整，不要太甜、太咸、太油膩;③戒煙、少酒、多運動;④兒童期開始避免肥胖。

三、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈性心臟病(簡稱冠心病)，是由冠狀動脈狹窄所引起的心肌缺血性心臟病，又稱缺血性心臟病。冠心病絕大部分是由冠狀動脈硬化引起的，故習慣上把冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病。

冠狀動脈粥樣硬化最常見于左冠狀動脈前降支，其次為右冠狀動脈主干、左主干或左旋支、后降支。病變常為多發(fā)性、節(jié)段性分布。隨著病變的進展，相鄰的斑塊可相互融合，在血管橫切面上，病變處內(nèi)膜增厚呈半月形，管腔不同程度的狹窄造成心肌缺血。

冠心病的主要臨床表現(xiàn)如下。

(一)心絞痛

是由于心肌急劇的、暫時性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為:陣發(fā)性心前區(qū)疼痛和緊縮感，并放射到左肩、左臂，持續(xù)時間3～5min，用硝酸甘油可緩解。發(fā)作前可有明顯誘因，如情緒激動、精神緊張、寒冷等。心絞痛可分為3種類型:①穩(wěn)定型心絞痛(輕型心絞痛):一般不發(fā)作，僅在體力活動過度、心肌耗氧量增多時發(fā)作;②不穩(wěn)定型心絞痛:是一種進行性加重的心絞痛，可在體力活動或休息時均可發(fā)作;③變異型心絞痛:可無明顯誘因，在休息時發(fā)作。

(二)心肌梗死

心肌梗死是指冠狀動脈供血區(qū)嚴重而持久的缺血、缺氧而導致的局部心肌壞死。

1．發(fā)生機制　是在冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄的基礎上，病變局部發(fā)生血栓形成、斑塊內(nèi)出血、冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈突然閉塞，心肌因嚴重而持久的缺血、缺氧而發(fā)生梗死。

2．病理變化　①部位:與冠狀動脈粥樣硬化的部位相一致，以左心室前壁、心尖部及室間隔前1/3最常見，其次為左心室后壁、室間隔后1/3及右心室;②肉眼觀察:心肌梗死屬貧血性梗死，一般在梗死后6h發(fā)生，梗死灶先蒼白后轉(zhuǎn)為土黃色，外形呈不規(guī)則形，較干燥，四周有出血;③鏡下:早期心肌纖維發(fā)生凝固性壞死，少量中性粒細胞浸潤，梗死灶周圍出現(xiàn)出血。1周后，肉芽組織長入，以后梗死灶出現(xiàn)機化，逐漸形成瘢痕組織。

3．臨床表現(xiàn)　心前區(qū)或胸骨后劇痛，持續(xù)數(shù)小時至幾天;休息或口含硝酸甘油不能緩解疼痛癥狀;可有發(fā)熱、紅細胞沉降率加快、中性粒細胞增多;心電圖改變;血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脫氫酶(LDH)透過損傷的細胞膜釋放入血，使血液中酶的濃度升高，有助于臨床的診斷與參考。

4．并發(fā)癥?、傩牧λソ?梗死的心肌收縮力減弱或喪失、心輸出量減少所致;②心臟破裂:梗死灶心肌軟化引起心臟破裂，血液流入心包，引起心包填塞而迅速死亡;③心律失常:累及心臟的傳導系統(tǒng)所致;④室壁瘤:處于心肌梗死的愈合期，心肌梗死組織或瘢痕組織在血流壓力作用下，使局部向外膨出所致;⑤心源性休克:當左心室梗死范圍達40%以上時，心肌收縮力明顯減弱，心輸出量顯著下降，即可發(fā)生心源性休克;⑥附壁血栓形成:多見于左心室，是由于梗死部位心內(nèi)膜受損引起。

(三)心肌硬化

即心肌纖維化。冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄，心肌纖維長期慢性缺血、缺氧，使得心肌萎縮、纖維化、心肌硬化，影響心臟的收縮、舒張功能，可引起心力衰竭。

四、腦動脈粥樣硬化

病變以大腦中動脈和基底動脈環(huán)最嚴重。纖維斑塊和粥樣斑塊常引起管腔狹窄，腦組織供血不足而發(fā)生腦萎縮，表現(xiàn)為智力減退、癡呆。斑塊處繼發(fā)形成血栓阻塞血管腔，引起腦梗死(腦軟化)。腦動脈粥樣硬化部位可引起動脈瘤，當病人血壓突然升高可使動脈瘤破裂，引起腦出血。