第三節(jié)　放療后腸管的病理生理變化

一、急性放射性腸炎

電離輻射對(duì)腸道有雙重的損傷作用，包括直接損傷和進(jìn)行性血管炎所導(dǎo)致的間接損傷。急性放射性損傷是因?yàn)樵痉€(wěn)定的細(xì)胞更新系統(tǒng)增殖活躍細(xì)胞減少，當(dāng)細(xì)胞減少超過(guò)倍增速度時(shí)即表現(xiàn)出放射性損傷癥狀。腸黏膜上皮有絲分裂活躍的細(xì)胞對(duì)放射性損傷尤其敏感，放療后（治療劑量）數(shù)小時(shí)內(nèi)即可觀察到組織異常變化，腸黏膜內(nèi)發(fā)生有絲分裂的上皮細(xì)胞數(shù)減少，絨毛變短，吸收面積縮小。此后2～4周內(nèi)黏膜發(fā)生細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是白細(xì)胞，伴有隱窩膿腫形成，上皮細(xì)胞大量死亡脫落，形成局灶性潰瘍。腸道組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的同時(shí)，功能亦發(fā)生異常，膽鹽、脂肪、糖類、蛋白質(zhì)和維生素吸收不良和代謝異常。通常腸道組織結(jié)構(gòu)與功能的異常變化在放療結(jié)束后4～6周內(nèi)緩解，放療結(jié)束后6個(gè)月腸黏膜組織康復(fù)。

二、慢性放射性腸炎

嚴(yán)重急性放射性腸炎患者發(fā)生慢性放射性腸炎的危險(xiǎn)性增高。盆腹部放療后，慢性放射性腸炎的發(fā)病率尚不明確，雖然文獻(xiàn)報(bào)道有更高的發(fā)病率，但一般認(rèn)為2％～5％。

慢性放射性腸炎的病變腸管呈灰白色，腸壁顯著增厚，腸黏膜面有多發(fā)潰瘍和多發(fā)腸管狹窄。小腸和結(jié)腸黏膜萎縮變薄，黏膜下層致密纖維化，毛細(xì)血管擴(kuò)張，淋巴組織大部分消失。黏膜潰瘍甚至可穿透黏膜下層，漿膜纖維化增厚。進(jìn)行性血管炎導(dǎo)致終末小動(dòng)脈和小動(dòng)脈閉塞，微靜脈和小靜脈因管腔被泡沫細(xì)胞和纖維斑阻塞而發(fā)生閉鎖，彈性纖維和蛋白原性血栓將更小的脈管阻塞。這些病理變化的最終結(jié)果是腸管缺血、腸管顯著縮短及系膜增厚攣縮。腸管的柔韌性變差，致使吻合操作困難，鉗夾腸管或系膜時(shí)黃色的液體可從鉗齒內(nèi)滲出，系膜甚至?xí)阢Q夾時(shí)斷裂。腹膜顯著增厚，類似筋膜，并常與相鄰器官緊密相連。腸襻相互粘連或與腹壁及盆腔粘連，粘連嚴(yán)重時(shí)腸管之間的界限消失，盆腔外觀猶如一整塊灰白的組織，膀胱、盆腔臟器、直腸和粘連于盆腔的小腸之間無(wú)明顯間隙，有人將其形容為“板狀粘連”或“冰凍骨盆”。

三、放射性腸瘺

一般發(fā)生于放療后6個(gè)月至1年，屬放療后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，在出現(xiàn)腸瘺前一般均有里急后重、腹瀉、便血、肛門墜痛、排便困難等放射性腸炎表現(xiàn)。直腸、回腸位置相對(duì)固定，且均與盆腔臟器緊鄰，距放療高劑量區(qū)最近，易于損傷，也是腸瘺的好發(fā)部位。

通過(guò)肛門指診、直腸陰道雙合診以及術(shù)中探查可幫助確診并了解瘺口大小，必要時(shí)應(yīng)行全消化道造影或腸鏡檢查。放射性腸瘺發(fā)生后，局部腸管的病理?yè)p害極為嚴(yán)重，瘺口難以自愈。直腸陰道瘺瘺口位置深在，局部粘連嚴(yán)重，難以進(jìn)行瘺口切除修復(fù)腸道。小腸膀胱瘺可考慮作瘺口附近腸道曠置，瘺口遠(yuǎn)、近端腸道重建，恢復(fù)腸道連續(xù)性；對(duì)局部粘連較輕者也可進(jìn)行瘺口部分腸切除。對(duì)復(fù)雜性腸瘺應(yīng)進(jìn)行全面檢查，制訂合理的手術(shù)方案，避免不必要的二次手術(shù)。