16.2　醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)

16.2.1　醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域信息化建設(shè)的作用

當(dāng)我們回顧發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)計(jì)算機(jī)信息化發(fā)展的歷史時(shí)，必然會(huì)發(fā)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的巨大作用。當(dāng)你對(duì)這個(gè)問(wèn)題深刻理解以后，才能明白什么是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生信息化的原動(dòng)力。

以美國(guó)為例，20世紀(jì)60年代到80年代，伴隨經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療保健費(fèi)用也進(jìn)入高速增長(zhǎng)期，在這20年的時(shí)間里，國(guó)家醫(yī)療健康的花費(fèi)從大約270億美元增長(zhǎng)到接近2 500億，從占國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的5.1%提高到8.9%。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的迅速擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也高速增長(zhǎng)，因此由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為患者向醫(yī)院支付的醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)院的主要收入。

計(jì)算機(jī)信息化可以保證醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的所有開(kāi)支、賬單及賬戶(hù)的操作進(jìn)行自動(dòng)化處理，這種自動(dòng)化不僅比手工準(zhǔn)確、及時(shí)，能在收費(fèi)窗口瞬間完成一系列復(fù)雜的保險(xiǎn)償還計(jì)算，還節(jié)省人力成本，這就促使了醫(yī)院必須進(jìn)行信息化建設(shè)，因此醫(yī)療保險(xiǎn)成了醫(yī)院信息化建設(shè)的驅(qū)動(dòng)因素。

自20世紀(jì)80年代中期起，由于人口老齡化、疾病譜改變、高新醫(yī)藥技術(shù)涌現(xiàn)，以及醫(yī)療保險(xiǎn)按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的模式，使醫(yī)療成本不斷增長(zhǎng)。過(guò)高的付費(fèi)服務(wù)（包括可疑的價(jià)值服務(wù)）又進(jìn)一步刺激了醫(yī)院去吸引更多的醫(yī)師去使用大型設(shè)備、昂貴藥物來(lái)治療更多的患者。從1980年到1990年，美國(guó)醫(yī)療保健支出從261億增長(zhǎng)到754億，也就是說(shuō)在10年間，每年以11.2%的速度增長(zhǎng)。另一方面美國(guó)同期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度減慢，美國(guó)GDP在1980年到1990年間大約是以每年7.5%的速度增長(zhǎng)。

為了遏制增長(zhǎng)過(guò)快的醫(yī)療開(kāi)支，美國(guó)政府的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策作了很大變化，在1983年的社會(huì)保險(xiǎn)修正案中，國(guó)會(huì)為醫(yī)療保險(xiǎn)的住院病例制定了預(yù)付款系統(tǒng)（the prospectire payment system，PPS），即按統(tǒng)一的國(guó)家規(guī)定，為每個(gè)案例支付給醫(yī)院固定的償付金額，而這個(gè)償付標(biāo)準(zhǔn)是以468個(gè)診斷相關(guān)組（diagnosis－related groups，DRG）為基礎(chǔ)，并協(xié)調(diào)了區(qū)域內(nèi)各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用水平。這樣就成功地減緩了住院病人服務(wù)費(fèi)的增長(zhǎng)。

在新的政策導(dǎo)向下，醫(yī)院必須做相應(yīng)的調(diào)整。例如，過(guò)去醫(yī)院可以通過(guò)給病人做一個(gè)螺旋CT檢查來(lái)增加收入，但新政策下如果該患者的DRG中不包括螺旋CT，醫(yī)院必須自己承擔(dān)費(fèi)用；如果超出了償付標(biāo)準(zhǔn)，就要由醫(yī)院承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。因此醫(yī)院需要收集和利用更多的醫(yī)療信息，需要更注重患者的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本。

于是醫(yī)院就必須改造原有收費(fèi)系統(tǒng)，形成一個(gè)新的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)不僅能完成對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)核算，而且可以根據(jù)每一患者的患病信息自動(dòng)歸入正確的診斷相關(guān)組（DRG），并按照DRG方案提出合理的治療建議，對(duì)不適當(dāng)?shù)拇胧┯枰跃?。而院長(zhǎng)也可以從醫(yī)院信息系統(tǒng)中適時(shí)地了解每一病人的經(jīng)費(fèi)盈虧情況，了解每一位醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)是否規(guī)范，是為醫(yī)院賺錢(qián)還是賠錢(qián)了。

應(yīng)該說(shuō)，原來(lái)按傳統(tǒng)的服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的信息系統(tǒng)是“非尖端的”，而按照新的政策創(chuàng)立的保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)必須對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本負(fù)責(zé)任，必須建立在“臨床信息系統(tǒng)”支持的基礎(chǔ)上，而記錄了患者全面醫(yī)療信息的電子病歷成為至關(guān)重要的基礎(chǔ)，因此，這是一個(gè)“尖端”的系統(tǒng)，必須借助更多的計(jì)算機(jī)技術(shù)，必須對(duì)臨床信息進(jìn)行全面的智能化管理。這是一個(gè)新的挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)院、乃至醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息化起了積極推動(dòng)作用。

我國(guó)醫(yī)院的信息化建設(shè)自20世紀(jì)70年代起步，一直進(jìn)展比較緩慢。究其原因，醫(yī)院未見(jiàn)到它的直接經(jīng)濟(jì)效益是最主要的。許多醫(yī)院認(rèn)為建設(shè)一個(gè)醫(yī)院信息化系統(tǒng)要耗資數(shù)百萬(wàn)，而其功能手工操作也能完成，不如購(gòu)置一臺(tái)大型醫(yī)療設(shè)備更能賺錢(qián)。自1998年國(guó)務(wù)院頒布建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定以后，醫(yī)院意識(shí)到不進(jìn)行信息化建設(shè)就無(wú)法進(jìn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，就喪失了這一主要經(jīng)濟(jì)收入，于是“忽如一夜春風(fēng)來(lái)，千樹(shù)萬(wàn)樹(shù)梨花開(kāi)”，從綜合性大醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院，紛紛把計(jì)算機(jī)搬進(jìn)科室，網(wǎng)絡(luò)引進(jìn)醫(yī)院，人員上崗培訓(xùn)，醫(yī)院信息系統(tǒng)遍地開(kāi)花。

同樣的，在信息化非常落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村，由于新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行，信息化建設(shè)也就迅速地走進(jìn)每一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

醫(yī)療保險(xiǎn)信息化還推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息管理。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的整合，衛(wèi)生管理部門(mén)開(kāi)始嘗試通過(guò)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管醫(yī)院的新模式，各地實(shí)施了如“單病種費(fèi)用管理”、“收支兩條線”、“藥品統(tǒng)一采購(gòu)配送”等多項(xiàng)改革措施。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取屬地化管理，當(dāng)參保人跨屬地流動(dòng)或定居，或因疾病的診療需要異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，參保人的相關(guān)信息和就醫(yī)信息就無(wú)法及時(shí)傳遞，定期報(bào)銷(xiāo)和手工結(jié)算的方式既不方便，也給醫(yī)療保險(xiǎn)的管理留下隱患。所以，建設(shè)參保人員電子健康檔案，使醫(yī)生通過(guò)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，共享病人的醫(yī)療信息、檢查結(jié)果，并能開(kāi)展異地結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)成為趨勢(shì)，它將促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化向更廣、更深、更便民的方向發(fā)展。

因此，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院乃至醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息化發(fā)展起到里程碑式的推動(dòng)作用。美國(guó)的Sara，J.Singer等著名的醫(yī)學(xué)信息專(zhuān)家在《醫(yī)學(xué)信息學(xué)》一書(shū)中為醫(yī)療保險(xiǎn)一章列了這樣一個(gè)深刻的標(biāo)題:“衛(wèi)生保健和信息技術(shù):共同成長(zhǎng)”。

16.2.2　醫(yī)療保險(xiǎn)的信息及特點(diǎn)

1）醫(yī)療保險(xiǎn)的主要信息

（1）參保人員信息:人員基本信息，年度參保信息，社會(huì)保障卡信息。

（2）定點(diǎn)醫(yī)院和藥店信息:定點(diǎn)醫(yī)院的名稱(chēng)、級(jí)別、地點(diǎn)。

（3）補(bǔ)償政策和算法信息:社會(huì)保障卡（含個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)）信息、藥品目錄庫(kù)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目庫(kù)、支付比例、各種支付總額限制、各種補(bǔ)償影響因素下的支付計(jì)算算法。

（4）醫(yī)療費(fèi)用和結(jié)算信息:參保人的就醫(yī)診療信息、費(fèi)用明細(xì)。

（5）基金信息:基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、籌集信息、分配信息、支付信息。

（6）統(tǒng)計(jì)分析信息:各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

2）信息特點(diǎn)

（1）醫(yī)學(xué)屬性。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是為被保險(xiǎn)者向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，它的服務(wù)對(duì)象是患者，服務(wù)內(nèi)容是醫(yī)療，那么它必然包含了大量的醫(yī)學(xué)信息。

（2）地域性。各類(lèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以區(qū)縣或城市為統(tǒng)籌單位，不同地域因地制宜，依據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策作適當(dāng)調(diào)整，所以地域性強(qiáng)，各地區(qū)信息不完全一致。

（3）海量性。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶有一定的強(qiáng)制性，區(qū)域內(nèi)的所有單位職工、居民必須參加，農(nóng)村合作醫(yī)療雖然是自愿參加，但也要求基本覆蓋，所以信息面廣量大，對(duì)一個(gè)數(shù)百萬(wàn)人口的地區(qū)來(lái)說(shuō)，信息是海量的。

（4）長(zhǎng)期性。由于參保人的醫(yī)保信息需長(zhǎng)期保留，要覆蓋參保人的一生，所以其信息具有長(zhǎng)期性的顯著特點(diǎn)。

（5）易變性。由于醫(yī)療保險(xiǎn)的政策性極強(qiáng)，國(guó)家和地方政府會(huì)不斷制定、補(bǔ)充、完善相關(guān)的政策，例如基金籌集比例、用藥范圍、支付比例等；參保人也因生活、工作的變化等各種因素導(dǎo)致相關(guān)信息變化，所以信息變動(dòng)頻繁。

（6）廣泛性。醫(yī)療保險(xiǎn)面向一個(gè)區(qū)域的全社會(huì)范圍，不僅包括區(qū)域內(nèi)被保險(xiǎn)方（所有單位、職工、居民、農(nóng)民），而且涉及醫(yī)療服務(wù)方（所有定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥房）、保險(xiǎn)方（醫(yī)保中心、合管辦）和政府，所以它的外部聯(lián)系極其廣泛，必須有絕對(duì)安全、可靠的現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)來(lái)支撐。

（7）適時(shí)性。由于被保險(xiǎn)方到醫(yī)院就診行為都是實(shí)時(shí)的，關(guān)系到病人生命安危，所有信息處理必須瞬時(shí)完成，所以對(duì)信息化管理的要求極高。

（8）共享性。由于系統(tǒng)的數(shù)據(jù)將在保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、醫(yī)療服務(wù)提供方以及政府不同的管理部門(mén)和業(yè)務(wù)部門(mén)內(nèi)傳輸和利用，所以數(shù)據(jù)要完全保持一致，并實(shí)現(xiàn)多方面、多部門(mén)的數(shù)據(jù)共享。并逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)異地就醫(yī)結(jié)算，享受就近、便捷的醫(yī)保服務(wù)。