14.血脂紊亂與冠心病的關(guān)系如何？

說到血脂，很多病友概念上存在一些混亂，這種混亂主要來源于名稱的多樣性。有的書上說，血脂包括膽固醇、三酰甘油、磷酯和脂肪酸；有的書又說，血脂是指高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及乳糜微粒，有的又叫α-脂蛋白、β-脂蛋白、前β脂蛋白，還有的科普書上講到“載脂蛋白A（apo A）”“載脂蛋白B（apoB）”等等，弄清這些概念，對于理解血脂代謝紊亂的確十分必要。

血脂是血液中脂質(zhì)成分的總稱，不論是來自膳食的或是機體合成的脂質(zhì)，包括膽固醇、三酰甘油、磷酯和脂肪酸4種。膽固醇是疏水的，不穩(wěn)定的，特別是與飽和脂肪酸結(jié)合時，很容易沉積在血管壁上形成斑塊，而膽固醇與多個不飽和脂肪酸結(jié)合時，可以促進膽固醇的分解，使血中膽固醇降低。磷酯是親水的，而且可以乳化膽固醇，使之溶于水。三酰甘油也不溶于水，可以使血液的黏度增高，促進血管壁斑塊的形成。至于脂肪酸只是一個代謝的中間產(chǎn)物。

上述4種脂質(zhì)在血漿中都不是單獨、自由存在的，它們是與血漿蛋白結(jié)合成可溶性脂蛋白的形式出現(xiàn)的。因此，在一般情況下，血清并不是混濁的，而是半透明的，我們把這種與血脂結(jié)合的蛋白叫做脂蛋白，可見脂蛋白是由血脂和蛋白兩部分構(gòu)成的，我們把脂蛋白中，與脂質(zhì)結(jié)合的蛋白，叫做“載脂蛋白”。

根據(jù)脂蛋白密度的不同，用超速離心的方法，可將脂蛋白分為高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白和乳糜微粒4種。而用電泳的方法，可將脂蛋白分為α-脂蛋白、β-脂蛋白、前β脂蛋白和乳糜微粒4種。

兩種分類方法相互間的關(guān)系如表2-1。

表2-1　血脂的兩種分類法及其相互關(guān)系

由此可見低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）中含不穩(wěn)定的三酰甘油及膽固醇，極易使膽固醇等脂質(zhì)沉積于血管壁，形成動脈粥樣硬化。所以，我們說低密度脂蛋白中所含的膽固醇（LDL-C）是可以引起動脈粥樣硬化的膽固醇，是不好的膽固醇（正常小于2. 5毫摩/升，大于4. 0時為異常）。高密度脂蛋白中富含磷脂，能使血脂穩(wěn)定，其中雖然也含膽固醇（HDL-C）但這種膽固醇不會沉積于血管壁上。相反，還能吸收已沉積的膽固醇，使膽固醇斑塊變小。所以HDL-C是抗動脈粥樣硬化的膽固醇，是“好的膽固醇”（正常人血清高密度脂蛋白膽固醇平均含1. 1～0. 9毫摩/升，低于0. 9毫摩/升為異常）所以在分析血脂時不僅要看膽固醇的總值（TC），也要看高密度膽固醇（HDL-C）及低密度膽固醇（LDL-C）的含量。如果一個人的血脂測定正常，但高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）低于0. 9毫摩/升時同樣易患動脈粥樣硬化。

近年來研究表明，根據(jù)LDL顆粒大小及密度可將其粗略地分為A型（顆粒較大，密度較低），B型（顆粒較小，密度較高）。許多研究表明無論是普通人群，還是糖尿病患者，LDL-B型顆粒均為冠心病的危險因子。這種LDL-B型顆粒也叫小而密的低密度脂蛋白（SLDL），它較LDL-A型顆粒更容易被氧化，引起血管內(nèi)皮的損傷，同時使血漿中LDL清除延遲，水平增加，使膽固醇在動脈壁沉積。所以，SLDL可以引起或加重動脈硬化。

前面我們已經(jīng)說過，與血脂結(jié)合的蛋白質(zhì)，叫載脂蛋白（apo），至今已發(fā)現(xiàn)的載脂蛋白約20種，最重要的有A、B、C及E 4種，其中與冠心病關(guān)系較大的是A和B。

載脂蛋白A（apo A）是高密度脂蛋白-膽固醇（HDCC）的結(jié)構(gòu)蛋白，在高密度脂蛋白-膽固醇中，載脂蛋白A約占65%～70%，所以血清apo A可以代表高密度脂蛋白-膽固醇的水平，與HDC-C一樣是血液中“好的蛋白質(zhì)”，正常人化驗值為1. 2～1. 6克/升，冠心病患者apo A偏低，腦血管病患者apo A明顯低下。

載脂蛋白B（apoB）是低密度脂蛋白-膽固醇的結(jié)構(gòu)蛋白，大約有90%的apoB分布在LDL-C中，因此其臨床意義與LDL-C相近，但它的變化較LDL-C明顯，更容易反應(yīng)血脂異常情況，成人正常參考值0. 69～0. 9克/升，隨年齡增加而升高，70歲以后不再上升或有所下降，成人大于1. 0克/升為輕度升高，大于1. 2克/升為明顯升高。apoB是各項血脂指標(biāo)中較好的動脈粥樣硬化標(biāo)志物，apoB升高也是冠心病的危險因素。在高apoB血癥的冠心病患者中進行藥物干予，實驗證明降低apoB也可以減少冠心病及促進粥樣斑塊的消退，apoB檢測也作為藥物療效的觀察指標(biāo)。

血脂成分異常升高或比例失常，我們稱之為脂質(zhì)紊亂，人們早就知道血脂紊亂容易引起冠心病。

1908年，俄國科學(xué)家阿尼斯可夫，用含膽固醇的食物（如雞蛋黃、奶油等），喂養(yǎng)家兔第一次成功地造成了類似人類的動脈粥樣硬化斑塊模型。由此他得出結(jié)論，“沒有膽固醇，就沒有動脈粥樣硬化”。有人分析動脈粥樣硬化斑塊，發(fā)現(xiàn)其中含有大量的膽固醇等脂質(zhì)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)血膽固醇含量高于260毫克/100毫升者，冠心病的發(fā)病率為低于200毫克/100毫升者的5倍，說明高脂血癥者易患冠心病，高脂血癥引起動脈粥樣硬化的機制可能是，當(dāng)動脈有損傷時（如高血壓及吸煙等引起）脂質(zhì)就會在動脈內(nèi)膜中沉積，成為稍隆起的病灶，繼之動脈內(nèi)膜的纖維結(jié)締組織增生，將其圍起、固定，形成斑塊，斑塊深層可以發(fā)生軟化及潰瘍，形成黃色粥狀物。

晚近的研究表明，有些冠心病患者雖無高脂血癥，但血中的高密度脂蛋白膽固醇的含量顯著降低，由于它是“抗動脈硬化脂蛋白”，其不足可以說明這種人清除動脈壁中膽固醇的能力較差，所以也容易發(fā)生動脈粥樣硬化。

同時調(diào)脂治療也可以阻止動脈粥樣硬化的發(fā)展和心血管事件的發(fā)生，最近循證醫(yī)學(xué)（HPS）研究證明，用他汀類藥物控制血脂后能使心臟突發(fā)事件及冠心病病死率均下降30%以上，總病死率下降20%以上，中風(fēng)和血管重建的危險性下降1/3。