第2章　冠心病的診斷與治療

第一節(jié)　分型診斷與急癥處理

一、心　絞　痛　

（一）穩(wěn)定型心絞痛

1．癥狀

（1）發(fā)作性胸骨后壓榨樣疼痛。

（2）多由體力負(fù)荷或情緒激動(dòng)誘發(fā)。

（3）經(jīng)休息或含服硝酸甘油后在2～15min緩解，每次發(fā)作情況（包括疼痛部位、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間等）相對(duì)不變。

（4）當(dāng)符合上述3點(diǎn)時(shí)即為臨床典型心絞痛癥狀，但在臨床工作中常遇到發(fā)作部位非胸骨后（如牙痛、背痛、頸項(xiàng)痛、腹痛等），對(duì)臨床癥狀不典型者更需進(jìn)一步輔助檢查。

2．體征　無伴隨疾病的患者平時(shí)體格檢查多為正常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心跳加快、血壓升高、第3或第4心音等。

3．心電圖檢查

（1）靜息心電圖，如有與癥狀同時(shí)出現(xiàn)的心電圖ST段壓低或T波改變，癥狀消失時(shí)心電圖恢復(fù)正常則可臨床診斷為心絞痛，否則需進(jìn)一步檢查。

（2）活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)心電圖，陽性標(biāo)準(zhǔn)主要為：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛癥狀，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段缺血性壓低≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間＞2min。

（3）動(dòng)態(tài)心電圖，可見發(fā)作性缺血性ST-T改變。

4．其他輔助檢查

（1）核素心肌顯像（靜息＋運(yùn)動(dòng)）：包括201Tl或99mTc-MIBI心肌顯像。

（2）冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)心絞痛診斷可能性大，但又不能臨床明確診斷，可行此檢查。

（3）X線胸片、超聲心動(dòng)圖等可用于診斷與鑒別診斷。

（4）取靜脈血查心肌酶、肌鈣蛋白、血脂、血糖和電解質(zhì)等。

（二）不穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）為心肌血氧供需不平衡所致的急性冠脈綜合征。

1．癥狀　疼痛性質(zhì)同穩(wěn)定型心絞痛，但程度加重，引起心絞痛發(fā)作的體力活動(dòng)量下降，甚至不活動(dòng)亦可出現(xiàn)心絞痛，胸痛持續(xù)時(shí)間常＞20min，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)較差。

2．體征　心絞痛發(fā)作輕者體征同穩(wěn)定型心絞痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至?xí)炟实取?/p>

3．輔助檢查

（1）心電圖：靜息心電圖多可獲得發(fā)作性ST段壓低及T波改變，必要時(shí)可行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。此外，對(duì)發(fā)作性ST段抬高性心絞痛亦稱為變異型心絞痛。

（2）核素心肌顯像：心電圖改變不明顯者可應(yīng)用。

（3）冠狀動(dòng)脈造影：絕大多數(shù)患者（＞90%）可根據(jù)此檢查明確診斷。

（4）測(cè)定血清CK-MB、肌鈣蛋白、C-反應(yīng)蛋白、血脂、血糖、電解質(zhì)和肝腎功能，如CK-MB升高大于正常值2倍，則應(yīng)考慮為NSTEMI。

（5）X線胸片、超聲心動(dòng)圖等可用于診斷與鑒別診斷。

（三）勞力性心絞痛分級(jí)

Ⅰ級(jí)：一般日?；顒?dòng)不引起心絞痛發(fā)作，費(fèi)力大、速度快、時(shí)間長(zhǎng)的體力活動(dòng)則易發(fā)作。

Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)略受限制，在飯后、受冷風(fēng)吹襲、情緒激動(dòng)時(shí)更明顯。

Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)顯著受限，在一般條件下以一般速度步行一個(gè)街區(qū)（約1km）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。

Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也可發(fā)作。

二、急性心肌梗死

急性心肌梗死的診斷主要依靠典型的胸痛、心電圖改變與衍變及血清酶學(xué)的增高。

（一）診斷要點(diǎn)

1．癥狀

（1）先兆：不少患者在發(fā)病前數(shù)周可出現(xiàn)胸悶不適或心絞痛發(fā)作頻繁或加重等。

（2）疼痛：胸痛性質(zhì)同心絞痛，但程度加重，持續(xù)時(shí)間＞15min，含服硝酸甘油無效，約30%的患者無典型的胸痛，表現(xiàn)為上腹痛、咽痛、牙痛、下頜痛等，亦有少數(shù)患者無疼痛癥狀而以嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭或休克為首發(fā)癥狀。亦可無明顯疼痛，多見于糖尿病或老年患者。

（3）其他癥狀：持續(xù)1周左右的發(fā)熱，一般為38℃左右，很少超過39℃；惡心、嘔吐；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等癥狀。

2．體征　心音低鈍、出現(xiàn)第3或第4心音、心動(dòng)過緩或過速等；低血壓、頸靜脈充盈、肺部啰 音和新出現(xiàn)雜音等提示存在心肌梗死的并發(fā)癥，少數(shù)患者亦可無明顯陽性體征。

3．輔助檢查

（1）心電圖

①心肌梗死心電圖呈動(dòng)態(tài)改變：極早期（超急期）改變?yōu)門波高聳，繼之ST段呈弓背向上型抬高、與直立T波形成單向曲線，出現(xiàn)異常Q波。ST段于數(shù)日到2周內(nèi)逐漸降至等電位線，T波倒置并加深，數(shù)周至數(shù)月后又逐漸變淺，多數(shù)Q波長(zhǎng)期存在（稱陳舊性心肌梗死）。如心電圖演變過程中僅有ST段和（或）T波動(dòng)態(tài)改變（一般要求24h以上）而無Q波形成，則稱之為無Q波型心肌梗死。心肌梗死心電圖定位見表2-1。

②心律失常心電圖：可出現(xiàn)各種類型的心律失常，以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，前壁心肌梗死如發(fā)生傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛、病情嚴(yán)重。

表2-1　心肌梗死心電圖定位診斷

（2）心肌酶學(xué)檢查：主要測(cè)定磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）和乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶（LDH1）。前二者在發(fā)病4～6h開始升高，18～24h達(dá)高峰，48～72h恢復(fù)正常；后者在發(fā)病8～12h開始升高，2～3d達(dá)高峰，2～3周恢復(fù)正常。

（3）其他輔助檢查

①肌鈣蛋白T或I測(cè)定：心肌梗死后2～4h即增高，可持續(xù)7～14d。

②查血糖、血脂、肝腎功能、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等。

③X線胸片：如疑有肺部感染、心力衰竭等，可行床邊X線胸片檢查。

④冠狀動(dòng)脈造影：如不進(jìn)行急診PCI則一般安排在發(fā)病后2周左右進(jìn)行。

⑤放射性核素心肌顯像：有條件的醫(yī)院可做該檢查。99mTc焦磷酸鹽“熱區(qū)”顯像，即壞死心肌組織顯像，用于急性期；20lTl或99mTc-MIBI“冷區(qū)”顯像，即壞死心肌組織不顯像，可較精確地確定心肌梗死部位和范圍，用于慢性期。

⑥血流動(dòng)力學(xué)改變：多用肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）監(jiān)測(cè)，正常7～12mmHg，PCWP在18～20mmHg時(shí)開始出現(xiàn)肺充血，20～25mmHg時(shí)為輕—中度肺充血，25～30mmHg為中—重度肺充血，＞30mmHg時(shí)出現(xiàn)肺水腫。一般以PCWP在15～20mmHg時(shí)左心室充盈壓最佳范圍，但當(dāng)PCWP ＞18mmHg，心排血指數(shù)＜2.2L/（min·m）時(shí)臨床表現(xiàn)為心源性休克。

（二）并發(fā)癥

1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂　發(fā)生于起病3d內(nèi)，表現(xiàn)為心尖部收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音，斷裂時(shí)致嚴(yán)重二尖瓣反流，很快出現(xiàn)嚴(yán)重的充血性心力衰竭和肺水腫。

2．室間隔穿孔　多發(fā)生于起病3d內(nèi)，表現(xiàn)為突然加重的心力衰竭，胸骨左緣3、4肋間收縮期震顫及粗糙收縮期雜音。

3．心室游離壁破裂　多于發(fā)病2周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為心臟壓塞、電機(jī)械分離及猝死。

4．室壁瘤　心電圖ST段持續(xù)抬高超過2周者提示室壁瘤形成，心臟影像檢查可見相應(yīng)室壁有矛盾運(yùn)動(dòng)。

5．動(dòng)脈栓塞　包括肺動(dòng)脈和體動(dòng)脈栓塞。

6．其他　如梗死后綜合征（發(fā)熱、心包炎、胸膜炎等）和肩手綜合征（肩臂強(qiáng)直、活動(dòng)受限并疼痛）等。

三、缺血性心肌病

缺血性心肌病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致長(zhǎng)期心肌缺血引起的以彌漫性纖維化為主的心肌病變，亦稱心肌硬化或心肌纖維化。缺血性心肌病者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，多為多支病變，心臟逐漸擴(kuò)大，左心室功能明顯受損，左心室射血分?jǐn)?shù)多≤35%。臨床主要表現(xiàn)為心律失常和心力衰竭，與擴(kuò)張型心肌病頗為相似，因此稱為缺血性心肌病。

1．癥狀

（1）臨床主要表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常，心力衰竭多逐漸發(fā)生，大多先呈左側(cè)心力衰竭，然后繼以右側(cè)心力衰竭。

（2）可出現(xiàn)各種心律失常，通常一旦出現(xiàn)便持續(xù)存在，其中以室性或房性期前收縮、心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯多見。

（3）有心絞痛或心肌梗死病史，常伴有高血壓，部分可無明顯的心絞痛或心肌梗死病史。

2．體征　體格檢查、心臟X線、超聲心動(dòng)圖等可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主（可先肥厚后擴(kuò)大），后期兩側(cè)心腔擴(kuò)大。

3．輔助檢查

（1）心電圖（靜息心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖）可見到冠狀動(dòng)脈供血不足的變化，包括ST段壓低、T波低平或倒置、Q-T間期延長(zhǎng)、QRS波群電壓低等。

（2）放射性核素檢查顯示心肌缺血和室壁運(yùn)動(dòng)異常，二維超聲心動(dòng)圖也可顯示室壁的異常運(yùn)動(dòng)。

（3）選擇性冠狀動(dòng)脈造影可確立診斷。

（4）排除可引起心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常的其他器質(zhì)性心臟病。

四、無癥狀性心肌缺血

無癥狀性心肌缺血亦稱為靜息性心肌缺血或無痛性心肌缺血。因?yàn)闆]有明顯的臨床癥狀，經(jīng)常是在體檢中無意發(fā)現(xiàn)。伴隨近年來動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了越來越多的無癥狀性心肌缺血。Holter在檢查出的缺血性發(fā)作中，3/4以上表現(xiàn)為無癥狀性心肌缺血，在冠心病患者中有1/3以上的人存在無癥狀性心肌缺血。因此如果你有患冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、動(dòng)脈硬化等疾病，如果你患過冠心病而現(xiàn)在無心絞痛的癥狀，應(yīng)該定期進(jìn)行體檢，尤其是心電圖檢查。如果心電圖不能明確診斷，應(yīng)進(jìn)一步做Holter、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、放射性核素心肌顯像、超聲心動(dòng)圖、藥物試驗(yàn)等檢查，必要時(shí)還可進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影確立診斷。

無癥狀性心肌缺血患者通常無任何不適，所以沒有冠心病的防患意識(shí)，往往導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如發(fā)生急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭甚至猝死，具有嚴(yán)重的潛在危險(xiǎn)性，需要引起高度重視。

五、心臟停搏

（一）診斷要點(diǎn)

心臟性猝死（sudden cardiac death）是指由于心臟原因引起的無法預(yù)料的生物學(xué)死亡。國(guó)內(nèi)外認(rèn)為心臟性猝死系指一個(gè)平素看起來健康的人，或患有心臟疾病但病情平穩(wěn)或正在好轉(zhuǎn)過程中的人，突然出現(xiàn)意料不到的自然死亡除外他殺、自殺、中毒、過敏、麻醉、手術(shù)及外傷等）。從發(fā)病到死亡時(shí)間，目前國(guó)內(nèi)外多傾向于1h以內(nèi)（亦有主張規(guī)定為12h內(nèi)或24h內(nèi)）。心臟停搏（cardiac arrest）是指心臟射血功能突然停止，導(dǎo)致腦血流突然中斷，出現(xiàn)意識(shí)喪失，患者如及時(shí)救治可獲存活，否則將發(fā)生心臟性猝死。

雖然多種心臟病、傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、先天性與獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征、不明原因心室顫動(dòng)、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素所致的電不穩(wěn)定性等均可引起猝死，但心臟性猝死至少80%是由冠心病及其并發(fā)癥所導(dǎo)致的。

心臟停搏的生存率很低，為5%～60%。心肺復(fù)蘇的成功率不僅與復(fù)蘇技術(shù)有關(guān)，而且與基本病情、開始復(fù)蘇和除顫時(shí)間等因素有關(guān)。目前公認(rèn)電除顫的時(shí)間是唯一最重要的決定因素。

1．臨床特點(diǎn)

（1）易發(fā)人群：大多數(shù)發(fā)生心臟性猝死、心臟停搏的發(fā)病者為50～70歲男性。

（2）心臟病基礎(chǔ)：大多數(shù)發(fā)作者有明顯的器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，如冠心病、高血壓、左心肥厚和（或）充血性心力衰竭。

（3）易發(fā)地點(diǎn)：發(fā)作多在家中或工作地點(diǎn)（醫(yī)院外）。

（4）發(fā)作誘因、時(shí)間及前驅(qū)癥狀：大多數(shù)發(fā)作者沒有明顯直接的誘因，只是許多患者發(fā)病前幾天有各種不同的非特異癥狀，例如胸痛、呼吸困難、疲勞、不適等癥狀，偶爾強(qiáng)烈的情緒變化可以引起心臟停搏。

（5）發(fā)作的晝夜時(shí)間規(guī)律及其與自主神經(jīng)活性的關(guān)系：心臟停搏有確切的晝夜時(shí)間規(guī)律。在患者入睡時(shí)，發(fā)病率低，清醒后迷走神經(jīng)活性降低、交感神經(jīng)活性升高，發(fā)病率相應(yīng)增加。此現(xiàn)象在心室功能不全患者更明顯。

2．診斷要點(diǎn)　下列體征有利于立即判斷是否發(fā)生心臟停搏。

（1）意識(shí)喪失。

（2）大動(dòng)脈（腹動(dòng)脈、頸動(dòng)脈）搏動(dòng)消失，摸不到搏動(dòng)。

（3）呼吸停止。

（4）瞳孔散大。

（5）心音消失。

（6）皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。

以上觀察與檢查應(yīng)迅速完成，以便立即進(jìn)行復(fù)蘇處理。只要有（1）（2）兩點(diǎn)（意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失）即可作出臨床診斷。迅速開始進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。第（3）點(diǎn)呼吸停止常在心臟停搏20～30s甚至更長(zhǎng)時(shí)間后才發(fā)生。第（4）點(diǎn)瞳孔散大雖是重要體征，但常在停搏后45s才出現(xiàn)，1～2min才固定。因而不能做早期診斷的依據(jù)。第（5）點(diǎn)因受搶救環(huán)境影響，很難以聽心音為診斷依據(jù)，不如摸大動(dòng)脈可靠。至于第（6）點(diǎn)皮膚改變，則缺少特異性。

（二）心臟停搏的緊急救護(hù)

冠心病是猝死的主要病因，故稱為心臟性猝死。猝死者除小部分發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，一半以上發(fā)生在醫(yī)院外；而搶救復(fù)蘇最重要的要求是在猝死后最初2～4min給予合理的基礎(chǔ)生命支持。復(fù)蘇能否取得成功，關(guān)鍵在于能否及時(shí)、正確地實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)搶救。因此必須動(dòng)員和組織非醫(yī)務(wù)人員的社區(qū)組織，大力普及復(fù)蘇知識(shí)，使整個(gè)社會(huì)有眾多的人了解復(fù)蘇的基礎(chǔ)知識(shí)和掌握復(fù)蘇的正確操作方法，對(duì)搶救猝死患者有重要意義。復(fù)蘇最終目的必須達(dá)到腦功能的恢復(fù)，即智能的恢復(fù)，故1982年全國(guó)危重急救學(xué)術(shù)會(huì)議建議將復(fù)蘇稱之為心肺腦復(fù)蘇。

心肺腦復(fù)蘇是一個(gè)復(fù)雜的專業(yè)化程度比較高的醫(yī)學(xué)問題，本章節(jié)不做過多的詳細(xì)介紹。這里的重點(diǎn)是介紹心肺腦復(fù)蘇程序當(dāng)中最基礎(chǔ)的，也是最緊急的幾條搶救措施，即俗稱“心肺復(fù)蘇ABC”。并重點(diǎn)著眼患者不在醫(yī)院監(jiān)護(hù)條件下，由家人提供的基本搶救手段。以此爭(zhēng)取在120急救車到達(dá)前的幾分鐘時(shí)間。

1．心肺復(fù)蘇的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化

（1）初期復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（basic life support）

A（airway）　　　　　氣道保持

B（breathing）　　　　人工通氣

C（circulation）　　　　人工循環(huán)

（2）二期復(fù)蘇或進(jìn)一步生命支持（advanced life support）

D（drugs）　　　　　促進(jìn)復(fù)跳用藥

E（ECG）　　　　　　心電圖監(jiān)測(cè)

F（fibrillation）　　　　電除顫

G（gauge）　　　　　診斷（評(píng)估）

H（hypothermia）　　　降溫

（3）后期復(fù)蘇或持續(xù)生命支持（prolonged life support）

I（intensive care）　　　以腦復(fù)蘇為重點(diǎn)的加強(qiáng)治療

2．ABC第一步：胸外心臟按壓

（1）實(shí)施方法

①患者仰臥在硬板床上，頭低足略高，術(shù)者兩膝高度最好處于患者臥位體表水平。

②術(shù)者用左手掌根置于患者胸骨中1/3與下1/3交界處，右手掌置于左手掌背部，兩手手指抬起，不接觸患者胸壁。

③按壓時(shí)手臂伸直，與患者胸骨垂直，使胸骨下陷4～5cm，有節(jié)奏地連續(xù)按壓，注意抬起時(shí)手掌不能離開胸壁。

④胸外按壓頻率為100/min，按壓和松弛時(shí)程比為1∶1。

⑤每進(jìn)行30次按壓，就給予2次人工呼吸，如此重復(fù)進(jìn)行。

（2）胸外心臟按壓時(shí)應(yīng)注意的問題

①按壓部位必須正確：手掌根部著力點(diǎn)必須在胸骨體中下1/3交界處，勿將整個(gè)手掌置于胸骨上，位置偏低易引起肝、胃破裂，偏高影響效果，偏向兩側(cè)易發(fā)生肋骨骨折、氣胸、心包積血等。

②用力必須恰當(dāng)：向下垂直按壓要有一定的沖擊力，按壓后要放松，但手掌根不要離開胸骨接觸面；用力不宜過猛或過輕，以能捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)或瞳孔不散大為滿意。隨胸外按壓時(shí)間延長(zhǎng)，胸廓逐漸變軟，因此向下按壓力量就適度調(diào)整，以免發(fā)生廣泛肋骨骨折而影響按壓的效果。

③按壓時(shí)必須分秒必爭(zhēng)，不能過于頻繁地做心臟聽診，測(cè)心電圖或向心腔內(nèi)注射藥物。一般來講，按壓時(shí)產(chǎn)生的心電波可與自動(dòng)心搏的心電波區(qū)別，故應(yīng)盡量采取一邊按壓一邊做心電圖或監(jiān)護(hù)。

④胸外心臟按壓本身不能實(shí)現(xiàn)有效的氣體交換，故應(yīng)同時(shí)配合人工呼吸。

⑤若胸外按壓無效，或已出現(xiàn)廣泛肋骨骨折、氣胸等并發(fā)癥，應(yīng)毫不猶豫地改為開胸心臟按壓。后者還適應(yīng)于手術(shù)室內(nèi)胸部手術(shù)時(shí)，大量心包積液疑有心臟壓塞、嚴(yán)重肺氣腫、胸廓或脊柱畸形等。

（3）有效胸外按壓的表現(xiàn)

①周圍大動(dòng)脈能捫到搏動(dòng)，上肢收縮壓在60mmHg（8kPa）左右。

②顏面及皮膚色澤變紅潤(rùn)。

③瞳孔較前縮小。

④自主呼吸恢復(fù)。

3．ABC第二步：保持氣道通暢　意識(shí)喪失患者下頜肌松弛，使舌根下墜至咽后壁，同時(shí)舌骨后退使聲門關(guān)閉，阻塞氣流。保持氣道通暢的簡(jiǎn)易方法：救護(hù)者一手置于患者額部加壓，另一手抬舉后頸部或托起下頜角，使頭后仰，便可使下頜前移而使舌根離開咽后壁，氣道便可通暢，同時(shí)注意清除氣道內(nèi)異物及嘔吐物。

4．ABC第三步：人工呼吸

（1）口對(duì)口呼吸：操作正確可使患者獲得良好的肺泡通氣?？諝庵醒鯘舛葹?1%，一般情況下人呼出的氣體中含氧15.5%，已足以維持生命所需，如做深吸氣后再呼氣，則氣體中含氧量可達(dá)18%。每次可吹出氣體1 000～1 250ml，連續(xù)做口對(duì)口呼吸4或5次，可使患者肺中氧濃度恢復(fù)到接近正常水平。救護(hù)者用拇指和食指閉合患者鼻孔，同時(shí)深吸氣后使自己的口唇與患者口唇的外緣緊貼后用力吹氣。術(shù)者開始應(yīng)先深吸氣后做連續(xù)4次快速的大吹氣，即不等患者呼氣完全即予連續(xù)吹氣，這樣可使患者呼吸道內(nèi)維持一個(gè)正壓，以利肺擴(kuò)張。以后則每按30次胸外心臟擠壓，就吹氣1次，持續(xù)交替進(jìn)行。

（2）口對(duì)鼻呼吸：適用于張口受限、牙關(guān)緊閉者。救護(hù)者用手閉合患者的嘴，用口封住患者的鼻部吹氣。由于軟腭的活瓣作用，故須把患者的口張開，以利呼氣。

5．二期復(fù)蘇或進(jìn)一步生命支持　二期復(fù)蘇包括心肺復(fù)蘇的D、E、F、G，H程序。以上措施應(yīng)力求在心臟停搏后8min內(nèi)開始，目的是充分通氣、促進(jìn)心跳恢復(fù)，使轉(zhuǎn)復(fù)成血流動(dòng)力學(xué)有效的心律，維持及支持已恢復(fù)的循環(huán)，以達(dá)到進(jìn)一步生命支持。

（1）氣管內(nèi)插管：如人工呼吸未能建立有效的間歇性換氣，應(yīng)及時(shí)迅速作氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管時(shí)可暫停復(fù)蘇操作，但不得超過30s。插管成功后將其連結(jié)于簡(jiǎn)易呼吸器輸氧或聯(lián)結(jié)于呼吸機(jī)行正壓呼吸。后者須合理選擇呼吸機(jī)各參數(shù)：①潮氣量500ml左右；②呼吸頻率12～18/min；③吸氣/呼氣時(shí)比1∶2；④氣道壓力5～25cmH2O（0.49～2.45kPa），最大不超過40cmH2O 3.92kPa）；⑤吸氧濃度：缺氧而PaCO2正常時(shí)用40%～50%氧濃度；缺氧而PaCO2升高時(shí)用28%～32%氧濃度。

如以上治療無效或無條件行氣管內(nèi)插管，則在緊急情況下行經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺術(shù)，用14號(hào)針頭在甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨間的環(huán)甲膜水平穿刺，深度1.0～1.5cm，然后對(duì)著針尾，用高壓氧（10L/min）或高頻噴氣（100～150/min），可達(dá)良好的氣體交換。

（2）給藥途徑：在心肺復(fù)蘇時(shí)選擇給藥途徑十分重要，可反映藥物進(jìn)入中心循環(huán)后產(chǎn)生效果的時(shí)間。外周靜脈、中心靜脈、氣管內(nèi)給藥是最常見的途徑。心腔內(nèi)注射給藥目前已不主張應(yīng)用，推薦使用靜脈內(nèi)、氣管內(nèi)給藥方式。

①心腔內(nèi)注射：注射部位有2個(gè)。經(jīng)劍突下將藥物注入右心室，這是最常用的方法，但需有相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)和技術(shù)。另一個(gè)是胸骨旁穿刺。用小號(hào)腰穿針在第4或第5肋間隙胸骨左緣旁2cm處，沿肋骨上緣垂直刺入右心室，一般進(jìn)針4～5cm，抽得回血后即可注入藥物。其缺點(diǎn)是可引起氣胸、血胸、心臟壓塞、心肌或冠狀動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥，有時(shí)誤注入心肌內(nèi)，故目前已不主張應(yīng)用，而推薦下述給藥方式。

②靜脈內(nèi)給藥：心肺復(fù)蘇時(shí)，靜脈通道仍為首選給藥途徑。因胸外按壓時(shí)，髂動(dòng)脈與髂靜脈壓力幾乎相等，很少有血液流至下肢，致使下肢靜脈血很難回流心臟，如此時(shí)從下肢靜脈給藥多半無效，因此主張從上肢靜脈給藥。在心肺復(fù)蘇時(shí)，肘靜脈給藥需1.5～3min才到達(dá)中心循環(huán)，但如果用20ml液體稀釋藥物后再靜脈推注，則效果與中心靜脈注射相似；另推薦大劑量的輸注鹽水而避免用葡萄糖注射液，目的是避免加重由循環(huán)停止導(dǎo)致的高血糖癥。故外周靜脈給藥時(shí)，應(yīng)加生理鹽水20ml靜脈注射，以促進(jìn)藥物進(jìn)入血循環(huán)。通過靜脈常用藥物有碳酸氫鈉、腎上腺素、去甲腎上腺素及抗心律失常藥物等。

③氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥是第二選擇。在心臟停搏時(shí)行氣管內(nèi)插管后，經(jīng)氣管給藥比靜脈更容易，據(jù)研究可節(jié)省4min。氣管內(nèi)給藥的劑量應(yīng)是靜脈給藥劑量的2～2.5倍，滴入藥物應(yīng)采用無菌生理鹽水稀釋至10ml，以減輕其對(duì)氣管黏膜的損害，又能使藥物到達(dá)氣管遠(yuǎn)端，利于吸收。最好用導(dǎo)管給藥，長(zhǎng)度與氣管套管長(zhǎng)度接近，通過該導(dǎo)管注入藥物，注藥時(shí)暫停胸外按壓，并于給藥后迅速進(jìn)行幾次吹氧，使肺膨脹，這樣，可使藥物變成一種氣霧狀，易于吸收，然后再恢復(fù)胸外按壓。藥物通過氣管和支氣管黏膜而不是肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)吸收。當(dāng)通過氣管套管給藥時(shí)，腎上腺素可快速吸收，在15min內(nèi)腎上腺素的血藥濃度即可達(dá)高峰，但其作用時(shí)間比靜脈給藥時(shí)要長(zhǎng)。當(dāng)氣管內(nèi)連續(xù)給藥時(shí)，通常藥物作用持續(xù)時(shí)間比靜脈給藥長(zhǎng)1～4倍，故反復(fù)給藥時(shí)應(yīng)予注意。其他證實(shí)通過氣管途徑能很好吸收的藥物有阿托品和利多卡因，用于嗎啡過量的納洛酮，以及用于癲狀態(tài)的地西泮。不宜通過氣管內(nèi)給藥的藥物有氯化鈣和異丙腎上腺素。氣管內(nèi)給藥可能在院外心肺復(fù)蘇時(shí)特別有用，此時(shí)院前急救人員有氣管內(nèi)插管的技術(shù)條件，而當(dāng)搶救現(xiàn)場(chǎng)及患者的因素限制靜脈通路建立的情況時(shí)特別有用。

（3）藥物種類：根據(jù)患者具體癥狀，需要選擇不同種類藥物，并且各種 藥物的用量標(biāo)準(zhǔn)也是專業(yè)化程度比較高的醫(yī)學(xué)問題。在這里不做詳細(xì)介紹。建議關(guān)心此問題的讀者，尤其是有冠心病史的患者朋友，向自己的主管醫(yī)師具體咨詢此問題，請(qǐng)醫(yī)師開具恰當(dāng)表單及使用說明。

（4）開胸心臟按壓：由于在醫(yī)院以外的普通家庭中，通常沒有除顫器，另則，如果備有除顫器，則通常隨同除顫器備有詳細(xì)使用說明，故而這里不再介紹除顫器的使用等。我們直接進(jìn)入開胸心臟按壓的介紹。需要說明的是，決定開胸心臟按壓，必須嚴(yán)格遵循適應(yīng)證要求。

不在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下的患者，如有條件應(yīng)進(jìn)行如上藥物治療和電除顫，在實(shí)行藥物治療與電除顫之前，建議不采取開胸心臟按壓。如果沒有藥物治療與電除顫條件，胸外心臟按壓無效的情況下，則應(yīng)果斷施行開胸心臟按壓術(shù)。

適應(yīng)證：

①胸外心臟按壓無效，經(jīng)應(yīng)用藥物及電除顫后心臟仍不能復(fù)跳者，應(yīng)在15～20min盡快開胸按壓。

②有下列指征時(shí)，如胸廓畸形、嚴(yán)重肺氣腫、疑有心臟壓塞、張力性氣胸、胸腔內(nèi)積血等，亦應(yīng)采用此法。

實(shí)施方法：

①首先插入一合適的氣管導(dǎo)管，以控制呼吸。

②消毒后在左前胸第4或第5肋間做切口開胸，并切開心包。

③單手按壓時(shí)，右手拇指在前（右心室部），其余4指在后（左心室部）；雙手按壓時(shí)常采用兩手拇指在前，兩手其余4指在后，每分鐘有規(guī)律地按壓50次左右。按壓有效時(shí)，心肌色澤轉(zhuǎn)紅，肌張力增高，由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。

④配合藥物電除顫。

開胸心臟按壓時(shí)腦血流和心肌血流最接近正常，復(fù)蘇率也最高。由于其提高主動(dòng)脈舒張壓，有利于增加心肌灌注壓。當(dāng)主動(dòng)脈舒張壓增至40mmHg （5.3kPa）以上時(shí)，心律?？苫謴?fù)竇性節(jié)律，這是近年來復(fù)蘇研究重點(diǎn)又轉(zhuǎn)向開胸心臟按壓的主要原因。胸內(nèi)、胸外心臟按壓技術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前比較一致的意見：為了爭(zhēng)取時(shí)間，胸外按壓應(yīng)列為首選；即使是在手術(shù)室等有條件的環(huán)境下，也應(yīng)作為首選搶救法；然而在進(jìn)行胸外按壓的同時(shí)，宜盡快準(zhǔn)備有關(guān)開胸所需設(shè)施。當(dāng)胸外心臟按壓及按特定的A、B、C順序?qū)嵤┬姆螐?fù)蘇，效果不確切，應(yīng)果斷地行開胸心臟按壓術(shù)，不應(yīng)有任何猶豫。

第二節(jié)　冠心病常見治療手段

治療冠心病的方法主要有以下幾種：①藥物治療；②介入治療（PTCA及支架）；③冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG，外科治療）；④PMR及TMR。上述幾種方法可綜合應(yīng)用，至于選擇何種治療方案為主，則需要根據(jù)具體情況綜合分析。

一、冠心病的外科治療

1．外科治療適應(yīng)證　主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）即采取一段自體的移植血管（即血管橋）分別與升主動(dòng)脈和狹窄段遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈做端側(cè)吻合術(shù)，以增加心肌血液供應(yīng)量。在幾種治療手段綜合應(yīng)用的基礎(chǔ)上，通常認(rèn)為以下幾種情況應(yīng)考慮外科治療為主。

（1）冠狀動(dòng)脈造影檢查為左主干病變、3支血管病變，特別是伴有左心室功能不全者。

（2）主要血管單支或雙支病變者，在藥物治療特別是介入治療失敗或再狹窄者。

（3）急性心肌梗死經(jīng)藥物治療或急診介入治療（急診PTCA）無效，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而梗死時(shí)間在6～8h，可考慮急診CABG。

（4）心肌梗死后并發(fā)癥，合并室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌功能紊亂、瓣膜關(guān)閉不全。

（5）CABG術(shù)后再狹窄，藥物不能控制，介入治療無效者。

（6）合并其他心臟病者，如合并瓣膜病、動(dòng)靜脈竇。

2．冠脈外科技術(shù)進(jìn)展

（1）全動(dòng)脈化：全動(dòng)脈化基于內(nèi)乳動(dòng)脈及橈動(dòng)脈，同大隱靜脈相比有較高的通暢率?？墒褂秒p側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈、雙側(cè)橈動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。同時(shí)采用內(nèi)乳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈序貫吻合而達(dá)全動(dòng)脈化。

（2）微創(chuàng)冠脈外科：微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋是指不停跳搭橋、切口微創(chuàng)及胸腔鏡輔助下搭橋等。主要特點(diǎn)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用相對(duì)較低。由于特殊器材的發(fā)展，不停跳搭橋得到快速發(fā)展、發(fā)達(dá)國(guó)家部分心臟中心不停跳搭橋已占總數(shù)93.6%。大多數(shù)患者宜進(jìn)行不停跳搭橋，特別是年齡大、心功能差而不適合體外循環(huán)者。小切口主要應(yīng)用于單純前降支、單純右冠系統(tǒng)。用胸腔鏡取內(nèi)乳動(dòng)脈進(jìn)行搭橋正處于研究階段。

二、冠心病的介入治療

1．PCI概要　經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA），簡(jiǎn)稱冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，系采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺法（Seldinger技術(shù)），將球囊導(dǎo)管沿主動(dòng)脈逆行送入冠狀動(dòng)脈病變部位，利用加壓充盈球囊的機(jī)械作用，直接擴(kuò)張粥樣硬化性狹窄，從而增大血管內(nèi)徑，改善心肌血供，達(dá)到緩解癥狀和減少發(fā)生心肌梗死的目的。因此，PTCA是一種導(dǎo)管治療技術(shù)，又稱球囊血管成形術(shù)。

PTCA因其治療效果比藥物可靠且較理想，又比心外科冠脈旁路移植CABG）簡(jiǎn)便且創(chuàng)傷小、可重復(fù)性好而成為當(dāng)今冠心病的主要治療技術(shù)之一，在世界上廣泛應(yīng)用。至今，經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)已經(jīng)歷了二十余年的發(fā)展。PTCA雖已在世界范圍內(nèi)廣為應(yīng)用，但是該技術(shù)本身存在的缺陷又亟待解決。為此國(guó)際介入性心臟病學(xué)的專家們開展了大量的臨床和基礎(chǔ)研究。由此應(yīng)運(yùn)而生的有冠脈內(nèi)支架術(shù)（Stents）、冠脈斑塊切除術(shù)（coronary atherectomy），激光冠脈成形術(shù)（laser angioplasty）、射頻冠脈成形術(shù)（radiofrequency hot balloon angioplasty），以及自灌注球囊導(dǎo)管（autoperfusion balloon catheter）等新介入治療技術(shù)和新器械，從而擴(kuò)大了介入性心臟病學(xué)（Interventional cardiology）的范疇。隨著器械和技術(shù)的不斷更新和完善，發(fā)展成為一組“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)”（percutaneous coronary intervention，PCI），極大地拓寬了冠心病介入治療的適應(yīng)證。

PCI自1977年成功開展第一例PTCA，至今已經(jīng)歷了二十余年的發(fā)展路程，基本可分為3個(gè)階段：1977—1988年為球囊擴(kuò)張術(shù)年代；1988—1993年為各種新介入治療技術(shù)年代；1993—2000年為冠脈內(nèi)支架占主導(dǎo)地位的年代。冠脈內(nèi)支架的誕生是PCI發(fā)展最重要的里程碑，從早期應(yīng)用于處理急性血管并發(fā)癥到當(dāng)今為降低和預(yù)防術(shù)后再狹窄而作努力，使冠脈支架術(shù)的應(yīng)用從1997年P(guān)CI的49%增長(zhǎng)到2000年的80%甚至更高。

2．PTCA適應(yīng)證

（1）臨床適應(yīng)證

①穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。

②變異型心絞痛。

③急性心肌梗死（溶栓治療后或直接PTCA）。

④高危性冠心病，即左心室功能明顯受損（LVEF＜30%）。

⑤冠脈搭橋術(shù)后心絞痛。

⑥高齡心絞痛（＞75歲）。

（2）血管適應(yīng)證

①多支血管病。

②冠脈搭橋術(shù)后的血管橋（包括大隱靜脈橋和內(nèi)乳動(dòng)脈橋）及被搭橋后的冠狀動(dòng)脈本身病變。

③被保護(hù)的左主干病變（protected left-main）。

（3）病變適應(yīng)證

①位于血管遠(yuǎn)端、管狀長(zhǎng)節(jié)段（tubular＞10mm）、偏心性、鈣化、不規(guī)則。

②位于血管分叉處病變（bifurcation）。

③一支多處病變（tandem）。

④位于血管轉(zhuǎn)彎處病變。

⑤成角度病變（angular lesion＞45°）。

⑥完全阻塞病變（total occlution lesion）（＜3個(gè)月為新近阻塞，＞3個(gè)月為慢性阻塞）。

⑦冠脈口病變（ostial lesion）。

⑧有潰瘍或含血栓的病變等。

3．PTCA禁忌證

（1）未被保護(hù)的主干病變，指左冠狀動(dòng)脈主干有＞50%的狹窄而未經(jīng)外科旁路移植術(shù)，或無側(cè)支循環(huán)逆行供血至前降支（LAD）和回旋支（LCX）者。

（2）嚴(yán)重彌漫性病變。

（3）狹窄程度＜50%的冠狀動(dòng)脈病變。

（4）不適合心外科搭橋手術(shù)的患者，因一旦發(fā)生急性嚴(yán)重血管并發(fā)癥時(shí)無法進(jìn)行緊急冠脈旁路移植術(shù)。

4．禁忌證與適應(yīng)證綜述　盡管PTCA的適應(yīng)證已明顯拓寬，但對(duì)于每個(gè)醫(yī)院、每個(gè)術(shù)者來說，適應(yīng)證和禁忌證又有其具體內(nèi)涵，因?yàn)镻TCA能否成功與以下幾方面因素密切相關(guān)。

（1）病例的選擇。

（2）針對(duì)患者情況的器械的選擇。

（3）冠脈造影的質(zhì)量，能否清晰顯示血管和病變的各種特征。

（4）術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧。

（5）高質(zhì)量的心血管造影機(jī)。

（6）訓(xùn)練有素、具有豐富經(jīng)驗(yàn)的一組專業(yè)技術(shù)人員。

因此，在適應(yīng)證的選擇時(shí)，必須綜合全面慎重考慮，而且必須充分權(quán)衡手術(shù)的成功可能與危險(xiǎn)性，以患者安全為首要考慮點(diǎn)。

自1993年冠脈內(nèi)支架廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)以來，PCI發(fā)生了最驚人的進(jìn)步，改變了冠心病介入治療的一切，包括適應(yīng)證、禁忌證和器械的選擇，操作方法、步驟和技巧，并發(fā)癥和處理，成功率和術(shù)后再狹窄率，等等。

1988年ACC/AHA專家組制定的“治療指南”也因支架術(shù)而改變，該“指南”已不再作為病變特征與成功率的相關(guān)性考慮，只作為病變特征與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的參考。

三、冠心病的藥物治療

冠心病藥物治療所涉及的藥物種類、藥理學(xué)等非常復(fù)雜，我們不在這里進(jìn)行詳細(xì)論述。以下只是根據(jù)藥理學(xué)等作一個(gè)最基本的分類，類似一個(gè)最初級(jí)的索引。

1．抗心肌缺血藥

（1）硝酸鹽類。

（2）β受體阻滯藥。

（3）鈣拮抗藥。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制藥。

（5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥。

2．抗心律失常藥　抗心律失常藥物現(xiàn)在仍廣泛習(xí)用改良的Vaughan Williams分類方法，根據(jù)藥物不同的電生理作用分為4類。

以下所使用的符號(hào)意義為：

INa：快鈉內(nèi)流；INa-S：慢鈉內(nèi)流；IK：延遲整流性鉀流；IKr、IKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；Ito：瞬間外向鉀流；ICa-L：L型鈣電流；β、M2分別代表腎上腺素能β受體和毒蕈堿受體。＋表示作用強(qiáng)度。

（1）Ⅰ類藥物

①Ia：作用通道為阻滯INa＋＋，APD或QT間期延長(zhǎng)＋，代表藥物奎尼丁、丙比胺、普魯卡因胺。

②Ib：作用通道為阻滯INa，APD或QT間期縮短＋，代表藥物利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼。

③Ic：作用通道為阻滯INa＋＋＋，APD或QT間期不變，代表藥物氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪（有人將莫雷西嗪列入Ib類）。

（2）Ⅱ類藥物

①作用通道為阻滯β1；APD或QT間期不變；代表藥物阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾。

②作用通道為阻滯β1、β2；APD或QT間期不變；代表藥物納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾。

（3）Ⅲ類藥物

①作用通道為阻滯IKr，APD或QT間期延長(zhǎng)＋＋＋，代表藥物多非利特、索他洛爾。

②作用通道為阻滯IKr、Ito，APD或QT間期延長(zhǎng)＋＋＋，代表藥物替地沙米。

③作用通道為阻滯IKr激活I(lǐng)na-s，APD或QT間期延長(zhǎng)＋＋＋，代表藥物伊布利特。

④作用通道為阻滯IKr、IKs，APD或QT間期延長(zhǎng)＋＋＋，代表藥物胺碘酮、阿齊列特。

⑤作用通道為阻滯IK，交感末梢排空去鉀腎上腺素，APD或QT間期延長(zhǎng)＋＋＋，代表藥物溴卞胺。

（4）Ⅳ類藥物

作用通道為阻滯ICa-L；APD或QT間期不變；代表藥物維拉帕米、地爾硫。

（5）其他

①作用通道為開放IK；APD或QT間期縮短＋＋；代表藥物腺苷。

②作用通道為阻滯M2；APD或QT間期縮短＋＋；代表藥物阿托品。

③作用通道為阻滯Na/K泵；APD或QT間期縮短＋＋；代表藥物地高辛。

3．抗心力衰竭藥

（1）血管擴(kuò)張藥。

（2）利尿藥。

（3）β受體阻滯藥。

（4）洋地黃。

（5）非洋地黃類正性肌力藥。

4．抗高血壓藥

（1）利尿藥。

（2）β受體阻滯藥。

（3）α1受體阻滯藥。

（4）鈣拮抗藥。

（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACE抑制藥）和血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體（AT1）拮抗藥。

（6）直接擴(kuò)血管藥。

（7）交感抑制藥（中樞、周圍）。

5．血脂調(diào)節(jié)藥物

（1）高脂血癥分類：目前從臨床上將高脂血癥簡(jiǎn)單地分為4類。

①高膽固醇血癥：血清膽固醇水平升高。

②高三酰甘油血癥：血清三酰甘油水平升高。

③混合型高脂血癥：血清膽固醇和三酰甘油均升高。

④低高密度脂蛋白血癥：血清高密度脂蛋白水平降低。

（2）調(diào)脂藥物分類：調(diào)脂藥物的種類很多，西藥及中藥都有不少種，作用機(jī)制比較清楚，臨床試驗(yàn)證實(shí)較多的西藥有4大類。

①HMG-coA還原酶抑制藥，即通稱他汀類。

②貝特類（貝丁酸類）。

③煙酸。

④膽酸螯合藥（隔置藥）。

6．抗血栓藥物　防治血栓性疾病的藥物稱抗血栓藥，包括以下3類。其中前兩類藥主要用于預(yù)防動(dòng)靜脈血栓形成，后一類藥則用于溶解已形成的血栓。

（1）抗血小板藥。

（2）抗凝血藥。

（3）纖維蛋白溶解藥。

四、PMR及TMR

1．TMR　藥物、PTCA和CABG手術(shù)等方法對(duì)于冠心病心肌缺血的治療產(chǎn)生了重大的影響，挽救了許多冠心病患者的生命。但是由于病因的持續(xù)存在，再通后的冠狀動(dòng)脈血管床或移植的血管可能會(huì)再次出現(xiàn)病變，即血管成形術(shù)后再狹窄，血管移植后再阻塞等。上述手術(shù)方法對(duì)于晚期冠心病患者常有的冠脈小血管的彌漫性病變無效。因此臨床醫(yī)學(xué)界一直致力于探討新的介入性技術(shù)和新的藥物療法治療晚期冠心病。激光心肌血管重建術(shù)（Trans myocardial Laser Revascularization，TMR或TMLR）或稱“心肌激光打孔術(shù)”正是在這種情況下發(fā)展起來的一種療法。

激光心肌血管重建術(shù)是利用激光能量在心肌缺血區(qū)造成與心室腔相通的激光隧道，直接以心室血液灌注缺血心肌，并逐漸與冠脈血管網(wǎng)相交匯，實(shí)現(xiàn)缺血心肌血管重建的一種方法。迄今世界上有數(shù)千位藥物治療無效而又不適合進(jìn)行PTCA和CABG的晚期冠心病患者接受了激光心肌血管重建術(shù)治療，特別是老年人在失去PTCA等介入治療機(jī)會(huì)時(shí)，通過此術(shù)心肌供血和心功能得到了改善，心絞痛癥狀緩解，從而為晚期冠心病患者的治療提供了新的選擇與希望，被稱為繼藥物、PTCA和CABG之后冠心病治療的“第4個(gè)里程碑”。

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)某些爬行動(dòng)物心臟存在與心腔相通的孔道，如Kohmoto等發(fā)現(xiàn)，鱷魚心室壁中內(nèi)2/3的心肌主要是由左心室內(nèi)血液直接供給的。文獻(xiàn)報(bào)道哺乳類動(dòng)物心臟亦存在一種直徑為50～250μm，僅襯有一層內(nèi)皮細(xì)胞的竇狀間隙，可經(jīng)毛細(xì)血管與冠狀動(dòng)脈或直接與心室腔相連通，為心肌供血提供了一條“后備通道”。盡管在人類正常心臟尚未直接觀察到有類似結(jié)構(gòu)，但缺血心肌內(nèi)膜下可見血管叢增生，提示在缺血狀態(tài)下人類心肌的供血系統(tǒng)亦發(fā)生某些形態(tài)學(xué)變化。TMR正是基于上述形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，采用激光的光熱效應(yīng)準(zhǔn)分子激光除外）使局部心肌組織產(chǎn)生高溫、凝固、汽化、融合及選擇性光熱分解，形成一定深度的隧道。

1983年TMR首次作為CABG的輔助療法用于臨床患者；1992年美國(guó)食品與藥物委員會(huì)批準(zhǔn)PLC生產(chǎn)的1 000W CO2激光在美國(guó)小范圍應(yīng)用于臨床。但是由于CO2激光不能經(jīng)光纖傳輸，故早期的TMR手術(shù)需要開胸，具有全身麻醉和手術(shù)的雙重危險(xiǎn)。

2．PMR　經(jīng)皮心肌內(nèi)血管重建術(shù)（Percutaneous myocardial revascularization，PMR）是通過光導(dǎo)纖維將激光從體外經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)導(dǎo)入心腔，從心內(nèi)膜向心外膜方向用激光成孔，每孔間距1cm，每孔的直徑1mm，深度3mm。其治療效果可降低心絞痛程度1～2個(gè)級(jí)別（加拿大分級(jí)）。與TMR相比，其最明顯的優(yōu)點(diǎn)是不必開胸手術(shù)，創(chuàng)傷小。

目前研究認(rèn)為PMR緩解心絞痛的機(jī)制與以下因素相關(guān)。

（1）激光通道引導(dǎo)血流進(jìn)入心肌的直接供血作用。

（2）激光通道周圍的損傷愈合過程產(chǎn)生新生的血管增生作用。

（3）激光通道與冠狀動(dòng)脈血管間直接交通，形成循環(huán)作用。

（4）激光通道打通了心肌內(nèi)竇狀隙的連接交通作用。

（5）激光對(duì)缺血心肌的去神經(jīng)纖維作用有關(guān)。

（6）治療的暗示作用。

PMR的最佳適應(yīng)證為不能行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和藥物治療無效的心功能Ⅲ級(jí)以上的心絞痛患者。

第三節(jié)　冠心病患者的常見疑問

1．為什么吃的過飽時(shí)會(huì)出現(xiàn)心絞痛　冠心病患者應(yīng)避免暴飲暴食，尤其對(duì)于老年患者更應(yīng)注意。飲食過飽是已經(jīng)確認(rèn)的猝死誘因。發(fā)生機(jī)制可能與餐后血液再分配以及血中兒茶酚胺增高引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。

人在進(jìn)餐后，胃血管擴(kuò)張，胃血流增加，心臟供血減少，血液出現(xiàn)再分配。飽餐可引起血壓升高，心肌耗氧量增加，在冠狀動(dòng)脈正常條件下，作為代償，冠狀動(dòng)脈也將相應(yīng)地發(fā)生擴(kuò)張，使冠脈血流增加；在冠狀動(dòng)脈狹窄條件下，雖然同樣可以引起血壓增高，心肌耗氧量增多，但冠狀血管卻收縮，血流量進(jìn)一步減少，從而心肌缺血進(jìn)一步加重，并可誘發(fā)各類心律失常的發(fā)生。同時(shí)，在人飽餐后血中的兒茶酚胺增高，這種物質(zhì)極易誘發(fā)冠狀動(dòng)脈的痙攣，使冠脈血流急劇減少，引起心絞痛，甚至心肌梗死。

2．心絞痛能發(fā)展成心肌梗死嗎　心絞痛是心肌缺血、缺氧引起的，尚未出現(xiàn)心肌大面積的壞死。但是，如果得不到及時(shí)有效的治療，沒有去除誘發(fā)心絞痛的因素，如勞累、感染、心律失常等，心肌的缺血、缺氧會(huì)進(jìn)一步加重，以至出現(xiàn)心肌壞死，形成心肌梗死。而心絞痛和心肌梗死的預(yù)后差異很大，心肌梗死的病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于心絞痛。所以當(dāng)頻繁出現(xiàn)心絞痛時(shí)，應(yīng)積極治療，以防發(fā)展為心肌梗死。

3．急性心肌梗死后再發(fā)心前區(qū)疼痛是危險(xiǎn)信號(hào)嗎　急性心肌梗死患者在疼痛緩解24～72h，再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)血清心肌標(biāo)志物再度升高，形成第2峰，心電圖顯示原梗死部位或相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段再次抬高，原有Q波加深或出現(xiàn)新的Q波等，被認(rèn)為是十分危險(xiǎn)的征象。這些征象的產(chǎn)生說明心肌出現(xiàn)了新的壞死灶，壞死的心肌細(xì)胞數(shù)量增加，梗死范圍擴(kuò)大，臨床上稱之為心肌梗死延展。延展標(biāo)志著心肌梗死病情不但未得到有效的控制，反而有進(jìn)展，有惡化的可能。由于總的梗死面積擴(kuò)大，延展的患者容易發(fā)生心力衰竭、心源性休克、心律失常甚至猝死，危險(xiǎn)性很大，需要引起足夠的重視。

4．出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)高度警惕無痛性心肌梗死　在心肌梗死過程中未出現(xiàn)心前區(qū)疼痛稱之為無痛性心肌梗死，多發(fā)生在老年人和糖尿病患者中。無疼痛的原因是多方面的，可因梗死發(fā)生緩慢，血管感覺神經(jīng)慢慢遭到破壞，或者全身癥狀較嚴(yán)重，掩蓋了疼痛。更多的解釋是心臟對(duì)疼痛的感覺比其他部位遲鈍。由于沒有疼痛的癥狀，無痛性心肌梗死極易誤診為其他疾病。如遇下列情況應(yīng)警惕為無痛性心肌梗死：①頻繁出現(xiàn)難以描述的不適感；②突然發(fā)生心力衰竭；③突然發(fā)生快速心房顫動(dòng)、室上速、室速等心律失常；④出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如偏癱、麻痹、意識(shí)障礙、昏迷、恐怖感、精神失常等；⑤急性消化道癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。

5．什么是心室重塑　心室重塑是指心室由于心肌損害或負(fù)荷過重所出現(xiàn)的形態(tài)、大小、重量和組織結(jié)構(gòu)的改變，使得心室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能降低，最終導(dǎo)致心力衰竭和死亡。急性心肌梗死后的心室重塑表現(xiàn)為梗死區(qū)心肌變薄、拉長(zhǎng)，產(chǎn)生“膨出”，即伸展，非梗死區(qū)心肌反應(yīng)性肥厚、伸長(zhǎng)，致左心室進(jìn)行性擴(kuò)張和變形伴心功能降低的過程。慢性心肌缺血引起的心室重塑主要為缺血心肌的纖維化、硬化，使得周圍心肌代償性肥厚，正常的心室?guī)缀螛?gòu)型發(fā)生變化，造成心功能降低。心室重塑不僅是缺血性心肌病的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，而且是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制。

6．動(dòng)脈粥樣硬化可以消退嗎　動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)，大量的研究資料證明，動(dòng)脈粥樣硬化是可以預(yù)防的，已形成的病變也可以一定程度的消退。半個(gè)世紀(jì)以前就有人發(fā)現(xiàn)用含高膽固醇飼料喂兔，病變發(fā)生后改為正常飼料，粥樣硬化程度減輕。之后不少學(xué)者在狗、兔、豬和禽類身上做過大量實(shí)驗(yàn)，在單一食物控制條件下，展示了幾乎完全消退的可喜前景。有關(guān)人類動(dòng)脈粥樣硬化消退的直接證據(jù)，由于血管造影技術(shù)、分子生物學(xué)等先進(jìn)研究方法的創(chuàng)立與應(yīng)用，也已經(jīng)獲得。大規(guī)模的臨床試驗(yàn)也顯示，長(zhǎng)期服用他汀類降脂藥物，有助于粥樣斑塊的消退。雖然現(xiàn)有的治療措施尚不夠理想，但隨著創(chuàng)立更加有效的綜合療法，其消退過程將更為徹底。

7．冠心病與年齡有什么關(guān)系　提起冠心病，人們很自然會(huì)把它和老年人聯(lián)系起來，認(rèn)為這種病是45歲以上的中老年人得的病。的確，冠心病在45歲以上的中老年人中較多，但是45歲以下發(fā)生冠心病的不乏其人，甚至20多歲的年輕人和兒童患冠心病的也可見到。曾有研究組織根據(jù)508例尸體解剖分析，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率在0～9歲為3.22%，10～19歲為10.26%，20～29歲為29.5%，30～39歲為59.7%，40～49歲為63.7%，50～ 59歲為77.5%，60～69歲為87.09%，70歲以上者幾乎為100%?？梢姽谛牟〉陌l(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，病變的程度也隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸加重。已經(jīng)發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的人，在30～40歲雖然可見到冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊，但是大多數(shù)人沒有癥狀出現(xiàn)。冠心病的發(fā)病率從40歲開始逐漸增大，每增加10歲，冠心病的發(fā)病率約遞增1倍，心肌梗死的危險(xiǎn)性也隨著年齡增加而增大。因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是長(zhǎng)時(shí)間逐漸形成的，年齡越大，各種容易引發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素作用的時(shí)間也就越長(zhǎng)，因而發(fā)生冠心病的機(jī)會(huì)就越多。

8．為什么說高血脂是冠心病的罪魁禍?zhǔn)住⊙茄褐兴|(zhì)的總稱，主要包含膽固醇、三酰甘油、磷脂、脂肪酸等，它們是血液中的正常成分。因?yàn)檠裎覀兺ǔＲ姷降挠椭粯右彩遣蝗苡谒?，所以在血液中它們必須和一類特殊的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成易溶于水的復(fù)合物，這種復(fù)合物就叫做脂蛋白，如我們常說的低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。大量基礎(chǔ)研究表明，冠心病的產(chǎn)生與血脂關(guān)系密切，血脂是冠心病發(fā)生的獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素。由于飲食習(xí)慣的原因，西方人的血脂增高多以膽固醇為主，而亞洲人則以三酰甘油居多。血中脂類物質(zhì)過多，最主要的是LDL過多，會(huì)逐漸滯留在動(dòng)脈血管壁上，久而久之，能夠?qū)е聞?dòng)脈血管壁增厚、變硬，形成動(dòng)脈粥樣硬化。如果動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在心臟的冠狀動(dòng)脈，會(huì)造成血管的管腔阻塞、血栓形成，于是出現(xiàn)心臟供血不足，也就是冠心病。研究顯示，血中膽固醇的濃度降低1%，冠心病發(fā)生率可以降低2%（但在各種血脂成分當(dāng)中，HDL則具有保護(hù)作用，可防止動(dòng)脈粥樣硬化的形成）。目前世界各國(guó)已經(jīng)將高血脂視為冠心病的首位危險(xiǎn)因素，因此說高血脂是導(dǎo)致冠心病的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

9．氣候變化與冠心病有何關(guān)系　在冬季和早春，我國(guó)多數(shù)地區(qū)的大氣壓、風(fēng)速、溫差起伏較大，而持續(xù)低溫、陰雨和大風(fēng)天氣等劇烈變化可能導(dǎo)致心臟血管發(fā)生痙攣，直接影響心臟本身的血液供應(yīng)，冠心病心絞痛和心肌梗死的發(fā)病率就會(huì)增加。再則，寒冷的季節(jié)里易發(fā)生感冒和支氣管炎，這些也是誘發(fā)冠心病心絞痛和心肌梗死的重要原因。醫(yī)療氣象學(xué)的研究，已發(fā)現(xiàn)有77%的心肌梗死患者，54%的冠心病患者對(duì)天氣變化的感受性很高。因此，有心血管疾病的老年患者要密切關(guān)注天氣變化帶來的身體上的細(xì)小變化，一旦意識(shí)到病情加重，要及時(shí)就診，以免由于受涼誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。

10．什么是6min步行試驗(yàn)　6min步行試驗(yàn)是在患者熟悉的環(huán)境中，測(cè)量6min內(nèi)步行的距離，根據(jù)患者步行的距離評(píng)估心力衰竭患者的心功能和預(yù)測(cè)生存期。步行距離越遠(yuǎn)，心功能和預(yù)后越好。雖然心力衰竭患者在6min內(nèi)步行的距離可能受到醫(yī)師的誘導(dǎo)或患者的主觀能動(dòng)性的影響，但此方法安全、簡(jiǎn)便、易行，而且具有良好的重復(fù)性，無論重復(fù)試驗(yàn)在當(dāng)天完成還是第2天完成，都可得到一致的結(jié)論，已逐漸在臨床推廣。一些學(xué)者根據(jù)步行的距離將患者分為4個(gè)等級(jí)，分別為＜300m、300～375m、375～450m、＞450m，其中6min步行距離＜300m的患者病死率為57%，300～450m患者為24%，＞450m患者為8%。不同的等級(jí)代表不同的心功能，提示不同的預(yù)后。

11．什么是膽心綜合征　膽心綜合征是指由于膽道疾病而產(chǎn)生的各種心臟癥狀。表現(xiàn)為心臟部位出現(xiàn)“心絞痛”，為針刺樣疼痛，陣縮性或由上腹部放射至心臟部位、左肩部和左上肢，常于膽絞痛之前發(fā)生或伴隨膽絞痛出現(xiàn)，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，也可突然消失，含硝酸甘油無效。有些患者伴有心律失?；蚱谇笆湛s，抗心律失常治療效果不佳。膽心綜合征的胸痛在臨床上最易與心絞痛混淆，應(yīng)注意鑒別。懷疑是膽心綜合征的，應(yīng)進(jìn)行心電圖和B超檢查。

12．食管病變引起的疼痛為什么易與心絞痛混淆　食管病變?nèi)缡彻苎?、潰瘍、癌腫、食管裂孔疝、食管賁門弛緩癥等，可表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后疼痛并向背及左肩部放射，可伴有心電圖的異常，且半數(shù)含硝酸甘油可緩解。這些癥狀酷似心絞痛，常稱為假性心絞痛，極易誤診為冠心病心絞痛。究其原因是食管與心臟有共同的神經(jīng)支配，疼痛癥狀酷似冠心病心絞痛，而輕微的吞咽困難又常被胸痛和對(duì)心臟病的疑惑所掩蓋，因此容易誤診。

13．水腫都是心臟病引起的嗎　心臟病并不是引起水腫的唯一原因，造成水腫的原因很多，應(yīng)該具體現(xiàn)象具體分析。心臟病引起的水腫先從身體的下垂部位或下肢開始，伴尿少、心悸、氣喘等癥狀，以后可發(fā)展到腰背部，直至全身；腎性水腫首先出現(xiàn)于面部，以早晨起床時(shí)明顯，以后逐步發(fā)展至全身，伴蛋白尿、高血壓、腎衰竭等；肝病水腫主要表現(xiàn)為腹水，也可有下肢水腫，常伴黃疸、消瘦、肝功能異常，但上肢、面部的水腫少見；營(yíng)養(yǎng)不良性水腫多出現(xiàn)在組織疏松部位，逐漸擴(kuò)散到全身，伴有肌肉萎縮、乏力、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)；黏液性水腫見于甲狀腺功能減退癥，為非凹陷性水腫，不受體位影響，顏面、下肢明顯；而藥物性水腫有明確服藥史，突發(fā)且發(fā)展快，陰囊和下肢是水腫明顯的部位。

14．無癥狀性心肌缺血需要治療嗎　無癥狀性心肌缺血由于沒有疼痛的癥狀，患者會(huì)認(rèn)為自己的心臟沒有問題，往往不被重視，照常工作、學(xué)習(xí)、鍛煉，甚至劇烈運(yùn)動(dòng)，超負(fù)荷工作，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。由于無癥狀性心肌缺血與心絞痛的病因及預(yù)后是一致的，具有很大的危險(xiǎn)性，因此對(duì)無癥狀性心肌缺血應(yīng)該積極的治療。無癥狀性心肌缺血的防治方法與其他類型心絞痛大致相同，病情較輕者可應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物，如硝酸甘油類、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥等進(jìn)行治療。病情較重者可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的介入性治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

15．冠心病患者有什么用藥禁忌

（1）心絞痛發(fā)作時(shí)忌直立含藥。心絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即在舌下含1片硝酸甘油，或嚼碎后含在舌下，含藥時(shí)不能站立，以免突然暈厥而摔倒，應(yīng)坐靠在寬大的椅子上。

（2）伴有低血壓、心動(dòng)過緩、肺源性心臟病、慢性支氣管炎、心力衰竭、哮喘的冠心病患者，忌用或禁用β受體阻滯藥。因?yàn)棣率荏w阻滯藥兼有降血壓和抗心律失常的作用，只適合伴有高血壓或心動(dòng)過速的冠心病患者。

（3）長(zhǎng)期服用β受體阻滯藥的冠心病患者，不可驟停服藥，否則引起“反跳”，加劇心絞痛甚至發(fā)生心肌梗死。

（4）心動(dòng)過速者忌用心寶，心動(dòng)過緩者忌服活心丸。

（5）伴發(fā)肝病的冠心病患者，忌用普萘洛爾（心得安）、阿替洛爾（心得舒）、氧烯洛爾（心得平）、噻嗎洛爾（噻嗎心安）等。

（6）忌自作主張隨意聯(lián)合用藥。在臨床上發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯藥合并維拉帕米（異搏定），可發(fā)生心動(dòng)過緩、低血壓、心力衰竭，嚴(yán)重者甚至心臟停搏；而洋地黃和維拉帕米合用，則可發(fā)生猝死。

（7）忌自作主張隨意加減藥量。有些患者治病心切，擅自加量，結(jié)果反而欲速不達(dá)。如硝酸甘油是緩解心絞痛的速效藥，個(gè)別人因一次含服不見效，就在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)服用幾片乃至10多片，結(jié)果不僅療效不佳，反而疼痛加劇—任意加大硝酸甘油用量不僅加速產(chǎn)生耐藥性，而且還可直接造成冠狀動(dòng)脈痙攣。

（8）伴有青光眼的患者，慎用或忌用硝酸甘油。

16．如何預(yù)防再狹窄　對(duì)于進(jìn)行過PCI的患者，首先需要去除可能誘發(fā)再狹窄的因素，如戒煙并遠(yuǎn)離吸煙人群，積極控制和治療糖尿病、高血壓和高血脂，控制體重，適當(dāng)控制肉食及高脂食物攝入，保持平靜的心態(tài)和良好的作息規(guī)律等。其次是長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗血小板、抗凝藥物，至少1～3個(gè)月，最好1年。高膽固醇的患者應(yīng)該長(zhǎng)期服用降脂藥物，防止再狹窄。對(duì)于置入支架的患者，可以選擇一些具有防止再狹窄功能的支架，如藥物包被支架、放射性支架等，可以有效的預(yù)防再狹窄。一旦發(fā)生了再狹窄，其處理方法基本上與一般狹窄方法相同。

17．陳舊性心肌梗死需要治療嗎　在許多人的印象中，心肌梗死是一種嚴(yán)重的疾病，一些人在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了異常Q波，醫(yī)師提示可能患過心肌梗死，于是緊張得要命，認(rèn)為得了大病，危在旦夕。實(shí)際上大可不必。心肌梗死只是在急性期相當(dāng)危險(xiǎn)，一旦成為陳舊性心肌梗死，危險(xiǎn)性就會(huì)大大降低了。陳舊性心肌梗死如無心絞痛癥狀，可按照冠心病的治療原則進(jìn)行治療，如服用阿司匹林、β受體阻滯藥等藥物。如果出現(xiàn)了心絞痛，則需要加倍重視，說明陳舊性心肌梗死病灶以外另有狹窄的血管引起心肌缺血。在這種情況下，除藥物治療外，還應(yīng)做冠狀動(dòng)脈造影，了解冠狀動(dòng)脈的情況，以便決定是否進(jìn)行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

18．家中發(fā)現(xiàn)心源性哮喘的患者應(yīng)該如何救護(hù)　首先要準(zhǔn)確判斷患者的呼吸困難是心源性哮喘還是支氣管哮喘。兩者的主要癥狀都是“喘”，但搶救的方法和原則截然不同。心源性的“喘”實(shí)際上是左側(cè)心力衰竭，常在睡眠中突然發(fā)生，平臥時(shí)明顯加劇，端坐時(shí)減輕；而支氣管哮喘的加重和緩解與體位改變的關(guān)系不明顯。如果確定為心源性哮喘，則不能使用哮喘患者常用的止喘氣霧藥，也不宜口服沙丁胺醇等平喘藥，因?yàn)檫@些藥物只能加重左側(cè)心力衰竭，甚至可導(dǎo)致患者猝死。

家庭搶救左側(cè)心力衰竭的關(guān)鍵措施是讓患者采取坐位，可坐在床邊或椅子上，雙腿自然下垂或踩在小板凳上，上身前傾，這種姿勢(shì)能有效地減輕心臟負(fù)擔(dān)。急性左側(cè)心力衰竭患者往往有瀕死感，心情緊張，心率加快，心臟負(fù)擔(dān)加重，這對(duì)患者十分不利。家屬應(yīng)盡力安慰患者，消除其緊張情緒，有時(shí)會(huì)有意想不到的效果。家中如有吸氧條件可立即給患者吸氧，氧氣最好能經(jīng)過濕化瓶再入鼻腔，若將濕化瓶中的水倒出一半，然后加入等量的95%乙醇，效果會(huì)更佳。如家中有呋塞米片，可給1～2片，通過利尿減輕心臟的負(fù)擔(dān)，有利于緩解心力衰竭的癥狀。需要指出，只有部分輕癥患者的左側(cè)心力衰竭可望通過上述方法獲得緩解，而相當(dāng)多的左側(cè)心力衰竭患者則需要到醫(yī)院進(jìn)行治療。在去醫(yī)院的途中要堅(jiān)持端坐位，兩腿下垂，絕不能讓患者勉強(qiáng)步行去醫(yī)院，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

19．安裝起搏器后應(yīng)注意些什么

（1）經(jīng)常自測(cè)脈搏，如果脈搏是整齊的，但又低于醫(yī)師告知的起搏器頻率，說明起搏器可能有故障，需要及時(shí)去醫(yī)院檢查。

（2）不能做磁共振等檢查，對(duì)于有些理療，如微波治療、超短波治療、磁療等，也要特別小心，因?yàn)殡姶挪ɑ虼艌?chǎng)會(huì)干擾起搏器的正常工作，進(jìn)而影響心臟的跳動(dòng)。遇到上述情況，應(yīng)告訴醫(yī)師自己已裝了心臟起搏器，提醒醫(yī)師注意。

（3）家中使用微波爐、電磁灶時(shí)，要離它們遠(yuǎn)些。

（4）在撥打或接聽手機(jī)時(shí)，大多數(shù)起搏器會(huì)受到一些干擾，所以使用手機(jī)要盡量避開起搏器，如起搏器裝在左胸，那么應(yīng)當(dāng)用右耳接聽電話，并且不要將手機(jī)放在衣服左上側(cè)的口袋里。

（5）如果在操作電器時(shí)，或者在某些情況下有心慌、頭昏、眼前發(fā)黑等感覺，應(yīng)馬上脫離這樣的環(huán)境，及時(shí)找心臟專科醫(yī)師咨詢、檢查。

20．喝茶對(duì)冠心病患者有益處嗎　科學(xué)家發(fā)現(xiàn)喜歡喝茶的人患冠心病的危險(xiǎn)性比其他人要低一些，即使這些“飲茶愛好者”最終不幸患上了心臟病，其病死率也較那些不喝茶的人明顯偏低，這項(xiàng)成果為人們預(yù)防心血管疾病提供了一個(gè)簡(jiǎn)便易行的好方法。

有一項(xiàng)對(duì)大約2 000名曾患過心臟病的人進(jìn)行的調(diào)查，在考慮了這些人的年齡、性別、體重、總體健康狀況以及是否吸煙等因素后，研究人員發(fā)現(xiàn)，茶葉在讓心臟病患者存活更長(zhǎng)時(shí)間上扮演了很重要的角色。每星期喝大約19杯茶的患者，比那些只喝少量茶，或根本不喝茶的人，在心臟病突發(fā)后，繼續(xù)存活4年以上的可能性要高出將近1倍。這可能是茶葉中含有的類黃堿素為患者提供了某種程度的保護(hù)。目前的研究成果對(duì)那些有關(guān)喝茶對(duì)心血管健康有益的說法提供了可靠的依據(jù)，因此科學(xué)家呼吁，為了您的健康，請(qǐng)多喝清茶。

冠心病患者可以飲清茶，但飲過濃的茶則是弊大于利了。其原因在于茶葉中含有咖啡因，一杯濃度中等的茶中約含100mg咖啡因，已與醫(yī)師治病所用的治療劑量相差無幾。咖啡因進(jìn)入人體過多，可以引起興奮、不安、失眠、心動(dòng)過速和心律不齊，從而增加心臟負(fù)擔(dān)。另外，濃茶中含鞣酸較多，容易引起便秘。這些因素對(duì)于冠心病患者來說十分不利。尤其是空腹或晚上喝濃茶則更容易使冠心病患者的病情加重，誘發(fā)心絞痛或心律失常。

21．冠心病患者為什么不宜喝咖啡　咖啡（包括可可）中所含的咖啡因比茶中還要多，作用也更為強(qiáng)烈。飲咖啡不僅可以引起興奮、失眠、心跳加快和心律不齊，從而誘發(fā)冠心病突然發(fā)作，而且還有促進(jìn)血中膽固醇升高的作用。美國(guó)的醫(yī)學(xué)家對(duì)飲咖啡與冠心病的關(guān)系進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)19～35年的追蹤觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每日飲5杯或更多咖啡的人，患冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)性為不飲咖啡者的2.8倍。也有研究證明，咖啡能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化以及冠心病的發(fā)生過程。因此，有冠心病傾向或已患冠心病者最好不飲咖啡。

22．冠心病患者能進(jìn)行性生活嗎　一般來講，如果患者能和常人一樣上四五層樓而不感到太吃力，也不引起心絞痛發(fā)作的話，說明心功能良好可以耐受性生活。當(dāng)然，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來衡量心功能會(huì)更準(zhǔn)確。心絞痛患者在停止發(fā)作2個(gè)月后再開始性生活較妥。急性心肌梗死患者至少4個(gè)月，若梗死面積大，急性期有明顯心律失常和心力衰竭者，則禁欲時(shí)間要延長(zhǎng)到發(fā)病后半年至8個(gè)月較妥。如果患者一直處于心力衰竭狀態(tài)或頻繁的心絞痛發(fā)作，則要待上述情況糾正和穩(wěn)定后再考慮恢復(fù)性生活。

冠心病患者每周房事不宜超過2次，這對(duì)保持身心健康很有必要。在疲勞、緊張、飽餐、過度緊張、焦慮、情緒太激動(dòng)時(shí)不宜性生活，性生活前不宜用熱水或冷水洗澡，以免影響血液循環(huán)和血壓。假如在性生活時(shí)發(fā)生心絞痛，應(yīng)立即停止，并立即舌下含化1片硝酸甘油。

23．冠心病患者可以拔牙嗎　對(duì)冠心病患者拔牙應(yīng)持慎重態(tài)度。拔牙前1天晚上可適當(dāng)服鎮(zhèn)靜、安眠藥，做到充分休息。拔牙時(shí)應(yīng)空腹，不宜進(jìn)食過多。有過心絞痛的患者，拔牙前半小時(shí)可預(yù)防性服用硝酸甘油。焦慮的患者在拔牙前應(yīng)服少量地西泮（安定）或阿替洛爾（氨酰心安）等。如近期心絞痛頻繁發(fā)作，半年內(nèi)有心肌梗死，近期內(nèi)有心力衰竭或有嚴(yán)重的心律失常，如頻發(fā)的或多源的室性期前收縮、二度Ⅱ型以上傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩等，一般不應(yīng)拔牙，如必須拔牙，應(yīng)在心臟?？漆t(yī)師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。