第1章　基本知識

第一節(jié)　基本概念

一、什么是冠心病

冠心病又叫缺血性心臟病（ischemic heart disease）或冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），它包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）和冠狀動脈功能性改變（痙攣）兩種情況。所謂冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟器質(zhì)性改變。其實(shí)質(zhì)是冠狀動脈粥樣硬化，病變的后果就是心肌缺血。

冠狀動脈粥樣硬化形成的病因和機(jī)制，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)代謝紊亂、動脈壁的損傷，血小板聚集和微血栓的形成及神經(jīng)、內(nèi)分泌的紊亂失調(diào)有關(guān)。

二、冠狀動脈在心臟中的地位和作用

人的心臟，其外形像個大鴨梨，呈圓錐形，大小和自身的拳頭基本相當(dāng)。營養(yǎng)供應(yīng)心肌能量的動脈叫冠狀動脈。冠狀動脈有左、右兩條，從主動脈根部分出來，然后分成小支，分布于心臟表面，再分成無數(shù)支細(xì)小的分支進(jìn)入心肌內(nèi)，通過這些密集的血管網(wǎng)將氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)輸送到心臟。心臟細(xì)胞吸收營養(yǎng)后，鮮紅的動脈血就變成暗紅的靜脈血，小靜脈再逐漸匯集成大的冠狀靜脈，流進(jìn)右心房。由于冠狀血管的分布特殊，循環(huán)途徑短，不經(jīng)過體循環(huán)，稱之為“冠狀循環(huán)”。

在人體安靜的時候，通過冠狀循環(huán)的血流量，大約占心臟全部輸出血量（簡稱心輸出量）的二十分之一（即4%～5%）。大約1分鐘流經(jīng)冠狀動脈的血流量為250毫升，當(dāng)運(yùn)動或體力勞動時，心輸出量可相應(yīng)地增加4～5倍，冠狀動脈的血流量也相應(yīng)地增加4～5倍以上，每分鐘可達(dá)1200毫升以上，是心臟本身重量的5倍多。

一旦冠狀動脈發(fā)生了粥樣硬化，造成管腔狹窄或因為冠狀動脈發(fā)生痙攣而發(fā)生狹窄。那么，血流量將顯著減少，心肌就會發(fā)生缺血、缺氧，就會發(fā)生心肌缺血性心臟病，病人會出現(xiàn)胸悶、胸痛等臨床癥狀。

三、發(fā)病的危險因素

冠心病形成的危險因素有多種，其確切病因尚未安全闡明。目前研究認(rèn)為冠心病發(fā)病的危險因素有如下幾種。①年齡：大于40歲以上的中老年人，尤其是50歲以上者。②性別：多發(fā)生于男性，婦女絕經(jīng)期后常見。③職業(yè)：腦力勞動或者工作緊張者常見。④飲食：平常喜進(jìn)食高熱量、高膽固醇、高動物脂肪者易發(fā)。⑤吸煙：吸煙者較不吸煙者易發(fā)病。⑥血壓：高血壓患者易發(fā)。⑦家族史：有冠心病家族史者易發(fā)。⑧高脂血癥：高三酰甘油血癥者易發(fā)。⑨糖代謝異常：糖尿病患者易發(fā)。⑩體型：肥胖者易發(fā)。血小板聚集：血小板聚集性強(qiáng)者易發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化，易發(fā)生冠心病。微量元素缺乏：微量元素鉻、硒、鋅、鉬、硅等缺乏者易加速動脈粥樣硬化斑塊的形成；鎘、鉛、鋇、鈷增加會加重心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。體內(nèi)存在著胰島素抵抗者易發(fā)生冠心病。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因過度表達(dá)者易發(fā)生冠心病。血液中同型半胱氨酸升高。飲食中缺乏抗氧化劑。體內(nèi)鐵儲存增多。飲 水的硬度。飲水硬度低的地區(qū)冠心病發(fā)病率和病死率高。血液中一些凝血因子增高。性格：A型性格者易發(fā)。流行病學(xué)統(tǒng)計資料顯示：性情急躁、進(jìn)取心和競爭性強(qiáng)，工作專心而不注意休息，強(qiáng)制自己為取得成就而奮斗的A型性格者易患冠心病。存在缺氧、維生素C缺乏、動脈壁內(nèi)酶的活性降低等因素者。

四、發(fā)病率、患病率和病死率

我國冠心病的發(fā)病率存在著顯著的地區(qū)差別，并且呈現(xiàn)出北方高、南方低的地區(qū)差別。男性發(fā)病率超過50/10萬人的省、區(qū)、市有：北京、河北、遼寧、內(nèi)蒙古、黑龍江和新疆；男性發(fā)病率為25/ 10萬人～50/10萬人的省區(qū)市有：沈陽和吉林。而江蘇、上海、安徽等南方省、市的冠心病發(fā)病率在10/10萬人以下。

20世紀(jì)70年代我國進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果表明，40歲以上人群冠心病的患病率在2%～10%，患病率最高的地區(qū)為內(nèi)蒙古自治區(qū)的蒙古族（15.6%），其次為新疆維吾爾自治區(qū)的維吾爾族（11.74%～14.78%）。1991年全國高血壓抽樣調(diào)查表明：我國男性心肌梗死患病率為215.63/10萬人，女性為151.07/10萬人，平均患病率為181.60/10萬人，仍低于美國。據(jù)美國全國健康統(tǒng)計表明：冠心病在中年以上的流行情況是，65歲以上的男性冠心病患病率為16.9%，女性為11.3%。

冠心病是目前西方發(fā)達(dá)國家人群的主要死亡原因。美國心血管疾病占死亡人群的70%。1993年美國心血管病病死人數(shù)高達(dá)954138例，占總死因的42.1%。1994年世界衛(wèi)生年鑒公布我國城市男性心血管病病死率由42.4/10萬人上升至49.2/10萬人；女性則由30.5/10萬人上升到32.2/10萬人，無顯著升高。

第二節(jié)　臨床類型與臨床表現(xiàn)

一、冠心病的臨床類型

目前，一般根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、程度和范圍的不同，而將冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，分為以下5種臨床類型。

（一）隱匿型冠心病（也稱無癥狀型冠心?。?/p>

病人無臨床癥狀，但在靜息時或者在負(fù)荷運(yùn)動試驗后有心電圖的ST段壓低，T波低平或倒置等心肌缺血的心電圖的改變；病理學(xué)檢查無明顯心肌組織的形態(tài)學(xué)改變。

（二）心絞痛型冠心病

病人有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不足所致。心肌無明顯組織形態(tài)學(xué)改變。

（三）心肌梗死型冠心病

病人癥狀嚴(yán)重，有胸骨后劇烈而又持久的疼痛，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、心力衰竭或嚴(yán)重的心律失常，為冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。病理學(xué)可見冠狀動脈有廣泛的粥樣硬化病變，顯微鏡下可見心肌細(xì)胞的凝固性壞死。

（四）缺血性心肌病型冠心病

病人表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致。

（五）猝死型冠心病

因原發(fā)性心搏驟停而猝然死亡，多為心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。

近年來，有學(xué)者提出“急性冠狀動脈綜合征”的概念。認(rèn)為其由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，表面破損或出現(xiàn)裂紋，隨后出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。其臨床表現(xiàn)可以為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或者心源性猝死，大約占所有冠心病患者的30%。另外，冠狀動脈不論有無病變，都可發(fā)生嚴(yán)重痙攣，引起心絞痛、心肌梗死甚至猝死，但有粥樣硬化病變的冠狀動脈更易發(fā)生痙攣。

二、心絞痛的分類、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

心絞痛（angina pectoris）是指冠狀動脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生在情緒激動或勞動時，持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見于40歲以上的男性，勞累、飽食、情緒激動等為常見誘因。

（一）心絞痛的分型診斷

近年來，主張對確診的心絞痛患者進(jìn)行仔細(xì)的分型診斷。參照世界衛(wèi)生組織的“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”的意見，可將心絞痛作如下分類。

1.勞累性心絞痛　其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他能夠增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。又包括以下三種類型。

（1）穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）：最常見，是指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1～3個月內(nèi)并無改變，即每天和每周的心絞痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動的程度相同，每次疼痛發(fā)作的性質(zhì)和部位無改變，疼痛持續(xù)的時間相仿，用硝酸甘油后，也在相同的時間內(nèi)發(fā)生作用。

（2）初發(fā)型心絞痛（initial angina pectoris）：過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到1個月。

（3）惡化型心絞痛（accelerated angina pectoris）：原來為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進(jìn)行性惡化，可發(fā)展為心肌梗死。

2.自發(fā)性心絞痛　其特點(diǎn)為疼痛發(fā)作與體力或腦力活動引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動脈血流儲備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時限較長，不易因含服硝酸甘油而緩解，包括以下4種類型。

（1）臥位型心絞痛（angina decubitus）：休息或熟睡時發(fā)生，常在半夜，偶爾在午睡時發(fā)作，不易因含服硝酸甘油而緩解。本型也可發(fā)展為心肌梗死或猝死。

（2）變異型心絞痛（variant angina pectoris，Prinzmetal angina）：臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖顯示有關(guān)的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。發(fā)生機(jī)制為冠狀動脈突然痙攣所致。

（3）中間綜合征又稱急性冠狀動脈功能不全（acute coronary insufficiency）：疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，疼痛時間持續(xù)長達(dá)30分鐘至1小時或以上，常為心肌梗死的前奏。

（4）梗死后心絞痛（postinfarction angina pectoris）：是指急性心肌梗死發(fā)生后1個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。由于供血的冠狀動脈阻塞，發(fā)生心肌梗死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時有可能再發(fā)生心肌梗死。

3.混合性心絞痛　其特點(diǎn)是患者既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，又可以在心肌需氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛。為冠狀動脈狹窄使冠狀動脈血流儲備量減少所致。

近年來，不穩(wěn)定型心絞痛的概念被廣泛應(yīng)用于臨床。被認(rèn)為是穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)。它包括了除穩(wěn)定型勞累性心絞痛之外的上述所有類型的心絞痛，還包括冠狀動脈成形術(shù)后心絞痛、冠狀動脈旁路術(shù)后心絞痛等新近提出的心絞痛類型。

（二）心絞痛的發(fā)生機(jī)制

心絞痛發(fā)病的主要機(jī)制是心肌缺血缺氧。當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即出現(xiàn)心絞痛。

在正常情況下，冠狀動脈循環(huán)有很大的儲備力量，其血流量可隨身體的生理情況而有顯著的變化；在劇烈活動或勞動時，冠狀動脈適當(dāng)?shù)財U(kuò)張，血流量可增加到休息時的6～7倍。當(dāng)冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化而出現(xiàn)狹窄或部分分支閉塞時，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少，如果心臟負(fù)荷突然增加，例如在勞累、情緒激動、左心衰竭等，使心肌收縮力增加和心率增快而使心肌氧耗量增加時，心肌對血液的需求量增加或在冠狀動脈發(fā)生痙攣時，冠狀動脈血流量進(jìn)一步減少，心肌血液供求之間矛盾加深，心肌血液供給不足，心肌缺氧而發(fā)生心絞痛。

（三）心絞痛的臨床表現(xiàn)

1.臨床癥狀　心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛特點(diǎn)有如下幾點(diǎn)。

（1）發(fā)作誘因：疼痛發(fā)生于勞累或情緒激動的當(dāng)時，而不是在一天勞累之后。疼痛發(fā)作常因體力勞動或情緒激動，如焦急、生氣、過度興奮等所誘發(fā)，也可因飽食、吸煙、寒冷、心動過速、休克等所誘發(fā)。

（2）疼痛部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌般大小。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)環(huán)指和小指或至頸、咽及下頜部。

（3）疼痛性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，偶爾伴有瀕死的恐懼感覺。

（4）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即緩解。舌下含服硝酸甘油常在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。

2.體征　心絞痛患者平時常無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快，血壓升高，表情焦慮或出冷汗，有時可有第三心音或第四心音奔馬律。

（四）心絞痛嚴(yán)重度的分級

根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分為4級。

Ⅰ級：一般體力活動不受限，僅在強(qiáng)、快或長時間勞累時發(fā)生心絞痛。

Ⅱ級：一般體力活動輕度受限，快步走、登樓一層以上或爬山，均可引起心絞痛。

Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，步行1個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。

Ⅳ級：一切體力活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。

三、心肌梗死的概念、病理、病理生理與臨床表現(xiàn)

（一）心肌梗死的概念

心肌梗死（myocardial infarction）是指心肌的缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生休克、心律失?；蛐牧λソ?，屬冠心病的嚴(yán)重類型。

（二）心肌梗死病因及發(fā)病機(jī)制

基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立。在此基礎(chǔ)上，如果血供進(jìn)一步減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。

（三）心肌梗死的病理及病理生理

心肌梗死的病理改變主要是冠狀動脈有彌漫性廣泛的粥樣硬化病變。在冠狀動脈閉塞后20～30分鐘，受其供血的心肌即有少數(shù)壞死，1～2小時之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、水腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤，此后，壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后出現(xiàn)肉芽組織。大塊的心肌梗死累及心室壁的全層或大部分者常見，心電圖出現(xiàn)病理性Q波。

心肌梗死的病理生理改變主要是出現(xiàn)左心室舒張和收縮功能障礙的一些血流動力學(xué)改變，其嚴(yán)重性和持續(xù)時間取決于梗死的部位、程度和范圍。心肌收縮力減弱、順應(yīng)性減低、射血分?jǐn)?shù)降低，心搏出量和心排血量下降，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心源性休克。

急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。按killip分級法可分為：Ⅰ級尚無明顯的心力衰竭；Ⅱ級有左心衰竭；Ⅲ級有急性肺水腫；Ⅳ級有心源性休克等。

（四）心肌梗死的臨床表現(xiàn)

心肌梗死的臨床表現(xiàn)與心肌梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。

心肌梗死發(fā)生前往往有先兆。有50%～81.2%的患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或者原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差。疼痛時常伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，嚴(yán)重心律失常，血壓大幅度波動等。

1.臨床癥狀

（1）疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于早晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但多無明顯誘因，持續(xù)時間長，程度較重，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解?；颊叱Ｓ袩┰瓴话?、出汗、恐懼或伴有瀕死感。

（2）全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞計數(shù)升高和血沉增快等，常由壞死物質(zhì)吸收所致。一般在疼痛發(fā)生后24～48小時內(nèi)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)。

（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低而致胃腸道組織血液供應(yīng)不足有關(guān)。

（4）心律失常：有75%～95%的患者，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而且以24小時以內(nèi)最為多見?？砂橛蟹α?、頭暈、昏厥等癥狀。心律失常以室性心律失常最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。

（5）低血壓和休克：休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，大約見于20%的患者，主要為心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇降低所致。病人主要表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少（每小時＜20毫升），血壓低于80mmHg，神志遲鈍，甚至昏厥。

（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，發(fā)生率為32%～48%，多發(fā)生在最初幾天內(nèi)。病人可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。

2.體征　心肌梗死病人的心臟濁音界可輕度至中度增大，心率多增快；心尖區(qū)第一心音減弱，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴有收縮期中、晚期喀喇音；可出現(xiàn)各種心律失常。也可以出現(xiàn)休克或心力衰竭等有關(guān)的體征。幾乎所有的心肌梗死患者都有血壓降低。

第三節(jié)　檢測、診斷與鑒別診斷

一、冠心病的常用監(jiān)測項目

冠心病的發(fā)生常與高脂血癥、糖尿病、動脈粥樣硬化、血液黏稠度升高等有密切關(guān)系。需要常規(guī)做血脂、血糖、血液流變學(xué)等常規(guī)檢查，還要做對冠心病診斷和治療有重要意義的下列檢測項目。

（一）心電圖檢查

心電圖檢查是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。又詳細(xì)分為以下4種情況。

1.靜息時心電圖　大約有半數(shù)患者在正常范圍，有的可出現(xiàn)非特異性ST段和T波異常，有的可出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。

2.心絞痛發(fā)作時心電圖　絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。心內(nèi)膜下心肌易發(fā)生缺血，常見ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時出現(xiàn)T波倒置。

3.心肌梗死時的心電圖　有Q波心肌梗死的心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：

（1）寬而深的Q波（病理性Q波）：在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

（2）ST段抬高呈弓背向上型：在面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

（3）T波倒置。在無Q波心肌梗死患者中，心內(nèi)膜下心肌梗死的特點(diǎn)為：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置。

4.心電圖負(fù)荷試驗　最常用的是運(yùn)動負(fù)荷試驗，運(yùn)動可增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血。運(yùn)動方式主要為分級踏板或蹬車。其中以分級踏板較為常用，讓受檢查者迎著轉(zhuǎn)動的平板就地踏步。國內(nèi)目前常用的是以達(dá)到按年齡預(yù)計可達(dá)到最大心率或85%～90%的最大心率為負(fù)荷目標(biāo)，前者稱為極量運(yùn)動試驗，后者稱為亞極量運(yùn)動試驗。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.01mV（J點(diǎn)后60～80ms）持續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。注意事項為運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛、室性心動過速或血壓下降時，應(yīng)當(dāng)立即停止運(yùn)動。心肌梗死急性期、有不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌呓鲞\(yùn)動試驗。

（二）放射性核素檢查

主要包括兩項檢查手段。

1.201T1-心肌顯像或兼做負(fù)荷試驗。

2.放射性核素心腔造影。主要用于測定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運(yùn)動障礙。

（三）冠狀動脈造影

冠狀動脈造影的主要指征為：胸痛似心絞痛而不能確診者；進(jìn)行心絞痛內(nèi)科藥物治療仍不能控制病情，為明確動脈病變情況考慮介入性治療者。

（四）其他檢查項目

近年來，新開展的檢查有：①血管鏡檢查：用于冠狀動脈病變的診斷。②二維超聲心動圖檢查：可探測到缺血區(qū)心室壁的動作異常。③冠狀動脈內(nèi)超聲顯像：可顯示血管壁的粥樣硬化病變。

二、冠心病的診斷與鑒別診斷

（一）心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)　如果病人有典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)，含服硝酸甘油后在數(shù)分鐘內(nèi)疼痛可以緩解。結(jié)合病人的年齡和存在冠心病易患因素。除外其他原因所致的心絞痛，一般可作出冠心病心絞痛的診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。

2.心絞痛的鑒別診斷　在作出心絞痛的診斷時，應(yīng)當(dāng)與下列疾病相鑒別。

（1）急性心肌梗死：本病疼痛部位與心絞痛相似，但心肌梗死疼痛非常劇烈，持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時，常伴有心力衰竭、心律失常及休克、發(fā)熱。含服硝酸甘油不能緩解疼痛。實(shí)驗室檢查可見血沉增快，白細(xì)胞計數(shù)、血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T或I增高。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并且有異常Q波。

（2）心臟神經(jīng)癥：本病患者常訴胸痛，但與心絞痛患者的胸痛有下述4點(diǎn)不同。①胸痛的部位。心臟神經(jīng)癥的胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或者胸痛的部位經(jīng)常變動。②胸痛持續(xù)的時間。心臟神經(jīng)癥的胸痛常為短暫（幾秒鐘）的刺痛或者表現(xiàn)為持久（幾小時）的隱痛。③胸痛的發(fā)作與終止。心臟神經(jīng)癥的胸痛多在疲勞后出現(xiàn)，但在做輕度體力活動時反覺舒服，在進(jìn)行較重的體力活動時不發(fā)生胸痛或胸悶。④常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。

（3）肋間神經(jīng)痛：本病疼痛常累及1～2個肋間，常為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性?？人曰蛴昧粑墒固弁醇觿　Ｑ厣窠?jīng)行經(jīng)處有壓痛。

（4）其他疾病引起的心絞痛：其他能引起心絞痛的疾病有肥厚型心肌病、X綜合征、風(fēng)濕性冠狀動脈炎等，要注意鑒別。

（二）急性心肌梗死（AMl）的診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)　嚴(yán)重而又持續(xù)的缺血性胸痛；特征性的心電圖改變；血清心肌酶的動態(tài)改變。上述3項中具備其中的2項即可診斷為急性心肌梗死。

對于老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或者突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)當(dāng)考慮本病的可能，并應(yīng)當(dāng)先按急性心肌梗死處理，在短期內(nèi)進(jìn)行心電圖和血清心肌酶測定、肌鈣蛋白測定等的動態(tài)觀察以確定診斷。

2.鑒別診斷　診斷急性心肌梗死應(yīng)當(dāng)與下列疾病相鑒別。

（1）不穩(wěn)定型心絞痛：本病與缺血性胸痛相似，但持續(xù)時間小于30分鐘。發(fā)作時雖有ST-T波改變，但為一過性，不超過24小時，血清心肌酶也不升高。

（2）急性肺動脈栓塞：病人可突發(fā)胸痛、氣短、呼吸困難、咯血和休克。常有急性右心室負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，例如P2亢進(jìn)，右心室增大，頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖顯示：電軸右傾，順時鐘轉(zhuǎn)位，肺性P波，T波倒置等。放射性核素肺掃描可助診斷。

（3）急性心包炎：特別是急性非特異性心包炎可有比較劇烈而又持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音。心電圖除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。

（4）急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。但仔細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶測定可有助于鑒別。

（5）主動脈夾層：胸痛常為撕裂性，持續(xù)不緩解而且胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射至背、肋、腰和下肢。二維超聲心動圖檢查、X線或CT檢查可有助于鑒別。

第四節(jié)　治療及預(yù)防

一、心絞痛的治療

心絞痛是冠心病的一種主要表現(xiàn)形式。治療原則主要是改善冠狀動脈的血液供應(yīng)，減少心肌的氧氣消耗，緩解心肌缺氧與需氧之間的矛盾，從而減輕心絞痛的癥狀。

（一）心絞痛急性發(fā)作時的緊急處理

1.休息　當(dāng)心絞痛急性發(fā)作時，首先應(yīng)當(dāng)立即停止活動，馬上休息。大部分心絞痛患者，尤其是勞累性心絞痛病人，一般在停止活動休息數(shù)分鐘至十幾分鐘后，心前區(qū)疼痛癥狀會減輕或者得到改善。

2.藥物治療　控制心絞痛急性發(fā)作的藥物主要是硝酸酯類制劑。其作用機(jī)制主要是擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管，降低血管阻力，增加心肌供血量，降低心肌需氧量，從而緩解心絞痛。常用的控制心絞痛發(fā)作的藥物有如下幾種。

（1）嗎啡：是緩解心絞痛急性發(fā)作和改善心肌缺血最有效，作用最強(qiáng)的藥物。適用于對硝酸酯和鈣拮抗藥無效的嚴(yán)重心絞痛發(fā)作病人，也適用于心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛病人心前區(qū)疼痛的緊急處理。一般1次用量不超過10毫克，可間隔5～10分鐘重復(fù)使用。多數(shù)心絞痛病人在3～5分鐘后心前區(qū)疼痛會明顯減輕，在10～15分鐘可望完全緩解。

（2）硝酸甘油含化片：為最常用的緩解心絞痛發(fā)作的藥物。一般用量為硝酸甘油片0.3～0.6毫克，舌下含化，迅速為唾液所溶解并被吸收，1～2分鐘即開始發(fā)揮作用，大約30分鐘后作用消失，對92%的心絞痛病人有效，大約有76%的心絞痛病人在舌下含化硝酸甘油片（0.3～0.6毫克）后3分鐘內(nèi)見效。該藥的主要不良反應(yīng)有頭昏、頭脹痛、心悸、面部潮紅。

（3）硝酸異山梨酯：可用5～10毫克，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時。

（二）心絞痛緩解期的治療

1.一般治療　一般來講，處于緩解期心絞痛的病人，應(yīng)該熟知誘發(fā)心絞痛急性發(fā)作的各種危險因素，而加以避免。還應(yīng)當(dāng)熟知動脈粥樣硬化的中醫(yī)藥防治及飲食療法，在日常飲食及生活中加以防治，以阻止冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展。

2.藥物治療　處于緩解期的心絞痛病人，應(yīng)當(dāng)選用作用持久的抗心絞痛藥物，達(dá)到防止心絞痛急性發(fā)作，延緩或者阻止冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展的目的。常用的抗心絞痛藥物有以下幾種。

（1）硝酸酯制劑：可選用長效硝酸甘油和硝酸異山梨酯。其用法如下：①長效硝酸甘油片，一般每次2.5毫克，口服后30分鐘起作用，持續(xù)時間8～12小時，每8小時服用1次。②硝酸異山梨酯，每次口服5～20毫克，每天口服3次。一般服藥后30分鐘起作用，持續(xù)3～5小時，緩釋片藥效可維持12小時，因此，對于緩釋片可用每次20毫克，每天2次服用。

（2）β受體阻滯劑：該類藥物的抗心絞痛作用機(jī)制主要是通過降低心率，減弱心肌收縮強(qiáng)度，減少心肌耗氧量來發(fā)揮抗心絞痛作用。常用的藥物有：①普萘洛爾（心得安）每次10毫克，每日3次口服。②美托洛爾每次25～50毫克，每日3次口服。

（3）鈣通道阻滯藥：該類藥物能阻滯鈣離子進(jìn)入動脈平滑肌細(xì)胞，擴(kuò)張冠狀動脈大小分支，也擴(kuò)張外周小動脈，降低外周血管阻力，減輕心臟負(fù)荷。這類藥物常用的制劑有：①硝苯地平（心痛定），10～20毫克，每日3次。其緩釋劑20～40毫克，每日1～2次；不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、乏力，血壓下降、心率增快等。②地爾硫 （硫氮 酮），30毫克，每日3次，其緩釋制劑45～90毫克，每日2次，不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、失眠等。

（4）抑制血小板聚集的藥物：目前常用的藥物為腸溶阿司匹林。每次75毫克，每晚睡前服用。

（5）中醫(yī)中藥治療：一般認(rèn)為，活血化瘀類中藥例如丹參、川芎、當(dāng)歸、紅花等以及溫陽通脈類中藥例如淫羊藿、黃芪等有治療冠心病心絞痛的作用。

二、急性心肌梗死（AMI）的治療

一旦發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死就要立即住院治療。治療的原則是保護(hù)和維持心臟的功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死病灶擴(kuò)大，縮小心肌缺血的范圍，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。具體措施如下。

（一）監(jiān)護(hù)和一般治療

1.休息　應(yīng)當(dāng)臥床休息1周，并且保持環(huán)境安靜。

2.吸氧　在發(fā)病的最初幾天應(yīng)當(dāng)間斷或持續(xù)低流量吸氧。

3.監(jiān)測　病人應(yīng)在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測5～7天，必要時還應(yīng)當(dāng)監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓，為科學(xué)救治和防止猝死提供根據(jù)。

4.護(hù)理　心肌梗死發(fā)病第1周病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格臥床休息。第1日宜進(jìn)食流質(zhì)飲食，宜少量多餐，不宜過飽，并保持大便通暢，避免用力大便。從第2周開始幫助并鼓勵病人離床在室內(nèi)緩步行走。病情穩(wěn)定者早期活動有利于減少并發(fā)癥，及早康復(fù)。

（二）鎮(zhèn)痛

解除疼痛可使病人減少焦慮和恐懼感，有利于病情穩(wěn)定和恢復(fù)。常用藥物如下：

1.嗎啡　為心肌梗死病人鎮(zhèn)痛之首選藥物。嗎啡除有比較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用外，還有擴(kuò)張動脈和靜脈血管的作用。可以降低右心室前、后負(fù)荷和心肌耗氧量，具有抗心肌缺血作用。使用方法為嗎啡3～5毫克，緩慢靜脈推注，5～10分鐘后可重復(fù)應(yīng)用，總量不應(yīng)超過10～15毫克。也可用哌替啶（度冷丁）50～100毫克肌內(nèi)注射。疼痛較輕者也可用罌粟堿30～60毫克肌內(nèi)注射。

2.硝酸甘油　硝酸甘油除通過抗心肌缺血而鎮(zhèn)痛外，還具有降低左心室舒張末壓和改善心功能的有益作用。不良反應(yīng)主要有低血壓。硝酸甘油誘發(fā)的低血壓可以通過停藥，抬高下肢，擴(kuò)容或者靜脈推注阿托品0.5～1毫克或者靜脈推注多巴胺2.5～5毫克予以糾正。

3.β受體阻滯藥　由于能降低心肌耗氧量而用于心肌梗死的早期治療以縮小心肌梗死面積，也可以通過減輕心肌缺血而發(fā)揮止痛作用。尤其適用于心肌梗死伴有高血壓或竇性心動過速的病人。

（三）再灌注心肌治療

在心肌梗死發(fā)生3～6小時內(nèi)，使急性閉塞的冠狀動脈再通，使缺血的心肌得到再灌注，能挽救缺血心肌，縮小梗死面積，從而能保護(hù)心功能和降低泵衰竭的發(fā)生率及住院病死率。具體方法有溶解血栓療法和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。

（四）心肌梗死后病人康復(fù)的基本用藥方案

急性心肌梗死病人在度過急性危險期后便進(jìn)入了康復(fù)恢復(fù)期。在這一時期的基本用藥方案可簡稱為“A、B、C”方案。詳述如下：

1.A——指阿司匹林（Aspirin）　阿司匹林屬于非甾體類抗炎藥物。近年來研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以抑制血小板的環(huán)氧化酶，阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)檠ㄋ兀瑥亩种蒲“宓哪酆脱ㄐ纬?。近年來主張用小劑量阿司匹林（每?50mg）治療心肌梗死。根據(jù)國際抗血小板試驗協(xié)作組報道，阿司匹林可在每1000例心肌梗死病人中挽救20～30例患者。近年來，心肌梗死的病死率大幅度降低與阿司匹林的廣泛應(yīng)用有密切關(guān)系。

2.B——指β-受體阻滯藥（β-blocker）　美國心肺血液研究所主持的β受體阻滯藥心臟發(fā)作試驗（BHAT）。試驗證實(shí)，口服普萘洛爾（心得安）10毫克，每日3次，平均25個月，最長39個月，可降低心血管病死率26%，心臟猝死率28%。β受體阻滯藥的種類很多，具有顯著降低病死率和再梗死作用的β受體阻滯藥主要有美托洛爾（倍他樂克）、普萘洛爾（心得安）和噻嗎洛爾（噻嗎心安）。應(yīng)用劑量應(yīng)該個體化，并且從小劑量開始。

3.C——指血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥應(yīng)當(dāng)在心肌梗死穩(wěn)定后開始應(yīng)用。一般建議在心肌梗死2天后使用。ACEI作為心肌梗死的二級預(yù)防用藥是安全和有效的。建議從小劑量開始應(yīng)用，其作用機(jī)制包括血管擴(kuò)張、抑制心肌及血管組織生長、抗動脈粥樣硬化、抗心律失常、改善胰島素抵抗等作用。

近年來國內(nèi)外進(jìn)行的大量隨機(jī)臨床試驗表明，治療組病死率明顯低于對照組；心力衰竭的發(fā)生率也明顯低于對照組。ACEI長期應(yīng)用于心肌梗死的二級預(yù)防，可降低再梗死發(fā)生率。

三、冠心病的預(yù)防策略

冠心病的本質(zhì)是冠狀動脈粥樣硬化。所以，要預(yù)防冠心病，其實(shí)質(zhì)就是預(yù)防動脈粥樣硬化。關(guān)于動脈粥樣硬化的防治，建議讀者參閱本人的《動脈粥樣硬化防治》一書（北京金盾出版社2000年9月出版）。

關(guān)于冠心病的預(yù)防策略，根據(jù)本人20余年來，在此領(lǐng)域的理論研究與臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為應(yīng)該貫徹落實(shí)下列3條策略。

（一）預(yù)防冠心病要從兒童開始

雖然人到中年（40歲）以后，冠心病的發(fā)病率才隨著年齡的增長而逐漸增加。但其基礎(chǔ)病變動脈粥樣硬化是一種從小就開始發(fā)生的病理過程。國外有一項研究表明，新生兒至9歲年齡組的人群有3.12%存在著冠狀動脈粥樣硬化的早期改變。我國科研人員已經(jīng)在年僅15歲的人群中發(fā)現(xiàn)早期動脈粥樣硬化的體征。所以，一定要樹立預(yù)防冠心病要從兒童開始的觀點(diǎn)，兒童時期就要開始減少導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素，強(qiáng)調(diào)科學(xué)飲食，防止超重和肥胖。

（二）嚴(yán)格貫徹冠心病的一級預(yù)防

所謂冠心病的一級預(yù)防也就是控制冠心病病因的預(yù)防措施，目的是通過控制冠心病的病因和危險因素來降低冠心病的發(fā)病率。主要是面向人群，為沒有或者雖然有危險因素存在，但尚未發(fā)生冠心病的人群所進(jìn)行的預(yù)防，主要措施如下。

1.宣傳教育　針對冠心病的多種危險因素，向人群進(jìn)行廣泛地宣傳教育，以控制或者減少冠心病發(fā)病的危險因素，提高人群的自我保健意識，減少或者防止冠心病的發(fā)生。

2.降脂治療　血清膽固醇水平升高是冠心病發(fā)生的重要危險因素之一。所以，經(jīng)常在人群中監(jiān)測血脂水平，發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥要及時治療。并且在生活中要注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃新鮮水果和蔬菜，增加大豆及豆類產(chǎn)品攝入量，并進(jìn)行低鹽、低脂肪飲食。

3.控制高血壓　高血壓、高膽固醇血癥和吸煙被認(rèn)為是冠心病發(fā)病最主要的三大危險因素。血壓升高會加速動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展，促進(jìn)冠心病的形成及發(fā)展。所以，在人群中經(jīng)常監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并積極治療高血壓，是預(yù)防冠心病的重要環(huán)節(jié)。

4.經(jīng)常性的體育鍛煉　生命在于運(yùn)動?？茖W(xué)已經(jīng)證明，有規(guī)律地適量運(yùn)動，能有效地減少冠心病的發(fā)生率。運(yùn)動方式可選用散步、登山、慢跑、爬樓梯等。

5.戒煙限酒　吸煙是舉世公認(rèn)的冠心病發(fā)病的重要危險因素?？茖W(xué)已經(jīng)證明：吸煙還能加速動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展。吸煙還能引起并且促進(jìn)冠心病的發(fā)生及發(fā)展，加速冠心病患者的死亡。因此，要降低冠心病的發(fā)病率，減慢冠心病的發(fā)展速度，就必須呼吁全社會共同關(guān)心戒煙問題。共同參與戒煙活動，進(jìn)而全面禁止吸煙。

6.其他預(yù)防措施　包括檢測和控制糖尿病，進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，放松生活壓力，充分休息和睡眠，消除緊張和對立情緒。多進(jìn)行室外活動，享受陽光，外出旅游，減輕工作壓力，改善人際關(guān)系等。

（三）冠心病的二級預(yù)防

所謂冠心病的二級預(yù)防主要是對已經(jīng)患冠心病的個體或群體采取早期檢查和及時有效的干預(yù)預(yù)防措施，以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療為主，進(jìn)行“三早”預(yù)防，通過合理用藥，防止病人病情惡化，爭取延長生命及促進(jìn)康復(fù)。最大限度地減少冠心病患者不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死的發(fā)生率，使之更好地康復(fù)。避免誘發(fā)冠心病的各種因素，例如飽餐、勞累、酗酒，精神緊張、情緒激動、寒冷刺激和吸煙等。對有癥狀者，積極進(jìn)行治療，控制心絞痛發(fā)作，糾正心力衰竭與心律失常，改善心功能?？蛇x用阿司匹林，β受體阻滯藥、降膽固醇藥物等進(jìn)行治療。

第五節(jié)　中醫(yī)對冠心病的認(rèn)識及辨證論治

一、中醫(yī)對冠心病的認(rèn)識

在中醫(yī)藥學(xué)中沒有冠心病這個病名，現(xiàn)代西醫(yī)名詞“冠心病”所描述的癥狀相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“胸痹”“厥心痛”“真心痛”等病證的范疇。中醫(yī)最早的醫(yī)學(xué)著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《靈樞?厥病篇》中曰：“厥心痛，與背相控”“痛如以錐針刺其心”“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。這里所說的厥心痛，相當(dāng)于現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中的心絞痛。真心痛相當(dāng)于現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中的急性心肌梗死。東漢著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著的《金匱要略》一書，提出“心痛”“胸痹”的名稱，描述了“胸背痛”“心痛徹背，背痛徹心”等癥狀，相當(dāng)于現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中冠心病心絞痛所描述的癥狀。

心絞痛和心肌梗死以心痛為主要癥狀，對于心律失常型冠心病則相當(dāng)于“心悸、怔忡”等病證，心力衰竭型冠心病則包含在“水腫、喘癥”等病證之中。

二、冠心病的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)代中醫(yī)對于“冠心病”這一常見疾病的辨證分型做了大量地臨床研究，認(rèn)為其基本病機(jī)屬于“本虛標(biāo)實(shí)”。1980年在廣州召開的全國冠心病辨證論治研討會上，經(jīng)過各地專家充分討論，認(rèn)為按標(biāo)本分型比較合理。擬訂出本虛標(biāo)實(shí)辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)如下。

（一）標(biāo)實(shí)證

1.痰濁型　表現(xiàn)為胸脘痞滿，惡心欲吐，舌苔厚膩，脈滑。該型又細(xì)分為①偏寒：舌苔白厚膩。②偏熱：舌苔黃厚膩，或者脈滑數(shù)。

2.血瘀型　表現(xiàn)為胸痛，痛有定處，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦細(xì)，澀促或結(jié)代。

3.氣滯型　表現(xiàn)為胸悶而痛，憋氣，舌苔薄白，脈弦。

4.寒凝型　表現(xiàn)為胸痛偏甚，遇寒即發(fā)，舌質(zhì)淡，脈沉弦或遲緩。

（二）本虛證

1.氣虛型　其共性的表現(xiàn)為氣短、乏力、舌質(zhì)淡胖嫩或有齒痕，脈沉細(xì)或濡或有結(jié)代。此型又可以細(xì)分為以下3種亞型。①心氣虛：氣虛兼有心悸者。②脾氣虛：氣虛兼有腹脹、食少者。③腎氣虛：氣虛兼有頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘、腰膝酸軟者。

2.陽虛型　其共有的表現(xiàn)為精神倦怠、身寒肢冷，疲乏、氣短，自汗或冷汗，面色白。舌質(zhì)淡胖或有齒痕，脈沉細(xì)或遲。此型又可細(xì)分為以下3種。①心陽虛：陽虛兼有心悸者。②腎陽虛：陽虛兼有夜尿頻數(shù)，腰膝酸軟者。③脾陽虛：陽虛兼有腹脹、食少、便溏。

3.陰虛型　其共性表現(xiàn)為五心煩熱，口干、盜汗、面色潮紅，舌質(zhì)紅、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)或促。又可細(xì)分為以下2種亞型。①心陰虛：陰虛兼有心悸甚者。②肝腎陰虛：陰虛兼有頭暈、目眩、耳鳴、健忘、腰膝酸軟等癥。

4.陽脫型　表現(xiàn)為四肢厥冷，大汗，脈微欲絕，表情淡漠，面色白無華，舌質(zhì)暗淡。

三、冠心病心絞痛的常用中醫(yī)分型、治則及食療原則

在具體地臨床實(shí)踐活動中，病人常有虛實(shí)夾雜，標(biāo)實(shí)本虛的情況存在，遵循中醫(yī)急則治其標(biāo)，爾后治其本的原則，應(yīng)先祛邪，后扶正，再根據(jù)病人標(biāo)本虛實(shí)的主次，兼顧同治。目前，在中醫(yī)臨證實(shí)踐中，一般將冠心病心絞痛分為以下6個證型進(jìn)行辨證施治。

（一）心血瘀阻型

【臨床癥狀】　胸部刺痛或絞痛，部位固定，入夜加重，或者有心慌、胸悶，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗、脈沉澀。

【治療原則】　活血化瘀，通絡(luò)止痛。

【治療方藥】　中藥湯劑選血府逐瘀湯加減，藥物有當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、降香、丹參、延胡索、砂仁。

【飲食療法】　以活血通絡(luò)為主?？蛇x用山楂、洋蔥、大蒜、大棗、胡蘿卜、枸杞子等食物。

（二）氣陰兩虛型

【臨床癥狀】　胸悶隱痛，心慌、氣短，疲倦乏力，懶言、面色無華，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)嫩紅或有齒痕，脈細(xì)弱無力或結(jié)代。

【治療原則】　益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

【治療方藥】　中藥湯劑選用生脈散合人參養(yǎng)營湯加減。中藥有人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、麥冬、地黃、丹參、白芍、當(dāng)歸。

【飲食療法】　以益氣養(yǎng)陰為主?？蛇x用西紅柿、麥冬、大棗、葛根、百合、山楂、天麻等藥食兩用之品。

（三）痰濁壅塞型

【臨床癥狀】　心胸窒悶或如物壓，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多口黏，舌苔濁膩，脈滑。

【治療原則】　通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。

【治療方藥】　中藥湯劑選用栝蔞薤白半夏湯加減，中藥有栝蔞、薤白、半夏、陳皮等。

【飲食療法】　以溫陽豁痰為主?？蛇x用大蒜、生姜、大棗、海帶、海藻等藥食兩用之品。

（四）心腎陰虛型

【臨床癥狀】　胸悶且痛，久發(fā)不愈，心悸盜汗，心煩少寐，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，舌質(zhì)紅或有紫斑，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。

【治療原則】　養(yǎng)心安神，滋陰益腎。

【治療方藥】　中藥湯劑選用左歸丸合酸棗仁湯加減。常用中藥有熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥、茯苓、麥冬、酸棗仁、柏子仁。

【飲食療法】　以滋養(yǎng)心腎為主。可選用百合、大棗、山藥、洋芋、山楂等藥食兩用之品。

（五）陰寒凝滯型

【臨床癥狀】　心胸痛如縮窄、遇寒而作，形寒肢冷，胸悶，心慌，重則喘息，不能平臥。面色蒼白、四肢厥冷、舌苔白，脈沉細(xì)。

【治療原則】　辛溫通陽，開痹散寒。

【治療方藥】　中藥湯劑可選用栝蔞薤白白酒湯加味，常用中藥有栝蔞、薤白、桂枝、附子、白酒。

【飲食療法】　以通陽散寒為主。可選用洋蔥、胡蘿卜、生姜、大棗、蝦仁等藥食兩用之品。

（六）陽氣虛衰型

【臨床癥狀】　心慌、胸悶氣短，汗出、畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色蒼白、唇甲淡白或青紫。舌質(zhì)淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。

【治療原則】　益氣通陽，活血通絡(luò)。

【治療方藥】　可選用中藥湯劑參附湯合右歸飲加減。常用中藥有人參、桂枝、附子、當(dāng)歸、杜仲、川芎、桃仁、熟地黃、山茱萸、枸杞子。

【飲食療法】　以溫補(bǔ)陽氣為主?？蛇x用大棗、羊肉、雞肉、牛肉、鮑魚、麻雀肉、生姜肉、鯽魚等食物。

四、冠心病心律失常和心肌梗死的中醫(yī)辨證分型及治療原則

（一）冠心病心律失常的中醫(yī)辨證分型及治則

冠心病以“心絞痛”為主要臨床表現(xiàn)，但到了后期，常合并心律失常和心肌梗死。冠心病患者病久常易出現(xiàn)室性早搏、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性心動過速等各種類型的心律失常。這些心律失常屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇。常用中醫(yī)辨證分型如下。

1.心血瘀阻型　表現(xiàn)為心悸不安，胸悶不舒，心前區(qū)疼痛時常發(fā)作?？诖?、指甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。治宜活血化瘀，理氣通絡(luò)。

2.心血不足型　表現(xiàn)為頭暈、心悸，面色無華，全身倦怠無力，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱。治宜益氣安神，養(yǎng)心補(bǔ)血。

3.心陽不振型　表現(xiàn)為心悸不安，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷。舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)。治宜溫補(bǔ)心陽，安神定悸。

4.心虛膽怯型　表現(xiàn)為心中悸怕，善驚易恐，睡眠不佳且多夢。舌苔薄白，脈數(shù)。治宜養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)驚定志。

5.陰虛火旺型　表現(xiàn)為心悸不安，失眠，頭暈眼花，手足心發(fā)熱，耳鳴腰酸。舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)。治宜養(yǎng)心安神，滋陰清火。

6.水飲凌心型　表現(xiàn)為心悸眩暈，胸腹脹滿，畏寒，小便短少或下肢水腫。舌苔白膩，脈弦滑。治宜振奮心陽，化氣行水。

（二）心肌梗死的中醫(yī)辨證分型及治則

心肌梗死相當(dāng)于中醫(yī)的“真心痛”范疇。癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不緩解，伴有口唇青紫，手足發(fā)涼，面色蒼白，脈細(xì)微或結(jié)代等危重證候。其中醫(yī)辨證分型如下。

1.氣滯血瘀型　表現(xiàn)為心胸刺痛，胸悶，氣短，心煩不安。舌質(zhì)紫暗，舌苔厚，脈細(xì)澀。治宜活血化瘀，疏通心脈。

2.心陽虛脫型　表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛嚴(yán)重，出冷汗，面色蒼白甚則發(fā)青，四肢厥冷。舌質(zhì)紫暗，脈微弱或結(jié)代。治宜回陽救逆，益氣生脈。

3.氣陰兩虛型　表現(xiàn)為心痛胸悶，心悸氣短。左肩酸痛或麻木，口干。舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)或結(jié)代。治宜益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)。

4.胸陽痹阻型　表現(xiàn)為心胸悶痛，氣短，甚則心痛徹背，背痛徹心。舌苔厚膩，脈弦或滑。治宜通陽宣痹，溫陽祛寒。