十一、血脂

1．什么叫血脂

人的血液中，血漿內所含的脂類稱為血脂，包括膽固醇、膽固醇脂、三酰甘油、磷脂和未脂化的脂酸等數(shù)種。

臨床化驗中的血脂主要是指血漿中的三酰甘油（TG）和膽固醇（TC）。三酰甘油和膽固醇都是不溶于水的油脂，而血液的性質是水性的，如同油和水不能混合成為一體，三酰甘油和膽固醇不能獨立存在于血漿中，必須是與其他脂質，如磷脂和蛋白質組合成一個整體，才能在血液中被轉運。這種組合成的整體被稱為脂蛋白。經(jīng)常出現(xiàn)在體檢報告中的脂蛋白有高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）等。

三酰甘油：三酰甘油是人體內含量最多的脂類，它分解以后可以為人體提供能量，當三酰甘油過剩，超過人體活動所需的量時，就會變成脂肪，造成體重增加。

膽固醇：膽固醇廣泛存在于動物體內，尤以腦及神經(jīng)組織中最為豐富，在腎、脾、皮膚、肝和膽汁中含量也高。人體中的膽固醇既不能太高，也不能太低。一方面，膽固醇是動物組織細胞所不可缺少的重要物質，另一方面，膽固醇過高也會造成心腦血管病。

高密度脂蛋白（HDL）：有抗動脈粥樣硬化作用，是冠心病的保護因子。高密度脂蛋白有利于微小血栓的溶解，防止形成心肌梗死，俗稱“血管清道夫”。人群中HDL含量下降，患冠心病的危險性就會增加。有40%的冠心病患者膽固醇水平并不高，而HDL含量卻大大低于正常人（圖2-10）。

圖2-10　低密度與高密度脂蛋白的構造

低密度脂蛋白（LDL）：是首要的致動脈粥樣硬化性脂蛋白。已經(jīng)證明粥樣硬化斑塊中的膽固醇來自血液循環(huán)中的低密度脂蛋白，所以低密度脂蛋白又被稱為心腦血管病的“罪魁禍首”。

載脂蛋白AⅠ、（ApoAⅠ）：載脂蛋白AⅠ是高密度脂蛋白的主要組成成分。血清ApoAⅠ越高，發(fā)生冠心病的可能性就越?。环粗?，ApoAⅠ越低，發(fā)生冠心病的可能性就越高。冠心病患者ApoAⅠ明顯低于健康者。

載脂蛋白B（ApoB）：大部分分布在低密度脂蛋白中，血清LDL-C增高被認為是動脈粥樣硬化的主要危險因素，臨床上主要用于冠心病的風險度的估計。當載脂蛋白B升高時，冠心病的風險加大。因此，主張積極降低載脂蛋白B的水平。

脂蛋白α：血漿的脂質與特殊蛋白質結合而成復合物就稱作脂蛋白。脂蛋白α升高見于動脈粥樣硬化性心腦血管病、急性心肌梗死、家族性高膽固醇血癥、糖尿病、大動脈瘤及某些癌癥等。

2．血脂的正常值是多少

關于高脂血癥的診斷標準，不同國家和地區(qū)略有差別。一般采用統(tǒng)計學中的百分數(shù)法，即取人群的第90或95百分位數(shù)作為上限，超過上限，即比90%或95%的人高，就被認為是血脂過高。國際上多應用美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告（NCEP ATP Ⅲ）所提出的標準。

由中華醫(yī)學會心血管病學分會、糖尿病學分會、內分泌學分會、檢驗分會和衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂異常防治委員會共同起草的2007《中國成人血脂異常防治指南》提出了我國人群的血脂的合適水平見表2-9。

表25-9　血脂水平分層標準

3．影響血脂的因素有哪些

引起高脂血癥的原因有以下幾個方面。

（1）遺傳：例如雜合子型家族性高膽固醇血癥、家族性混合型高脂血癥等。這一類高脂血癥是由基因或受體缺陷引起的，多預后不良。

（2）飲食中膽固醇含量高：經(jīng)常、過多食用高膽固醇食物，如動物內臟、蛋黃、魷魚、鰻魚等是引起高脂血癥的病因之一。

（3）飲食中飽和脂肪酸含量高：動物油、椰子油、棕櫚油等食物中含飽和脂肪酸較多，食用這些油脂能刺激血膽固醇的升高。

（4）體重增加：有研究提示血漿膽固醇升高可因體重增加所致。一般認為體重增加大約可使人體血膽固醇升高0.65mmol/L。

（5）年齡效應：老年人的新陳代謝速度明顯減退，低密度脂蛋白分解代謝率降低，導致血脂升高。

（6）絕經(jīng)后婦女：在45歲前，女性的血膽固醇低于男性，絕經(jīng)后則會高于男性。這種絕經(jīng)后膽固醇水平升高很可能是由于體內雌激素減少所致。

4．哪些疾病可以出現(xiàn)血脂異常

能夠引起高脂血癥的疾病有：糖尿病、腎疾病、甲狀腺功能減退癥、肥胖癥、高尿酸血癥等。在這些疾病中，高脂血癥只是臨床表現(xiàn)之一，患者還兼有其他的癥狀。

血脂低于正常水平見于：嚴重的肝疾病患者，如急性重型肝炎或肝硬化、惡性貧血、溶血性貧血、甲狀腺功能亢進癥、急性感染、營養(yǎng)不良等。

5．高脂血癥是怎么回事

高脂血癥是指血漿中膽固醇和（或）三酰甘油水平升高，血漿中高密度脂蛋白降低也是一種血脂代謝紊亂。高脂血癥是一類較常見的疾病，除少數(shù)是由于全身性疾病所致外，絕大多數(shù)是因遺傳基因缺陷或環(huán)境、飲食因素相互作用引起的。高脂血癥是動脈粥樣硬化的主要發(fā)病因素，常因侵犯重要器官而引起嚴重的后果，如冠心病、糖尿病、腦血管意外、頑固性高血壓及腎病綜合征、胰腺炎、結石癥、脂肪肝等。

6．高脂血癥的治療方法

（1）治療性生活方式的調節(jié)：包括飲食控制、增加運動和戒煙。

（2）藥物治療：通過調節(jié)生活方式血脂仍不達標者，需選擇調脂藥物，大致分為他汀類、貝特類、煙酸類、膽酸鰲合劑、不飽和脂肪酸、中藥等。高膽固醇血癥患者主要選用他汀類藥物。高三酰甘油血癥患者主要選用貝特類藥物。需注意的是，藥物劑量和藥物效果之間并不成正比，藥物劑量加倍，降低總膽固醇的作用僅增加5%，降低低密度脂蛋白膽固醇的幅度僅增加7%。而藥物劑量加倍，不良反應卻增加。他汀類和貝特類藥物的主要不良反應有胃腸道副作用、肝毒性和肌肉損害。長期使用貝特類藥物可使膽結石發(fā)生率增加。除給患者耐心解釋不良反應外，應密切觀察定期監(jiān)測，用藥后6～12周詢問不良反應，化驗轉氨酶和肌酸激酶。患者一旦出現(xiàn)轉氨酶升高，就要停藥或減藥，復查轉氨酶。

（3）中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥對高脂血癥治療有獨特的優(yōu)勢。主要體現(xiàn)在藥效好，不良反應少，適合長期應用。

7．高脂血癥是怎樣分類的

高脂血癥在國際上有多種分法。在我國，高脂血癥的分類主要采用簡易分類法：僅有血膽固醇高于正常的稱為高膽固醇血癥；僅有血三酰甘油高于正常的稱為高三酰甘油血癥；血膽固醇和三酰甘油均高于正常的稱為混合型高脂血癥。

8．哪些人容易血脂高

（1）肉食主義者：過多攝入脂肪類食品能夠使血脂升高。宜限制高脂肪、高膽固醇類飲食，如動物腦髓、蛋黃、雞肝、黃油等。脂肪攝入量每天限制在30～50克為宜。糖類食品也要限制，不吃甜食和零食，多吃蔬菜和水果。宜低鹽飲食，食油宜用豆油、花生油、菜子油、麻油等。

（2）過度肥胖者：肥胖是造成血脂過高的重要原因之一。除飲食控制外，提倡堅持體育鍛煉。平時經(jīng)常參加體力勞動，要控制體重的增長。運動鍛煉可增加消耗、改善脂肪代謝，防止血脂增高。運動可使高三酰甘油血癥患者的血脂含量完全降至正常水平。不僅如此，運動還能提高人體血液中高密度脂蛋白的含量，改善心臟功能，增加心臟的側支循環(huán)，從而也起到防治冠心病的良好作用。

9．出現(xiàn)哪些癥狀時應進行血脂檢查

如果出現(xiàn)頭暈、頭痛、精力減退、胸悶、氣短，身體上出現(xiàn)黃色瘤（是一種異常的局限性皮膚隆凸起，其顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結節(jié)、斑塊或丘疹形狀，質地一般柔軟）時應及時進行血脂檢查。

已經(jīng)患高脂血癥者即使血脂正常也應2～3個月復查一次血脂，除以上提到的幾項指標外，最好同時復查血液流變學、血壓、凝血功能等與冠心病、心肌梗死相關的檢查。

10．降低血脂的藥膳

（1）消脂減肥茶：生何首烏15克，生山楂15克，草決明15克，冬瓜皮20克，烏龍茶3克。先將何首烏等四味共煎，去渣，以其湯液沖泡烏龍茶，代茶飲用，每日1劑。連續(xù)飲用2個月為1個療程，一般服用3～5個療程。此方有降脂、活血、降壓、利水等功用。

（2）決明子海帶湯：草決明20克，海帶30克。水煎濾藥除渣，吃海帶飲湯，每日1次，1個月為1個療程，一般服用1～3個療程，此方有祛脂降壓作用，適用于高脂血癥、高血壓、冠心病或肥胖患者食用。

（3）加味海蜇拌香芹：海蜇皮100克，芹菜50克，陳皮3克，制半夏6克，鹽、糖、麻油、醋各適量。將海蜇皮切絲，芹菜洗凈，水焯后切絲，陳皮、半夏煎汁濃縮成30毫升。將海蜇皮、芹菜放盤中，加入煎汁及麻油、醋、少量鹽和糖，拌勻即食，有健脾疏肝、祛濕化痰之功效。經(jīng)常食用有助于降低血壓。

（4）芹菜山楂粥：芹菜100克，山楂20克，粳米100克。把粳米淘洗干凈，山楂洗凈切片，芹菜洗凈切顆粒。把粳米放入鍋內，加水1 000毫升，置武火燒沸，再用文火煮30分鐘，加入芹菜、山楂，再煮10分鐘即成。每日1次，當早餐食用，有生津止渴、降低血壓之功效。

（5）醋制黑豆：黑豆200克，醋30克。把黑豆去雜質，洗凈，烘干。將炒鍋置武火上燒熱，加入黑豆，用鍋鏟不停地翻炒，改用中火，聽見輕微爆炸聲，離開火口，待響聲停止，再將鍋置中火上，加入醋，炒干即成。每日2次，每次吃豆15克，有補肝腎、降血壓之功效，適合肝腎不足的高血壓患者食用。

11．高脂血癥患者的飲食應注意些什么

（1）保持熱量均衡分配，饑飽不宜過度，不要偏食，切忌暴飲暴食或塞飽式進餐，改變晚餐豐盛和入睡前吃夜宵的習慣。

（2）主食應以谷類為主，粗細搭配，粗糧中可適量增加玉米、莜面、燕麥等成分，保持糖類供熱量占總熱量的55%以上。

（3）增加豆類食品提高蛋白質利用率，以干豆計算，平均每日應攝入30克以上，相當于豆腐干45克或鮮豆腐75～150克。

（4）在動物性食物的結構中，增加含脂肪酸較低而蛋白質較高的動物性食物，如魚、禽、瘦肉等，減少陸生動物脂肪，最終使動物性蛋白質的攝入量占每日蛋白質總量攝入量的20%，每日總脂肪供熱量不超過總熱量的30%。

（5）食用油保持以植物油為主，每人每日用量以25～30克為宜。膳食中膽固醇含量不宜超過300毫克/日（每只雞蛋蛋黃含250～300毫克膽固醇）。

（6）保證每人每日攝入的新鮮水果及蔬菜達400克以上，并注意增加深色或綠色蔬菜比例。

（7）膳食成分中應含有足夠的維生素、礦物質、植物纖維及微量元素，但應適當減少食鹽攝入量。

（8）適量飲酒，少喝含糖較多的飲料。

12．血脂的控制目標

治療高脂血癥，將血清低密度脂蛋白膽固醇視為降低膽固醇治療的主要目標。根據(jù)血清低密度脂蛋白膽固醇水平，要達到的降低低密度脂蛋白膽固醇的目標以及是否患有冠心病，選擇飲食療法的標準與目標也不同，分為如下3類。

（1）無冠心病或其他動脈粥樣硬化癥，伴有兩種以下其他冠心病危險因素（如肥胖、吸煙等）者，血清低密度脂蛋白膽固醇的降低目標為＜4.1mmol/L。

（2）無冠心病，伴有兩種及兩種以上其他冠心病危險因素者，低密度脂蛋白膽固醇的降低目標為＜3.4mmol/L。

（3）患有冠心病者，低密度脂蛋白膽固醇的降低的目標為＜2.6mmol/L。

值得注意的是，血脂低也是一個不健康的指標。低血脂既會降低血管壁的彈性，又可增加血管壁的脆性，以致當患者情緒激動、血壓升高時很容易引起顱內血管破裂出血。血脂中的膽固醇和三酰甘油是維持人體健康不可缺少的物質，太高固然有害，過低也不利健康，因此正常人不可長期拒食所有含膽固醇的食物。

2007《中國成人血脂異常防治指南》提出了血脂異?；颊唛_始調脂治療的TC和LDL-C值及其目標值，見表2-10。

表25-10　血脂異?；颊唛_始調脂治療的TC和LDL-C值及其目標值

治療性生活方式改變（therapeutic lifestyle changes，TLC）主要內容包括：①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；②選擇能夠降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）；③減輕體重；④增加有規(guī)律的體力活動；⑤采取針對其他心血管病危險因素的措施，如戒煙、限鹽，以降低血壓等。