第1章　乙型肝炎的感染與傳播

乙肝病毒的特性

1.乙肝病毒有哪些特性

經(jīng)過科學(xué)家的研究和反復(fù)實(shí)踐，人們對(duì)乙肝病毒的生物學(xué)性狀已有較為全面的了解。在此，我們介紹乙型肝炎病毒（英文縮寫HBV）的一些基本特性。

◎病毒的形態(tài)與結(jié)構(gòu)　病毒非常小，必須借助電子顯微鏡才能看到。其形態(tài)有球形、絲形、彈形、磚形、蝌蚪形。沒有細(xì)胞結(jié)構(gòu)，主要由核酸和蛋白衣殼組成，不能夠自行繁殖，需要進(jìn)入到宿主細(xì)胞內(nèi)，利用細(xì)胞的物質(zhì)與功能，以“復(fù)制”的方式進(jìn)行增殖后將病毒顆粒釋放到細(xì)胞外，而這個(gè)過程也使機(jī)體細(xì)胞受損。

◎?qū)ψ匀画h(huán)境的抵抗力　對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的化學(xué)消毒劑，有一定耐受性；在零下20℃時(shí)可存活20年，在37℃時(shí)可存活7天，在55℃時(shí)仍然能存活6小時(shí)；對(duì)乙醇（又稱酒精）、甲酚皂溶液（來蘇兒）、碘酊等不敏感。加熱到100℃10分鐘或65℃10小時(shí)可使其傳染性消失，對(duì)0.5%過氧乙酸、3%漂白粉以及0.2%苯扎溴銨（又稱新潔爾滅）等敏感。了解乙肝病毒抵抗力情況，有利于我們控制和殺滅病毒。

◎最喜愛寄居在肝——即嗜肝性　HBV一旦入侵人體，主要侵襲肝，在肝細(xì)胞內(nèi)大量增殖，這就是它們的嗜肝性。據(jù)研究，這是因?yàn)楦渭?xì)胞表面有一種“受體”的緣故，也就是說，肝細(xì)胞表面有與乙肝病毒相對(duì)應(yīng)的結(jié)構(gòu)，乙肝病毒一進(jìn)來就對(duì)號(hào)入座了。大量HBV集中于肝細(xì)胞內(nèi)，并在其中復(fù)制增殖，不僅造成肝細(xì)胞損害，更重要的是誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫，由此加重了肝的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肝炎發(fā)作。

◎時(shí)常光顧其他組織細(xì)胞——即泛嗜性　所謂泛嗜性就是非肝組織細(xì)胞它也侵襲，比如膽管上皮細(xì)胞、胰腺上皮細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、胃黏膜細(xì)胞及血液中的單核細(xì)胞等，侵入這些部位也可致病，如HBV相關(guān)性腎炎、HBV性糖尿病等。但泛嗜性并不一定在每一個(gè)個(gè)體中發(fā)生，很多人沒有泛嗜性損害，所以說是“輕度”泛嗜性，HBV主要還是侵襲肝。

◎有嚴(yán)格的種屬特性　許多傳染病與動(dòng)物有關(guān)，細(xì)菌或病毒可寄生在鼠、狗、貓、兔、牛、羊、豬等動(dòng)物體內(nèi)，這些動(dòng)物都可以作為傳染源或者是重要傳播媒介。HBV不同于這些病原體，它有種屬特性，到目前為止，只有人、黑猩猩、長臂猿、狒狒對(duì)HBV易于感染，也就是說，只有人、黑猩猩、長臂猿、狒狒才會(huì)得乙肝。有趣的是，近年來科學(xué)家還發(fā)現(xiàn)土撥鼠、地松鼠和北京鴨的肝炎病毒似乎與人的HBV類似，這倒是給研究工作創(chuàng)造了條件。雖然在吸血昆蟲體內(nèi)檢查到HBV的蹤跡，但只是暫時(shí)“居住”而已，一般不會(huì)在它們體內(nèi)復(fù)制增殖，因此大可不必害怕叮咬過乙肝病人的蚊子再來咬健康人時(shí)而被傳染上乙肝病毒。家中圈養(yǎng)的寵物，如狗、貓、猴、鴿子等是不會(huì)傳播HBV的。

◎感染的慢性化　所謂慢性化，指的是人感染HBV后不易被立即清除掉，而容易轉(zhuǎn)為一種長期感染的狀態(tài)。一般而言，人感染HBV持續(xù)6個(gè)月以上就稱之為慢性感染了。我國HBV感染有明顯慢性化傾向，特別是胎兒期及幼兒期感染，多為慢性化過程，長期攜帶HBV，體內(nèi)呈“免疫耐受”狀態(tài)，也就是與“病毒”呈和平共處的狀態(tài)，不能將病毒清除。這個(gè)過程可長達(dá)10～30年或更久，因此這一乙肝病毒攜帶狀態(tài)也就成為乙肝傳染源的重要構(gòu)成部分。

◎乙肝病毒的基因易發(fā)生變異　變異是所有病原微生物的共性，面對(duì)紛繁復(fù)雜的大千世界，環(huán)境的變化，病原微生物通過變異以適應(yīng)環(huán)境的變化。而相對(duì)于其他一些病毒，HBV是屬于極容易產(chǎn)生變異的病毒之一，它的4個(gè)基因組（S、C、P、X）均可發(fā)生變異，來逃避外界的攻擊，另有某些抗病毒藥物也可導(dǎo)致病毒變異。病毒的變異特性是不可控制的，所以給診斷和治療帶來困難，目前在乙肝長期抗病毒治療中，防止病毒變異是一個(gè)重要課題。

◎乙肝病毒的致癌性　現(xiàn)在已經(jīng)肯定，HBV是原發(fā)性肝癌的重要病因，80%～90%的原發(fā)性肝癌患者都曾患過乙肝。有人觀察發(fā)現(xiàn)，有20年乙肝病毒感染病史者，有5%～10%發(fā)生癌變，而癌變發(fā)生率與乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）多少有一定的相關(guān)性，也就是說及時(shí)地減少HBV數(shù)量，是可以降低癌變的風(fēng)險(xiǎn)的。癌變的原因是HBV 的X基因整合到肝細(xì)胞基因上，使肝細(xì)胞發(fā)生突變，導(dǎo)致原發(fā)性肝癌。

了解了HBV的特性，可使大家對(duì)慢性乙肝有較清楚的認(rèn)識(shí)，對(duì)防治做到心中有數(shù)，不至于談癌色變。目前預(yù)防乙肝有效果良好的乙肝疫苗，國家已于1992年起將其納入計(jì)劃免疫。以北京、上海為例，新生兒接種以來，學(xué)齡前兒童的HBV攜帶率已下降至0.5%。這樣不僅預(yù)防了乙型肝炎的發(fā)病，也大大預(yù)防和降低了肝硬化、肝癌的發(fā)生率。

對(duì)乙肝病毒的認(rèn)識(shí)——用了將近半個(gè)世紀(jì)的時(shí)間

乙型肝炎（以下簡稱乙肝）是由乙肝病毒（HBV）感染引起的，這已是眾所周知的。但是，為了看清乙肝病毒的真面目，科學(xué)家們用了將近半個(gè)世紀(jì)的時(shí)間！

1965年，美國科學(xué)家Blumberg等首次在澳大利亞土著人血液中發(fā)現(xiàn)的抗原性物質(zhì)Aa（即澳大利亞抗原），并因此獲得了1976年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。1967年紐約大學(xué)傳染病專家Krugman等發(fā)現(xiàn)澳大利亞抗原與肝炎有關(guān)，并將之命名為“肝炎相關(guān)抗原”，1972年世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定名為乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。1970年Dane等在電子顯微鏡下發(fā)現(xiàn)了完整的乙型肝炎病毒顆粒，故稱之為“Dane顆粒”。1979年，Galibert測(cè)定了HBV全基因組序列。至此，人類對(duì)乙肝病毒的認(rèn)識(shí)才真正有一個(gè)比較完整的了解。

2. 殺滅肝炎病毒的方法

◎物理消毒法

高壓蒸汽滅菌法：用壓力蒸汽滅菌器103～137kPa，121.3℃，15～20分鐘，即可達(dá)到殺滅肝炎病毒的效果。

煮沸消毒法：在100℃的溫度下煮沸1分鐘，就能使乙肝病毒失去活力和傳染性；煮沸15～20分鐘，可將各型肝炎病毒殺滅。

煮沸消毒法是每個(gè)家庭最簡便易行的消毒方法，對(duì)食具、浴巾、衣服的消毒較適宜，肝炎患者的剩菜剩飯也可用此法消毒后再棄去。塑料制品、合成纖維、皮毛制品則不能采用此法。高壓蒸汽滅菌法對(duì)病毒、細(xì)菌、芽胞體導(dǎo)病原體均能殺滅，且徹底。

日光暴曬法：凡不能蒸煮的物品，則直接采用本法，一般宜暴曬6小時(shí)以上。

焚燒法：被病人污染或丟棄的雜物，如一次性醫(yī)護(hù)用品、垃圾（包括月經(jīng)紙、手紙）等均應(yīng)焚燒掉，以達(dá)到徹底消毒之目的。

◎化學(xué)藥物消毒法

廁所、馬桶、垃圾：可用濃度為3%的漂白粉或2%次氯酸鈉消毒液噴灑消毒，便具應(yīng)浸泡1小時(shí)；病人的嘔吐物及排泄物應(yīng)用10%～20%雙倍量的漂白粉充分?jǐn)嚢杈鶆蚝蠓胖?小時(shí)。

房屋地面、門、窗、家具、玩具、運(yùn)送工具等，可用濃度為0.2%～0.5%的過氧乙酸（又稱過醋酸）噴霧或抹洗消毒，并按每立方米0.75～1g的用量噴霧后密閉熏蒸30分鐘。也可用作居室和暴露物品表面及空氣的消毒。

患者家屬接觸者的雙手可用0.2%過氧乙酸液浸泡2分鐘，或用肥皂、流水沖洗數(shù)遍。

衣物、被褥、書籍、報(bào)紙、化驗(yàn)單、病歷、人民幣等均可按每立方米100ml用甲醛溶液密閉熏蒸12～24小時(shí)。

常見市售消毒劑的使用。優(yōu)安凈（洗消凈）、食具333、84肝炎洗消液實(shí)際上都是含氯消毒劑，可按說明書參考使用?？茖W(xué)試驗(yàn)證明：新潔爾滅（規(guī)范藥名：苯扎溴銨）、洗必泰（規(guī)范藥名：氯己定）對(duì)乙型肝炎病毒的消毒效果尚不肯定；度米芬、來蘇兒、石炭酸（規(guī)范藥名：苯酚）、熏醋對(duì)乙型肝炎病毒均無作用。

3. 家有乙肝患者應(yīng)注意的事項(xiàng)

如果家中有成員是HBV感染者，不必恐慌，乙肝不是那么容易被傳染的，當(dāng)然也不能毫不在意，在日常生活中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：

乙肝患者應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院積極治療、認(rèn)真調(diào)養(yǎng)，以早日恢復(fù)。

盡量不要和乙型肝炎病人及乙肝病毒攜帶者共用毛巾、牙刷、被褥等，即實(shí)行分食、分飲，餐具、茶具、漱洗用具專人專用，以防生活接觸性感染。

乙肝患者應(yīng)盡量減少自己的血液、體液對(duì)物品的污染。

家庭所有成員要養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，每次吃東西前要用肥皂和流水反復(fù)洗手。

做好消毒工作。

特異性預(yù)防——接種乙肝疫苗，主動(dòng)免疫。

乙肝病毒的傳播

1. 乙肝病毒傳播的途徑

◎血液傳播　乙型肝炎病毒攜帶者每毫升血液中常常含有1 000萬至幾億個(gè)成熟乙型肝炎病毒顆粒，極微量的含有病毒血液進(jìn)入正常人體內(nèi)，就可造成感染。因此通過輸入含有乙肝病毒的血液及血制品是感染乙肝的主要的傳播途徑，即使體內(nèi)有抗體的人一旦輸入帶有乙肝病毒的血液也有可能感染上乙肝病毒。

◎性傳播　對(duì)于乙型肝炎性傳播的可能性很早就得到了醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。近年來，通過性傳播使急性乙型肝炎發(fā)病率上升的趨勢(shì)更為明顯，所占的病例不斷增加。僅1994～1997年在莫斯科地區(qū)通過性途徑致病原體傳播的急性肝炎從28.6%增至42.3%，與此同時(shí)急性乙肝發(fā)病的年齡結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，其中15～29歲者占多數(shù)，這部分人恰好也是性活動(dòng)力最旺盛的人群。

對(duì)于每個(gè)具體的病例，盡管有時(shí)難以排除其他因血液傳播的因素如醫(yī)源性感染、吸毒等，但是在許多乙型肝炎患者的傳播和發(fā)病上，經(jīng)性傳播的途徑得到了多方的證實(shí)。

乙肝病毒性傳播提供流行病學(xué)間接證據(jù)的是：在性接觸時(shí)所涉及的生物學(xué)介質(zhì)如精液、宮頸黏液、唾液、汗液和月經(jīng)以及其他排泄物如尿、糞便中，查找到了乙肝病毒的存在，它們?cè)诜莻鹘y(tǒng)性行為方式下更易傳播。因此有學(xué)者指出，在任何情況下如果對(duì)方處于排毒狀態(tài)，同時(shí)又缺乏其他方式感染的可能，都應(yīng)考慮是否為性傳播所致。

通過性傳播疾病與乙肝發(fā)病率的比較分析來看，梅毒發(fā)病率與乙肝發(fā)病率呈同步上升趨勢(shì)。更為深入的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)和研究顯示，對(duì)性病傳播具有普遍性的危險(xiǎn)因素同樣對(duì)乙肝傳播產(chǎn)生作用。

乙肝病毒感染是世界性的

HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）。

我國屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽性率為9.09%。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%。也就是說10個(gè)人中有一個(gè)是乙肝病毒攜帶者。所以了解乙肝的基本知識(shí)是非常有必要的。乙肝的傳染性更是每一位乙肝病毒攜帶者及其親友都應(yīng)關(guān)心的問題。那么乙肝是如何傳播的呢?

◎母嬰傳播　隨著獻(xiàn)血管理的加強(qiáng)和乙肝疫苗的逐步推廣，HBV感染在普通人群中水平傳播的勢(shì)頭已經(jīng)得到遏制，而母嬰垂直傳播成為導(dǎo)致慢性感染的主要途徑之一。我國的慢性乙型肝炎患者有30%～50%是通過母嬰傳播形成的。因此，阻斷母嬰傳播是全面控制乙肝流行的關(guān)鍵。

2. 乙肝病毒母嬰傳播的幾種方式

母嬰傳播是指乙肝或者HBV長期攜帶者母親，在產(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后一段時(shí)期通過多種途徑和方式將HBV傳給嬰兒，并造成嬰兒不同程度的感染狀態(tài)。

◎?qū)m內(nèi)感染　HBV宮內(nèi)感染率<5%，并不是HBV母嬰傳播的主要途徑，但是一經(jīng)感染胎兒幾乎都將發(fā)展為慢性乙型肝炎感染。HBV宮內(nèi)感染與下列因素密切相關(guān)。

病毒因素：母親孕期外周血的HBsAg和HBeAg滴度、HBVDNA含量越高，宮內(nèi)感染的概率越大。

胎盤滲漏學(xué)說：HBV感染母親的血液通過胎盤滲漏到胎兒，造成宮內(nèi)感染。

胎盤感染學(xué)說：HBV可感染胎盤合體細(xì)胞并且在其中復(fù)制，從而使胎兒在宮內(nèi)被感染。

外周血單核細(xì)胞（PBMC）感染學(xué)說：研究證實(shí)HBV可以感染PBMC，在正?；虿±砣焉镞^程中，少量母血單核細(xì)胞可通過胎盤屏障，而這種細(xì)胞可能攜帶病毒。

研究顯示宮內(nèi)感染是導(dǎo)致預(yù)防接種免疫失敗的主要原因。對(duì)免疫失敗的兒童，取外周血從細(xì)胞水平、分子水平的研究發(fā)現(xiàn)，患兒機(jī)體處于對(duì)HBV的耐受，對(duì)HBV刺激后的免疫反應(yīng)和保護(hù)性細(xì)胞因子分泌不足。

◎產(chǎn)時(shí)感染　分娩時(shí)乙肝產(chǎn)婦產(chǎn)道分泌物、血液及羊水等含有大量的HBV，胎兒經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)吞食這些分泌物、血液、羊水等而造成感染。

◎產(chǎn)后感染　新生兒接觸母親唾液或經(jīng)母乳喂養(yǎng)等而被感染。隨著產(chǎn)婦HBV復(fù)制活躍程度增高，乳汁中HBV復(fù)制活躍程度也相應(yīng)增高，通過哺乳或乳頭皸裂出血可導(dǎo)致嬰兒經(jīng)口腔直接感染。

3. 哪些人易發(fā)生母嬰傳播

應(yīng)用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（FQ-PCR）技術(shù)對(duì)HBV-DNA的母嬰傳播進(jìn)行分子水平的研究，結(jié)果HBV-DNA<105拷貝/毫升時(shí)，表明病毒復(fù)制水平低，傳染性弱，＞105拷貝/毫升時(shí)，表明病毒復(fù)制水平高，傳染性強(qiáng)。乙肝病毒表面抗原（HBsAg）及乙肝病毒e抗原（HBeAg）雙陽性，產(chǎn)婦HBV-DNA載量保持在一個(gè)高水平狀態(tài)（＞105拷貝/毫升）占86%，乳汁HBV-DNA陽性率及載量雖然隨血清HBV-DNA含量增加而增加，但初乳HBV-DNA載量大多呈低水平狀態(tài)（約占91%）。當(dāng)血清HBV-DNA＞105拷貝/毫升時(shí)其乳汁HBV-DNA陽性率為100%，嬰兒感染率達(dá)到100%。因此，雙陽性的產(chǎn)婦及HBV-DNA高載量母親的嬰兒是母嬰傳播的高危易感人群。HBsAg和HBeAg雙陽性母親有80%～90%的可能會(huì)將其病毒傳給后代，其中85%以上會(huì)成為HBsAg攜帶者，而HBsAg陽性HBeAg陰性母親的HBV傳播率只有2%～5%。

可以采用如下預(yù)防方法：

◎簡單　剖宮產(chǎn)、不哺乳、產(chǎn)后新生兒注射乙肝疫苗0、1、6個(gè)月30mg各一次，70%可以預(yù)防。

◎復(fù)合　孕婦在妊娠第7、8、9這3個(gè)月份時(shí)，每月注射抗乙肝免疫球蛋白200U，新生兒娩出后在大腿外側(cè)注射乙肝免疫球蛋白100U，20天之后重復(fù)100U，然后按第1、2、7這3個(gè)月接種乙肝疫苗30mg、10mg、10mg，95%可以預(yù)防。

4. 哪些情況下經(jīng)皮膚黏膜傳播

經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、注射器、侵入性診療操作和手術(shù)，以及靜脈內(nèi)濫用毒品等。其他如修足、文身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播。

由于新生兒乙肝計(jì)劃免疫使母嬰傳播概率下降，但醫(yī)源性傳播、性傳播及腸道外傳播（如靜脈內(nèi)注射毒品等）明顯上升。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球每年新發(fā)生的乙肝患者中，約32%是由不安全注射引起的。在對(duì)10個(gè)省安全注射（一人一針注射）情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1996年該10個(gè)省的平均安全注射率僅為18%，通過3年世界銀行安全注射項(xiàng)目的實(shí)施，1999年該10個(gè)省的平均安全注射率升至63%，但仍有37%為不安全注射。

綜上所述，HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。圍生（產(chǎn)）期傳播是母嬰傳播的主要方式，胎兒多在分娩時(shí)接觸HBV陽性母親的血液和體液而感染。

案例

小劉調(diào)到某外資公司工作快2年了，因他聰明勤奮，工作干得十分出色，深受上級(jí)器重、同事喜歡。但近來，小劉心事重重，茶飯不思，原來公司要組織全體員工體檢，小劉是一名乙肝病毒攜帶者，Hbs-Ag和Hbe-Ag均陽性，雖然每年查肝功能都在正常范圍，身體也一直沒有不適，但是他對(duì)自己的“大三陽”一直顧慮重重。在前一家公司工作時(shí)，因?yàn)樗_了自己是“大三陽”的情況，周圍的同事都把他當(dāng)成傳染源，避之唯恐不及，偶爾有握手等肢體接觸后，都拼命洗手，擔(dān)心傳染上乙肝，最后他被公司以“身體原因”勸退了。因此，他來到新公司后一直隱瞞自己乙肝病毒攜帶的事實(shí)，所以這次聽說要全面體檢變得心事重重了。

點(diǎn)評(píng)

小劉所遇到的是普遍問題，特別是乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者在就學(xué)和就業(yè)時(shí)確實(shí)會(huì)遇到很多困難，這不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，而且是一個(gè)亟待解決的社會(huì)問題。生活中也有很多人反對(duì)歧視“乙肝”，可一旦身邊同事、朋友、親人中有人查出攜帶HBV，心里又不免暗自緊張，擔(dān)心自己被傳染上HBV，這是因?yàn)閷?duì)乙肝不了解而產(chǎn)生的恐懼心理。乙型肝炎主要是通過血液傳染，并不像大家想象的那樣一起吃飯、握手、面對(duì)面說話甚至同處一室就會(huì)被傳染上，所以不必對(duì)周圍攜帶HBV的人“敬而遠(yuǎn)之”。

是否感染了HBV主要是根據(jù)血液指標(biāo)，即乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗體（抗H13s）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗體（抗HBe）、乙型肝炎核心抗體（抗HBc），也就是人們常說的“兩對(duì)半”。HBsAg、HBeAg和抗HBc顯示為陽性時(shí)，人們習(xí)慣地稱為“大三陽”，HBsAg、抗HBe、抗HBc陽性“小三陽”?，F(xiàn)在普遍存在的一個(gè)對(duì)乙型肝炎認(rèn)識(shí)誤區(qū)就是“大三陽”患者病情重，“小三陽”病情輕，其實(shí)“大、小三陽”與病情輕重并無對(duì)應(yīng)關(guān)系。2005年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》，將慢性乙型肝炎分為HBeAg陽性和陰性兩類，判斷傳染性的強(qiáng)弱，需要檢測(cè)HBV-DNA。對(duì)HBV的傳播途徑，《慢性乙型肝炎防治指南》也明確指出：“HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。日常工作或生活接觸，像同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐等無血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播未被證實(shí)。

所以，大家不必談“乙肝”色變，因?yàn)獒t(yī)學(xué)專家普遍認(rèn)為，HBV攜帶者在工作和生活能力上與一般健康人沒有區(qū)別。HBV攜帶者在日常生活、工作、學(xué)習(xí)和社會(huì)活動(dòng)中不會(huì)對(duì)周圍人群構(gòu)成威脅。除了不能獻(xiàn)血、不宜參加體能負(fù)荷超常的特殊訓(xùn)練或職業(yè)外，其就學(xué)、就業(yè)、結(jié)婚及參加社會(huì)活動(dòng)均不應(yīng)受限。了解了這些，當(dāng)身邊的人查出攜帶HBV時(shí)，作為同事、朋友、親人的您，最應(yīng)該給予的是一份關(guān)愛，而不是偏見。

5. 熱點(diǎn)問題解答

◎目前對(duì)經(jīng)胎盤傳播的乙肝病毒的阻斷有何進(jìn)展?

答：在母嬰傳播中，圍產(chǎn)期傳播比較多，也就是說在分娩過程中和出生后傳播機(jī)會(huì)較多，很少一部分是真正的宮內(nèi)傳播?，F(xiàn)在有效的預(yù)防方法即出生后立即注射乙肝疫苗，劑量比正常新生兒大1倍，同時(shí)注射乙肝免疫球蛋白，90%～95%都可以阻斷乙肝病毒感染。至于有些地方報(bào)道胎內(nèi)、宮內(nèi)傳播率很高，是因?yàn)槎x不統(tǒng)一。有人在嬰兒出生以后以新生兒臍帶血作為檢測(cè)HBsAg陽性或以出生后，新生兒血中HBsAg陽性就認(rèn)定為宮內(nèi)感染。正確的方法是，出生后立即抽血，若表面抗原陽性，而且半歲或1歲以后仍為陽性，才能診斷為宮內(nèi)傳播。國內(nèi)外的研究表明，乙肝表面抗原在新生兒體內(nèi)可以消失，不一定表示都被感染了。國內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為宮內(nèi)感染率特別高，可能與概念不準(zhǔn)確、檢測(cè)的方法不統(tǒng)一有關(guān)。

◎注射免疫球蛋白后乙肝表面抗原仍然陽性的嬰兒，該如何治療？

答：應(yīng)該在1歲左右檢測(cè)HBsAg，若仍陽性才能確定為預(yù)防失敗，這時(shí)已無有效療效可以清除病毒。應(yīng)該說明的是，任何方案和療法均不能100%阻斷母嬰HBV傳播。

◎孕婦在妊娠早期或末期患急性乙型肝炎應(yīng)該采取何種治療措施?

妊娠早期的治療比較困難，孕婦應(yīng)用任何藥都存在風(fēng)險(xiǎn)，都有可能對(duì)胚胎發(fā)育產(chǎn)生影響，此時(shí)沒有很好的辦法。妊娠晚期，胎兒發(fā)育已比較成熟，如果乙肝比較嚴(yán)重，除一般治療之外，在權(quán)衡利弊和孕婦同意的情況下可給予抗病毒治療。根據(jù)國外的經(jīng)驗(yàn)，拉米夫定、替比夫定對(duì)孕婦的安全性相對(duì)比較高，盡管如此也不推薦常規(guī)應(yīng)用于孕婦。

◎蚊子、臭蟲會(huì)傳播乙肝病毒嗎?

體液傳播是乙型肝炎傳播的主要途徑，含有乙肝病毒的體液和血液可通過輸血及血制品（包括全血、血漿、血清及丙種球蛋白等）、集體預(yù)防接種、藥物注射和針刺等方式傳播。醫(yī)院的注射器消毒不嚴(yán)格，甚至做胃鏡、腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡等內(nèi)鏡檢查或做介入治療及各種手術(shù)插管均可引起傳播。而其中相當(dāng)一部分人是由于生活密切接觸才被傳染。有研究表明，病人的唾液、精液和陰道分泌物中均可能含有肝炎病毒，因此不潔性行為也是造成乙肝病毒廣泛傳播的重要原因。雖然血制品的凈化和一次性注射器和針灸的推廣使經(jīng)注射傳播所占的比例有所下降，但由于篩選方法靈敏度的限制以及注射毒品的這種傳播方式不容易在短期內(nèi)消滅，所以經(jīng)注射的傳播方式將仍占主要地位，生活上的密切接觸是次要的傳播方式。乙肝病毒也可經(jīng)過胎盤或產(chǎn)道傳播給嬰兒，還可以通過哺乳、喂養(yǎng)等方式傳播給嬰兒。母嬰傳播乙肝病毒的比例約占我國嬰幼兒HBV感染的1/3。至于吸血昆蟲（如蚊子）傳播乙肝病毒雖有可能，但目前缺乏充足的證據(jù)。

在乙型肝炎感染率較高的地區(qū)，曾經(jīng)有人做過多種實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，HBsAg陽性的血液在蚊子的體內(nèi)保護(hù)90小時(shí)以上，但其滴度沒有增加，說明病毒不能在蚊子體內(nèi)復(fù)制，故未能證實(shí)吸血昆蟲傳播乙型肝炎的可能性。盡管如此，卻仍不能排除蚊蟲能起到機(jī)械性傳播的作用，特別是蚊子可在短時(shí)間內(nèi)變換叮咬的對(duì)象。實(shí)驗(yàn)還證明，HBsAg陽性的血，可在臭蟲體內(nèi)保留6周的時(shí)間；在HBsAg陽性者的床上，臭蟲病毒的感染率可達(dá)60%，因此臭蟲傳播乙肝的可能性仍然存在。但直至目前為止，尚無可靠的證據(jù)能有力的證明吸血昆蟲傳播乙肝的可能性。

◎乙肝患者可以結(jié)婚嗎?

這個(gè)問題帶有一定的普遍性，因?yàn)槲覈狄倚透窝祝ㄒ韵潞喎Q乙肝）高發(fā)病地區(qū)，表面抗原陽性者占10%左右，任何一個(gè)乙肝病毒攜帶者都是處于某個(gè)家庭之中。乙肝雖不屬于遺傳病，但存在著明顯的家庭或家族集聚性。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在乙肝表面抗原陽性家庭中，往往兄弟、姐妹中也有陽性者，包括夫婦間、父母和子女間的傳染。表面抗原主要存在于乙肝病毒感染者的血清、唾液、淚液、乳汁及精液、陰道分泌物中，人被乙肝病毒感染后，約1個(gè)月左右便可出現(xiàn)乙肝表面抗原陽性。所以就家庭生活而言，家庭中有乙肝表面抗原陽性者，通常建議其他家庭成員也要做化驗(yàn)檢查，以便對(duì)乙肝表面抗原陰性而又無免疫力的成員，進(jìn)行乙肝疫苗免疫。

由于夫妻之間是一種更為密切的關(guān)系，日常生活上的密切接觸，以及夫妻之間的性生活，都增加了比其他人更多的傳播機(jī)會(huì)。國內(nèi)有人在幾年前曾對(duì)33對(duì)新婚夫婦做追蹤觀察，有些在婚前檢查時(shí)，一方感染了乙型肝炎病毒，乙肝表面抗原陽性，而另一方全部乙肝標(biāo)志物化驗(yàn)陰性?；楹笤瓉硎顷幮缘囊环?，逐漸地乙肝表面抗原也轉(zhuǎn)陽性了，最早的轉(zhuǎn)陽時(shí)間為婚后5個(gè)月，婚后1年陽轉(zhuǎn)率達(dá)18.1%。經(jīng)過詳細(xì)詢問病史，這些發(fā)生陽轉(zhuǎn)的配偶，從結(jié)婚到陽轉(zhuǎn)的這段時(shí)間內(nèi)，均否認(rèn)有注射、輸血、拔牙、手術(shù)的歷史，除了與其乙肝表面抗原陽性的配偶密切接觸外，也沒有與其他肝炎病人接觸史，因此，證明乙肝表面抗原陽性者是可以把乙肝病毒傳播給配偶的。雖然其機(jī)制不十分明了，但夫婦間日常生活的密切接觸、接吻，尤其是性生活，很可能是傳播乙肝病毒的途徑。所以婚前對(duì)乙肝表面抗原陰性的一方進(jìn)行這種預(yù)防更為重要。

乙肝病毒有三種抗原抗體系統(tǒng)，即：表面抗原、表面抗體；核心抗原、核心抗體；e抗原、e抗體。對(duì)于單純表面抗原陽性，無肝炎的癥狀及體征、肝功能檢查正常者，稱“無癥狀表面抗原攜帶者”。他們可以照常工作和學(xué)習(xí)，但要定期復(fù)查，平時(shí)要注意個(gè)人衛(wèi)生，生活用具分開用、放，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律。因?yàn)楝F(xiàn)在尚無特殊療效的藥物，故也沒有必要過分地追求高營養(yǎng)，或有太多的憂慮或亂投醫(yī)。

乙肝表面抗原陽性者要結(jié)婚，必須進(jìn)一步檢查一下本人的e抗原、e抗體和核心抗體，以了解當(dāng)時(shí)是否具有傳染性以及傳染強(qiáng)度，確定是否可以馬上結(jié)婚。同時(shí)，也要檢查一下對(duì)方的血清，了解對(duì)方對(duì)乙肝病毒是否已經(jīng)有了免疫力，如果沒有免疫力屬于易感染者，應(yīng)注射乙肝病毒滅活疫苗，待體內(nèi)產(chǎn)生保護(hù)性抗體之后再結(jié)婚。

◎乙肝患者可以懷孕嗎?

答：這是廣大乙肝婦女迫切想知道的問題。雖然并無發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒有導(dǎo)致胎兒畸形的證據(jù)，但急性肝炎、慢性肝炎活動(dòng)期、肝硬化的婦女均不宜懷孕。因?yàn)閶D女在妊娠時(shí)，由于需要為胎兒提供大量的營養(yǎng)物質(zhì)，會(huì)增加孕婦肝的負(fù)擔(dān)，加之妊娠時(shí)機(jī)體免疫功能及內(nèi)分泌的變化，常使原有的肝病加重；肝功能的減退，也會(huì)增加孕婦分娩時(shí)的產(chǎn)科并發(fā)癥，如大出血的可能性，從而危及母子安全。為了母子的安全，對(duì)于患有乙型肝炎的婦女，可在肝功能正常一年后并在醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇合適的時(shí)機(jī)受孕。

肝功能正常的育齡期婦女可以懷孕，但在妊娠20周以后每月注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）一次。HBsAg（陽性的）孕婦分娩時(shí)應(yīng)避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時(shí)間，保證胎盤完整性，避免產(chǎn)傷，減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。分娩后，新生兒應(yīng)迅速進(jìn)行乙肝疫苗和HBIG聯(lián)合免疫。

◎攜帶乙肝病毒脫氧核糖核酸的孕婦是否必須采取剖宮產(chǎn)的分娩方式?

答：因HBV攜帶母親的血液、羊水、陰道分泌物及初乳中可有較高乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢出，所以生產(chǎn)方式及哺乳和免疫失敗的關(guān)系受到家庭和社會(huì)的廣泛關(guān)注。因自然分娩時(shí)新生兒通過產(chǎn)道時(shí)可吞入有傳染性的母親分泌物和血液，并且最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)自然分娩時(shí)母親血液滲透到嬰兒體內(nèi)的量較剖宮產(chǎn)時(shí)明顯為多，因此提出通過剖宮產(chǎn)減少HBV母嬰傳播。

雖然剖宮產(chǎn)可減少嬰兒接觸母親有傳染性物質(zhì)的機(jī)會(huì)，但是否有助于減少胎兒的感染仍不確定。在實(shí)施乙肝疫苗接種前，就觀察到對(duì)HBsAg高滴度的母親行剖宮產(chǎn)仍有嬰兒受HBV感染。另有研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陽性母親使用主、被動(dòng)聯(lián)合免疫（HBIG用量50U）后不同生產(chǎn)方式間免疫失敗率并無差別。

考慮到剖宮產(chǎn)會(huì)直接增加醫(yī)療費(fèi)用、延遲產(chǎn)婦康復(fù)、延長病人住院時(shí)間等一系列問題，而目前并無切實(shí)證據(jù)表明剖宮產(chǎn)能減少免疫阻斷失敗率，因此采用主、被動(dòng)聯(lián)合免疫時(shí)，母親慢性HBV感染不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)的指征，尤其對(duì)于HBeAg和HBV-DNA均陰性的攜帶母親而言更是如此。

◎乙肝病毒攜帶的母親可否進(jìn)行母乳喂養(yǎng)?

答：雖然大量報(bào)道在乳汁中檢出乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA），但有關(guān)不同喂養(yǎng)方式和免疫失敗關(guān)系的資料很少。有作者觀察到HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫的HBsAg陽性的母親采用母乳喂養(yǎng)嬰兒時(shí)，6個(gè)月齡和1歲時(shí)抗HBs陽性率低于人工喂養(yǎng)兒，但兩組嬰兒HBsAg攜帶率無差別，作者認(rèn)為可能和病例數(shù)較少有關(guān)。而來源于其他作者的有限資料并未發(fā)現(xiàn)不同喂養(yǎng)方式間抗-HBs陽性率有差別。因此在接受計(jì)劃免疫的嬰兒中沒有必要一定進(jìn)行人工喂養(yǎng)。

通常認(rèn)為以下情況不適宜母乳喂養(yǎng)：

（1）母乳能檢測(cè)到乙肝病毒。母乳能否檢測(cè)到乙肝病毒，是判斷乳汁是否有傳染性最為客觀的指標(biāo)，如果HBV-DNA陽性，提示體內(nèi)存在乙肝病毒，傳染性強(qiáng)。

（2）HBV-DNA陽性或大三陽的母親，特別是肝功能異常者，表示病毒正處于活動(dòng)期，母乳的傳染性大。

（3）由于乙肝病毒主要通過血液傳播，如果嬰兒口腔、咽喉、食管、胃腸黏膜等處有破損、潰瘍，母乳中的乙肝病毒就會(huì)由此進(jìn)入血液循環(huán)，并可能誘發(fā)乙肝病毒感染。

（4）母親乳頭破裂者也應(yīng)暫時(shí)停止母乳喂養(yǎng)。

乙型肝炎的重要標(biāo)志物

1. 什么是肝炎標(biāo)志物

其實(shí)就是通俗意義上的乙肝“兩對(duì)半”。乙肝病毒包含表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗原（HBcAg）3種抗原成分，可以引起機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的3種抗體，即乙肝表面抗體（HBsAb）、乙肝e抗體（HBeAb）和乙肝核心抗體（HBcAb）。于是形成了3個(gè)抗原抗體系統(tǒng)，即乙肝表面抗原-表面抗體系統(tǒng)，e抗原-e抗體系統(tǒng)和核心抗原-核心抗體系統(tǒng)，俗稱“三對(duì)”。但乙肝核心抗原處于乙肝病毒顆粒的核心部分，極少釋放入血，血清中很難檢出游離的核心抗原，因此，“三對(duì)”中缺少了“半對(duì)”而成為“兩對(duì)半”，即表面抗原（HBsAg）、表面抗體（HBsAb）、e抗原（HBeAg）、e抗體（HBeAb）和核心抗體（HBcAb）。

2. 什么是乙型肝炎表面抗原

病毒顆粒的外殼以及小球形顆粒和管狀顆粒，是乙肝病毒的外膜蛋白，病毒感染后即釋放到血液中。一般在感染后2～12周，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高之前即可由血內(nèi)測(cè)到，可持續(xù)4～12周，至恢復(fù)期消失，但感染持續(xù)者可長期存在。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）存在于血液和其他各種體液及分泌物如唾液、尿液和精液中，是乙肝病毒存在的間接指標(biāo)。即使體內(nèi)已無完整的病毒顆粒，只要有病毒DNA或RNA片段整合到肝細(xì)胞中，就有可能產(chǎn)生HBsAg。HBsAg無感染性而有抗原性，能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗HBs。高滴度的HBsAg常表示病毒的高復(fù)制水平；低滴度的HBsAg可能是由于在感染恢復(fù)期時(shí)病毒低復(fù)制，或者在炎癥活動(dòng)時(shí)病毒和抗原部分清除；少數(shù)情況下是由于病毒變異，引起HBsAg抗原性改變，從而與試劑抗體的親和性降低，表現(xiàn)為臨床檢測(cè)HBsAg低滴度。

婚前檢查兩對(duì)半發(fā)現(xiàn)三抗體陽性

Case 女性，26歲，婚前檢查兩對(duì)半發(fā)現(xiàn)三抗體陽性，即五項(xiàng)中HBsAb、HBeAb、HBcAb三項(xiàng)陽性。結(jié)果其未婚夫竟以其有乙肝為理由拒絕和她結(jié)婚?；颊叩轿以洪T診就診時(shí)強(qiáng)烈要求治好其肝炎。其實(shí)該患者只是既往曾經(jīng)感染過乙肝病毒，在我院門診查HBVDNA陰性，肝功能正常，根本就不是乙肝患者，也沒有傳染性。雖然該病例有些極端，但我們?nèi)粘Ｉ钪蓄愃频睦硬⒉簧僖?。由于很多人?duì)于乙肝“兩對(duì)半”五項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義不了解，只要看到報(bào)告中有陽性就認(rèn)為自己得了乙肝，甚至背上沉重的心理包袱，從而極大的影響了日常的工作、學(xué)習(xí)和生活。由此可見，了解乙肝“兩對(duì)半”的臨床意義不管是對(duì)于廣大群眾還是醫(yī)護(hù)人員都是很有必要的。

3. 乙型肝炎表面抗原與表面抗體檢測(cè)的意義

HBsAg陽性可見于乙肝的潛伏期和急性期、慢性乙型肝炎、乙肝病毒（乙肝表面抗原）攜帶者以及乙肝后肝硬化和肝癌的患者。在急性乙肝病人中，80%～90%隨著疾病的治愈HBsAg可轉(zhuǎn)為陰性。若發(fā)病后6個(gè)月表面抗原仍未轉(zhuǎn)陰，即成為慢性乙肝。其中HBsAg陽性、HBVDNA陰性、肝功能正常稱為表面抗原攜帶者；HBsAg陽性、HBVDNA陽性、肝功能正常稱為乙肝病毒攜帶者；若HBsAg陽性、HBVDNA陽性、肝功能不正常即為慢性乙型肝炎患者。當(dāng)然，表面抗原陰性的病毒性肝炎仍可以是乙型肝炎，而表面抗原陽性的患者肝功能異常有時(shí)不一定是由HBV引起，而是重疊其他嗜肝病毒感染，這一點(diǎn)我們必須認(rèn)識(shí)到。

機(jī)體在乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的刺激下可產(chǎn)生乙型肝炎表面抗體（HBsAb），一般HBsAg自血中消失數(shù)周至數(shù)月后可檢測(cè)到HBsAb。HBsAb出現(xiàn)后，其滴度逐漸上升，并可持續(xù)多年。HBsAb對(duì)同型感染具有保護(hù)作用，接種乙肝疫苗后有效的標(biāo)志即為HBsAb陽轉(zhuǎn)，且滴度一般＞10U/ml時(shí)保護(hù)作用更確切。一般認(rèn)為，乙肝表面抗體出現(xiàn)的早晚、持續(xù)時(shí)間的長短、滴度的高低，與乙肝病毒首次感染或再次（多次）感染有關(guān)。若為首次感染，表面抗體便出現(xiàn)得晚，持續(xù)時(shí)間短、滴度低；若為再次（多次）感染，情況則相反。注射乙肝疫苗后HBsAb陽轉(zhuǎn)通常表示已獲得較為穩(wěn)定的對(duì)乙肝病毒的免疫力，但自然感染者的HBsAb陽轉(zhuǎn)則不盡然。部分慢性乙肝患者，即使HBsAb陽性，若合并HBcAb、HBV-DNA陽性，或肝組織活檢顯示肝內(nèi)HBcAg陽性，則稱為隱匿性乙肝，仍屬于乙肝范疇。

HBsAg通常在兩種情況下持續(xù)陽性，一是體內(nèi)乙肝病毒復(fù)制活躍，復(fù)制過程中將不斷產(chǎn)生完整的病毒顆粒以及乙肝病毒外殼成分釋放入血，從而出現(xiàn)乙肝表面抗原陽性。此時(shí)常伴有乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽性。二是乙肝病毒核酸部分或全部整合入肝細(xì)胞核酸中，隨著肝細(xì)胞核酸的復(fù)制，整合的乙肝病毒核酸也得到復(fù)制。如果整合的那部分乙肝病毒核酸正是合成乙肝表面抗原的指導(dǎo)基因，那么不斷復(fù)制的乙肝表面抗原便持續(xù)釋放入血而呈陽性。這也就是為什么血中HBVDNA陰性而HBsAg仍持續(xù)陽性的原因。

4. 乙型肝炎核心抗原與核心抗體的意義

乙型肝炎核心抗原（HBcAg）是乙肝病毒的核心蛋白，主要存在于被感染的肝細(xì)胞核內(nèi)，復(fù)制以后被釋放到細(xì)胞質(zhì)中，由細(xì)胞質(zhì)中的表面抗原（HBsAg）包裹，裝配成完整的病毒顆粒以后釋放入血。因此血清中沒有游離的HBcAg，常規(guī)檢測(cè)方法不能對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。但HBcAg卻有很強(qiáng)的免疫原性，可以刺激產(chǎn)生乙型肝炎核心抗體（HBcAb），HBcAb可以在大多數(shù)乙肝病毒感染者的血清中被檢出。HBcAb是感染性抗體，對(duì)機(jī)體沒有保護(hù)作用。HBcAb有IgM和IgG兩種類型，其中HBcAb-IgM是HBV感染后較早出現(xiàn)的抗體，發(fā)病第1周的陽性率可達(dá)90%，個(gè)別可延遲至1個(gè)月之后。發(fā)病2～6個(gè)月將逐漸被IgG取代，機(jī)體康復(fù)后可持續(xù)8～10年或更長。HBcAb-IgM是病毒復(fù)制的指標(biāo)，見于急性乙型肝炎或者慢性感染急性發(fā)作期。高滴度的HBcAb-IgM被認(rèn)為是診斷急性乙型肝炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，以特殊標(biāo)定的試劑盒（Abbott）檢測(cè)，若HBcAb-IgM高滴度陽性，即使HBsAg（陰性），仍可診斷為急性乙型肝炎；反之，HBcAb-IgM（陰性）的急性肝炎，即使HBsAg（陽性），也有可能是慢性HBV感染重疊其他病毒感染的急性病變。暴發(fā)性乙型肝炎可檢出比一般急性肝炎更高滴度的HBcAb-IgM，是在HBsAg（陰性）時(shí)診斷病原的主要依據(jù)。慢性肝炎病程中也可檢出較低水平的HBcAb-IgM，在病變反復(fù)或加重時(shí)其滴度常隨丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平同時(shí)升高。在HBcAb-IgM持續(xù)滴度較高的病人中，病變多呈持續(xù)進(jìn)展。HBcAb-IgG的出現(xiàn)一般情況下多表示人體對(duì)乙肝病毒的免疫反應(yīng)，與病毒復(fù)制及傳染性無明顯關(guān)系。臨床上一般只檢測(cè)總的HBcAb，其臨床意義不能等同于HBcAb-IgM。

5. 什么是乙型肝炎e抗原

◎乙型肝炎e抗原（HBeAg）核心抗原（HBcAg）在體內(nèi)經(jīng)過代謝后丟失了一部分氨基酸并改變了空間結(jié)構(gòu)，失去了原來的抗原性，而轉(zhuǎn)化成具有另一種抗原活性，稱為e抗原（HBeAg）。HBeAg是以隱蔽形式存在于HBV核心中的一種可溶性蛋白。感染HBV后，HBeAg可與HBsAg同時(shí)或稍后出現(xiàn)于血清中，但消失早于HBsAg。HBeAg僅存在于HBsAg陽性者的血液中，HBeAg陽性是乙肝病毒復(fù)制明顯和傳染性強(qiáng)的可靠標(biāo)志，它與HBV-DNA、DNA多聚酶、Dane顆粒的檢出有明顯的平行關(guān)系，是體現(xiàn)病毒復(fù)制的重要血清標(biāo)志物。

◎哪些人群常為HBeAg陽性　可見于母嬰傳播或嬰幼兒期感染HBV者，由于感染HBV時(shí)免疫力低下，因此在較長時(shí)間內(nèi)處于免疫耐受期，即HBeAg滴度與HBV-DNA水平很高，但肝功能正常，肝組織活檢亦無明顯炎癥。這些患者僅需定期復(fù)查肝功能、HBV-DNA等指標(biāo)，而無須進(jìn)行保肝或抗病毒治療。HBeAg陽性患者若HBV-DNA陽性，肝功能檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）超過正常2倍上限，排除其他影響肝功能的因素后，表明乙型肝炎處于免疫清除期，此時(shí)是抗病毒治療的最佳時(shí)期。

◎乙型肝炎核心抗體（HBeAb）對(duì)于自限性乙肝病毒感染即急性感染后，HBeAb通常在HBeAg消失后即出現(xiàn)，一般6個(gè)月之內(nèi)消失。急性乙肝病人的HBeAb若出現(xiàn)在HBeAg轉(zhuǎn)陰后2周內(nèi)，可能表明疾病預(yù)后較好；若在6周以上出現(xiàn)，或不出現(xiàn)HBeAb，則提示病程遷延，有可能發(fā)展為遷延性或活動(dòng)性乙肝。慢性乙肝病毒感染者，HBeAb一般出現(xiàn)于感染后期。慢性乙肝病毒感染者發(fā)生HBeAg/HBeAb血清學(xué)轉(zhuǎn)換，通常表示病毒由復(fù)制活躍（高傳染性）轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)制靜止（低或無傳染性），由病變活動(dòng)、病情反復(fù)逐漸趨于穩(wěn)定和靜息，此時(shí)血清HBV-DNA一般為陰性，該類患者稱為HBsAg攜帶者。在HBeAg陽性患者的抗病毒治療過程中，出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換亦是判斷抗病毒藥物療效和療程的重要指標(biāo)。但部分病人由于出現(xiàn)前C區(qū)變異，變異后不能合成完整的前核蛋白，但不影響核殼蛋白（核心抗原）的合成，因此病毒仍可大量復(fù)制，血中雖檢測(cè)不到HBeAg，僅HBeAb陽性，但HBV-DNA卻為陽性，稱為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎。該類病人一般病情較重，容易進(jìn)展為肝硬化、肝癌，且抗病毒療程更長，療效更差。因此乙肝病毒感染不能完全根據(jù)HBeAb作為HBV復(fù)制靜止的絕對(duì)指標(biāo)。

感染通過母嬰傳播感染乙肝病毒，感染時(shí)機(jī)體免疫力低下，大量乙肝病毒在體內(nèi)復(fù)制，HBeAg抗原滴度和HBV-DNA水平都很高，但肝功能正常，處于免疫耐受期，該階段只需定期（一般3～6個(gè)月一次）復(fù)查肝功能，注意休息，避免使用損肝藥物，而無須抗病毒治療。若肝功能ALT值超過2倍正常上限，HBV-DNA超過105拷貝/毫升，排除其他因素，說明進(jìn)入免疫清除期，此時(shí)肝炎活動(dòng)，必須抗病毒治療。

6. “兩對(duì)半”檢測(cè)結(jié)果的臨床意義

◎HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性　俗稱“小三陽”，其臨床意義：

急性乙型肝炎趨向恢復(fù)，HBeAg血清轉(zhuǎn)換，HBsAg還未轉(zhuǎn)陰。

HBsAg攜帶者，病毒復(fù)制不活躍，一般血清HBV-DNA陰性，無傳染性或傳染性很小。這類患者只需定期（一般6個(gè)月1次）復(fù)查肝功能、HBV-DNA，注意休息，避免使用損肝藥物。

HBV攜帶者，HBV-DNA陽性（一般<104拷貝/毫升），肝功能正常。處理上基本同HBsAg攜帶者，但隨訪周期一般為3～6個(gè)月。

HBeAg陰性，慢性乙型肝炎患者，HBV-DNA＞104拷貝/毫升，ALT超過正常2倍上限，這些病人也是抗病毒治療的指征。與HBeAg陽性的慢性乙肝病人相比，該類患者更容易進(jìn)展為肝硬化或肝癌，且治療療程更長，療效更差。

HBeAg陽性，乙肝患者經(jīng)過抗病毒治療后出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換，此時(shí)一般肝功能正常，HBV-DNA陰性。

◎僅HBsAb陽性表明

急性乙型肝炎感染后，對(duì)再感染具有免疫力。

健康人隱性感染乙肝病毒后，少量多次接觸乙肝病毒自身產(chǎn)生了免疫力。

注射乙肝疫苗或高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG）后產(chǎn)生的主動(dòng)或者被動(dòng)免疫。

◎僅HBcAb陽性表明

非特異反應(yīng)所引起的假陽性，特別是目前常用的ELISA法更容易發(fā)生。

乙肝病毒急性感染后的恢復(fù)早期（即窗口期），急性感染后HBsAg減少甚至消失，HBsAb尚未出現(xiàn)，此時(shí)血中只能檢出HBcAb-IgM，隨訪最終會(huì)產(chǎn)生HBsAb。

HBcAb被動(dòng)轉(zhuǎn)移，由于HBcAb-IgG可通過胎盤，HBsAg陽性的母親所生的新生兒可呈現(xiàn)HBcAb單獨(dú)陽性。成人也可由于輸HBcAb陽性供體的血或者血制品而出現(xiàn)HBcAb單獨(dú)陽性。

乙肝病毒自然感染康復(fù)后，HBsAb轉(zhuǎn)陰，僅HBcAb長期陽性。

◎HBsAb、HBeAb、HBcAb三抗體陽性表明

急性乙型肝炎恢復(fù)期，HBsAg和HBeAg均已轉(zhuǎn)陰，但HBeAb、HBcAb仍未消失。

既往感染過乙型肝炎，現(xiàn)處于康復(fù)狀態(tài)，肝功能正常，HBV-DNA陰性。

隱匿性乙肝，該類患者一般肝功能反復(fù)異常，伴或不伴血清HBV-DNA陽性，肝組織活檢提示HBcAg陽性。

◎五項(xiàng)標(biāo)志物均陰性表明

以前未感染過乙肝病毒，屬于HBV感染的易感者，需要注射乙肝疫苗。

◎HBsAg和HBcAb陽性表明

若HBcAb-IgM滴度＞1:1 000，提示急性乙肝，病毒在復(fù)制，有傳染性。

若HBcAb-IgM陽性但滴度<1:1 000，考慮慢性乙型肝炎急性發(fā)作。

若HBcAb-IgM陰性則為慢性感染，結(jié)合HBV-DNA水平?jīng)Q定有無傳染性。

7. 什么是乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸

乙肝病毒的定量檢測(cè)，是乙肝病毒存在及有無復(fù)制能力的直接標(biāo)志。乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）的檢測(cè)方法有定性和定量兩種。前者具有簡便、快速、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，但不能進(jìn)行定量檢測(cè)，靈敏度不很理想，因此現(xiàn)在很少應(yīng)用。定量檢測(cè)現(xiàn)多用熒光定量PCR，它通過用特異的引物與被檢測(cè)樣本中的HBV-DNA結(jié)合。在一定條件下，在體外對(duì)HBV-DNA進(jìn)行擴(kuò)增，同時(shí)它還設(shè)計(jì)標(biāo)記有熒光的探針，該探針也能與樣本中的HBV-DNA結(jié)合，并每擴(kuò)增一次就放出一個(gè)熒光信號(hào)，通過信號(hào)接收器、電腦程序處理后便可得出樣本中HBV-DNA的含量（拷貝數(shù)）。與定性檢測(cè)方法相比，定量檢測(cè)方法的靈敏度明顯提高，可檢測(cè)到100～1 000拷貝數(shù)的DNA（一般醫(yī)院HBV-DNA＞1 000拷貝/毫升為陽性）。但PCR最嚴(yán)重的問題是實(shí)驗(yàn)污染的假陽性，一份陰性樣品在實(shí)驗(yàn)操作過程中可因其他陽性樣品的交叉污染而出現(xiàn)陽性結(jié)果，因此對(duì)實(shí)驗(yàn)室要求較高。

很多病人看到自己HBV-DNA報(bào)告的時(shí)候總是很吃驚，每毫升有105拷貝以上甚至109拷貝的病毒，多可怕??！其實(shí)，乙肝病人體內(nèi)每天雖然有大量病毒復(fù)制，但也有大量的病毒死亡或者被清除。而且乙肝病毒本身一般不會(huì)直接引起肝細(xì)胞損傷，而是病毒引起的一系列免疫反應(yīng)最終導(dǎo)致了肝損傷。HBV-DNA并不是肝炎的標(biāo)志，處于免疫耐受期的病人雖然HBV-DNA水平非常高，但肝病理一般都沒有炎癥。相比較而言，轉(zhuǎn)氨酶水平比HBV-DNA更能反映肝損傷。因此，臨床上檢測(cè)HBVDNA的價(jià)值在于：

正確判斷傳染性，若在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，就必須檢查HBV-DNA以確定傳染性的高低。

治療前進(jìn)行病毒定量檢測(cè)，可以根據(jù)病毒水平的高低選擇合適的藥物。

抗病毒治療過程中療效的監(jiān)測(cè)。

可用于篩選獻(xiàn)血人員，監(jiān)測(cè)血制品的傳染性和血源性乙肝疫苗的安全性。

由于檢測(cè)方法的限制，檢測(cè)不到HBV-DNA也不能絕對(duì)說明感染已經(jīng)不存在或是治愈了。查不到病毒有可能是由于現(xiàn)有儀器水平不能測(cè)到更精確的程度，且HBV-DNA必須和兩對(duì)半、肝功能、B超等其他指標(biāo)結(jié)合起來綜合評(píng)價(jià)病情。很多乙肝患者認(rèn)為抗病毒治療后HBV-DNA由原先較高水平降至檢測(cè)下限以下，病毒已不存在，乙肝已經(jīng)治愈，便自行停用抗病毒藥物，這是個(gè)很常見的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。實(shí)際上抗病毒藥物并不能殺死乙肝病毒，只是抑制它的復(fù)制，由于共價(jià)閉合環(huán)狀DNA （cccDNA）的存在，即使HBV-DNA已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，如果停用抗病毒藥物，仍有可能出現(xiàn)反跳，即HBV-DNA再次變?yōu)殛栃浴Ｒ虼丝共《局委熯^程中不能只根據(jù)HBV-DNA水平?jīng)Q定是否停藥，而要綜合考慮各方面的因素，必須在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下停藥，否則會(huì)導(dǎo)致治療失敗，甚至病情加重。

8. 什么是DNA聚合酶

脫氧核糖核酸（英文縮寫DNA）聚合酶是乙肝病毒存在的直接依據(jù)之一，并可以反映乙肝病毒的復(fù)制水平，它的活性可以較好地反映血液中HBV的含量。不論在急性還是慢性乙肝患者中，DNA聚合酶（DNAP）和乙肝e抗原（HBeAg）之間都存在著明顯相關(guān)關(guān)系，是病毒活躍復(fù)制的標(biāo)志。但臨床上由于檢測(cè)過程和方法比較復(fù)雜，且檢測(cè)結(jié)果也不穩(wěn)定，波動(dòng)很大，因此臨床上常規(guī)不做此項(xiàng)檢測(cè)。

9. 什么是YMDD變異的檢測(cè)

指乙肝病毒HBV-DNA聚合酶C區(qū)第522位密碼子蛋氨酸（M）被纈氨酸（V）或異亮氨酸（I）被取代，因此稱為YMDD變異。該變異本身即存在于慢性乙型肝炎病人體內(nèi)，但數(shù)量很少，不占主導(dǎo)地位。而在抗病毒藥物拉米夫定長期治療的過程中，隨著時(shí)間的延長，野毒株被清除，該變異株便成為優(yōu)勢(shì)株。變異株對(duì)拉米夫定的敏感性下降，從而在臨床上表現(xiàn)為對(duì)拉米夫定耐藥。一般YMDD變異發(fā)生在拉米夫定治療6個(gè)月以后，隨著時(shí)間的延長變異的發(fā)生率逐年提高，臨床上表現(xiàn)為該藥治療無效。因此，在服用拉米夫定抗病毒治療的患者，必須定期復(fù)查HBV-DNA，一旦HBV-DNA轉(zhuǎn)陰后再次轉(zhuǎn)陽，需要考慮YMDD變異的存在，要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行變異的相關(guān)檢測(cè)。一旦證實(shí)YMDD變異的存在，必須及時(shí)調(diào)整抗病毒治療的方案。

10. 熱點(diǎn)問題解答

◎“澳抗”陽性是怎么回事?

“澳抗”陽性就是指乙肝表面抗原（HBsAg）陽性。因?yàn)樽畛跻腋伪砻婵乖荁lumberg于1963年從澳大利亞土著人血中分離出來的，因此被命名為“澳大利亞抗原”，簡稱“澳抗”。“澳抗”陽性常提示體內(nèi)存在乙肝病毒的感染，需要進(jìn)行乙肝標(biāo)志物五項(xiàng)、肝功能、HBV-DNA等全套的檢查以明確病情的輕重。

◎什么是乙肝“兩對(duì)半”?

“兩對(duì)半”即乙肝相關(guān)的肝炎標(biāo)志物的檢測(cè)。乙肝病毒包含表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗原（HBcAg）3種抗原成分，可以引起機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的3種抗體，即乙肝表面抗體（HBsAb）、e抗體（HBeAb）和核心抗體（HBcAb）。于是形成了3個(gè)抗原抗體系統(tǒng)，即乙肝表面抗原-表面抗體系統(tǒng)，e抗原-e抗體系統(tǒng)和核心抗原-核心抗體系統(tǒng)，俗稱“三對(duì)”。但乙肝核心抗原處于乙肝病毒顆粒的核心部分，極少釋放入血，血清中很難檢出游離的核心抗原，因此，“三對(duì)”中缺少了“半對(duì)”而成為“兩對(duì)半”，即HBsAg、HBsAb、 HBeAg、HBeAb和HBcAb?！皟蓪?duì)半”五項(xiàng)指標(biāo)有不同的組合，比單純的表面抗原檢測(cè)更全面，是判斷就診者是否存在乙肝病毒感染以及慢性乙肝患者抗病毒治療療效的重要指標(biāo)。

◎什么是“大三陽”?

在“兩對(duì)半”的檢測(cè)中，如果表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗體（HBcAb）都呈陽性，即是傳統(tǒng)意義上的“大三陽”，有時(shí)也被稱為“1、3、5陽性”?！按笕枴币话愣及橛醒幸腋尾《荆℉BV-DNA）的陽性，多有傳染性。但有相當(dāng)一部分“大三陽”病人肝功能可以維持較長時(shí)間的正常，雖然血中乙肝病毒量很高，肝臟卻并沒有炎癥，此時(shí)切忌因?yàn)橐晃蹲非筠D(zhuǎn)陰而抗病毒治療，否則會(huì)適得其反，使病情加重。如果肝功能超過正常上限2倍，排除其他因素以后表明肝臟有炎癥，此時(shí)就應(yīng)該及時(shí)抗病毒治療。因此，一旦發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽”，必須及時(shí)到?？漆t(yī)院就診。

◎什么是“小三陽”?

在兩對(duì)半的檢測(cè)中，如果如果表面抗原（HBsAg）、e抗體（HBeAb）和核心抗體（HBcAb）都呈陽性，即是傳統(tǒng)意義上的“小三陽”，有時(shí)也被稱為“1、4、5陽性”?！靶∪枴被颊叽蠖鄶?shù)都是表面抗原攜帶者，血中乙肝病毒陰性，肝功能正常，這類患者傳染性很低，既不需要抗病毒治療，甚至都不需要保肝治療。目前的治療手段不易使這類病人的表面抗原轉(zhuǎn)陰。因此，大家千萬不要輕信某些媒體上宣傳的可以轉(zhuǎn)陰的廣告而去嘗試。但也有部分小三陽的患者血中乙肝病毒陽性，肝功能異常，這是由于乙肝病毒發(fā)生了變異，這類患者屬于慢性乙肝范圍，且和e抗原陽性的病人相比，更容易進(jìn)展成肝硬化和肝癌，因此需要積極抗病毒治療，且療程要比e抗原陽性的患者更長。

◎體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)三抗體陽性是不是乙肝?會(huì)不會(huì)有傳染性?

大多數(shù)情況下，三抗體陽性表明既往曾經(jīng)感染過乙肝病毒，現(xiàn)在處于康復(fù)狀態(tài)，這種情況下肝功能正常，血HBV-DNA陰性，沒有傳染性，不屬于乙肝范疇。但有部分患者雖然肝炎標(biāo)志物提示三抗體陽性，但肝功能反復(fù)異常，血HBVD N A陽性，或肝穿刺病理提示HBcAg陽性，該類病人就屬于乙肝范疇，有一定的傳染性。因此，一旦體檢發(fā)現(xiàn)“兩對(duì)半”提示三抗體陽性，需要檢查肝功能和HBV-DNA水平，并在6個(gè)月以后復(fù)查“兩對(duì)半”。

◎若體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，該怎么辦?

首先應(yīng)該進(jìn)行全套肝炎標(biāo)志物即“兩對(duì)半”的檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行肝功能、HBV-DNA及B超等全面檢查以對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估。若HBeAg、HBcAb同時(shí)陽性，HBV-DNA水平很高，肝功能正常，此時(shí)一般患者處于免疫耐受期，屬于一般病毒攜帶者，暫時(shí)不需要治療，但須定期檢查肝功能和HBV-DNA，忌飲酒勞累，忌肝損傷藥物。一旦肝功能指標(biāo)ALT超過正常2倍以上時(shí)必須及時(shí)到醫(yī)院就診，排除其他因素引起的肝功能異常后即需開始抗病毒治療。若HBeAb、HBcAb陽性，HBVDNA陰性，肝功能正常，該類患者屬于HBsAg攜帶者，傳染性很小，也無須治療，但仍需定期隨訪。若HBcAb、HBeAg/HBeAb、HBVDNA均呈陽性，肝功能異常（ALT＞2倍正常上限），則屬于HBeAg陽性或陰性慢性乙型肝炎患者，有抗病毒治療的指征，必須及時(shí)到醫(yī)院就診，評(píng)估后決定使用哪種抗病毒治療的方案。因HBsAg陽性者都有一定的傳染性，所以一旦體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性后，密切接觸者也要進(jìn)行肝炎標(biāo)志物即“兩對(duì)半”的檢查。如果“兩對(duì)半”提示五項(xiàng)指標(biāo)均為陰性，必須接種乙肝疫苗及時(shí)防護(hù)；若HBsAb已呈陽性，則只需定期隨訪“兩對(duì)半”，保證HBsAb滴度＞10U/ml，必要時(shí)可以再次注射乙肝疫苗以加強(qiáng)防護(hù)；若HBsAg已呈陽性，需及時(shí)隨訪和治療。

◎“大三陽”傳染性大還是“小三陽”傳染性大?

大三陽和小三陽的區(qū)別就在于前者HBeAg陽性、HBeAb陰性，而后者HBeAg陰性、HBeAb陽性。由于HBeAg是病毒復(fù)制和有傳染性的標(biāo)志，所以過去一直有“大三陽傳染性大，小三陽傳染性小”的說法。但實(shí)際上肝炎病人的傳染性主要是根據(jù)血HBV-DNA來判斷的。有些病人即使是小三陽，但由于病毒變異，血HBV-DNA水平可以很高；部分大三陽患者HBV-DNA水平反而可能不是很高，這時(shí)候小三陽的傳染性就比大三陽來得大了。因此，傳染性的高低與大小三陽無關(guān)，而與血HBV-DNA的水平有關(guān)。

◎只要血中檢測(cè)到HBV-DNA就一定要抗病毒治療嗎?

并不是只要HBV-DNA陽性就要抗病毒治療的。根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》，e抗原陽性的患者HBV-DNA超過105拷貝/毫升、e抗原陰性的患者HBV-DNA超過104拷貝/毫升，肝功能指標(biāo)ALT超過正常2倍上限或者肝穿結(jié)果超過G2S2，才有抗病毒治療的指征。國內(nèi)很多患者從小就感染了乙肝病毒，感染時(shí)機(jī)體免疫力低下，無法清除乙肝病毒，因此處于免疫耐受狀態(tài)，雖然病毒水平很高，經(jīng)常超過107拷貝/毫升，但很多時(shí)候肝功能一直正常，肝穿刺活檢病理也未見肝存在炎癥，此時(shí)就不應(yīng)該盲目追求病毒轉(zhuǎn)陰，因?yàn)槿魰r(shí)機(jī)不合適，一方面抗病毒療效不好，另一方面容易引起抗病毒藥物的耐藥，得不償失。

◎兩對(duì)半報(bào)告顯示表面抗原和表面抗體兩者都是陽性，這是怎么回事?

若是第一次檢查即發(fā)現(xiàn)表面抗原和表面抗體同時(shí)陽性，建議用敏感試劑復(fù)查兩對(duì)半以排除實(shí)驗(yàn)室誤差。排除了實(shí)驗(yàn)室誤差后，兩者同時(shí)陽性有以下幾種可能：

急性乙肝恢復(fù)期，HBsAg還沒轉(zhuǎn)陰，HBsAb已經(jīng)出現(xiàn)。

由于S基因變異，導(dǎo)致其編碼的HBsAg的抗原性發(fā)生改變，野生型的HBsAb不能清除變異后的HBsAg。

前后感染了2種亞型的乙肝病毒，第一種亞型HBV的HBsAb無法清除另一種亞型HBV的HBsAg。

抗病毒治療過程中（尤其是干擾素治療）發(fā)生了HBsAg的血清轉(zhuǎn)換， HBsAb已經(jīng)產(chǎn)生，HBsAg還未完全轉(zhuǎn)陰，一段時(shí)間之后復(fù)查HBsAg一般都會(huì)轉(zhuǎn)陰。

◎什么時(shí)候需要進(jìn)行YMDD變異的檢測(cè)?

YMDD變異只發(fā)生在服用拉米夫定（賀普?。┛共《局委煹牟∪酥?，因此如果是服用其他藥物抗病毒治療的病人則無須進(jìn)行該項(xiàng)檢查。一般來說，YMDD變異發(fā)生在服藥6個(gè)月之后，因此，服藥后若血中乙肝病毒轉(zhuǎn)陰后若病毒載量再次升高，即使此時(shí)肝功能指標(biāo)是正常的，仍要警惕YMDD變異的發(fā)生，要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的檢查。

急、慢性肝炎的臨床表現(xiàn)

1. 急性乙型肝炎有哪些表現(xiàn)

急性和慢性乙型肝炎患者以及病毒攜帶者均是本病的傳染源，急性期患者從潛伏期末至發(fā)病后66～144天，其血液內(nèi)都具有傳染性。乙型肝炎病毒可通過輸血、血漿、血制品或使用污染病毒的注射器針頭、針灸用針、采血用具而發(fā)生感染，血液透析等亦有感染HBV的危險(xiǎn)。關(guān)于經(jīng)口感染問題，有人認(rèn)為病毒入口后必須通過消化道黏膜破潰面，如口腔潰瘍、胃和十二指腸潰瘍、食管炎等病灶進(jìn)入血行而發(fā)生感染。

肝是人體主要的代謝器官，可以接受眾多致病因子的刺激，諸如病原微生物、代謝物和理化因素等刺激。然而，肝對(duì)不同刺激的應(yīng)答相當(dāng)一致，不論何種原因，急性肝損害的臨床表現(xiàn)是大體近似的。急性乙型肝炎與其他病毒引起的急性病毒性肝炎、甚至藥物引起的急性肝損害的臨床表現(xiàn)并無顯著的差異，但細(xì)心詢問病史仍各有特點(diǎn)，而后需要血清標(biāo)志物確定。

2. 急性乙型肝炎的分期

急性乙型肝炎根據(jù)黃疸的有無及病情輕重，臨床上可分為急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎、急性肝功能衰竭、淤膽型肝炎。

◎急性黃疸型肝炎

黃疸前期：多數(shù)起病緩慢，癥狀非特異性。可表現(xiàn)畏寒發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區(qū)脹痛、腹脹、便秘或腹瀉等。某些病人可表現(xiàn)為明顯的上呼吸道癥狀，類似感冒。黃疸前期可發(fā)生肝外病變和血清病樣綜合征：關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎、蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫、血管炎性病變、腎臟病變、紫癜、漿液膜炎、心肌炎、胰腺炎等，但在我國病人中極為少見。急性期末小便顏色加深，繼而鞏膜及皮膚先后出現(xiàn)黃染。黃疸前期的癥狀輕重和持續(xù)時(shí)間可有很大不同，持續(xù)時(shí)間數(shù)日至2周。部分病人黃疸前期的臨床特征可不顯著，而以黃疸為最早的臨床癥狀。

黃疸期：黃疸期最初表現(xiàn)為尿黃，反映直接膽紅素濃度升高；繼而鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，1周左右達(dá)高峰，部分病人短期內(nèi)可出現(xiàn)肝內(nèi)梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)，黃疸日益加深、皮膚瘙癢，大便呈淡灰白色，肝大，質(zhì)地充實(shí)有壓痛、叩擊痛。此時(shí)病人的體溫降至正常、消化道癥狀明顯好轉(zhuǎn)。食欲好轉(zhuǎn)是病情開始緩解的標(biāo)志。約10%的病人病程中出現(xiàn)脾大，血管痣可短暫出現(xiàn)。肝功能檢查有明顯異常，本期病程2～6周。

恢復(fù)期：此時(shí)黃疸和其他癥狀逐漸消退，精神食欲明顯好轉(zhuǎn)，肝脾逐漸回縮，肝功能漸趨正常。有些病人口苦、肝區(qū)痛、腰背酸痛、腹脹等癥狀遷延較久。本期病程2～16周，平均1個(gè)月左右。臨床和血清學(xué)恢復(fù)后，肝組織病變減輕，但完全恢復(fù)須在半年以后。

◎急性無黃疸型肝炎　本型發(fā)病較黃疸型為多，大多緩慢起病。主要癥狀為乏力、食欲缺乏、腹脹、肝區(qū)疼痛，部分病人有惡心嘔吐、頭暈頭痛，叩擊痛，偶有脾大。肝功能損害不如黃疸型顯著。一部分病例并無明顯癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝大，肝功能異?；騂BV標(biāo)志陽性等。本型病程長短不一，大多于3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)健康；但部分病例病情遷延，轉(zhuǎn)為慢性。

◎急性肝功能衰竭　由乙型肝炎病毒引起急性肝功能衰竭臨床少見，不足急性乙型肝炎的1%。該型病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，病死率很高。通常以急性黃疸型肝炎起病，在起病10日內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)下列癥狀：①黃疸迅速加深；②明顯出血傾向；③肝萎縮，可有肝臭；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有煩躁、譫妄、定向力和計(jì)算力障礙，嗜睡以致昏迷，多數(shù)病人有腦水腫；⑤肝腎綜合征，尿少、尿閉及氮質(zhì)血癥等。肝功能損害嚴(yán)重，血清膽紅素在171μmol/l以上，凝血酶原時(shí)間顯著延長，血清膽堿酯酶、膽固醇及膽固醇酯降低等?；颊叱：喜⑾莱鲅⒛X水腫、感染及急性腎衰竭而死亡。病程一般不超過10～14天。

◎淤膽型肝炎　亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎，臨床上以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，有乏力、皮膚瘙癢、肝大、大便呈灰白色，但消化道癥狀較輕。肝功能示結(jié)合（直接）膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇增高，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或近于正常，黃疸可持續(xù)數(shù)月至1年以上。大多數(shù)病人可恢復(fù)，僅少數(shù)病人發(fā)展為膽汁性肝硬化。該型在急性乙型肝炎中發(fā)生率為2%～3%，老年肝炎患者中約10%。

3.急性乙型肝炎恢復(fù)期可能出現(xiàn)的病情變化

急性乙型肝炎的自然病程一般在4個(gè)月內(nèi)，少數(shù)至6個(gè)月臨床完全恢復(fù)，個(gè)別超過6個(gè)月，如持續(xù)好轉(zhuǎn)，近期內(nèi)完全康復(fù)，仍可診斷為急性乙型肝炎。在急性乙型肝炎恢復(fù)期可能會(huì)出現(xiàn)下列情況。

◎急性乙型肝炎復(fù)發(fā)　典型的急性乙型肝炎恢復(fù)后可有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2%～5%，遠(yuǎn)低于甲型肝炎的15%。一般較首次發(fā)病為輕，僅為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）波動(dòng)或有輕微黃疸，也有近似首次發(fā)病者。在恢復(fù)與復(fù)發(fā)之間常有肝功試驗(yàn)的異常，也有完全正常者。肝組織學(xué)表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性腺泡內(nèi)炎癥。大多可完全恢復(fù)，亦有一些病人發(fā)展成慢性病變。

◎肝炎后綜合征　少數(shù)病人急性肝炎后仍感焦慮、疲乏、食欲缺乏，右上腹部不適，可能觸及肝邊緣，有壓痛，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。這種情況多見于對(duì)肝炎稍有知識(shí)，對(duì)后果頗有顧慮的病人。血清轉(zhuǎn)氨酶可輕度增高，如反復(fù)波動(dòng)提示慢性化。復(fù)發(fā)和肝炎后綜合征的病人都須謹(jǐn)慎除外病變的慢性化。診斷需較長時(shí)間觀察，ALT長期穩(wěn)定，無肝病相關(guān)的客觀表現(xiàn)。

急性肝炎恢復(fù)后的一年內(nèi)肝組織仍可殘留一些輕微改變，如匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤、纖維化、肝細(xì)胞略顯腫脹可有脂肪變性等。急性肝炎后近期肝活檢，較難區(qū)別恢復(fù)期殘留表現(xiàn)與輕微的慢性病變。

◎轉(zhuǎn)為慢性乙型肝炎　有5%～10%的急性乙型肝炎轉(zhuǎn)為慢性乙型肝炎。在急性乙型肝炎中有一部分為慢性乙型肝炎的急性活動(dòng)，故急性乙型肝炎慢性化的統(tǒng)計(jì)數(shù)偏高。是否慢性化主要取決于病人的年齡和免疫狀態(tài)。嬰幼兒期感染易發(fā)展為慢性，HBeAg（+）攜帶者母親的新生兒最具高危性（80%～90%）；6歲前發(fā)展為慢性感染的約30%。成人感染的慢性化率很低，僅≤5%，成年易感者常經(jīng)歷無癥狀感染，發(fā)病的表現(xiàn)為急性乙型肝炎。應(yīng)用免疫抑制藥和細(xì)胞毒藥物的病人、血液透析的慢性腎衰竭病人，常缺乏較明顯的急性期表現(xiàn)，病情遷延。

判斷是否向慢性發(fā)展不能僅根據(jù)病期。只要臨床和實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)持續(xù)改善，病期超過6個(gè)月也可完全恢復(fù)；反之，即使病期未超過6個(gè)月，但肝功能試驗(yàn)表明病變繼續(xù)進(jìn)展，就很可能移行為慢性乙型肝炎。在急性乙型肝炎的早期，病毒復(fù)制標(biāo)志（HBeAg，HBV-DNA）的血清水平很高的病人或病程中病毒復(fù)制持續(xù)高水平的病人，預(yù)期可能保留慢性病毒攜帶。

4. 急性乙型肝炎是如何確診的

急性乙型肝炎的診斷應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)資料、癥狀、體征、化驗(yàn)及病原學(xué)檢測(cè)綜合判斷，并排除其他疾病。

◎密切接觸史　指與確診的乙型病毒性肝炎患者（特別是急性期）同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物（如血液等）等密切接觸史。注射史指在半年內(nèi)曾接受輸血、血液制品，以及消毒不嚴(yán)格的藥物注射、免疫接種、針刺治療等情況。

◎癥狀　指近期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)幾天以上的，無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退及惡心等。

◎體征　指肝大，并有壓痛、肝區(qū)叩痛，部分患者可有輕度脾大。

◎化驗(yàn)　主要指血清肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，可同時(shí)伴膽紅素升高。

◎病原學(xué)檢查　發(fā)現(xiàn)以下任何一項(xiàng)陽性，可診斷HBV感染：①血清HBsAg陽性；②血清HBV-DNA陽性；③血清抗-HBc抗體IgM陽性；④肝內(nèi)HBcAg和（或）HBsAg陽性，或HBV-DNA陽性。急性乙型肝炎的診斷必須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別。

診斷急性乙型肝炎可參考下列動(dòng)態(tài)指標(biāo)：①HBsAg效價(jià)由高到低，HBsAg消失后，抗-HBs陽轉(zhuǎn)；②急性期抗-HBc抗體IgM效價(jià)高，抗-HBc抗體IgG陰性或低水平。

5. 急性乙型肝炎與慢性乙型肝炎急性發(fā)作的鑒別

上文已提過急性乙型肝炎發(fā)病率相對(duì)較低，臨床診斷需謹(jǐn)慎，故診斷前必須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作或在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上重疊其他病毒感染相鑒別。在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上重疊其他病毒感染通常病情較重，預(yù)后較差。

◎慢性乙型肝炎病例癥狀輕微而多無自覺癥狀　該情況在人群普查中發(fā)現(xiàn)較多。我國當(dāng)前求醫(yī)的“急性”無黃疸型乙型肝炎，實(shí)際多為慢性乙型肝炎急性發(fā)作，多數(shù)病人既往無相關(guān)臨床資料故給診斷帶來相當(dāng)困難。

◎慢性乙型肝炎急性活動(dòng)的病人全身和消化道癥狀較輕　膽紅素和ALT增高的幅度較低。過去曾檢出過HBsAg，家人中常有慢性乙型肝炎，見表1-1。

◎血清標(biāo)志物　檢測(cè)IgM抗HBc的Abbott試劑經(jīng)特殊標(biāo)定，陽性結(jié)果可以確定為急性乙型肝炎；慢性HBV感染的活動(dòng)期也出現(xiàn)陽性結(jié)果，滴度較急性感染時(shí)低。急性乙型肝炎病人早期HBeAg血清轉(zhuǎn)換，標(biāo)志感染趨向恢復(fù)；慢性HBV感染在活動(dòng)期后HBeAg持續(xù)，也可轉(zhuǎn)換。急性乙型肝炎病人HBsAg在6個(gè)月內(nèi)陰轉(zhuǎn)；慢性HBV感染病人炎癥消退后HBsAg仍持續(xù)。

表1-1　急性乙型肝炎與慢性乙型肝炎活動(dòng)期鑒別

◎肝組織學(xué)　急性病毒性肝炎的肝組織學(xué)特征是腺泡內(nèi)炎癥和肝細(xì)胞變性特別明顯，且均勻分布；慢性肝炎急性活動(dòng)時(shí)腺泡內(nèi)炎癥大多較輕，以匯管區(qū)炎癥和間質(zhì)反應(yīng)較明顯。急性病毒性肝炎時(shí)匯管區(qū)炎癥浸潤，炎細(xì)胞可向鄰近的實(shí)質(zhì)溢出，易與慢性肝炎的界面性炎癥混淆；慢性乙型肝炎急性活動(dòng)無或僅部分界面有炎癥，無或僅輕微纖維化。

然而，慢性乙型肝炎急性活動(dòng)的重癥病例僅幾個(gè)月就可發(fā)生橋樣壞死，甚至向肝硬化發(fā)展；急性乙型肝炎發(fā)生橋樣壞死較少，無向肝硬化發(fā)展的組織學(xué)特征。

◎病程觀察作出判斷　6個(gè)月內(nèi)HBV抗原血清轉(zhuǎn)換者多為急性乙型肝炎，否則可能為慢性乙肝。但可有少數(shù)向慢性發(fā)展的急性乙型肝炎；也可有個(gè)別初次就診便是已近恢復(fù)的慢性乙型肝炎。

6. 非乙型病毒性肝炎有哪些

◎甲型肝炎　甲型肝炎在過去20年中發(fā)病率已顯著降低，仍是最常見的急性肝炎。絕大多數(shù)感染的個(gè)例是無癥狀的，如出現(xiàn)癥狀，絕大多數(shù)病例的經(jīng)過是自限的。

甲型肝炎（HAV）潛伏期為15～50天，前驅(qū)期糞便排出病毒是由于機(jī)體被感染后出現(xiàn)短暫的病毒血癥。黃疸發(fā)生前ALT出現(xiàn)高峰，伴有重度厭食、惡心、嘔吐。黃疸期一般僅10余天。甲型肝炎是自限性疾病，大多數(shù)病人在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。隨訪上海20世紀(jì)80年代大流行中的1 212例甲型肝炎病人，2個(gè)月內(nèi)臨床和肝功能恢復(fù)正常者為63.4%，20.40%的病人需3個(gè)月，8.6%需4個(gè)月，4.8%需5個(gè)月，1.5%需6個(gè)月，超過6個(gè)月才恢復(fù)的僅1.3%。未發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性慢性肝炎，但可有復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)性甲型肝炎），甚至多次發(fā)作，同時(shí)糞便再次排毒，一般都發(fā)生在6個(gè)月內(nèi)。

病原診斷：急性甲型肝炎患者抗甲型肝炎病毒IgM抗體陽性，可確診為甲型肝炎病毒近期感染。接種甲型肝炎疫苗2～3周后，8%～20%接種者可產(chǎn)生抗甲型肝炎病毒IgM，應(yīng)注意鑒別。

◎急性丙型肝炎　輸血后肝炎常是丙型肝炎（HCV），潛伏期2～26周，通常為6～12周。輸血后HCV感染很多是無癥狀的，連續(xù)隨訪檢測(cè)肝功能試驗(yàn)才可能檢出。大部分臨床肝炎在急性期癥狀輕微，僅25%出現(xiàn)黃疸。社會(huì)獲得性丙型肝炎較難清楚界定，傳播途徑不清楚。輕癥病人散布在社會(huì)中，就診者只是癥狀較明顯或病程較遷延者。血清轉(zhuǎn)氨酶波動(dòng)是丙型肝炎的特征。ALT間歇性升高，短期中可有10～15倍的升降。血清HCV-RNA在感染后1～2周內(nèi)即可檢出，完全痊愈的病例血清HCV-RNA消失，而抗體持續(xù)數(shù)月。社會(huì)獲得性丙型肝炎無輸血史，確定為急性丙型肝炎很困難。易于慢性化是HCV感染的特點(diǎn)，1年內(nèi)大多數(shù)輸血后肝炎病人ALT仍增高，這些病人中極大多數(shù)將發(fā)展為慢性肝炎，其中約20%成為肝硬化，也可能發(fā)展為肝癌。

病原診斷：血清或肝內(nèi)HCV-RNA陽性，或抗-HCV陽性，但無其他型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志。

◎戊型肝炎　在水源性大流行中，發(fā)病率以青少年最高，我國的水源性流行主要發(fā)生在新疆南部，散發(fā)性戊型肝炎（HEV）則各地都相當(dāng)多見，人群中已有一定的免疫水平。由志愿者闡明潛伏期為16～75天，大多1個(gè)月。感染后血液檢出病毒22～46天、糞便34～46天；少數(shù)病人病毒血癥可持續(xù)約100天，故可能發(fā)生血液傳播。戊型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似而較輕。急性起病，多有黃疸。不僅黃疸發(fā)生率較高，且可在ALT正常后復(fù)常。暴發(fā)性戊型肝炎占0.5%～3%，在妊娠晚期的婦女中可高達(dá)20%。HEV不引起慢性肝病。

病原診斷：急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉(zhuǎn)或效價(jià)由低到高，或抗-HEV陽性1:20，或斑點(diǎn)雜交法或RT-PCR檢測(cè)血清和（或）糞便HEV-RNA陽性。目前抗-HEV抗體IgM的試劑尚未標(biāo)準(zhǔn)化，仍需繼續(xù)研究，但抗-HEV-IgM檢測(cè)可作為急性戊型肝炎診斷的參考。

◎非嗜肝病毒引起的肝炎　一些非嗜肝病毒有時(shí)也可引起急性肝炎。艾滋病（規(guī)范名：獲得性免疫缺陷綜合征）的出現(xiàn)大大增加了各種罕見的病毒引起的肝炎，且常是致死性的。應(yīng)用大劑量免疫抑制藥的病人，如器官移植，使機(jī)體免疫力低下，造成對(duì)許多病毒因缺乏抵抗力而被感染，發(fā)生肝炎。非嗜肝病毒損害肝也損害其他臟器；偶爾主要表現(xiàn)為肝炎，與病毒性肝炎難以區(qū)別?？捎悬S疸和血清轉(zhuǎn)氨酶增高，常較輕。肝組織學(xué)改變常為非特異性，如腺泡內(nèi)灶性壞死、脂肪性變，肝血竇和匯管區(qū)單個(gè)核細(xì)胞浸潤，腺泡結(jié)構(gòu)完整。

傳染性單個(gè)核細(xì)胞增多癥：傳染性單個(gè)核細(xì)胞增多癥是由人皰疹Ⅳ型病毒（EBV）引起的全身性單核吞噬細(xì)胞反應(yīng)，多見于青少年。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、皮疹、全身性淋巴結(jié)腫大、脾大。約半數(shù)病人有輕微黃疸。外周血白細(xì)胞數(shù)正?；蛟龈?，異形淋巴細(xì)胞占10%～50%。血清ALT多明顯增高，但不及病毒性肝炎。IgM抗EBV抗體是特異性的血清標(biāo)志物。

巨細(xì)胞病毒引起的肝炎：巨細(xì)胞病毒（CMV）在新生兒期常為隱性感染，嬰兒期可引起致死性肺炎。發(fā)熱是其顯著的癥狀，可持續(xù)較長。ALT和ALP增高，消化道癥狀和血清轉(zhuǎn)氨酶增高都不及病毒性肝炎明顯。血象有不典型淋巴細(xì)胞。偶爾發(fā)生致死性的大塊肝細(xì)胞壞死，有時(shí)引起肉芽腫性肝炎。CMV可引起輸血后肝炎；在免疫抑制病人則可引起播散性疾病，可自尿或唾液分離病毒，或PCR檢測(cè)病毒核酸。血清IgM 抗CMV抗體陽性。肝組織見腺泡內(nèi)淋巴細(xì)胞和多形核細(xì)胞灶性聚集，肝細(xì)胞核內(nèi)有CMV包涵體。在腎移植和肝移植病人CMV肝炎較多見，感染多來自供血或供體，CMV肝炎是肝移植排斥最常見的原因。

其他病毒引起的肝炎：在艾滋病、器官移植、長期使用免疫抑制藥的病人對(duì)其他病毒易感受而發(fā)生肝炎。如單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、水痘—帶狀疤疹病毒、麻疹病毒、副黏液病毒等。

7. 慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)

慢性乙型肝炎是指由乙型肝炎病毒感染所致的肝炎，病程超過6個(gè)月，常有乏力、食欲不振、肝區(qū)隱痛、腹脹等癥狀，肝功能往往是輕度異?；蚍磸?fù)波動(dòng)。

慢性乙型肝炎的臨床癥狀多較輕，可表現(xiàn)為乏力、食欲不振、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠不佳、頭暈等，部分患者可沒有癥狀，僅體檢時(shí)候發(fā)現(xiàn)有肝功能異常。有部分患者因?yàn)槭秤患?、腹脹至消化科查胃鏡，在胃鏡前的常規(guī)檢查才發(fā)現(xiàn)患有慢性乙型肝炎。

◎常見的體征　有皮膚黃染或發(fā)黑、鞏膜黃染、蜘蛛痣、肝掌、脾大等體征。皮膚和鞏膜黃染，又稱之為黃疸，是由于循環(huán)血中膽紅素過多。如果是輕微黃疸，最好在自然光下檢查鞏膜。當(dāng)血清膽紅素水平達(dá)到34～43μmol/L（2～2.5mg/dl）時(shí)，通常就能看出黃疸。部分患者可以有皮膚顏色加深、發(fā)青或發(fā)黑，在面部顏色加深時(shí)，常又稱為肝病面容。蜘蛛痣是指皮膚小動(dòng)脈末端分支性血管擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，多出現(xiàn)在面、頸、雙上肢、前胸、肩部等。若壓迫蜘蛛痣中心，其輻射小血管網(wǎng)即褪色或消失，壓力去除，又可出現(xiàn)。肝掌是指在慢性肝病患者的大小魚際處（位于掌心兩側(cè)），皮膚發(fā)紅，加壓后褪色。一旦有肝掌出現(xiàn)，多提示已有慢性肝病。正常人的脾被左側(cè)肋骨覆蓋，多不能觸及，慢性肝病患者若在肋下捫及脾，即為脾大。

8. 常見的化驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

◎血常規(guī)　慢性乙型肝炎患者的血常規(guī)基本在正常范圍內(nèi)，因病毒慢性感染，多可見單核細(xì)胞輕度升高，如患者出現(xiàn)脾大、脾功能亢進(jìn)，可有血細(xì)胞下降。患者可因白細(xì)胞減少，易并發(fā)感染；因血小板減少，有牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等出血傾向；因紅細(xì)胞減少，易頭暈眼花、黑 、有面色蒼白等貧血表現(xiàn)。

◎肝功能　慢性乙型肝炎患者的肝功能常有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）輕度升高，輕度黃疸，白蛋白輕度下降和球蛋白輕度升高。

◎凝血功能　慢性乙型肝炎患者可有維生素K和凝血因子合成不足，引起凝血酶原時(shí)間輕度延長、凝血酶原活動(dòng)度下降，以及國際標(biāo)化率（INR）升高。

◎甲胎蛋白（AFP）AFP在慢性乙型肝炎患者中也可以升高，如果持續(xù)升高，需注意肝癌的可能性。

◎兩對(duì)半　慢性乙型肝炎患者的兩對(duì)半檢查多為HBsAg陽性、HBeAg或HBeAb陽性、HBcAb陽性，就是我們常說的“大三陽”（1、3、5陽性）和“小三陽”（1、4、5陽性）。此外，還有一種特殊情況需要引起大家注意。慢性乙型肝炎有種類型為隱匿性慢性乙型肝炎，表現(xiàn)為血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV-DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性。約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV-DNA陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。故肝功能異常的患者，如查兩對(duì)半提示為三抗體陽性，仍需查HBV-DNA以除外隱匿性慢性乙型肝炎。

◎HBV-DNA檢測(cè)　慢性乙型肝炎的HBV-DNA載量多較高，常在105拷貝/毫升以上，需要抗病毒藥物治療。慢性乙型肝炎患者每3～6個(gè)月應(yīng)該做HBV-DNA檢查，在應(yīng)用抗病毒藥物治療期間更應(yīng)嚴(yán)格定期檢查。在出現(xiàn)病毒載量反彈的時(shí)候，需檢測(cè)有無病毒變異，如因病毒變異而對(duì)抗病毒藥物耐藥，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗病毒治療方案。

◎肝纖維化檢查　化驗(yàn)指標(biāo)有血清Ⅲ型前膠原肽、層黏蛋白、玻璃酸酶（又稱透明質(zhì)酸）和Ⅳ型膠原，可以間接反映肝纖維化程度。如果患者肝功能正常，但是纖維化指標(biāo)升高，應(yīng)該行肝活檢，鑒別有無肝內(nèi)炎癥及是否存在其他原因引起的慢性肝病。

案例

患者：甲某，男，32歲，因“食欲不佳半年”就診消化科門診，擬行胃鏡檢查，胃鏡前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，HBsAg陽性，ALT345U/L，轉(zhuǎn)肝炎門診進(jìn)一步診療。至肝炎門診，查兩對(duì)半，HBsAg陽性，HBeAb陽性，HBcAb陽性，提示“小三陽”；肝功能ALT345U/L，AST198U/L，總膽紅素和直接膽紅素均在正常范圍內(nèi)，HBV-DNA為2.54×105拷貝/毫升；B超顯示肝光點(diǎn)增粗，慢性肝病表現(xiàn)，膽囊、胰腺、脾未見異常。追問病史，大學(xué)體檢（12年前）曾發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，但當(dāng)時(shí)肝功能正常，后未再復(fù)查。最近半年因升職進(jìn)入新的部門，工作壓力大，工作較勞累，但無飲酒。后患者入院行肝活檢，提示為慢性乙肝（屬于G3S2），予保肝及干擾素抗病毒治療，1個(gè)月后肝功能正常，胃納正常，半年后隨訪，HBV-DNA低于檢測(cè)下限，復(fù)查肝活檢，提示病變?yōu)镚0S1，后門診定期隨訪，病情尚穩(wěn)定。

點(diǎn)評(píng)

上述病例說明，慢性乙型肝炎患者往往癥狀不多，表現(xiàn)為一些非特異的臨床癥狀。本例患者因食欲下降，首診消化科，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，是慢性乙型肝炎活動(dòng)引起的胃納下降?；颊呒韧蠬BsAg陽性，未重視，沒有定期檢查，故沒有及早發(fā)現(xiàn)病情。慢性乙型肝炎患者定期檢查是十分必要的，對(duì)于肝功能正常的HBV攜帶者，如果出現(xiàn)乏力、納差等癥狀，應(yīng)引起重視，及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查肝功能?；颊咭蚬ぷ鲘徫桓鼡Q，工作較辛苦，后發(fā)現(xiàn)肝功能異常。所以HBV感染的患者，不宜過度勞累，不然會(huì)因免疫力下降，引起病毒激活?；颊叩结t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)病毒載量較高，肝活檢也發(fā)現(xiàn)炎癥程度較重，伴中度纖維化，幸好由于及時(shí)治療，肝功能恢復(fù)到正常，病毒低于檢測(cè)下限，復(fù)查肝活檢，炎癥消失，纖維化程度部分逆轉(zhuǎn)，這說明，通過及時(shí)的治療，病情是可以控制的，早期治療，肝纖維化也呈可逆性改變。

9. 熱點(diǎn)問題解答

◎6個(gè)月前我被檢查出患黃疸型肝炎，當(dāng)時(shí)黃疸指數(shù)是152，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶是2350，病原學(xué)檢查HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性。6個(gè)月過去了，我現(xiàn)在黃疸和轉(zhuǎn)氨酶都正常了，HBsAg也轉(zhuǎn)陰了，抗-HBs亦已出現(xiàn)。請(qǐng)問我以后還會(huì)得乙肝嗎?會(huì)不會(huì)傳染給我家里人?

答：第一，根據(jù)你的起病情況及治療以后的病原學(xué)轉(zhuǎn)變，急性乙型肝炎的診斷是成立的。急性乙肝感染經(jīng)過適當(dāng)?shù)男菹⒓胺e極治療大部分病人是可以完全康復(fù)。感染過乙肝的患者，不會(huì)再被感染源感染。第二，是否傳染給其他人首先要看傳染源情況，如果傳染源傳染性比較強(qiáng)，那么自然容易傳染其他人。但是像你曾經(jīng)感染過乙肝且HBsAg已消失，一般不會(huì)傳染給他人。乙型肝炎患者的傳染性和HBV-DNA量成正比。

◎我有一個(gè)同事近期被查出得了急性乙型肝炎現(xiàn)已住院，在他住院前一周我們?cè)?jīng)一塊出去就餐，現(xiàn)在我很擔(dān)心是否會(huì)被傳染急性乙型肝炎?

答：乙型肝炎的傳染源為乙型肝炎患者以及病毒攜帶者。急性期患者從潛伏期至發(fā)病后66～144天，其血液內(nèi)都具有傳染性。乙型肝炎的傳播途徑主要有：

血液傳播：輸血、血漿、血制品，或使用污染病毒的注射器針頭、針灸用針、采血用具而發(fā)生感染，血液透析等亦有感染HBV的危險(xiǎn)。

性接觸傳播：現(xiàn)已證明乙肝病毒除存在血清內(nèi)，還存在于唾液、尿液、汗液、精液、陰道分泌物等體液內(nèi)，故可通過性接觸傳播。

消化道傳播：關(guān)于經(jīng)口感染問題，有人認(rèn)為病毒入口后必須通過消化道黏膜破潰面，如口腔潰瘍、胃和十二指腸潰瘍、食管炎等病灶進(jìn)入血行而發(fā)生感染。在消化功能正常的情況下，經(jīng)口感染乙肝的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)較甲型肝炎為低。

母嬰接觸傳播：乙型肝炎的母嬰傳播主要系分娩時(shí)接觸母血或羊水和產(chǎn)后密切接觸引起，但少數(shù)在子宮內(nèi)直接感染。

密切接觸傳播：就你的情況而言，如你的消化功能正常經(jīng)過消化道傳播的概率較低，不必過于擔(dān)心，你可以過一段時(shí)間去醫(yī)院檢查肝功能及乙肝病原學(xué)檢查。

◎我近期體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)兩對(duì)半：抗-HBs和抗-HBc指標(biāo)陽性，其他肝功能檢查正常。醫(yī)生說我以前得過乙肝，但為何我從來沒有感覺呢?我是否還需要注射乙肝疫苗?

答：第一，你問題中提到的兩對(duì)半，其實(shí)就是乙肝病毒的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。根據(jù)你的化驗(yàn)指標(biāo)的確是以前曾感染過急性乙型肝炎。不是所有的急性乙型肝炎都有典型的病程，急性乙型肝炎中的急性無黃疸型肝炎起病較隱匿，肝功能損害較急性黃疸型肝炎輕。部分病人發(fā)病后無自覺癥狀，僅于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝病毒的病原學(xué)檢測(cè)陽性，這種現(xiàn)象還是相對(duì)比較常見的。第二，因?yàn)槟愕牟≡瓕W(xué)檢查結(jié)果提示已有抗-HBs抗體存在，該抗體為乙肝的保護(hù)性抗體，無須再接種乙肝疫苗。

◎一年前我得了急性黃疸型乙型肝炎住院，經(jīng)過保肝降酶治療后肝功能降至正常而出院。目前門診查肝功能正常。乙肝病原學(xué)檢查抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc均陽性，其他病原標(biāo)記物，HBV-DNA檢測(cè)陰性。我在網(wǎng)上查了一下，目前乙肝除了保肝降酶的治療，比較流行的為抗病毒治療。當(dāng)初醫(yī)生為什么沒有給我抗病毒治療?我需要抗病毒治療嗎?

答：從你病史描述來看，急性乙型肝炎的診斷是成立的。急性乙型肝炎在成人轉(zhuǎn)為慢性化的概率很低，大部分病人能自愈，故不需要抗病毒治療?？共《局委熯m用于慢性乙型肝炎的患者，HBV-DNA陽性、肝功能持續(xù)波動(dòng)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于正常值的2倍以上或肝炎后肝硬化失代償期的患者。從你目前的化驗(yàn)結(jié)果來看HBsAg已轉(zhuǎn)陰，HBV-DNA陰性，肝功能正常無慢性化的證據(jù)，不需要抗病毒治療。

◎慢性乙型肝炎和乙型肝炎病毒攜帶有何區(qū)別?

答：很多人是在體檢時(shí)候發(fā)現(xiàn)兩對(duì)半中HBsAg陽性，那并不意味著就是患有慢性乙型肝炎。只有反復(fù)查肝功能異?；蚋尾±硖崾狙装Y，病程超過6個(gè)月，并除外其他引起肝炎的原因，如飲酒引起的肝損、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎及其他感染引起的肝損，才是慢性乙型肝炎。乙型肝炎病毒攜帶者，以前又稱為“健康攜帶者”，是指血清HBsAg陽性，但是定期查肝功能均在正常范圍內(nèi)，若行肝活檢，炎癥程度應(yīng)該為0級(jí)（G0）。

◎慢性乙型肝炎患者多長時(shí)間應(yīng)該到醫(yī)院復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)?

答：慢性乙型肝炎患者在病情活動(dòng)時(shí)候，應(yīng)該立即到醫(yī)院肝炎門診就診，一般1～2周復(fù)查肝功能，經(jīng)過治療，病情穩(wěn)定后，可1～3個(gè)月復(fù)查肝功能。HBV-DNA應(yīng)該1～3個(gè)月復(fù)查一次，病情穩(wěn)定可3～6個(gè)月復(fù)查一次。兩對(duì)半可6～12個(gè)月復(fù)查一次，有條件應(yīng)該查兩對(duì)半滴度。在抗病毒治療中，如果患者出現(xiàn)HBeAg的滴度和HBV-DNA載量下降，表示治療有效，如果后面出現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)陰，對(duì)判斷治療療程有指導(dǎo)意義。少數(shù)患者經(jīng)過治療，可以出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰，達(dá)到臨床治愈。

◎如果懷孕中出現(xiàn)慢性乙型肝炎急性發(fā)作，該怎么辦?

答：首先，在懷孕過程中，有些人會(huì)發(fā)生妊娠性脂肪肝，肝功能異常未必都是慢性乙型肝炎發(fā)作。應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院檢查，如果查HBV-DNA為高病毒載量，應(yīng)在保肝治療同時(shí)，選用妊娠安全等級(jí)較高的核苷類抗病毒藥物治療，如拉米夫定或替比夫定?，F(xiàn)有的臨床資料顯示，拉米夫定和替比夫定的妊娠安全等級(jí)為B級(jí)，對(duì)胎兒影響不大，可在妊娠期使用。

◎我有HBsAg陽性病史，去年體檢B超提示肝未見異常，今年體檢B超提示有慢性肝病，但是去年和今年的肝功能都是正常的，是不是有慢性乙型肝炎呢?

答：慢性乙型肝炎是指HBV感染導(dǎo)致的慢性肝炎。有HBV感染，肝功能正常，并不說明沒有感染過肝炎，可能是肝功能在波動(dòng)，剛好體檢的時(shí)候，肝功能在正常范圍內(nèi)，如果復(fù)查時(shí)間縮至1～3個(gè)月，可能可以發(fā)現(xiàn)肝功能異常。如果B超提示慢性肝病表現(xiàn)，應(yīng)該1～3個(gè)月就復(fù)查肝功能、HBV-DNA和兩對(duì)半；如果肝功能異常，除外其他肝損原因，即為慢性乙型肝炎，應(yīng)該治療。有部分病人肝功能一直在正常范圍內(nèi)，僅在肝內(nèi)有反復(fù)的炎癥發(fā)生，然后出現(xiàn)肝病、肝纖維化的進(jìn)展，這就需要通過肝活檢明確診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)炎癥及纖維化程度，及時(shí)正規(guī)治療。

◎小王有慢性乙型肝炎病史，現(xiàn)在肝功能正常，可是近來有感冒，能吃“感冒藥”和抗生素嗎?

答：大多數(shù)的感冒藥物，含有非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物，如對(duì)乙酰氨基酚等，這些藥物可能會(huì)對(duì)肝造成損害。當(dāng)然，也不是說一定不能用這一類藥物。短期在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，還是比較安全的。有些抗生素，如大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類以及四環(huán)素類藥物，主要經(jīng)過肝代謝的，有一定的肝毒性。故患者就診患病時(shí)，不要擅自用藥，應(yīng)到醫(yī)院就診，告知醫(yī)生有慢性乙型肝炎的病史，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。如選用上述藥物的時(shí)候，在用藥后應(yīng)擇期復(fù)查肝功能。

◎最近老是感覺乏力、肝區(qū)疼痛或腹脹，是慢性乙型肝炎嗎?

答：慢性乙型肝炎臨床癥狀的特異性不強(qiáng)，如有上述癥狀應(yīng)到醫(yī)院檢查。除了查肝功能，還應(yīng)查腎功能、電解質(zhì)、B超甚至胃鏡，鑒別代謝性疾病、膽道及胃腸道系統(tǒng)疾病。有乙肝表面抗原陽性的患者，定期體檢是十分必要的，切不可諱疾忌醫(yī)。

肝硬化的臨床表現(xiàn)

1. 什么是肝硬化

◎慢性肝炎與纖維化　舉個(gè)例子，如果我們體表的皮膚被弄破了，會(huì)有傷口，長好后就留下瘢痕。這種瘢痕是由纖維組織形成的，結(jié)瘢的過程就叫做纖維化。如果傷口比較小，形成的瘢痕就較少，纖維化程度輕；反之傷口大、切口不整齊，缺損部位需要由纖維組織來填充，形成的瘢痕就大，纖維化程度就較重。肝纖維化情況類似于這種結(jié)瘢的過程，不同的是結(jié)瘢的部位是在肝。

在生命的旅程中，我們的機(jī)體會(huì)遭遇到各種各樣的傷害。這些損傷有些可以累及到肝細(xì)胞。肝細(xì)胞可因各種原因引起炎癥而發(fā)生損傷甚至壞死。壞死的肝細(xì)胞被機(jī)體清除以后，缺損的部位會(huì)有不同的結(jié)局。如果是被增生的肝細(xì)胞修復(fù)，肝纖維化的程度就比較輕甚至沒有纖維化；缺損的部位如被增生的纖維組織填充，肝內(nèi)部就出現(xiàn)了纖維增生，我們就稱之為纖維化。

◎纖維化是肝硬化的前期　如果肝細(xì)胞就遭受到了某一次的損傷，出現(xiàn)纖維增生，這種損傷停止后，肝纖維化可能就不會(huì)繼續(xù)發(fā)展。如果肝的損傷因素持續(xù)存在，并且反復(fù)破壞肝細(xì)胞，那么肝的纖維化程度可以不斷加深，并且侵入肝組織內(nèi)，破壞正常肝組織的結(jié)構(gòu)，形成許多由纖維組織包繞的結(jié)節(jié)，肝質(zhì)地變硬，這就是肝硬化。

肝硬化其實(shí)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過程。隨著肝慢性炎癥的不斷發(fā)展，有功能的肝細(xì)胞越來越少，由于肝的正常結(jié)構(gòu)也遭到嚴(yán)重的破壞，可以出現(xiàn)一系列的表現(xiàn)，甚至危及生命。

◎醫(yī)學(xué)術(shù)語中的肝硬化　如果從醫(yī)學(xué)術(shù)語的角度來理解，就是指可以由不同原因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。由于各種病因引起肝細(xì)胞的損傷，造成細(xì)胞的壞死；在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生的肝纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，是嚴(yán)重和不可逆的肝病。

2. 肝硬化的分期

肝硬化是乙肝進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。肝硬化晚期出現(xiàn)的各種表現(xiàn)主要是由于兩個(gè)原因引起的：①肝的反復(fù)炎癥導(dǎo)致有功能的肝細(xì)胞逐漸減少。②肝的結(jié)構(gòu)由于纖維化增生的無序而遭到破壞，故而肝硬化的臨床表現(xiàn)也主要有兩方面：a.肝細(xì)胞的過度減少導(dǎo)致的肝功能衰竭，不能完成肝的主要功能，如解毒、合成白蛋白等；b.肝的結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致正常的血液循環(huán)受影響，很多與肝的門靜脈有聯(lián)系的外周循環(huán)血管壓力升高，即門靜脈高壓。同時(shí)，由于這兩種因素還可以導(dǎo)致機(jī)體全身的功能障礙，即并發(fā)癥的發(fā)生。

肝硬化是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)生的過程，所以肝硬化的表現(xiàn)也有不同程度，我們根據(jù)是否合并肝功能衰竭、門靜脈高壓是否形成，臨床上可分為代償性和失代償性肝硬化。

◎代償期肝硬化　早期可以沒有任何特異性癥狀或體征，或者是有下列表現(xiàn)：

全身癥狀：主要有乏力、易疲倦、體力減退。少數(shù)病人可出現(xiàn)臉部色素沉著。

慢性消化不良癥狀：食欲減退、腹脹或伴便秘、腹瀉或肝區(qū)隱痛，勞累后明顯。

體征：少數(shù)病人可見蜘蛛痣，肝輕度到中度腫大，一般無壓痛。脾可正常或輕度腫大。

臨床表現(xiàn)可以與慢性肝炎相類似，肝功能檢查也無明顯異常，但在肝組織學(xué)上已有明顯的病理變化。有時(shí)候B超或CT檢查可以有所發(fā)現(xiàn)。

◎失代償期肝硬化　如果代償期肝硬化不加以重視，肝硬化可以進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)更為明顯的表現(xiàn)，主要有兩大類：①肝功能損害所引起的血漿清蛋白降低、水腫、腹水、黃疸、肝性腦病等；②肝門靜脈高壓所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成，脾大、脾功能亢進(jìn)及腹水等。臨床上有患者自覺不適的或經(jīng)醫(yī)生體檢而被發(fā)現(xiàn)的。

其癥狀表現(xiàn)為：

全身癥狀：肝硬化常見的全身癥狀為疲倦和乏力。輕的患者疲倦較輕，嚴(yán)重者可見全身衰弱，甚至臥床不起。其原因可能是由于食欲減退，攝入熱量不足；肝病時(shí)糖、蛋白質(zhì)、脂肪等中間代謝障礙以致能量供應(yīng)發(fā)生障礙等因素。

消化道癥狀：食欲減退為最常見癥狀。

腹脹：為常見癥狀，可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹腔積液和肝脾大所致。

腹痛：常常為肝區(qū)隱痛，與肝大累及包膜有關(guān)，有脾周圍炎時(shí)可有左上腹疼痛，也可因伴發(fā)潰瘍病、膽道及腸道感染引起。

腹瀉：較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸道菌群失調(diào)有關(guān)。

體重減輕：為多見癥狀，晚期病人伴腹腔積液及水腫時(shí)會(huì)使體重減輕不明顯。

出血傾向：凝血功能障礙可出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、皮膚黏膜紫斑或出血點(diǎn)，女性常有月經(jīng)過多。

內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加，表現(xiàn)為高血糖、糖耐量試驗(yàn)異常、高胰島素血癥和外周性胰島素抵抗。肝硬化伴嚴(yán)重肝細(xì)胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。

神經(jīng)精神癥狀 如出現(xiàn)嗜睡、興奮等癥狀，應(yīng)考慮肝性腦病的可能。

其體征表現(xiàn)為：

面容：面色多較病前黝黑，晚期病人面容消瘦枯萎，面頰有小血管擴(kuò)張、口唇干躁。

黃疸：出現(xiàn)黃疸表示肝細(xì)胞有明顯損害，對(duì)預(yù)后的判斷有一定意義。

發(fā)熱：約1/3活動(dòng)性肝硬化的病人常有不規(guī)則低熱，可能由于肝不能滅活致熱性激素，此類發(fā)熱用抗生素治療無效，只有在肝病好轉(zhuǎn)時(shí)才能消失。如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱尤其是高熱，多數(shù)提示并發(fā)呼吸道、泌尿道或腹水感染，革蘭陰性桿菌敗血癥等。合并結(jié)核病的也很多見。

腹壁靜脈怒張：由于門靜脈高壓和側(cè)支循環(huán)建立與血管擴(kuò)張，在腹壁與下胸壁可見到怒張的皮下靜脈。

腹水：腹水的出現(xiàn)常提示肝硬化已屬晚期，在出現(xiàn)前常先有腸脹氣。一般病例腹水聚積較慢，而短期內(nèi)形成腹水者多有明顯的誘發(fā)因素，如有感染、上消化道出血等誘因時(shí)，腹水形成迅速，且不易消退。出現(xiàn)大量腹水而腹內(nèi)壓力顯著增高時(shí)，臍可凸出而形成臍疝。由于膈肌抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和心悸。

胸水：腹水患者伴有胸水者不太少見。其中以右側(cè)胸水較多見，雙側(cè)者次之，單純左側(cè)者最少。

脾大：脾一般為中度腫大，有時(shí)可為巨脾。并發(fā)上消化道出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。

肝的情況：肝硬化時(shí)，肝的大小、硬度與平滑程度不一，與肝內(nèi)脂肪浸潤的多少以及肝細(xì)胞再生、纖維組織增生和收縮的程度有關(guān)。早期肝大，表面光滑，中等硬度，晚期縮小、堅(jiān)硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，一般無壓痛，但有進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時(shí)可有觸痛與叩擊痛。

內(nèi)分泌功能失調(diào)的表現(xiàn)：當(dāng)肝硬化時(shí)促性腺激素分泌減少時(shí)可致男性睪丸萎縮，睪酮分泌減少時(shí)可引起男性乳房發(fā)育和陰毛稀少，女性病人有月經(jīng)過少和閉經(jīng)、不孕。雌激素過多，可使周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張而產(chǎn)生蜘蛛痣與肝掌。肝掌是手掌發(fā)紅，特別在大魚際、小魚際和手指末端的肌肉肥厚部，呈斑狀發(fā)紅。

出血征象：皮膚和黏膜（包括口腔、鼻腔及痔核）常出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、血腫及新鮮出血灶，系由于肝功能減退時(shí)，某些凝血因子合成減少和（或）脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板減少所致。

營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)：如消瘦、貧血、皮膚粗糙。水腫、苔光滑、口角炎、指甲蒼白、多發(fā)性神經(jīng)炎等。

3. 肝硬化的并發(fā)癥

◎上消化道大量出血　大多是由于食管胃靜脈破裂出血所致。是肝硬化較為常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊呖梢猿霈F(xiàn)嘔血、黑糞，嚴(yán)重者休克，甚至危及生命。

◎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎　住院的腹腔積液病人中發(fā)生率為10%～30%。常表現(xiàn)為短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，對(duì)利尿藥無反應(yīng)，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，少數(shù)病人伴血壓下降，肝功能惡化或肝性腦病加重。

◎原發(fā)性肝癌　進(jìn)行性肝大，質(zhì)地堅(jiān)硬如石，表面結(jié)節(jié)狀；可能有甲胎蛋白持續(xù)性或進(jìn)行增高；B型超聲或放射性核素肝掃描檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變。

◎肝腎綜合征　在頑固性腹腔積液基礎(chǔ)上出現(xiàn)少尿、無尿以及惡心等氮質(zhì)血癥時(shí)的臨床表現(xiàn)。

◎肝肺綜合征　終末期肝病患者中發(fā)生率13%～47%。病人可出現(xiàn)杵狀指、發(fā)紺、蜘蛛痣。

◎肝性腦病　撲翼樣震顫、譫妄進(jìn)而昏迷。由于肝受到嚴(yán)重?fù)p害，不能清除血液中的有毒代謝產(chǎn)物，或者門靜脈血中的有毒物質(zhì)通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，最后導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，造成昏迷。因?yàn)檫@種昏迷來源于肝病變，故稱為肝昏迷，或叫肝性腦?。ㄒ源竽X功能障礙為主）。

◎門靜脈血栓形成　發(fā)生率10%，如血栓緩慢形成，可無明顯臨床癥狀。如突然發(fā)生急性完全性阻塞，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、便血及休克。脾迅速增大伴腹腔積液迅速增加。綜上所述，肝硬化早期表現(xiàn)隱匿，晚期的臨床表現(xiàn)可以歸結(jié)為：①門脈高壓的表現(xiàn)，如側(cè)支循環(huán)、脾大、脾功能亢進(jìn)、腹腔積液等；②肝功能損害所致的蛋白合成功能降低（包括白蛋白，凝血酶原）、黃疸、內(nèi)分泌失調(diào)及皮膚表現(xiàn)等；并可出現(xiàn)并發(fā)癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)。

4. 熱點(diǎn)問題解答

◎肝硬化的前兆有哪些?

肝硬化是指由一種或多種原因長期或反復(fù)損害肝，導(dǎo)致廣泛的肝實(shí)質(zhì)損害，肝細(xì)胞壞死，纖維組織增生，肝正常結(jié)構(gòu)紊亂，質(zhì)地變硬。可并發(fā)脾大、腹水、水腫、黃疸、食管靜脈曲張、出血、肝性昏迷等的肝病。

肝硬化患者多有肝炎病史。發(fā)病年齡多在35～48歲。肝硬化起病通常比較隱匿，病情也較輕微。前兆沒有什么特異性。以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早，并且比較突出，常伴腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，但都不是標(biāo)志性征兆。上述癥狀多間歇出現(xiàn)，常因勞累或者并發(fā)其他疾病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解。肝可有輕度腫大，質(zhì)地可偏硬，也可有輕度壓痛，脾可有輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果多正?；蜉p度異常。如果以前患有乙肝等肝炎，且年齡多在35～38歲，經(jīng)過勞累或患其他病時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)該懷疑有肝硬化的可能。及早做各項(xiàng)檢查，如果一切正常，應(yīng)定時(shí)復(fù)查。

◎肝炎病人為什么容易出血?

肝炎患者，特別是患有慢性肝炎、肝硬化和重型肝炎，可出現(xiàn)牙齦滲血、流鼻血、皮膚瘀斑、注射針孔流血，血性腹水以致便血、嘔血。出血的原因很復(fù)雜，但與肝合成凝血因子減少，凝血因子消耗增加、血管內(nèi)皮損害、血小板數(shù)量減少和質(zhì)量降低，以及胃炎和食管、胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道出血等原因有關(guān)。

◎肝硬化早期應(yīng)注意什么?

忌酒：只要有肝方面的疾病，首先必須遠(yuǎn)離的就是“酒”，因?yàn)榫凭拇x主要在肝，而當(dāng)肝細(xì)胞已經(jīng)受損，對(duì)酒精的代謝能力極低，喝酒容易造成肝功能的惡化。

少吃油膩、油炸、腌制品、發(fā)霉的食物及含有人工色素、人工添加劑的食物：肝硬化的患者由于膽汁排出量不足，影響脂肪類食物及脂溶性維生素的吸收，所以消化功能較差，油膩、油炸及腌制品如香腸、臘肉等應(yīng)少吃；同時(shí)最好能采取少量多餐的原則，以減輕肝膽的負(fù)荷。

吃易消化的蛋白質(zhì)食品：肝硬化患者在挑選食物應(yīng)該建立正確觀念，可以少油脂，但是糖類的淀粉攝取不可缺少，但也不能過多。多吃一些容易消化的蛋白質(zhì)食品，如深海魚類、低脂牛奶、蛋白、豆腐等都是不錯(cuò)的選擇。肝硬化患者還需注意觀察是否有肝昏迷的情況，一旦有肝昏迷的狀況就必須限制蛋白質(zhì)的攝取。

◎肝硬化已到中晚期了該怎么辦?

積極預(yù)防：肝硬化是由不同原因引起的肝實(shí)質(zhì)性變性而逐漸發(fā)展的一個(gè)后果。要重視對(duì)各種原發(fā)病的防治。

情緒穩(wěn)定：肝與精神意志的關(guān)系非常密切。情緒不佳，精神抑郁，暴怒激動(dòng)均可影響肝的功能，加速病變的發(fā)展。樹立堅(jiān)強(qiáng)意志，心情開朗，振作精神，消除思想負(fù)擔(dān)，會(huì)有益于病情改善。

動(dòng)靜結(jié)合：肝硬化代償功能減退，并發(fā)腹水或感染時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。在代償功能充沛、病情穩(wěn)定期可做些輕松工作或適當(dāng)活動(dòng)，進(jìn)行有益的體育鍛煉，如散步、做保健操、太極拳、氣功等?；顒?dòng)量以不感覺到疲勞為度。

用藥從簡：盲目過多地濫用一般性藥物，會(huì)加重肝負(fù)擔(dān)，不利于肝恢復(fù)。對(duì)肝有害的藥物如異煙肼、巴比妥類應(yīng)慎用或忌用。

戒煙忌酒：酒能助火動(dòng)血，長期飲酒，尤其是烈性酒，可導(dǎo)致酒精性肝硬化。因此，飲酒可使肝硬化患者病情加重，并容易引起出血。長期吸煙不利于肝病的穩(wěn)定和恢復(fù)，可加快肝硬化的進(jìn)程，有促發(fā)肝癌的危險(xiǎn)。

飲食調(diào)護(hù)：以低脂肪、高蛋白、高維生素和易于消化飲食為宜。做到定時(shí)、定量、有節(jié)制。早期可多吃豆制品、水果、新鮮蔬菜，適當(dāng)進(jìn)食糖類、雞蛋、魚類、瘦肉；當(dāng)肝功能顯著減退并有肝昏迷先兆時(shí)，應(yīng)對(duì)蛋白質(zhì)攝入適當(dāng)控制，提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。飲水量控制在2 000毫升以內(nèi)。應(yīng)忌辛辣刺激之品和堅(jiān)硬生冷食物，不宜進(jìn)食過熱食物以防并發(fā)出血。

應(yīng)注意定期檢查。

重型肝炎的臨床表現(xiàn)

重型肝炎又稱為肝功能衰竭，是一類病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅猛的疾病，其主要病理特點(diǎn)是肝組織在短期內(nèi)發(fā)生大面積壞死，簡單地說就是在顯微鏡下觀察見不到多少肝細(xì)胞了，感覺是“一片荒涼”。在我國乙型肝炎病毒感染是重型肝炎的主要病因，其次是藥物和肝損害物質(zhì)如酒精、化學(xué)毒物等。據(jù)統(tǒng)計(jì)由乙肝病毒導(dǎo)致重型肝炎占重型肝炎病因的70%以上，而我國是乙肝大國，有一億兩千萬乙肝病毒攜帶者，在目前乙型肝炎抗病毒治療取得長足進(jìn)展的今天，重癥肝炎的發(fā)生率和病死率仍未出現(xiàn)明顯下降，因此，在今后較長的時(shí)間內(nèi)，重癥肝炎仍是我國的常見病和多發(fā)病。

1. 重型肝炎的分型

根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，重型肝炎（肝衰竭）可分為四類：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭。

◎急性肝衰竭　起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)性格行為改變、睡眠節(jié)律顛倒等癥狀為主的Ⅱ度以上肝性腦病，并感到極度乏力，明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀，短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，并有鼻出血、牙齦出血等傾向，肝進(jìn)行性縮小。凝血酶原活動(dòng)度低于40%。

◎亞急性肝衰竭　起病較急，15天至26周出現(xiàn)極度乏力，有明顯的消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L，凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動(dòng)度≤40%并排除其他原因者。

◎慢加急性肝衰竭　在原先慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。

◎慢性肝衰竭　在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償，有腹水或脾大、食管胃底靜脈曲張等門靜脈高壓表現(xiàn)；可有肝性腦??；血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；有凝血功能障礙，凝血酶原活動(dòng)度≤40%。

◎重型肝炎的分期　為便于判定療效及估計(jì)預(yù)后，亞急性重型肝炎和慢加急性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早期、中期和晚期。

早期：表現(xiàn)為嚴(yán)重乏力、厭食、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，并出現(xiàn)黃疸迅速加深，血清膽紅素>正常上限10倍以上，凝血酶原活動(dòng)度≤40%但>30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)肝組織短期內(nèi)出現(xiàn)大塊或亞大塊壞死。但未發(fā)生明顯的肝性腦病，也沒有出現(xiàn)腹水。

中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、并有出血點(diǎn)、瘀斑等出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度為20%～30%。

晚期：有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫，凝血酶原活動(dòng)度≤20%。

2. 重型肝炎常伴有的并發(fā)癥

◎肝性腦病　在重型肝炎的發(fā)展過程中，機(jī)體常有多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常并發(fā)感染、出血、水電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、肝腎綜合征等，但以神經(jīng)精神癥狀最為突出。

最早出現(xiàn)的癥狀是性格改變，原屬于外向型者由活潑開朗表現(xiàn)為抑郁；原內(nèi)向型者由孤僻少言轉(zhuǎn)為欣快多語；第二是行為改變，最初只限于不拘小節(jié)的行為，如亂扔紙屑、隨地大小便、尋衣摸床等毫無意義的動(dòng)作。這些變化只有密切觀察，細(xì)心體會(huì)才能發(fā)現(xiàn)；第三是睡眠習(xí)慣改變，常白天昏昏欲睡，夜晚難于入眠，呈現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)，提示有發(fā)生肝性腦病的可能；第四是肝臭的出現(xiàn)。肝性腦病常伴腦水腫，其臨床表現(xiàn)主要有：①惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、血壓升高，收縮壓升高可為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性；②心動(dòng)過緩；③肌張力增高，呈去大腦姿勢(shì)，甚至呈角弓反張狀；④瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，瞳孔散大或兩側(cè)大小不一；⑤跟膝腱反射亢進(jìn)。這些征兆可能到肝性腦病晚期出現(xiàn)，也可能不明顯。肝性腦病除有重癥肝病的深度黃疸、出血傾向、肝濁音區(qū)縮小、腹水等體征之外，重要的是出現(xiàn)撲翼樣震顫，該體征出現(xiàn)意味著肝性腦病進(jìn)入Ⅱ期。此體征的檢查是患者微閉雙目，雙臂伸直，五指分開，掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)在30秒內(nèi)呈無規(guī)律的屈曲和伸展抖動(dòng)方為陽性。另外就是思維和智能測(cè)驗(yàn)，如數(shù)字連接試驗(yàn)、簽名測(cè)驗(yàn)、作圖試驗(yàn)及計(jì)算力測(cè)定等，肝性腦病者能力均下降。肝功能檢測(cè)表現(xiàn)為疸酶分離、高黃疸、高凝血酶原時(shí)間、低白蛋白血癥、低膽堿酯酶；血生化檢測(cè)顯示高血氨、高肌酐、高尿素氮；腦電圖示高幅慢波；誘發(fā)電位檢查陽性。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)不僅可反映肝功能障礙程度，也有助于與其他原因昏迷者鑒別診斷。

肝性腦病的具體分期

前驅(qū)期：輕度性格改變和行為異常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地大小便?；卮饐栴}尚準(zhǔn)確，可出現(xiàn)撲翼樣震顫，緊握病人的手可感到其抖動(dòng)。

昏迷前期：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力減退，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和連線圖，言語不清、書寫障礙、舉止反常。經(jīng)常出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被誤認(rèn)為是一般精神病。此時(shí)，病人有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣等。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

昏睡期：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間病人呈昏睡狀態(tài)，但仍可以喚醒。醒時(shí)可以應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。仍然能引出撲翼樣震顫。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

昏迷期：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，因?yàn)椴∪瞬荒芎献?，撲翼樣震顫不能引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

◎感染　常見感染部位為呼吸道、泌尿道、膽道及腹腔。這主要是由于患者細(xì)胞免疫及體液免疫功能下降，也與患者昏迷及腸道屏障功能下降有關(guān)。血象檢查多表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)升高＞10×109/L，以中性粒細(xì)胞升高為主，有肝硬化基礎(chǔ)的病人，由于存在脾功能亢進(jìn)，本身白細(xì)胞總數(shù)降低，即使出現(xiàn)感染，其白細(xì)胞總數(shù)可能也處于正常范圍。

重型肝炎并發(fā)感染中以腹腔感染最為常見，自發(fā)性腹膜炎近年來國內(nèi)報(bào)道日漸增多，其發(fā)病率各地報(bào)道不一，為4.3%～24.7%。出現(xiàn)院內(nèi)自發(fā)性腹膜炎者常先后或同時(shí)伴有其他部位感染，特別是口腔感染及肺部感染較為常見，并與肝性腦病、上消化道出血及肝腎綜合征等并發(fā)癥共存，病死率較高。預(yù)防和治療院內(nèi)自發(fā)性腹膜炎需要采取綜合措施。由于本病是在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)展而成，重型肝炎本身癥狀復(fù)雜，因此其臨床表現(xiàn)多不典型。

◎黃疸　絕大多數(shù)患者有黃疸，并呈進(jìn)行性加重。表現(xiàn)為皮膚黏膜黃染、鞏膜黃染，尿如濃茶水色，大便顏色正?；蜃儨\，伴有皮膚瘙癢，嚴(yán)重者，分泌汗液亦為黃色。

◎出血　50%～80%暴發(fā)性肝功能衰竭會(huì)發(fā)生出血，常見的部位為上消化道、皮下、鼻腔等，顱內(nèi)出血也可以發(fā)生，往往后果嚴(yán)重。重型肝炎并發(fā)上消化道出血是臨床常見的急癥，有時(shí)常常誤診，應(yīng)引起重視。最常見的為應(yīng)激性或門脈高壓性胃黏膜腐蝕性糜爛和凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血引起的出血，其次是食管、胃底曲張靜脈破裂出血。

上消化道出血依據(jù)出血性質(zhì)、部位、出血量與速度有不同的表現(xiàn)。黑糞是上消化道出血必有的表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少或出血速度慢可無嘔血。反之，幽門以下出血量大、速度快，可因血反流入胃而嘔血。急性大量失血可表現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力，突然站起可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體發(fā)冷、心率加快、口唇發(fā)紺、呼吸急促等。早期診斷和及時(shí)采取有效治療措施直接影響本病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

因此，存在下列情況時(shí)應(yīng)警惕上消化道出血的可能：①存在重型肝炎，如急性、亞急性或慢性重型肝炎；②大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性；③嘔血或黑便；④無其他原因可解釋的心跳加快、血壓下降或休克；⑤血紅蛋白進(jìn)行性下降<7克；⑥凝血酶原時(shí)間>30秒或凝血酶原活動(dòng)度<20%。

重型肝炎并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特點(diǎn)：①嚴(yán)重或多發(fā)性出血；②不能用肝病解釋的微循環(huán)障礙或休克；③廣泛性皮膚黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成或原因不明的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；④抗凝治療有效。

◎肝腎綜合征　重型肝炎患者出現(xiàn)少尿、低尿鈉（<10mmol/L），擴(kuò)張血容量后腎功能無改善即可初步診斷為肝腎綜合征。早期表現(xiàn)為少尿，隨后出現(xiàn)無尿，起病可急驟，也可較為隱襲。大多數(shù)病人都有大量腹水和黃疸，患者癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為食欲不振、乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、血壓降低，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，腎小球?yàn)V過率降低，血肌酐＞1.5mg/dl或24小時(shí)肌酐清除率<40ml/min；對(duì)治療反應(yīng)差。半數(shù)以上病人可合并出現(xiàn)肝性腦病。早期尿檢查可正常，中后期可有微量蛋白、紅白細(xì)胞及少量管型，其特點(diǎn)與腎炎所致尿毒癥相反。僅少數(shù)肝腎綜合征患者對(duì)治療有效，多數(shù)持續(xù)加重，直至死亡。

肝腎綜合征的表現(xiàn)分為肝腎綜合征前期（氮質(zhì)血癥前期）和癥狀明顯期意義不大，因?yàn)橹匦透窝谆颊吣蛄繙p少與腎功能變化往往在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)并呈進(jìn)行性加劇，臨床上很難分期。

主要標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行性肝功能衰竭伴門靜脈高壓；②腎小球?yàn)V過率降低，血尿素氮、肌酐升高；③排除低血容量休克、藥物性腎中毒、細(xì)菌性感染、腎小球腎炎等其他原因引起的腎衰竭；④停用利尿藥和擴(kuò)張血容量后，腎功能無顯著改善；⑤超聲檢查無尿路梗阻和腎實(shí)質(zhì)性病變。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①尿量<500ml/d；②尿納<10mmol/L；③尿滲透壓＞血漿滲透壓；④尿紅細(xì)胞<50/HP，尿蛋白<500mg/d；⑤血鈉<130mmol/L。

根據(jù)臨床表現(xiàn)的差異，通常將肝腎綜合征分為兩種類型：

Ⅰ型發(fā)病急驟，外周血管阻力升高而血容量降低，心臟指數(shù)正?；蚪档停０樽园l(fā)性腹膜炎、肝性腦病等，多見于急性或亞急性重型肝炎，停用利尿藥和擴(kuò)張血容量可有短暫療效，除非緊急實(shí)施肝移植，否則病死率高達(dá)100%。

Ⅱ型發(fā)病較緩，外周血管阻力下降而血容量正常，心臟指數(shù)升高，往往和難治性腹水并存，常有過度使用利尿藥或放腹水、腎毒性藥物、消化道出血等誘因，多見于肝硬化晚期和慢性重型肝炎，擴(kuò)張血容量無明顯療效，而透析療法可顯著延長生存時(shí)間。

◎電解質(zhì)紊亂　電解質(zhì)紊亂主要包括：低鉀血癥、高鉀血癥、低鈉血癥。

低鉀血癥的主要臨床表現(xiàn)有：①肌肉無力，多表現(xiàn)為四肢肌肉無力，嚴(yán)重者可影響到呼吸肌，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭；②腹脹、便秘，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；③心律失常，包括房性或室性早搏、竇性心動(dòng)過緩、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速或交界性心動(dòng)過速甚至心室顫動(dòng)；④心電圖提示ST段下降、T波幅度減低、并出現(xiàn)U波、QT間期明顯延長，嚴(yán)重者出現(xiàn)P波幅度增高、QRS波增寬；⑤血清鉀低于3.5mmol/L。

高鉀血癥的主要臨床表現(xiàn)有：①肌肉無力，甚至發(fā)生癱瘓；②常突發(fā)致命性心律失常，如不積極搶救則因心臟驟停而致死；③心電圖一般先呈T波高尖，QT間期縮短，隨后QRS波逐漸增寬，幅度下降，P波形態(tài)漸漸消失；④血清鉀高于5.0mmol/L。

低鈉血癥：一般情況下，稀釋性低鈉血癥緩慢而進(jìn)行性發(fā)展，臨床表現(xiàn)不突出，或被重型肝炎的主要癥狀所掩蓋。如果因治療不當(dāng)，使血清鈉在短期內(nèi)急劇下降，可出現(xiàn)急性低鈉綜合征，表現(xiàn)有意識(shí)障礙、低血壓、脈搏縮小、心動(dòng)過速、尿少甚至休克等。實(shí)驗(yàn)室檢查血清鈉低于135mmol/L。

◎其他　低血壓、低血糖、心肺并發(fā)癥等。

案例

某天早上，急診室門外兩個(gè)家屬架著一個(gè)大喊大叫、極度煩躁的病人進(jìn)入急診室，家屬抱怨說近幾天病人白天睡覺，晚上在房間內(nèi)無目的地來回走動(dòng)，隨地大小便，并跑錯(cuò)房間，且不知自己在哪里。家屬焦急地問醫(yī)生，病人是否得了精神病?醫(yī)生仔細(xì)詢問病史及查體得知患者有HBsAg陽性病史。這位患者的體征主要有以下特點(diǎn)：高度乏力、休息后緩解不明顯；頻繁惡心、嘔吐；近幾天出現(xiàn)性格行為異常。查體發(fā)現(xiàn)：皮膚、鞏膜輕度黃染，未發(fā)現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn)，心、肺、腹部均無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：ALT 378U/L、ALB 34.5g/L、TBIL 43.2μmol/L、DBIL 11.3μmol/L；乙肝五項(xiàng)：HBsAg、抗-HBc、抗-HBe陽性；HBV-DNA 7.0×107拷貝/毫升。PT 14.5秒。B超：肝區(qū)光點(diǎn)多，未見占位。醫(yī)生高度懷疑為慢加急性肝衰竭（早期），立即收住入院，嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)治療?；颊呷朐旱谌涨氨鄢檠幊霈F(xiàn)大片瘀斑，并出現(xiàn)牙齦出血，復(fù)查肝功能：ALT 88U/L、ALB 27.2g/L、TBIL 272μmol/L、DBIL 115μmol/L；PT 21.2秒；B超：右肝斜徑9cm，考慮診斷慢加急性肝衰竭已爭議不大，給予積極對(duì)癥支持治療，入院后1周復(fù)查肝功：ALT 112U/L、ALB 32.5g/L、TBIL 166.2μmol/L、DBIL 74μmol/L；PT 18.1秒，患者惡心癥狀已改善，乏力緩解，食欲改善。雖然以后的治療還很艱巨，但及時(shí)控制住了病情。

點(diǎn)評(píng)此病人發(fā)病過程有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①出現(xiàn)性格行為異常；②極度乏力、厭食惡心、嘔吐等消化道癥狀出現(xiàn)；③出現(xiàn)膽酶分離，即膽紅素顯著上升、轉(zhuǎn)氨酶反而下降；④出現(xiàn)肝縮??；⑤既往有慢性乙肝病史。

在重型肝炎的發(fā)展過程中，機(jī)體有多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常并發(fā)感染、出血、水電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等，但以神經(jīng)精神癥狀最為突出，即常說的肝性腦病或肝昏迷。觀察肝昏迷的早期表現(xiàn)：首先應(yīng)注意觀察精神、神經(jīng)癥狀的改變，如情緒異常、睡眠規(guī)律失調(diào)、白天嗜睡、精神萎靡、夜間興奮、多言多語或煩燥不安等。有的患者行為異常，如在病房內(nèi)無目的地來回走動(dòng)，隨地大小便，跑錯(cuò)病室，認(rèn)錯(cuò)床位或出現(xiàn)記憶力、定向力、計(jì)算力減退，甚至視物模糊不清。此時(shí)應(yīng)給予抗肝昏迷藥物治療。該病人入院1周內(nèi)病情變化較迅速，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶明顯下降、膽紅素顯著上升的現(xiàn)象，膽紅素高于正常上限值10倍，并出現(xiàn)明顯牙齦出血、皮膚瘀斑等明顯出血傾向，伴有肝縮小，診斷為慢加急性肝衰竭無疑，好在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，病情雖來勢(shì)迅猛，但也得到及時(shí)控制。

早期診斷對(duì)于重型肝炎太重要了，重型肝炎是一種很兇險(xiǎn)的疾病，臨床病死率極高，缺乏有效治療手段，重在早期診斷、早期強(qiáng)化治療，要考慮的遠(yuǎn)一些，有預(yù)見性，不可待有典型癥狀后再加強(qiáng)治療。此病例因?yàn)樵缙诎l(fā)現(xiàn)、早期治療而及時(shí)控制了病情的進(jìn)一步惡化。

3. 熱點(diǎn)問題解答

◎哪些征象是重型肝炎病人預(yù)后不良的指征?

重型肝炎具有病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速、病死率高的特點(diǎn)，因此預(yù)后很差。關(guān)于重型肝炎預(yù)后不良的指征主要由以下幾點(diǎn)：昏迷程度；黃疸程度；凝血酶原活動(dòng)度降低程度；肝細(xì)胞殘存率；出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥。

◎重型病毒性肝炎病人易發(fā)生哪些合并癥?

重型肝炎由于免疫力低下，代謝紊亂及多個(gè)器官功能障礙，容易發(fā)生各種合并癥。而發(fā)生合并癥又可加重病情。常見的合并癥有以下幾種：肝性腦病、腦水腫、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、出血、感染、肝腎綜合征。

◎病毒性肝炎病人有哪些表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕重型病毒性肝炎的發(fā)生?

某些臨床表現(xiàn)常預(yù)示病毒性肝炎向重型肝炎發(fā)展，而警惕這些向重型肝炎發(fā)展的預(yù)兆，?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)及診斷重型肝炎，及時(shí)合理治療，降低病死率。病毒性肝炎有以下表現(xiàn)者，須警惕發(fā)生重型肝炎：①重度和迅速加重的黃疸；②全身情況極差、極度乏力；③出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；④出現(xiàn)性格改變，行為異常，精神神經(jīng)癥狀的改變；⑤肝濁音界縮小或消失；⑥有出血傾向；⑦腹水和水腫；⑧嚴(yán)重肝功能損傷。

◎在什么情況時(shí)應(yīng)警惕上消化道出血的可能?

急性、亞急性或慢性重型肝炎患者。

大便隱血試驗(yàn)陽性。

出現(xiàn)嘔血或黑便。

無其他原因可解釋的心跳加快、血壓下降或休克。

血紅蛋白進(jìn)行性下降小于7克。

凝血酶原時(shí)間大于30秒或凝血酶原活動(dòng)度小于20%。

◎慢性重癥肝病患者發(fā)生肝性腦病的常見誘因有哪些?

攝入蛋白質(zhì)不當(dāng)：慢性重癥肝病、肝硬化伴明顯門體分流者，如不適當(dāng)?shù)厥橙氲鞍踪|(zhì)，特別是動(dòng)物蛋白，常由于消化功能降低，食物在胃腸滯留時(shí)間長，腸道細(xì)菌分解蛋白質(zhì)產(chǎn)氣產(chǎn)氨，從而誘發(fā)或加重肝性腦病。

便秘：便秘是誘發(fā)肝性腦病的原因之一，糞便在結(jié)腸滯留，利于氨的產(chǎn)生和吸收，所以應(yīng)保持大便通暢。用乳果糖除通便外還可酸化腸道以阻止氨的吸收，但不可過量造成腹瀉，如大便每日超過4次，又可因水電失衡而誘發(fā)肝性腦病。

不合理的藥物：含氨藥物，如氯化銨；含硫藥物，如蛋氨酸、甲硫氨基酸、胱氨酸等；鎮(zhèn)靜藥，如巴比妥類、氯丙嗪、麻醉藥；含芳香氨基酸的藥物，如復(fù)方氨基酸、水解蛋白。都有助于毒性物質(zhì)增加而誘發(fā)或加重肝性腦病。

不恰當(dāng)治療：用強(qiáng)利尿藥致水電酸堿失衡，可發(fā)生低鉀血癥、堿中毒及低血容量；大量放腹水致腹壓驟降導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足或門體分流加重；手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉等均可誘發(fā)肝性腦病。

重型肝炎其他并發(fā)癥：上消化道出血、感染、水電酸堿紊亂、肝腎綜合征等是肝性腦病的最常見誘因。

◎重癥肝炎常見的感染及臨床表現(xiàn)有何特點(diǎn)?

重癥肝炎最常見的感染是腹腔感染，腹腔感染是在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)展而成，重型肝炎本身癥狀復(fù)雜，因此其臨床表現(xiàn)多不典型：

多數(shù)緩慢起病，腹腔無原發(fā)感染灶可尋。

發(fā)熱以低熱和不規(guī)則熱型為主，部分病人體溫正常。

腹痛多為持續(xù)性脹痛，偶呈劇痛可疑為急腹癥。

少數(shù)有輕微的腹膜刺激征。

少數(shù)患者腹水急劇增多，且往往為難治性腹水。

個(gè)別病例以休克為首先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。鑒于上述特點(diǎn)，一般認(rèn)為當(dāng)重型肝炎患者出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮自發(fā)性腹膜炎：①不明原因發(fā)熱； ②不明原因腹痛；③短期內(nèi)腹水急劇增多；④炎性腹水。對(duì)高度可疑者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)腹腔穿刺行腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌學(xué)檢查。

特殊人群乙型肝炎

1. 老年性乙型肝炎的特點(diǎn)

老年性乙型肝炎的臨床過程與中青年的一致，但由于老年患者生理特點(diǎn)其乙型肝炎與青年人相比有一些顯著的特點(diǎn)，歸納如下。

◎老年人感染乙型肝炎病毒后發(fā)病率較其他年齡組低　起病及疾病發(fā)展均緩慢，且臨床上乏力、食欲減退、惡心、腹脹等消化道癥狀與病變重度不相符，這往往造成病情被掩蓋，延誤治療時(shí)機(jī)。病情恢復(fù)也緩慢。

◎黃疸發(fā)生率較高　80%以上老年乙型肝炎有黃疸，且多在中度以上，持續(xù)時(shí)間較長，黃疸期比其他年齡段的病人長1倍，黃疸型肝炎以膽汁淤滯較多見，可占1/4。

◎老年性乙型肝炎中病情重得多　合并急性肝衰竭可達(dá)15%～ 25%，肝炎病死率超過10%。易發(fā)生出血、腦病、腎衰竭等；易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂：易發(fā)生多器官衰竭。

◎老年患者常合并有其他系統(tǒng)的疾病　以心血管疾病和呼吸道疾病為多見，如糖尿病、高血壓、冠心病、潰瘍病、膽結(jié)石等。這在一定程度上給治療帶來一定的困難，從而影響患者的愈后。

◎急性乙型肝炎發(fā)展為慢性化較多　慢性化發(fā)生率為25%～38%（其他年齡段為5%～10%）。在慢性乙型肝炎中發(fā)生肝硬化者可達(dá)25%，發(fā)生原發(fā)性肝癌（HCC）的可達(dá)8%。

◎老年人乙肝病毒感染中各種疾病譜的構(gòu)成比明顯與其他年齡段的不同　急性乙型肝炎約10%、輕度慢性乙型肝炎約15%、中度至重度約45%、肝硬化約30%。

◎臨床檢驗(yàn)結(jié)果與其他年齡段有所不同

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）雖增高幅度不大，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）降低幅度較小，但病情未必不嚴(yán)重。

血清堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）升高較多見。

易發(fā)生蛋白代謝障礙，低白蛋白血癥和球蛋白增高都較常見。

上述特點(diǎn)可能與老年人生理功能相對(duì)減退、肝重量下降、肝血流減少、免疫力低下、肝細(xì)胞再生能力銳減、肝解毒功能及合成糖原、蛋白質(zhì)，尤其是白蛋白能力下降以及其他重要器官有慢性疾病及合并癥等因素有關(guān)。對(duì)老年人出現(xiàn)肝炎癥狀時(shí)要及時(shí)就診，首先要鑒別黃疸的性質(zhì)，特別要警惕排除肝、膽、胰、肝周淋巴結(jié)腫大和原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性癌的可能；不管入院時(shí)病情如何，我們都須密切觀察，以防向肝功能衰竭發(fā)展。老年性乙型肝炎的預(yù)后較青年人群乙型肝炎差，病死率高，臨床上如碰到乙型肝炎老年患者應(yīng)予高度重視。

2. 小兒乙型肝炎的特點(diǎn)

我國人群HBV感染多在嬰幼兒時(shí)期，通過母嬰垂直傳播感染。由于嬰幼兒時(shí)期免疫反應(yīng)較低，免疫耐受性使感染肝炎病毒后癥狀輕微或無癥狀而成為隱性感染，與成年人相比轉(zhuǎn)換為慢性無癥狀攜帶者比率相對(duì)較高，6歲前小兒急性乙肝轉(zhuǎn)換為慢性化的概率為30%，母嬰垂直傳播最具高危性。病變緩慢進(jìn)展，隨年齡增大臨床肝炎的發(fā)生稍有增多，但遠(yuǎn)比成人發(fā)病率低。兒童感染HBV后，只有少數(shù)發(fā)生輕型急性乙型肝炎；暴發(fā)性乙型肝炎罕見；大多是亞臨床和輕度慢性乙型肝炎。

3. 小兒肝的病理生理特點(diǎn)

肝膽系統(tǒng)在胎兒期不斷生長發(fā)育，出生后仍處于繼續(xù)分化成熟過程中，學(xué)齡前兒童才逐漸接近成人。小兒肝的解剖生理與成人不同，年齡愈小差別愈大。小兒肝相對(duì)較成人的大，貯血量和血流量也較成人的多。小兒肝的含氧量和對(duì)養(yǎng)分的需求量多，對(duì)感染和毒素的損害也較敏感。小兒肝細(xì)胞再生能力較強(qiáng)，肝損害后較易恢復(fù)。小兒肝結(jié)締組織發(fā)育不全，慢性肝病后較少發(fā)展為肝硬化。小兒肝細(xì)胞對(duì)一些必需酶類的合成能力較低，其分解、合成、貯存和解毒等功能均不完善。肝損害后較易出現(xiàn)低白蛋白血癥和凝血酶原活性降低；糖供應(yīng)不足時(shí)易發(fā)生低血糖，稍過時(shí)又易出現(xiàn)糖尿；膽汁不足，易有消化不良性腹瀉。

小兒肝的生理特點(diǎn)與肝炎表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)見表1-2。

表1-2　小兒肝的生理特點(diǎn)與肝炎臨床的相關(guān)性

4. 小兒無黃疸型乙型肝炎

無黃疸者遠(yuǎn)較黃疸者為多，但不易發(fā)現(xiàn)。常是僅有輕度血清轉(zhuǎn)氨酶增高的亞臨床表現(xiàn)；或有食欲不振、惡心、低熱、身不適等非肝病特異癥狀；即使有較明顯的癥狀，因無黃疸，也可能被誤診為上呼吸道感染、急性胃腸炎。

5. 小兒黃疸型乙型肝炎

臨床過程也比甲型肝炎緩和。黃疸前期大多有發(fā)熱，少數(shù)小兒可有高熱，大多僅持續(xù)1～3天，少數(shù)可1周?？捎斜侨⒘魈?、咳嗽、咽充血等呼吸道癥狀。消化道癥狀可有食欲不振、惡心、嘔吐；嬰兒常有腹瀉，與膽汁中膽酸減少、消化功能減弱有關(guān)。有的小兒有與肝區(qū)無關(guān)的腹痛，劇烈者可被誤診為膽道蛔蟲癥或急性闌尾炎。約有10%的患兒有肝外表現(xiàn)，關(guān)節(jié)炎或皮疹較常見。黃疸期尿色加深，可較早被細(xì)心的家長發(fā)現(xiàn)；繼而出現(xiàn)鞏膜和皮膚黃染，大都較輕。絕大多數(shù)患兒肝腫大，年齡愈小愈明顯；脾也常有一過性腫大。有些小兒出現(xiàn)顏面毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣和肝掌，因小兒肝的解毒滅活功能較低下，這些表現(xiàn)不說明病情慢性化。血清ALT顯著增高。

恢復(fù)期在2～4周內(nèi)黃疸消退、ALT下降正常；肝可在2～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)原狀。絕大部分小兒急性乙型肝炎完全恢復(fù)，6個(gè)月內(nèi)清除HBsAg，近80%抗-HBs血清轉(zhuǎn)換，1年內(nèi)幾乎均有抗-HBs抗體轉(zhuǎn)換。與成人比較，小兒急性乙型肝炎發(fā)病較急，全身癥狀較明顯。前驅(qū)期的上呼吸道和胃腸道癥狀較突出。黃疸較輕微而肝大較明顯。病期較短，一般2～4周。

6. 小兒急性肝衰竭

不到1%的小兒急性乙型肝炎發(fā)展為急性肝功能衰竭，圍生期感染的多發(fā)生在2～6個(gè)月的新生兒期。HBeAg陰性慢性乙型肝炎（俗稱小三陽）母親可能傳播前C區(qū)變異乙肝病毒，有可能發(fā)生急性肝功能衰竭。

7. 小兒慢性乙型肝炎

小兒慢性HBV感染大多是無癥狀乙型肝炎病毒攜帶者，肝組織學(xué)檢查正常，或僅是輕微的炎癥反應(yīng)，因出現(xiàn)癥狀就診的也多為輕度慢性乙型肝炎?；純喊Y狀輕微，肝較正常時(shí)稍見腫大，肝酶輕度異?；蜷g歇出現(xiàn)異常。少數(shù)小兒患慢性活動(dòng)性乙型肝炎，因病程長，患兒營養(yǎng)狀況較差，生長發(fā)育受影響。肝細(xì)胞損害嚴(yán)重時(shí)，導(dǎo)致肝代謝能力較低，白蛋白和凝血因子合成不足，常見低白蛋白血癥和出血傾向。大多數(shù)慢性乙型肝炎小兒只要HBeAg血清轉(zhuǎn)換并出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常，肝組織會(huì)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，雖仍有低水平的病毒血癥，這一病情緩解狀態(tài)可以相當(dāng)穩(wěn)定。在6歲前自發(fā)HBeAg血清轉(zhuǎn)換的慢性乙型肝炎小兒，很少發(fā)生前C區(qū)和C基因啟動(dòng)子變異，HBeAg陰轉(zhuǎn)是病毒復(fù)制靜息的結(jié)果。6歲后病毒變異的發(fā)生情況逐漸與成人相近，病情的發(fā)展也受病毒變異的影響。

8. 小兒乙型肝炎常見合并癥

小兒急性乙型肝炎可合并溶血和再生障礙性貧血。乙肝相關(guān)性腎炎是小兒HBV感染的另一非肝病表現(xiàn)，常發(fā)生在無肝炎的慢性無癥狀HBV攜帶者，抗病毒治療后病情多可緩解。

9. 小兒乙型肝炎的肝硬化和肝細(xì)胞癌問題

雖然極大多數(shù)HBV相關(guān)慢性肝病患兒在成年期出現(xiàn)癥狀，但在高地方流行區(qū)HBV感染常開始于嬰幼兒期。圍生期獲得HBV感染的嬰幼兒，如有反復(fù)的肝功能檢測(cè)異常，兒童期有發(fā)展為慢性肝病的高危性，可進(jìn)展至肝硬化，甚至進(jìn)而發(fā)展為原發(fā)性肝癌。在肝硬化和原發(fā)性肝癌中男性傾向十分明顯。有一組臺(tái)灣的資料顯示，20例小兒原發(fā)性肝癌中均有HBsAg（+），最小的僅8個(gè)月，5例9～10歲，大多數(shù)11～16歲。甲胎蛋白均增高。確診后存活期僅4.7個(gè)月。70%的母親和52.9%的同胞兄妹均有HBsAg（+）史，2個(gè)家庭有原發(fā)性肝癌聚集。

就小兒乙型肝炎整體而言，由于免疫耐受性較強(qiáng)，癥狀相對(duì)輕微，預(yù)后較好。但有些小兒也可發(fā)生反復(fù)的肝功能活動(dòng)，2～3歲就發(fā)展為肝硬化，肝硬化可以是少數(shù)小兒慢性乙型肝炎的早期合并癥，發(fā)生率約3%。小兒雖發(fā)生了活動(dòng)性肝硬化，卻常無癥狀，亦很少發(fā)生肝衰竭或門脈高壓。

10. 婦女妊娠期肝的生理變化

妊娠期肝大小形態(tài)不變，組織學(xué)正常，肝糖原稍有增加。部分正常孕婦，在妊娠晚期的肝功能輕度超過正常值，于分娩后多能迅速恢復(fù)正常。肝生化指標(biāo)及凝血功能可出現(xiàn)下列變化：

◎血清蛋白　血清總蛋白值因血液稀釋，約半數(shù)低于60g/L，主要是白蛋白降低。

◎血清酶活性　丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天氡氨酸轉(zhuǎn)氨酶多在正常范圍內(nèi)，少數(shù)在妊娠晚期稍升高。堿性磷酸酶在妊娠前半期輕度升高，妊娠7個(gè)月后可達(dá)非孕時(shí)2倍，其升高主要來自胎盤。

◎凝血功能檢查　妊娠晚期時(shí)，血漿纖維蛋白原較非孕時(shí)增加50%，凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加0.2～0.8倍，凝血酶原時(shí)間正常。

11. 妊娠對(duì)乙肝病情的影響

妊娠加重肝負(fù)擔(dān)，易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，肝功能衰竭的發(fā)生率較非孕時(shí)明顯增加，與以下因素有關(guān)：①妊娠期新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備降低，不利于疾病恢復(fù)。②妊娠期產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活并妨礙肝對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄。③胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒。④并發(fā)妊高征時(shí)常使肝受損，易發(fā)生急性肝壞死。⑤分娩時(shí)體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，加重肝損害。

12. 妊娠期患乙肝常有哪些表現(xiàn)

妊娠期乙型肝炎的臨床表現(xiàn)與一般患者臨床表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛等，不能用妊娠反應(yīng)或其他原因加以解釋；繼而出現(xiàn)乏力、畏寒、發(fā)熱，部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃；可觸及肝大，肝區(qū)有叩擊痛。妊娠晚期受增大子宮影響肝很少被觸及，如能觸及應(yīng)想到異常。如消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。黃疸迅速加深，血清總膽紅素值＞171μmol/L（l0mg/dl）。病程中出現(xiàn)肝臭氣味，肝呈進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置。迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。凝血功能障礙，全身出血傾向，并出現(xiàn)急性腎衰竭。結(jié)合其原有乙型肝炎史或病毒學(xué)指標(biāo)提示HBV感染，應(yīng)考慮重型肝炎。

同時(shí)，我們應(yīng)將妊娠期乙型肝炎與妊娠劇吐、妊高征引起肝功能損傷；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；妊娠期急性脂肪肝相鑒別。

13. 乙型肝炎對(duì)孕婦及胎兒的影響

◎?qū)δ阁w的影響　妊娠期婦女由于新陳代謝旺盛，每日所需的熱量比平時(shí)增加20%，對(duì)鐵、鈣、蛋白質(zhì)及各種維生素等營養(yǎng)素需求量也增加。若因肝炎引起食欲缺乏、厭油，加之妊娠嘔吐早孕反應(yīng)，可使體內(nèi)所需的營養(yǎng)物攝入不足，尤其是蛋白質(zhì)缺乏，更易加重肝的損傷。另外，胎兒在子宮內(nèi)呼吸、排泄等功能靠母體來完成，勢(shì)必加重母親的心、肝、腎的負(fù)擔(dān)。妊娠晚期易患妊娠高血壓綜合征，這與肝炎時(shí)醛固酮的滅活能力下降可能有關(guān)。分娩時(shí)，因肝功能受損、凝血因子合成功能減退，產(chǎn)后出血率增高。若為重癥肝炎，常并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），出現(xiàn)全身出血傾向，直接威脅母嬰生命。有資料報(bào)道病毒性肝炎孕婦病死率為18.3%，明顯高于非孕期肝炎對(duì)照組的5.6%，其中肝功能衰竭14例，發(fā)生于妊娠晚期的8例中死亡7例。國內(nèi)另一資料報(bào)道病死率為1.7%～8.1%。

◎?qū)μ旱挠绊?/p>

妊娠早期患病，胎兒畸形及流產(chǎn)發(fā)生增高。

患者食欲缺乏、營養(yǎng)差、影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育。

妊娠晚期患病時(shí)，早產(chǎn)及圍產(chǎn)死亡率明顯增高。

病毒可以通過胎盤感染胎兒，也可以在分娩時(shí)接觸母血、羊水以及產(chǎn)后接觸、母乳喂養(yǎng)等途徑使嬰兒受感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，母親呈HBsAg和HBeAg雙陽性分娩的嬰兒，其HBV感染率高達(dá)95%，其中大部分在分娩過程中感染，10%～20%可能為宮內(nèi)感染。

14. 哪些女性乙型肝炎患者不宜懷孕

由于妊娠對(duì)孕婦及胎兒均有影響，故下列任何一類乙肝女性不宜懷孕。

現(xiàn)癥的急性乙型肝炎，伴有明顯的肝功能異常。

乙型肝炎病毒感染時(shí)間較長且肝損害嚴(yán)重，病理檢查證實(shí)為肝硬化，伴有明顯的血小板減少，脾功能亢進(jìn)，凝血功能障礙的。

慢性乙型肝炎患者肝功能異常較為明顯，且肝功能檢測(cè)波動(dòng)較大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血癥。

慢性乙型肝炎患者伴有嚴(yán)重的腎病、再生障礙性貧血等。

曾有過懷孕史，但因肝不能承受而終止妊娠者。

乙型肝炎病毒感染者伴有婦產(chǎn)科疾患、有重復(fù)剖宮產(chǎn)史者。

對(duì)于正處于活動(dòng)性肝炎的女性，如果考慮生育，應(yīng)經(jīng)治療后待病情穩(wěn)定、肝功能恢復(fù)正常6個(gè)月以上再懷孕。

由于妊娠期肝生理特殊性、妊娠期患乙型肝炎對(duì)胎兒及孕婦均有影響，臨床醫(yī)生及患者家屬對(duì)妊娠期乙型肝炎應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)及警惕性。妊娠早期患急性乙型肝炎應(yīng)注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，選用對(duì)胎兒及肝無損害得藥物治療，定期做產(chǎn)前檢查；妊娠中期、晚期患乙型肝炎，屬高危妊娠，應(yīng)及時(shí)入院，在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下分娩，以免向肝功能衰竭發(fā)展。孕婦有慢性乙型肝炎或肝硬化對(duì)妊娠的影響因情況而異，如慢性乙型肝炎處于非活動(dòng)期或肝硬化的代償功能良好，可能無明顯影響，但需密切注意肝功能情況。如處于慢性乙型肝炎活動(dòng)期或肝炎后肝硬化失代償期，妊娠加重肝的負(fù)擔(dān)，使本身疾病加重甚至向肝功能衰竭發(fā)展。

15. 熱點(diǎn)問題解答

◎我父親已經(jīng)70多歲了，既往肝功能檢查都是正常的，但未查過乙肝病毒學(xué)指標(biāo)。此次因感乏力、腹脹、胃口差、皮膚鞏膜黃染去醫(yī)院查肝功能發(fā)現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素均明顯升高，白蛋白降低；乙肝病毒學(xué)指標(biāo)：HBsAg（+）、抗-HBe（+）、抗-HBc（+），HBV-DNA：104；腹部超聲檢查：肝硬化、脾大伴腹水；醫(yī)生診斷為：慢性乙型肝炎、肝硬化失代償，我覺得很奇怪，既往我父親肝功能檢查都是正常的，怎么會(huì)得“慢性乙型肝炎、肝硬化”呢?他是否會(huì)得肝癌?

答：根據(jù)病史描述你父親雖然既往檢查肝功能均正常，但通過此次的肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)檢查及腹部超聲檢查可以推測(cè)你父親既往有慢性乙型肝炎史，由于你父親從未檢查過乙肝病毒學(xué)指標(biāo)，因此未發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎存在。雖然既往查肝功能都正常，但如果間隔時(shí)間太長不一定會(huì)發(fā)現(xiàn)肝功能有何波動(dòng)，臨床上要求慢性乙型肝炎患者每年檢查肝功能至少3～4次，有時(shí)輕度肝功能異常不一定有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化失代償患者并發(fā)肝癌的發(fā)生率為30%～45%，較高，平時(shí)要定期檢查腹部B超及甲胎蛋白以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，同時(shí)也可以在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下抗病毒治療，以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

◎我是一個(gè)來自農(nóng)村的患者，今年32歲，數(shù)月前我因乏力、胃口不好查肝功能異常而住院治療，住院期間查肝炎病毒指標(biāo)：HBsAg、HBeAg、抗-HBc三項(xiàng)指標(biāo)（+），HBV-DNA（+），醫(yī)生說我是慢性乙型肝炎。我有一個(gè)10歲的兒子，我很擔(dān)心他會(huì)不會(huì)也有乙型肝炎?

答：因?yàn)槟闶且粋€(gè)慢性乙肝HBsAg、HBeAg均陽性的患者，而且HBV-DNA（+），所以在你懷孕及分娩過程中傳染給你兒子的概率很高，約95%。如果你兒子出生時(shí)注射高效價(jià)的乙肝免疫球蛋白及分別在出生后24小時(shí)內(nèi)、1個(gè)月及6個(gè)月注射乙肝疫苗，則母嬰傳播的阻斷概率為90%～95%。你可以讓你的兒子到醫(yī)院去查下面幾個(gè)指標(biāo)：①乙肝病毒標(biāo)志物檢查（俗稱“兩對(duì)半”）；②肝功能檢查；③如果乙肝標(biāo)志物檢查HBsAg（+），有必要再查一個(gè)HBV-DNA。這樣就可以知道你兒子是否也有慢性乙型肝炎。

◎我兒子今年4歲，這次體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)肝炎病毒指標(biāo)：HBsAg、HBeAg、抗-HBc（+），肝功能均正常。記得我在書上曾經(jīng)看到過，小孩乙肝一般通過母嬰傳播感染，可是我產(chǎn)前檢查時(shí)并沒有發(fā)現(xiàn)乙肝，不知道小孩肝炎是怎么得的?為何從來沒有癥狀?以后會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)為慢性?

答：的確，小兒乙型肝炎主要是通過母嬰傳播感染，但我們也不能排除通過其他傳播途徑，例如：①消化道傳播，如與你小孩有密切接觸者有慢性乙型肝炎，小孩可以通過共用的茶杯、碗筷等經(jīng)消化道破損的黏膜（如口腔潰瘍等）感染乙肝病毒。②血液傳播：不知你小孩既往是否有輸血、血漿、血制品史，或使用污染病毒的注射器針頭、針灸用針、采血用具而發(fā)生感染。其次，由于嬰幼兒時(shí)期免疫反應(yīng)較低，免疫耐受性使感染肝炎病毒后癥狀輕微或無癥狀而成為隱性感染，與成年人相比轉(zhuǎn)換為慢性無癥狀攜帶者比率相對(duì)較高，小兒感染乙型肝炎后轉(zhuǎn)為慢性化的概率約為30%。你可以定期隨訪乙肝病毒標(biāo)志，如半年后HBV抗原仍無血清學(xué)轉(zhuǎn)換，則考慮為慢性乙型肝炎。

◎我是一名27歲的女性患者，既往未檢查過有關(guān)乙型肝炎的指標(biāo)，現(xiàn)在懷孕已3個(gè)月，最近去產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)查肝炎病毒指標(biāo)：HBsAg、 HBeAg、抗-HBc均陽性，肝功能檢查是正常的。我不知道會(huì)不會(huì)傳染給小孩?懷孕會(huì)不會(huì)加重肝的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肝功能異常?

答：從你現(xiàn)有的病史，你應(yīng)該是屬于HBeAg（+）慢性乙型肝炎，也就是老百姓平時(shí)俗稱的“大三陽”，你最好去醫(yī)院檢測(cè)HBV-DNA了解一下體內(nèi)的病毒含量高低。對(duì)于HBeAg（+）的慢性乙型肝炎患者來所其母嬰傳播的概率還是較高的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，母親呈HBsAg和HBeAg雙陽性分娩的嬰兒，其HBV感染率高達(dá)95%，其中大部分在分娩過程中感染，10%～20%可能為宮內(nèi)感染。由于妊娠期特殊生理改變而加重肝的負(fù)擔(dān)易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，肝功能衰竭的發(fā)生率較非孕時(shí)明顯增加，與以下因素有關(guān)：①妊娠期新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備降低，不利于疾病恢復(fù)。②妊娠期產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活并妨礙肝對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄。③胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒。④并發(fā)妊高征時(shí)常使肝受損，易發(fā)生急性肝壞死。⑤分娩時(shí)體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，加重肝損害。所以我建議你懷孕期間注意休息，經(jīng)常檢查肝功能，防止肝功能波動(dòng)，加重肝的病變。

◎我是一名72歲的男性患者，有慢性乙型肝炎已多年，HBV-DNA：106，B超：肝形態(tài)正常，光點(diǎn)略粗。偶爾查肝功能：正常。我不知道現(xiàn)在慢性乙型肝炎患者多長時(shí)間檢查一次肝功能，是不是要等到有癥狀的時(shí)候再檢查?需要查什么指標(biāo)?

答：目前慢性乙型肝炎患者臨床醫(yī)生一般建議3～4個(gè)月查一次肝功能，每半年查一次AFP、HBV-DNA、乙肝病毒指標(biāo)（肝炎兩對(duì)半）及腹部超聲檢查以觀察肝功能是否有波動(dòng)及是否有慢性乙型肝炎的并發(fā)癥出現(xiàn)如肝炎后肝硬化、原發(fā)性肝癌等。如有反復(fù)肝功能波動(dòng)可以及時(shí)給予治療，目前比較公認(rèn)的是抗病毒治療?，F(xiàn)不建議等到有臨床癥狀時(shí)再去查肝功能，有時(shí)病情發(fā)展隱匿，肝功能波動(dòng)時(shí)不一定有臨床癥狀，特別是老年患者臨床癥狀往往輕于實(shí)際病情，所以等到有臨床癥狀再去檢查時(shí)往往已經(jīng)到了病程的晚期，應(yīng)引起患者重視。