第5章　常用乙肝診斷知識

實驗室診斷

1. 肝功能指哪些項目

有了上面的初步認(rèn)識，我們就可以知道，肝的功能不是指具體哪一個指標(biāo)，更不是指“轉(zhuǎn)氨酶”GPT（或ALT）一項。肝功能檢測應(yīng)該是指所有能夠反應(yīng)肝各項功能的項目的總稱。正因為這樣，我們平時醫(yī)院所見到的肝功能全套，其實也不全，只是包括了一些比較常見的反映肝損傷、蛋白合成以及膽紅素代謝的十多項檢查項目。而有些醫(yī)院還有所謂的“大肝功”，“小肝功”，那就是指這些項目中做得多一些就是“大肝功”，精選版就是“小肝功”。完整的肝功能檢測應(yīng)該至少覆蓋反映上面所講的物質(zhì)代謝功能、生物轉(zhuǎn)化功能和分泌排泄功能等指標(biāo)。

2. 酶學(xué)檢查釋疑

實際上，按照我們前面的定義，酶學(xué)檢查并不是直接反映肝功能的指標(biāo)。也就是說，即使酶學(xué)檢查不正常，肝的功能可能還是正常的。酶學(xué)檢查反映的是肝細(xì)胞的損傷情況，換一句話說，酶學(xué)檢查的指標(biāo)越高只能說該患者的肝損害程度越嚴(yán)重，而不是說肝的功能越糟糕。

那么酶學(xué)檢查又包括哪些項目呢？酶學(xué)，我們是抽血檢查，所以更加嚴(yán)格地說是血清酶學(xué)檢查，也就是說我們通過檢測血清中某種酶的活度來判定肝是否有損傷。那么為什么酶學(xué)可以反映肝的損傷情況呢？我們又要從一些基礎(chǔ)知識開始說起。

肝是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。肝細(xì)胞中所含有的酶存在于肝細(xì)胞中，當(dāng)肝細(xì)胞受到損傷時，細(xì)胞內(nèi)的酶就跑到血液中去了，從而使這些酶在血清中的活性升高。這一類酶的代表有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等項目。還有一些酶是由肝合成的，比如凝血酶，如果肝嚴(yán)重受損害時，合成酶的能力下降，這時這類酶的活性也就下降了。另有一些酶是從膽汁中排出的，當(dāng)膽道系統(tǒng)阻塞后，排泄受阻，那么這些酶就只能跑到血清中去了，使得血清中這些酶的活性升高，這一類酶的代表有堿性磷酸酶（ALP）。

3. 什么是GPT和GOT

大家印象最深的一定是GPT了，一說GPT不正常，就懷疑是不是得肝炎了。那么，GPT到底是什么？為什么GPT不正常就認(rèn)為是得肝炎了呢？

如果你去看現(xiàn)在的肝功能檢查項目，已經(jīng)找不到GPT了。GPT到哪里去了？其實GPT還是在項目中的，只不過現(xiàn)在根據(jù)一個國際酶學(xué)的命名標(biāo)準(zhǔn)，GPT改名了。大名鼎鼎的GPT現(xiàn)在更名為ALT，中文全稱就是丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶。ALT主要分布在肝，其余在肌肉、腎臟中也有分布。ALT是反映肝細(xì)胞損傷最靈敏的酶學(xué)檢測項目，正因為這樣，ALT也就是GPT升高，就提示肝細(xì)胞發(fā)生了損傷，至于是不是得肝炎那還得具體事例具體分析，不能一概而論。

那么GOT呢？首先聲明，GOT也改名了，改為AST，中文全稱是天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶。和ALT一樣，AST也是反映肝損傷程度的一項指標(biāo)，那么它和ALT有什么區(qū)別呢？首先，我們要理解，這些指標(biāo)都是間接反映肝損傷的實驗室指標(biāo)，因此，每項都不能完全代表肝的損傷情況，不同的項目有不同項目的優(yōu)點和缺點，因此，我們要結(jié)合起來看待這些指標(biāo)。前面我們提到，ALT的優(yōu)點是靈敏度高，也就是說只要有輕微的損傷，ALT就能反映出來。其次是主要分布在肝中，其他部位分布少，因此如果ALT明顯升高，我們有很大的把握說，肝受到了損傷。那么AST呢？AST對于肝細(xì)胞的損傷，靈敏度不如ALT，而且AST主要分布在心臟的肌肉中，其次才是肝等部位。也就是說特異度也不如ALT好。那么我們?yōu)槭裁催€要檢測AST呢，這時因為AST主要存在肝細(xì)胞中的一種叫做線粒體的地方，而ALT主要存在線粒體之外，而線粒體只有在嚴(yán)重的肝細(xì)胞損傷時，線粒體膜才會明顯損傷。正因為這樣，如果在肝損傷嚴(yán)重的患者中，AST會進(jìn)一步升高，甚至于高過ALT。說到這里大家應(yīng)該明白了，ALT是主要反映肝損害的指標(biāo)，而AST明顯升高說明肝損害明顯。

4. 是不是轉(zhuǎn)氨酶升高就一定是病毒性肝炎

這是一個大家經(jīng)常遇到的疑問。通常大家認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，就是急性肝炎，有傳染性，就需要隔離，而且往往認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶越高，肝炎的傳染性也就越強(qiáng)。其實這些說法是不準(zhǔn)確的，缺乏科學(xué)的依據(jù)。

首先，我們知道轉(zhuǎn)氨酶分布在肝，心臟，腎臟，以及肌肉中，其中只要有一處受到損傷，轉(zhuǎn)氨酶都會升高，因此并不是說轉(zhuǎn)氨酶高就一定是肝出了問題。其次，引起肝功能損傷的原因又有很多種，其中病毒性肝炎只是其中常見的一個原因，其他還包括酒精性肝炎、脂肪肝、藥物性肝炎等很多因素，而這些病因引起的肝功能損傷都是沒有傳染性的。再次，轉(zhuǎn)氨酶越高只是反映當(dāng)前肝細(xì)胞受損越嚴(yán)重，但不能說是傳染性越強(qiáng)。傳染性和ALT沒有直接聯(lián)系。

總之，我們不應(yīng)該武斷地認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶升高就是病毒性肝炎，就需要隔離。應(yīng)該根據(jù)情況，結(jié)合各種表現(xiàn)和實驗室檢查，具體病例具體分析。

5. 什么是AKP和γ-GT

臨床上常常會有病人來問我，“醫(yī)生，我的ALT，AST正常，但AKP和γ-GT高一點，要緊嗎？”。要回答這個問題，讓我們來看看AKP和γ-GT到底代表什么。

AKP，是堿性磷酸酶的英文縮寫，主要分布在肝、骨骼、腎臟和小腸及胎盤。由于血清中大部分來源于肝和骨骼，因此常作為肝病的檢查指標(biāo)之一。膽道系統(tǒng)如果出了問題，往往會造成AKP制造增加了，但運(yùn)不出去（排泄減少），造成血清中的AKP升高。

γ-GT，全名γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，又稱GGT。腎臟、肝和胰腺都有這種酶，但血清中的這種酶主要都是來自肝膽系統(tǒng)。同樣，當(dāng)肝內(nèi)制造增加了，或者膽汁排出受到阻礙了，那時候血清中的GGT也就升高了。

由此看來，這兩種酶都是和膽道系統(tǒng)有關(guān)的。那么，它們升高能說明什么問題呢？如果是膽管阻塞了，AKP和GGT都運(yùn)不出去，所以兩者都會升高，而且還會伴隨著后面會講到的膽紅素一起升高。那么，什么原因會引起管道阻塞呢？疾病可不少，比如膽道的結(jié)石、腫瘤，還有原發(fā)性膽汁性肝硬化（管道變細(xì)了）。同時，如果制造多了也會導(dǎo)致AKP 和GGT升高，比如急性肝炎等，這時ALT和AST往往也會升高。而在前面那些情況，它們往往就不會有明顯的上升了。

6. 小孩子AKP升高是什么病

可以比較放心地說，如果小孩子僅是單一的AKP升高，而沒有其他異常的話，往往是生理性的升高。什么叫做生理性的升高，簡單一點說，就是正常的升高，也就是說小孩子的AKP本來就是比成年人的高。兒科醫(yī)生往往還通過AKP的高低來判斷小孩子是否有缺鈣的可能，盡管這種方法并不十分準(zhǔn)確。

那么小孩子的AKP為什么會升高呢？這是因為，我們前面提到過在骨骼也有大量AKP，對于成年人，骨骼里的AKP很少會跑到血清里面來，但小孩子就不一樣了，他們長身體的時候，骨骼會不斷地重新構(gòu)造，這樣一來，血清里面的AKP就升高了。用一句話來說，就是小孩子血清里的AKP主要是來自骨骼里的，而不是肝。因此，對于小孩子來說，如果只是AKP升高，家長是不必?fù)?dān)心的。

另外還要說明一下，懷孕的婦女血清AKP也會生理性的升高，特別是在妊娠的后期，因為胎盤中AKP也很多。

7. 為什么要檢測乳酸脫氫酶（LDH）

再來看一個常用的酶，叫做乳酸脫氫酶，簡稱LDH。這種酶存在的部位就更廣泛了，主要存在于心肌、骨骼肌和腎，其次存在于肝、脾、胰腺、肺、腫瘤組織，紅細(xì)胞中含量也極其豐富。因此，只要上面有一種組織遭到了破壞，那么血里面的LDH就有可能會升高了。這個酶看來好像什么都管，但如果單憑LDH升高，你能懷疑病人得了什么病呢？很難。所以這時候LDH只能作為一個輔助的指標(biāo)，結(jié)合其他的一些檢查結(jié)果來判斷患者得的是什么病。比如說，有冠心病的病人，LDH升高要懷疑得了心肌梗死;有肝炎的病人如果ALT、AST、LDH都升高，說明肝炎在活動;如果一個長期發(fā)熱的病人，又明顯消瘦，LDH升高，我們要懷疑病人是不是得了什么惡性的腫瘤。筆者曾經(jīng)遇到過一個發(fā)熱的病人，發(fā)熱1個多月，體重輕了20斤，一查LDH要高到4 000多。最后查明這個病人得的是惡性淋巴瘤。

酶的總結(jié)

我們給大家介紹了臨床最常用的，和肝病相關(guān)的5種酶，分別是：ALT、AST、AKP、GGT和LDH。如果每個酶用一句話來幫助大家用最簡單的方法來記憶它的作用的話，那么可以這樣說，ALT是最敏感的酶，只要肝細(xì)胞有損害ALT就會升高，而且ALT升高，第一個反應(yīng)也應(yīng)該是肝細(xì)胞損害;AST如果和ALT都升高，而且AST比ALT還要高，我們要提防是不是肝炎程度很重。但如果AST升高，而ALT不高，我們應(yīng)考慮是否是服用了降酶藥或者是還有其他器官的疾病;AKP和GGT升高首先考慮膽道系統(tǒng)有沒有問題;LDH升高，我們必須結(jié)合其他指標(biāo)一起來判斷其升高的原因。

對LDH總結(jié)一下，LDH不是一個讓人一看就知道哪里出了問題的酶，必須結(jié)合其他情況一起分析才能幫助診斷。但是LDH的高低往往可以表明器官受損傷范圍的大小和嚴(yán)重的程度。因此，我們有時還是需要LDH這個酶來幫助判斷病人病情的。

8. 什么是膽紅素的代謝

這其實是一個比較難說清楚的題目，很多醫(yī)學(xué)院的學(xué)生學(xué)了好幾年專業(yè)知識，對膽紅素的代謝還是稀里糊涂，筆者也是在工作后才基本弄清楚了這個“難題”。說到這里大家可能要打退堂鼓了，那么請大家先放松一下心情，本人現(xiàn)在試著用最簡單的類比手法，用講故事的方法盡可能把膽紅素的代謝這個難題給大家講清楚。

首先，我們先要熟悉一下這個故事的幾個主要演員，主角：肝——扮演水果罐頭加工廠，非結(jié)合膽紅素——扮演橘子，結(jié)合膽紅素——扮演橘子罐頭，膽道系統(tǒng)——扮演罐頭分銷商。介紹完了主要演員，那么我們就來看看正常的膽紅素代謝吧。橘子成熟后就被運(yùn)送到了加工廠（肝），通過加工廠的加工以后，我們就可以把成品——罐頭通過罐頭分銷商賣到市場上去了。也就是說非結(jié)合膽紅素在肝中，通過肝的加工合成，變成了可以出口的罐頭了。但是如果某一個環(huán)節(jié)出了問題，我們就可以看到不正常的情況下，這個故事的劇情就不是那么正常了。首先看一種情況，罐頭廠和銷售網(wǎng)絡(luò)都遭到了破壞，不能正常加工橘子成為罐頭了。這個時候，大家想想會發(fā)生什么結(jié)果呢？由于橘子是不能直接出口的（不能被肝細(xì)胞膜濾過），沒有了去處，橘子會被積壓起來，甚至于爛掉，于是只能出現(xiàn)什么現(xiàn)象呢？橘子在國內(nèi)市場就明顯多了起來。也就是說血清中非結(jié)合膽紅素明顯上升了。那么罐頭呢，由于銷售網(wǎng)絡(luò)遭到了破壞，那么罐頭也賣不出去了（由于罐頭廠不是完全被破壞，還有一定的生產(chǎn)能力），那么這個時候，國內(nèi)市場的罐頭也多了起來。就是說血清中結(jié)合膽紅素也明顯上升，這就是所謂的肝細(xì)胞性黃疸。這個時候結(jié)合膽紅素和非結(jié)合性膽紅素同時上升。

再來看另一種情況，比方說某一個年份，由于種種因素，橘子獲得了大豐收。橘子的產(chǎn)量比往年翻了好幾倍，但是由于罐頭廠的生產(chǎn)能力并沒有明顯地增加，即使是罐頭廠沒日沒夜地加班生產(chǎn)罐頭，分銷渠道十分暢通，但是橘子還是有一大半不能被及時地加工成橘子罐頭，橘子被積壓了起來。我們前面提過，橘子是不能直接出口的，因此只能在國內(nèi)市場中降價銷售，而且還是可能沒人要。這種現(xiàn)象換成實際情況就是非結(jié)合膽紅素產(chǎn)生明顯增多了，但是肝來不及把非結(jié)合膽紅素變成結(jié)合膽紅素，而非結(jié)合膽紅素是不能被肝細(xì)胞膜濾過排出的，因此血清中的非結(jié)合膽紅素就明顯升高了。那么最常見的非結(jié)合膽紅素升高的原因是什么呢？就是溶血。我們知道紅細(xì)胞有自己的壽命，一般是120天，到了壽命的終點，紅細(xì)胞就分解，其中最主要的分解產(chǎn)物就是變成了非結(jié)合膽紅素，這也就是非結(jié)合膽紅素的主要來源。那么當(dāng)由于某些疾病，發(fā)生了溶血，也就是一下子大量的紅細(xì)胞被分解，產(chǎn)生了大量的非結(jié)合膽紅素。我們把這種情況產(chǎn)生的膽紅素升高稱為是溶血性黃疸。在這種情況下，膽紅素升高主要成分是非結(jié)合膽紅素。

最后，我們再來看一種情況，這種情況是罐頭的分銷渠道發(fā)生了問題，或者說雖然罐頭廠一直在源源不斷地生產(chǎn)橘子罐頭，但是罐頭卻賣不出去了。這時候罐頭就被積壓了，同樣，也只能在國內(nèi)市場降價銷售。那么對應(yīng)這種現(xiàn)象的實際狀況就是我們的膽道系統(tǒng)出了問題（結(jié)石、腫瘤或者是膽道系統(tǒng)變窄），結(jié)合膽紅素不能隨膽汁一起排泄進(jìn)入腸道，那么血清中的結(jié)合膽紅素就多了起來。這種情況我們稱為梗阻性黃疸。

好了，說到這里不知道大家是否理解了這些比喻。小結(jié)一下，整個膽紅素的代謝系統(tǒng)好比一個市場體系，每一個角色都承擔(dān)著重要的環(huán)節(jié)，只要有一環(huán)發(fā)生了問題，整個市場都會發(fā)生問題。比如罐頭廠和銷售網(wǎng)絡(luò)都發(fā)生了問題，就會造成橘子和罐頭都有剩余，就是“肝細(xì)胞性黃疸”。如果橘子大生產(chǎn)，造成橘子積壓，就是“溶血性黃疸”。如果是銷售網(wǎng)絡(luò)發(fā)生了問題，橘子罐頭造成了積壓，就變成了“梗阻性黃疸”。

9. 膽汁酸異常說明什么問題

膽汁酸是什么呢？說簡單一些，膽汁酸是膽汁中的一種成分，是由膽固醇在肝中合成的，膽汁酸正常情況下隨著膽汁分泌進(jìn)入腸道，到腸道以后，大部分并不隨糞便排除體外，而是經(jīng)過腸道細(xì)菌的分解后，被小腸重新吸收，通過門靜脈又回到了肝，又被肝細(xì)胞攝取，還有少部分會進(jìn)入血液循環(huán)。

因此，膽汁酸測定能夠比較綜合地反映肝細(xì)胞合成，攝取和分泌的功能，并且和膽道排泄功能有關(guān)系。膽汁酸測定的特點是對肝膽系統(tǒng)疾病診斷的靈敏度和特異性都很高。一般我們在空腹或者是餐后2小時測定膽汁酸的含量。

膽汁酸升高有可能是哪些疾病呢？原因可以多種多樣，比如肝細(xì)胞損害時，肝的合成、攝取和分泌都會發(fā)生障礙，這時，膽汁酸的循環(huán)中斷，膽汁酸會聚集到血液中;又比如膽道阻塞時，膽汁酸同樣不能進(jìn)入腸道，聚集在膽道系統(tǒng)，反滲入血液中。那么正常人有沒有可能膽汁酸也升高呢，完全也有可能，比如進(jìn)食后血清膽汁酸也可以一過性升高，這種是生理現(xiàn)象，大家不要擔(dān)心。這也就為什么要勸說大家如果抽血查肝功能盡量要空腹，進(jìn)食后對于肝功能指標(biāo)還是有一定的影響的。

肝的影像學(xué)檢查

1. 什么是影像學(xué)檢查

這是一個最基本的問題，其實回答也并不困難。影像學(xué)檢查就是醫(yī)生通過各種儀器，利用物理學(xué)和化學(xué)的原理，最后看到病人身體內(nèi)部的情況。這種檢查往往是對被檢查的人沒有直接的創(chuàng)傷的。對于肝檢查來說，說的簡單點，凡是不需要打開被檢查者的肚子，而通過儀器看到患者體內(nèi)肝以及周邊器官圖像的檢查都是屬于影像學(xué)檢查。因此影像學(xué)檢查最重要的就是“看圖識肝”。

我們先要搞清楚到底哪些檢查是屬于影像學(xué)檢查呢？對于肝檢查而言，目前常用的影像學(xué)檢查包括B超、X線（包括DSA）、CT、MRI和核素的檢查。我們可以通過這些檢查，透過人體的皮膚看到肝的形態(tài)、質(zhì)地、血流和功能等方面的情況。

2. 影像學(xué)檢查和肝功能實驗室檢查的區(qū)別

這個問題看來有點無聊，但臨床還是有很多病人會問類似“B超是不是需要抽血”等很基礎(chǔ)的問題，這里可以回答一下。一般來說，實驗室檢查往往是通過得到病人的各種體液放入儀器進(jìn)行分析得到數(shù)字對人體的情況進(jìn)行評估的方法，而最常用的體液就是血液，其次還有尿液、痰液等。而影像學(xué)不是通過獲取體液來進(jìn)行檢查的，而是通過圖像來判斷疾病的。因此，B超當(dāng)然就不需要抽血了。但是，影像學(xué)有時候還是可能需要注射造影劑的，也就是說可能需要打針，但不需要抽血的。

3. 肝病適合做哪些檢查

肝有其特殊性，因此并不是所有的影像學(xué)檢查都適合肝的。我們需要選擇合適的檢查來對肝進(jìn)行分析。首先，肝是一個實質(zhì)性的臟器，不是一個空腔臟器，因此不適合進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，其次，肝里面主要都是肝細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞（也稱為庫否細(xì)胞）、上皮細(xì)胞等組成的血竇，也就是說是實質(zhì)性的、比較均一的、有血液，但沒有空氣，因此也不適合直接做X線檢查，因為X線能夠比較均勻地穿過肝，沒有空氣作為對照，因此基本看不到肝的情況。相對而言，B超就比較適合肝的檢查。

慢性乙型肝炎患者應(yīng)定期隨訪影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)肝的占位性病變，并鑒別其性質(zhì)。影像學(xué)檢查有B超、CT、MRT等，各有各自的優(yōu)缺點，遵醫(yī)囑選擇。

4. B超的優(yōu)缺點與特殊的B超檢查

首先，超聲檢查是一種無放射性損傷的檢查，這是和CT相比最大的優(yōu)點，屬于無創(chuàng)性檢查技術(shù)。其次，由于超聲的探頭能夠隨意放置，因此能取得多種方位的斷面圖像，并能根據(jù)聲像圖特點對病灶進(jìn)行定位和測量。實時動態(tài)顯示，可觀察肝的血流動力學(xué)情況。還有，超聲檢查能夠立即得到檢查結(jié)果，還可以反復(fù)多次重復(fù)觀察。最后一點，超聲的設(shè)備相對CT等比較輕便、易操作，對危重患者可行床邊檢查。

說到B超的缺點，其實也就是說B超不是萬能的，有其檢查的局限性。首先，超聲對骨骼、肺和胃腸道的顯示較差，影響成像效果和檢查范圍，因此上述的幾個臟器一般被認(rèn)為是B超不適合檢查的器官。其次，聲像圖表現(xiàn)的是器官和組織的聲阻抗差改變，缺乏特異性，對病變的定性診斷需要綜合分析并與其他影像學(xué)表現(xiàn)和臨床資料相結(jié)合。也就是說，B超一般不能作為單一確診某疾病的證據(jù)。再次，聲像圖顯示的是某局部斷面，對臟器和病灶整體的空間位置和構(gòu)型很難在一幅圖上清晰顯示。另外，如果病變過小或聲阻抗差不大，不引起反射，則很難在聲像圖上顯示。最后超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與超聲設(shè)備的性能以及檢查人員的操作技術(shù)和經(jīng)驗有很大關(guān)系，為操作人員依賴性技術(shù)。這句話的意思就是，B超準(zhǔn)不準(zhǔn)和做B超的醫(yī)生的操作水平有很大的關(guān)系。這也就會有病人來抱怨，兩天前在一個醫(yī)院做B超說有肝硬化，而兩天后又說沒有肝硬化的常見原因。

采用微泡對比劑的增強(qiáng)超聲可以在一定程度上反映病變的血供情況，對于肝結(jié)節(jié)良惡性的鑒別具有一定的意義。彩色多普勒超聲能觀察病灶內(nèi)和周圍區(qū)域血管內(nèi)血流速度與方向。超聲可以作為肝病普查、篩選和追蹤觀察的首選方法。但超聲如前面所述，對判斷病灶的血供、定性診斷不甚準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的病灶比較困難。

5. 什么是上消化道鋇劑造影

上消化道鋇劑造影檢查又稱為鋇劑檢查，包括食管、胃、十二指腸和上端空腸。鋇劑檢查利用的是氣鋇雙重造影技術(shù)，利用高密度的鋇液和低密度的氣體共同在胃腸腔內(nèi)形成影像的技術(shù)。鋇劑檢查，對于肝炎患者來說主要是為了了解胃底食管靜脈有沒有曲張，如果有曲張可以通過鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)。造影前，被檢查者應(yīng)該禁食6小時以上。鋇劑造影檢查可以清晰地顯示消化道黏膜面改變的情況，全面觀察消化道的輪廓及病變的形態(tài)，尤其對于一些細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察比較理想，還可以提供有關(guān)功能、張力等方面的信息，因此是消化道疾病的首選影像學(xué)檢查方法。

6. 數(shù)字減影血管造影在肝病中的應(yīng)用

數(shù)字減影血管造影（DSA），它將影像增強(qiáng)技術(shù)、電視技術(shù)和計算機(jī)技術(shù)與常規(guī)的X線血管造影相結(jié)合，是數(shù)字X線成像技術(shù)之一。DSA具有實時成像和繪制血管路徑圖的能力，特別有利于介入診療操作。DSA的主要特點是消除不相干的背景圖像，突出含對比劑的部位?？梢哉fDSA檢查是對肝血管病變診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)。但是DSA的缺點是暴露在放射線的時間較一般的X線要強(qiáng)，存在對造影劑過敏的發(fā)現(xiàn)，DSA是屬于一種有創(chuàng)檢查，具有一定的風(fēng)險性。因此，DSA一般是用于其他無創(chuàng)性影像學(xué)方法不能發(fā)現(xiàn)病灶或雖發(fā)現(xiàn)病灶，但不能準(zhǔn)確定性診斷的疑難患者。常用的肝DSA檢查包括肝動脈造影和間接門靜脈造影等方法。

7. CT檢查肝病的優(yōu)勢

計算機(jī)體層成像（CT），與傳統(tǒng)X線成像相比，CT圖像是真正的斷層圖像，它顯示的是人體某個斷層的組織密度分布圖，其圖像清晰、密度分辨率高、無斷層以外的組織結(jié)構(gòu)干擾，因而顯著擴(kuò)大了人體的檢查范圍，提高了病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。CT分為平掃和增強(qiáng)掃描兩種方法，平掃是指不用對比劑增強(qiáng)或造影的掃描。增強(qiáng)掃描是指血管內(nèi)注射對比劑后再行掃描的方法。目的是提高病變組織同正常組織的密度差，以顯示平掃上未被顯示或顯示不清的病變，通過病變有無強(qiáng)化以及強(qiáng)化的類型，有助于病變的定性。我們說如果只是大概看看肝的密度、形態(tài)，那么平掃就可以了;如果要看清肝某些部位的具體病變情況，那么我們就要動用增強(qiáng)掃描了。但是這并不是代表平掃可以被忽視，對于診斷部分肝病變比如脂肪肝等、顯示肝出血及鈣化，平掃是不可缺少的。

CT增強(qiáng)掃描可以增加正常肝組織與病灶之間的密度差，能更清晰地顯示平掃不能發(fā)現(xiàn)或可疑的病灶，能判斷病灶的血供情況以幫助鑒別病灶的性質(zhì)，能顯示肝內(nèi)血管的解剖。當(dāng)B超檢查發(fā)現(xiàn)異常后，選用平掃和增強(qiáng)多期掃描可以幫助定位和定性診斷。

對于“增強(qiáng)”我們不妨打個比方，如果原來是一灰色的東西放在灰色的背景下，邊界可能就是模模糊糊，看不清楚，為了物體更加清楚，我們最好的選擇就是將白色的東西放在灰色的背景中，那么就會清晰了。這也就是增強(qiáng)劑的基本原理，使原來混雜在背景中的圖像給反襯出來，以便把要觀察的東西看得更加清楚。

8. B超和CT的比較

如果您把前面幾節(jié)閱讀了，應(yīng)該也可以比較一下B超和CT的優(yōu)缺點了。我們再一起來看一看、比一比。B超的特點是無放射線、小巧、靈活，價格相對便宜。缺點是依賴于B超醫(yī)師的個人能力;對太小的病灶B超無能為力;對組織的定性診斷有一定的局限性。CT檢查的優(yōu)點是分辨率較高，可以通過增強(qiáng)掃描幫助分辨正常組織和病變組織，檢查的結(jié)果可以供大家觀看。缺點是有一定的放射線輻射，價格相對較貴，對于比較重的病人很難做到窗旁檢查。了解了B超和CT的優(yōu)缺點，我們可以知道如果是普通的體檢，篩查，我們應(yīng)該選擇B超，但如果發(fā)現(xiàn)有可疑的病灶，需要進(jìn)一步確認(rèn)時，應(yīng)該選擇CT。CT增強(qiáng)最大的問題就是有一部分人會對CT的含碘對比劑過敏，如果出現(xiàn)過敏醫(yī)生就會覺得很頭痛，因為過敏就不得不放棄增強(qiáng)檢查，那么這個時候，或許選擇MRI也是一個不錯的方法。

9. MRI檢查的特點

磁共振成像（MRI）檢查技術(shù)是在發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象的基礎(chǔ)上，借助電子計算機(jī)技術(shù)和圖像重建數(shù)學(xué)的進(jìn)展與成果而發(fā)展起來的一種新型醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)。MRI的優(yōu)點：首先是無X線電離輻射，因此更加安全。其次MRI對軟組織和腦的分辨率很高。能夠多方位、多參數(shù)成像。再次還能夠進(jìn)行功能成像和生化代謝分析。其局限性是對帶有心臟起搏器和體內(nèi)有鐵磁性物質(zhì)的患者不能進(jìn)行檢查;對需要監(jiān)護(hù)設(shè)備支持的危重患者不能檢查;對鈣化的骨骼顯示不如X線、CT;常規(guī)的掃描時間比較長;對質(zhì)子密度低的肺或者是皮質(zhì)骨顯示不佳。

10. MRI與CT的比較

首先它們的原理是不同的，一個是MRI顯像，一個是X線成像。因此MRI是不接受X線輻射的，而CT要受到比較多的X線輻射。其次，兩者的特點決定了其各有所長，MRI擅長氫核分布豐富的腦和軟組織，CT擅長X線密度差別明顯的部位，比如肺、骨骼等。當(dāng)然MRI經(jīng)過擴(kuò)展為MRA、MR水成像、fMRI等技術(shù)，不但可以了解組織器官結(jié)構(gòu)，還可以了解組織器官功能和代謝。而CT通過增強(qiáng)，可以更清晰地了解組織內(nèi)血管的情況。MRI的缺點是磁場，因此有磁性的東西都不能進(jìn)入這個機(jī)器，否則會發(fā)生危險，而CT就沒有這個問題。MRI還有的缺陷是做檢查的時間比較長，噪聲比較大，價格也比CT貴一些。CT就比較快，價格相對MRI要便宜。

對于肝來說，兩者的選擇差異并不如檢查腦部選MRI，檢查肺部選CT那么簡單，一般來說CT由于能夠通過增強(qiáng)造影而獲得比較清晰的肝血管血流的分布和走向，結(jié)合平掃對鈣化點的鑒別而常常成為臨床醫(yī)生的首先。但是MRI平掃結(jié)合增強(qiáng)提高病變的檢出率和定性診斷意義也很重大。

11. 什么是PET和PET-CT

PET全稱為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)，是一種核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)，與X線、CT、MRI、超聲檢查等都屬于影像醫(yī)學(xué)技術(shù)，在臨床診斷和研究中具有重要作用。PET利用向生物體內(nèi)部注入正電子核素標(biāo)記的化合物而在體外測量它們的空間分布和時間特性的三維成像無損檢測技術(shù)。

PET的主要優(yōu)勢是在于能夠在體外無創(chuàng)地“看到”活體內(nèi)的生理的和病理的生化過程，這對于研究生命現(xiàn)象的本質(zhì)和各種疾病的發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制非常有用。在臨床上，特別適用于在沒有形態(tài)學(xué)改變之前，早期診斷疾病、發(fā)現(xiàn)亞臨床病變以及早期、準(zhǔn)確地評價治療效果等。

PET與主要顯示形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的X線CT、MRI和超聲檢查相比，能夠顯示功能代謝信息和具有較高的特異性。但是PET的空間分辨率相對較差、影像不夠清晰，影響對細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示和病變的精確定位。

于是我們又有了PET-CT，它將PET圖像與CT圖像融合，能夠同時顯示解剖結(jié)構(gòu)和功能代謝信息，對疾病的診斷更加全面準(zhǔn)確。因此，我們說隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，影像診斷的精確度和準(zhǔn)確性也在不斷提高。

12. PET在肝病中的應(yīng)用

PET的優(yōu)勢前面已經(jīng)敘述，那么對于肝病PET主要是運(yùn)用在肝腫瘤的鑒別和療效評估中。也就是說，目前來說PET并不能對肝炎的嚴(yán)重程度和肝硬化的程度做出判斷，如果發(fā)現(xiàn)有肝有結(jié)節(jié)，考慮腫瘤可能，常規(guī)的B超，CT和MRI卻都又不能明確其良性還是惡性的時候，PET可以比較敏感地幫助明確結(jié)節(jié)的良性和惡性。還有一種情況，如果肝腫瘤經(jīng)過化療或者局部的放療等治療后，PET比常規(guī)的CT和MRI能夠更好、更快地了解到腫瘤組織是否已經(jīng)壞死，周圍是否又有新的腫瘤出現(xiàn)。由此可見，如果不是這兩種情況的話，一般的肝病是不需要做PET的。

13. 什么時候需要做影像學(xué)檢查

其實，這個問題對于肝炎患者來說是個簡單的問題，如果醫(yī)生認(rèn)為有必要檢查，就應(yīng)該做檢查了。對于醫(yī)生來說，影像學(xué)檢查可以幫助了解患者有沒有肝硬化、脂肪肝、肝腫瘤等情況，也可以了解肝門靜脈和脾靜脈的寬度等間接反映肝硬化程度的指標(biāo)，因此當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為需要了解這些情況時就會建議患者進(jìn)行影像學(xué)檢查。由于病情可能是會不斷變化的，因此一般來說慢性乙肝的患者至少半年要檢查一次B超。如果B超發(fā)現(xiàn)了問題，需要進(jìn)一步檢查CT、MRI等，醫(yī)生也會和患者解釋清楚檢查的必要性的。

最后，我們再來回顧和總結(jié)一下影像學(xué)檢查的要點。首先，我們必須清楚，為什么要做影像學(xué)檢查，這是因為肝是在人體內(nèi)部的器官，通過肉眼是不可能直接看得到肝的情況的。因此，通過各種各樣的技術(shù)手段，間接地觀察到肝的表面和內(nèi)部情況。目前比較常用的手段有超聲波、X線、CT、MRI和PET等。其中超聲波的特點是方便、靈活、便于重復(fù)，因此常常作為篩選。X線主要是指DSA，主要看肝內(nèi)部的血管情況，作為檢查肝血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但是難度高，有一定風(fēng)險性。CT配合增強(qiáng)劑可以清晰地顯示肝內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，分辨率是目前肝檢查中比較高的檢查。MRI對水和脂肪組織的顯示有特異性，配合成像技術(shù)可以比較特異地鑒別一些肝病。PET屬于核素檢查，它主要用于鑒別肝結(jié)節(jié)的良惡性，特異性高，但花費(fèi)比較高。因此說，影像學(xué)檢查根據(jù)運(yùn)用的技術(shù)不同可以分為不同的種類，不同的類別有各自的優(yōu)點和缺點，在選擇做什么檢查時應(yīng)該明確自己想要了解肝的什么情況再來選擇應(yīng)該做的檢查，而絕對不是說，越貴的檢查就越好，越安全可靠。