第5章　常用乙肝診斷知識(shí)

實(shí)驗(yàn)室診斷

1. 肝功能指哪些項(xiàng)目

有了上面的初步認(rèn)識(shí)，我們就可以知道，肝的功能不是指具體哪一個(gè)指標(biāo)，更不是指“轉(zhuǎn)氨酶”GPT（或ALT）一項(xiàng)。肝功能檢測(cè)應(yīng)該是指所有能夠反應(yīng)肝各項(xiàng)功能的項(xiàng)目的總稱。正因?yàn)檫@樣，我們平時(shí)醫(yī)院所見到的肝功能全套，其實(shí)也不全，只是包括了一些比較常見的反映肝損傷、蛋白合成以及膽紅素代謝的十多項(xiàng)檢查項(xiàng)目。而有些醫(yī)院還有所謂的“大肝功”，“小肝功”，那就是指這些項(xiàng)目中做得多一些就是“大肝功”，精選版就是“小肝功”。完整的肝功能檢測(cè)應(yīng)該至少覆蓋反映上面所講的物質(zhì)代謝功能、生物轉(zhuǎn)化功能和分泌排泄功能等指標(biāo)。

2. 酶學(xué)檢查釋疑

實(shí)際上，按照我們前面的定義，酶學(xué)檢查并不是直接反映肝功能的指標(biāo)。也就是說(shuō)，即使酶學(xué)檢查不正常，肝的功能可能還是正常的。酶學(xué)檢查反映的是肝細(xì)胞的損傷情況，換一句話說(shuō)，酶學(xué)檢查的指標(biāo)越高只能說(shuō)該患者的肝損害程度越嚴(yán)重，而不是說(shuō)肝的功能越糟糕。

那么酶學(xué)檢查又包括哪些項(xiàng)目呢？酶學(xué)，我們是抽血檢查，所以更加嚴(yán)格地說(shuō)是血清酶學(xué)檢查，也就是說(shuō)我們通過(guò)檢測(cè)血清中某種酶的活度來(lái)判定肝是否有損傷。那么為什么酶學(xué)可以反映肝的損傷情況呢？我們又要從一些基礎(chǔ)知識(shí)開始說(shuō)起。

肝是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。肝細(xì)胞中所含有的酶存在于肝細(xì)胞中，當(dāng)肝細(xì)胞受到損傷時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的酶就跑到血液中去了，從而使這些酶在血清中的活性升高。這一類酶的代表有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等項(xiàng)目。還有一些酶是由肝合成的，比如凝血酶，如果肝嚴(yán)重受損害時(shí)，合成酶的能力下降，這時(shí)這類酶的活性也就下降了。另有一些酶是從膽汁中排出的，當(dāng)膽道系統(tǒng)阻塞后，排泄受阻，那么這些酶就只能跑到血清中去了，使得血清中這些酶的活性升高，這一類酶的代表有堿性磷酸酶（ALP）。

3. 什么是GPT和GOT

大家印象最深的一定是GPT了，一說(shuō)GPT不正常，就懷疑是不是得肝炎了。那么，GPT到底是什么？為什么GPT不正常就認(rèn)為是得肝炎了呢？

如果你去看現(xiàn)在的肝功能檢查項(xiàng)目，已經(jīng)找不到GPT了。GPT到哪里去了？其實(shí)GPT還是在項(xiàng)目中的，只不過(guò)現(xiàn)在根據(jù)一個(gè)國(guó)際酶學(xué)的命名標(biāo)準(zhǔn)，GPT改名了。大名鼎鼎的GPT現(xiàn)在更名為ALT，中文全稱就是丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶。ALT主要分布在肝，其余在肌肉、腎臟中也有分布。ALT是反映肝細(xì)胞損傷最靈敏的酶學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目，正因?yàn)檫@樣，ALT也就是GPT升高，就提示肝細(xì)胞發(fā)生了損傷，至于是不是得肝炎那還得具體事例具體分析，不能一概而論。

那么GOT呢？首先聲明，GOT也改名了，改為AST，中文全稱是天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶。和ALT一樣，AST也是反映肝損傷程度的一項(xiàng)指標(biāo)，那么它和ALT有什么區(qū)別呢？首先，我們要理解，這些指標(biāo)都是間接反映肝損傷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因此，每項(xiàng)都不能完全代表肝的損傷情況，不同的項(xiàng)目有不同項(xiàng)目的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，因此，我們要結(jié)合起來(lái)看待這些指標(biāo)。前面我們提到，ALT的優(yōu)點(diǎn)是靈敏度高，也就是說(shuō)只要有輕微的損傷，ALT就能反映出來(lái)。其次是主要分布在肝中，其他部位分布少，因此如果ALT明顯升高，我們有很大的把握說(shuō)，肝受到了損傷。那么AST呢？AST對(duì)于肝細(xì)胞的損傷，靈敏度不如ALT，而且AST主要分布在心臟的肌肉中，其次才是肝等部位。也就是說(shuō)特異度也不如ALT好。那么我們?yōu)槭裁催€要檢測(cè)AST呢，這時(shí)因?yàn)锳ST主要存在肝細(xì)胞中的一種叫做線粒體的地方，而ALT主要存在線粒體之外，而線粒體只有在嚴(yán)重的肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體膜才會(huì)明顯損傷。正因?yàn)檫@樣，如果在肝損傷嚴(yán)重的患者中，AST會(huì)進(jìn)一步升高，甚至于高過(guò)ALT。說(shuō)到這里大家應(yīng)該明白了，ALT是主要反映肝損害的指標(biāo)，而AST明顯升高說(shuō)明肝損害明顯。

4. 是不是轉(zhuǎn)氨酶升高就一定是病毒性肝炎

這是一個(gè)大家經(jīng)常遇到的疑問(wèn)。通常大家認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，就是急性肝炎，有傳染性，就需要隔離，而且往往認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶越高，肝炎的傳染性也就越強(qiáng)。其實(shí)這些說(shuō)法是不準(zhǔn)確的，缺乏科學(xué)的依據(jù)。

首先，我們知道轉(zhuǎn)氨酶分布在肝，心臟，腎臟，以及肌肉中，其中只要有一處受到損傷，轉(zhuǎn)氨酶都會(huì)升高，因此并不是說(shuō)轉(zhuǎn)氨酶高就一定是肝出了問(wèn)題。其次，引起肝功能損傷的原因又有很多種，其中病毒性肝炎只是其中常見的一個(gè)原因，其他還包括酒精性肝炎、脂肪肝、藥物性肝炎等很多因素，而這些病因引起的肝功能損傷都是沒(méi)有傳染性的。再次，轉(zhuǎn)氨酶越高只是反映當(dāng)前肝細(xì)胞受損越嚴(yán)重，但不能說(shuō)是傳染性越強(qiáng)。傳染性和ALT沒(méi)有直接聯(lián)系。

總之，我們不應(yīng)該武斷地認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶升高就是病毒性肝炎，就需要隔離。應(yīng)該根據(jù)情況，結(jié)合各種表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，具體病例具體分析。

5. 什么是AKP和γ-GT

臨床上常常會(huì)有病人來(lái)問(wèn)我，“醫(yī)生，我的ALT，AST正常，但AKP和γ-GT高一點(diǎn)，要緊嗎？”。要回答這個(gè)問(wèn)題，讓我們來(lái)看看AKP和γ-GT到底代表什么。

AKP，是堿性磷酸酶的英文縮寫，主要分布在肝、骨骼、腎臟和小腸及胎盤。由于血清中大部分來(lái)源于肝和骨骼，因此常作為肝病的檢查指標(biāo)之一。膽道系統(tǒng)如果出了問(wèn)題，往往會(huì)造成AKP制造增加了，但運(yùn)不出去（排泄減少），造成血清中的AKP升高。

γ-GT，全名γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，又稱GGT。腎臟、肝和胰腺都有這種酶，但血清中的這種酶主要都是來(lái)自肝膽系統(tǒng)。同樣，當(dāng)肝內(nèi)制造增加了，或者膽汁排出受到阻礙了，那時(shí)候血清中的GGT也就升高了。

由此看來(lái)，這兩種酶都是和膽道系統(tǒng)有關(guān)的。那么，它們升高能說(shuō)明什么問(wèn)題呢？如果是膽管阻塞了，AKP和GGT都運(yùn)不出去，所以兩者都會(huì)升高，而且還會(huì)伴隨著后面會(huì)講到的膽紅素一起升高。那么，什么原因會(huì)引起管道阻塞呢？疾病可不少，比如膽道的結(jié)石、腫瘤，還有原發(fā)性膽汁性肝硬化（管道變細(xì)了）。同時(shí)，如果制造多了也會(huì)導(dǎo)致AKP 和GGT升高，比如急性肝炎等，這時(shí)ALT和AST往往也會(huì)升高。而在前面那些情況，它們往往就不會(huì)有明顯的上升了。

6. 小孩子AKP升高是什么病

可以比較放心地說(shuō)，如果小孩子僅是單一的AKP升高，而沒(méi)有其他異常的話，往往是生理性的升高。什么叫做生理性的升高，簡(jiǎn)單一點(diǎn)說(shuō)，就是正常的升高，也就是說(shuō)小孩子的AKP本來(lái)就是比成年人的高。兒科醫(yī)生往往還通過(guò)AKP的高低來(lái)判斷小孩子是否有缺鈣的可能，盡管這種方法并不十分準(zhǔn)確。

那么小孩子的AKP為什么會(huì)升高呢？這是因?yàn)?，我們前面提到過(guò)在骨骼也有大量AKP，對(duì)于成年人，骨骼里的AKP很少會(huì)跑到血清里面來(lái)，但小孩子就不一樣了，他們長(zhǎng)身體的時(shí)候，骨骼會(huì)不斷地重新構(gòu)造，這樣一來(lái)，血清里面的AKP就升高了。用一句話來(lái)說(shuō)，就是小孩子血清里的AKP主要是來(lái)自骨骼里的，而不是肝。因此，對(duì)于小孩子來(lái)說(shuō)，如果只是AKP升高，家長(zhǎng)是不必?fù)?dān)心的。

另外還要說(shuō)明一下，懷孕的婦女血清AKP也會(huì)生理性的升高，特別是在妊娠的后期，因?yàn)樘ケP中AKP也很多。

7. 為什么要檢測(cè)乳酸脫氫酶（LDH）

再來(lái)看一個(gè)常用的酶，叫做乳酸脫氫酶，簡(jiǎn)稱LDH。這種酶存在的部位就更廣泛了，主要存在于心肌、骨骼肌和腎，其次存在于肝、脾、胰腺、肺、腫瘤組織，紅細(xì)胞中含量也極其豐富。因此，只要上面有一種組織遭到了破壞，那么血里面的LDH就有可能會(huì)升高了。這個(gè)酶看來(lái)好像什么都管，但如果單憑LDH升高，你能懷疑病人得了什么病呢？很難。所以這時(shí)候LDH只能作為一個(gè)輔助的指標(biāo)，結(jié)合其他的一些檢查結(jié)果來(lái)判斷患者得的是什么病。比如說(shuō)，有冠心病的病人，LDH升高要懷疑得了心肌梗死;有肝炎的病人如果ALT、AST、LDH都升高，說(shuō)明肝炎在活動(dòng);如果一個(gè)長(zhǎng)期發(fā)熱的病人，又明顯消瘦，LDH升高，我們要懷疑病人是不是得了什么惡性的腫瘤。筆者曾經(jīng)遇到過(guò)一個(gè)發(fā)熱的病人，發(fā)熱1個(gè)多月，體重輕了20斤，一查L(zhǎng)DH要高到4 000多。最后查明這個(gè)病人得的是惡性淋巴瘤。

酶的總結(jié)

我們給大家介紹了臨床最常用的，和肝病相關(guān)的5種酶，分別是：ALT、AST、AKP、GGT和LDH。如果每個(gè)酶用一句話來(lái)幫助大家用最簡(jiǎn)單的方法來(lái)記憶它的作用的話，那么可以這樣說(shuō)，ALT是最敏感的酶，只要肝細(xì)胞有損害ALT就會(huì)升高，而且ALT升高，第一個(gè)反應(yīng)也應(yīng)該是肝細(xì)胞損害;AST如果和ALT都升高，而且AST比ALT還要高，我們要提防是不是肝炎程度很重。但如果AST升高，而ALT不高，我們應(yīng)考慮是否是服用了降酶藥或者是還有其他器官的疾病;AKP和GGT升高首先考慮膽道系統(tǒng)有沒(méi)有問(wèn)題;LDH升高，我們必須結(jié)合其他指標(biāo)一起來(lái)判斷其升高的原因。

對(duì)LDH總結(jié)一下，LDH不是一個(gè)讓人一看就知道哪里出了問(wèn)題的酶，必須結(jié)合其他情況一起分析才能幫助診斷。但是LDH的高低往往可以表明器官受損傷范圍的大小和嚴(yán)重的程度。因此，我們有時(shí)還是需要LDH這個(gè)酶來(lái)幫助判斷病人病情的。

8. 什么是膽紅素的代謝

這其實(shí)是一個(gè)比較難說(shuō)清楚的題目，很多醫(yī)學(xué)院的學(xué)生學(xué)了好幾年專業(yè)知識(shí)，對(duì)膽紅素的代謝還是稀里糊涂，筆者也是在工作后才基本弄清楚了這個(gè)“難題”。說(shuō)到這里大家可能要打退堂鼓了，那么請(qǐng)大家先放松一下心情，本人現(xiàn)在試著用最簡(jiǎn)單的類比手法，用講故事的方法盡可能把膽紅素的代謝這個(gè)難題給大家講清楚。

首先，我們先要熟悉一下這個(gè)故事的幾個(gè)主要演員，主角：肝——扮演水果罐頭加工廠，非結(jié)合膽紅素——扮演橘子，結(jié)合膽紅素——扮演橘子罐頭，膽道系統(tǒng)——扮演罐頭分銷商。介紹完了主要演員，那么我們就來(lái)看看正常的膽紅素代謝吧。橘子成熟后就被運(yùn)送到了加工廠（肝），通過(guò)加工廠的加工以后，我們就可以把成品——罐頭通過(guò)罐頭分銷商賣到市場(chǎng)上去了。也就是說(shuō)非結(jié)合膽紅素在肝中，通過(guò)肝的加工合成，變成了可以出口的罐頭了。但是如果某一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，我們就可以看到不正常的情況下，這個(gè)故事的劇情就不是那么正常了。首先看一種情況，罐頭廠和銷售網(wǎng)絡(luò)都遭到了破壞，不能正常加工橘子成為罐頭了。這個(gè)時(shí)候，大家想想會(huì)發(fā)生什么結(jié)果呢？由于橘子是不能直接出口的（不能被肝細(xì)胞膜濾過(guò)），沒(méi)有了去處，橘子會(huì)被積壓起來(lái)，甚至于爛掉，于是只能出現(xiàn)什么現(xiàn)象呢？橘子在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)就明顯多了起來(lái)。也就是說(shuō)血清中非結(jié)合膽紅素明顯上升了。那么罐頭呢，由于銷售網(wǎng)絡(luò)遭到了破壞，那么罐頭也賣不出去了（由于罐頭廠不是完全被破壞，還有一定的生產(chǎn)能力），那么這個(gè)時(shí)候，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的罐頭也多了起來(lái)。就是說(shuō)血清中結(jié)合膽紅素也明顯上升，這就是所謂的肝細(xì)胞性黃疸。這個(gè)時(shí)候結(jié)合膽紅素和非結(jié)合性膽紅素同時(shí)上升。

再來(lái)看另一種情況，比方說(shuō)某一個(gè)年份，由于種種因素，橘子獲得了大豐收。橘子的產(chǎn)量比往年翻了好幾倍，但是由于罐頭廠的生產(chǎn)能力并沒(méi)有明顯地增加，即使是罐頭廠沒(méi)日沒(méi)夜地加班生產(chǎn)罐頭，分銷渠道十分暢通，但是橘子還是有一大半不能被及時(shí)地加工成橘子罐頭，橘子被積壓了起來(lái)。我們前面提過(guò)，橘子是不能直接出口的，因此只能在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)中降價(jià)銷售，而且還是可能沒(méi)人要。這種現(xiàn)象換成實(shí)際情況就是非結(jié)合膽紅素產(chǎn)生明顯增多了，但是肝來(lái)不及把非結(jié)合膽紅素變成結(jié)合膽紅素，而非結(jié)合膽紅素是不能被肝細(xì)胞膜濾過(guò)排出的，因此血清中的非結(jié)合膽紅素就明顯升高了。那么最常見的非結(jié)合膽紅素升高的原因是什么呢？就是溶血。我們知道紅細(xì)胞有自己的壽命，一般是120天，到了壽命的終點(diǎn)，紅細(xì)胞就分解，其中最主要的分解產(chǎn)物就是變成了非結(jié)合膽紅素，這也就是非結(jié)合膽紅素的主要來(lái)源。那么當(dāng)由于某些疾病，發(fā)生了溶血，也就是一下子大量的紅細(xì)胞被分解，產(chǎn)生了大量的非結(jié)合膽紅素。我們把這種情況產(chǎn)生的膽紅素升高稱為是溶血性黃疸。在這種情況下，膽紅素升高主要成分是非結(jié)合膽紅素。

最后，我們?cè)賮?lái)看一種情況，這種情況是罐頭的分銷渠道發(fā)生了問(wèn)題，或者說(shuō)雖然罐頭廠一直在源源不斷地生產(chǎn)橘子罐頭，但是罐頭卻賣不出去了。這時(shí)候罐頭就被積壓了，同樣，也只能在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)降價(jià)銷售。那么對(duì)應(yīng)這種現(xiàn)象的實(shí)際狀況就是我們的膽道系統(tǒng)出了問(wèn)題（結(jié)石、腫瘤或者是膽道系統(tǒng)變窄），結(jié)合膽紅素不能隨膽汁一起排泄進(jìn)入腸道，那么血清中的結(jié)合膽紅素就多了起來(lái)。這種情況我們稱為梗阻性黃疸。

好了，說(shuō)到這里不知道大家是否理解了這些比喻。小結(jié)一下，整個(gè)膽紅素的代謝系統(tǒng)好比一個(gè)市場(chǎng)體系，每一個(gè)角色都承擔(dān)著重要的環(huán)節(jié)，只要有一環(huán)發(fā)生了問(wèn)題，整個(gè)市場(chǎng)都會(huì)發(fā)生問(wèn)題。比如罐頭廠和銷售網(wǎng)絡(luò)都發(fā)生了問(wèn)題，就會(huì)造成橘子和罐頭都有剩余，就是“肝細(xì)胞性黃疸”。如果橘子大生產(chǎn)，造成橘子積壓，就是“溶血性黃疸”。如果是銷售網(wǎng)絡(luò)發(fā)生了問(wèn)題，橘子罐頭造成了積壓，就變成了“梗阻性黃疸”。

9. 膽汁酸異常說(shuō)明什么問(wèn)題

膽汁酸是什么呢？說(shuō)簡(jiǎn)單一些，膽汁酸是膽汁中的一種成分，是由膽固醇在肝中合成的，膽汁酸正常情況下隨著膽汁分泌進(jìn)入腸道，到腸道以后，大部分并不隨糞便排除體外，而是經(jīng)過(guò)腸道細(xì)菌的分解后，被小腸重新吸收，通過(guò)門靜脈又回到了肝，又被肝細(xì)胞攝取，還有少部分會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)。

因此，膽汁酸測(cè)定能夠比較綜合地反映肝細(xì)胞合成，攝取和分泌的功能，并且和膽道排泄功能有關(guān)系。膽汁酸測(cè)定的特點(diǎn)是對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診斷的靈敏度和特異性都很高。一般我們?cè)诳崭够蛘呤遣秃?小時(shí)測(cè)定膽汁酸的含量。

膽汁酸升高有可能是哪些疾病呢？原因可以多種多樣，比如肝細(xì)胞損害時(shí)，肝的合成、攝取和分泌都會(huì)發(fā)生障礙，這時(shí)，膽汁酸的循環(huán)中斷，膽汁酸會(huì)聚集到血液中;又比如膽道阻塞時(shí)，膽汁酸同樣不能進(jìn)入腸道，聚集在膽道系統(tǒng)，反滲入血液中。那么正常人有沒(méi)有可能膽汁酸也升高呢，完全也有可能，比如進(jìn)食后血清膽汁酸也可以一過(guò)性升高，這種是生理現(xiàn)象，大家不要擔(dān)心。這也就為什么要?jiǎng)裾f(shuō)大家如果抽血查肝功能盡量要空腹，進(jìn)食后對(duì)于肝功能指標(biāo)還是有一定的影響的。

肝的影像學(xué)檢查

1. 什么是影像學(xué)檢查

這是一個(gè)最基本的問(wèn)題，其實(shí)回答也并不困難。影像學(xué)檢查就是醫(yī)生通過(guò)各種儀器，利用物理學(xué)和化學(xué)的原理，最后看到病人身體內(nèi)部的情況。這種檢查往往是對(duì)被檢查的人沒(méi)有直接的創(chuàng)傷的。對(duì)于肝檢查來(lái)說(shuō)，說(shuō)的簡(jiǎn)單點(diǎn)，凡是不需要打開被檢查者的肚子，而通過(guò)儀器看到患者體內(nèi)肝以及周邊器官圖像的檢查都是屬于影像學(xué)檢查。因此影像學(xué)檢查最重要的就是“看圖識(shí)肝”。

我們先要搞清楚到底哪些檢查是屬于影像學(xué)檢查呢？對(duì)于肝檢查而言，目前常用的影像學(xué)檢查包括B超、X線（包括DSA）、CT、MRI和核素的檢查。我們可以通過(guò)這些檢查，透過(guò)人體的皮膚看到肝的形態(tài)、質(zhì)地、血流和功能等方面的情況。

2. 影像學(xué)檢查和肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別

這個(gè)問(wèn)題看來(lái)有點(diǎn)無(wú)聊，但臨床還是有很多病人會(huì)問(wèn)類似“B超是不是需要抽血”等很基礎(chǔ)的問(wèn)題，這里可以回答一下。一般來(lái)說(shuō)，實(shí)驗(yàn)室檢查往往是通過(guò)得到病人的各種體液放入儀器進(jìn)行分析得到數(shù)字對(duì)人體的情況進(jìn)行評(píng)估的方法，而最常用的體液就是血液，其次還有尿液、痰液等。而影像學(xué)不是通過(guò)獲取體液來(lái)進(jìn)行檢查的，而是通過(guò)圖像來(lái)判斷疾病的。因此，B超當(dāng)然就不需要抽血了。但是，影像學(xué)有時(shí)候還是可能需要注射造影劑的，也就是說(shuō)可能需要打針，但不需要抽血的。

3. 肝病適合做哪些檢查

肝有其特殊性，因此并不是所有的影像學(xué)檢查都適合肝的。我們需要選擇合適的檢查來(lái)對(duì)肝進(jìn)行分析。首先，肝是一個(gè)實(shí)質(zhì)性的臟器，不是一個(gè)空腔臟器，因此不適合進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，其次，肝里面主要都是肝細(xì)胞、庫(kù)普弗細(xì)胞（也稱為庫(kù)否細(xì)胞）、上皮細(xì)胞等組成的血竇，也就是說(shuō)是實(shí)質(zhì)性的、比較均一的、有血液，但沒(méi)有空氣，因此也不適合直接做X線檢查，因?yàn)閄線能夠比較均勻地穿過(guò)肝，沒(méi)有空氣作為對(duì)照，因此基本看不到肝的情況。相對(duì)而言，B超就比較適合肝的檢查。

慢性乙型肝炎患者應(yīng)定期隨訪影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝的占位性病變，并鑒別其性質(zhì)。影像學(xué)檢查有B超、CT、MRT等，各有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，遵醫(yī)囑選擇。

4. B超的優(yōu)缺點(diǎn)與特殊的B超檢查

首先，超聲檢查是一種無(wú)放射性損傷的檢查，這是和CT相比最大的優(yōu)點(diǎn)，屬于無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)。其次，由于超聲的探頭能夠隨意放置，因此能取得多種方位的斷面圖像，并能根據(jù)聲像圖特點(diǎn)對(duì)病灶進(jìn)行定位和測(cè)量。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示，可觀察肝的血流動(dòng)力學(xué)情況。還有，超聲檢查能夠立即得到檢查結(jié)果，還可以反復(fù)多次重復(fù)觀察。最后一點(diǎn)，超聲的設(shè)備相對(duì)CT等比較輕便、易操作，對(duì)危重患者可行床邊檢查。

說(shuō)到B超的缺點(diǎn)，其實(shí)也就是說(shuō)B超不是萬(wàn)能的，有其檢查的局限性。首先，超聲對(duì)骨骼、肺和胃腸道的顯示較差，影響成像效果和檢查范圍，因此上述的幾個(gè)臟器一般被認(rèn)為是B超不適合檢查的器官。其次，聲像圖表現(xiàn)的是器官和組織的聲阻抗差改變，缺乏特異性，對(duì)病變的定性診斷需要綜合分析并與其他影像學(xué)表現(xiàn)和臨床資料相結(jié)合。也就是說(shuō)，B超一般不能作為單一確診某疾病的證據(jù)。再次，聲像圖顯示的是某局部斷面，對(duì)臟器和病灶整體的空間位置和構(gòu)型很難在一幅圖上清晰顯示。另外，如果病變過(guò)小或聲阻抗差不大，不引起反射，則很難在聲像圖上顯示。最后超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與超聲設(shè)備的性能以及檢查人員的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系，為操作人員依賴性技術(shù)。這句話的意思就是，B超準(zhǔn)不準(zhǔn)和做B超的醫(yī)生的操作水平有很大的關(guān)系。這也就會(huì)有病人來(lái)抱怨，兩天前在一個(gè)醫(yī)院做B超說(shuō)有肝硬化，而兩天后又說(shuō)沒(méi)有肝硬化的常見原因。

采用微泡對(duì)比劑的增強(qiáng)超聲可以在一定程度上反映病變的血供情況，對(duì)于肝結(jié)節(jié)良惡性的鑒別具有一定的意義。彩色多普勒超聲能觀察病灶內(nèi)和周圍區(qū)域血管內(nèi)血流速度與方向。超聲可以作為肝病普查、篩選和追蹤觀察的首選方法。但超聲如前面所述，對(duì)判斷病灶的血供、定性診斷不甚準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的病灶比較困難。

5. 什么是上消化道鋇劑造影

上消化道鋇劑造影檢查又稱為鋇劑檢查，包括食管、胃、十二指腸和上端空腸。鋇劑檢查利用的是氣鋇雙重造影技術(shù)，利用高密度的鋇液和低密度的氣體共同在胃腸腔內(nèi)形成影像的技術(shù)。鋇劑檢查，對(duì)于肝炎患者來(lái)說(shuō)主要是為了了解胃底食管靜脈有沒(méi)有曲張，如果有曲張可以通過(guò)鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)。造影前，被檢查者應(yīng)該禁食6小時(shí)以上。鋇劑造影檢查可以清晰地顯示消化道黏膜面改變的情況，全面觀察消化道的輪廓及病變的形態(tài)，尤其對(duì)于一些細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察比較理想，還可以提供有關(guān)功能、張力等方面的信息，因此是消化道疾病的首選影像學(xué)檢查方法。

6. 數(shù)字減影血管造影在肝病中的應(yīng)用

數(shù)字減影血管造影（DSA），它將影像增強(qiáng)技術(shù)、電視技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)與常規(guī)的X線血管造影相結(jié)合，是數(shù)字X線成像技術(shù)之一。DSA具有實(shí)時(shí)成像和繪制血管路徑圖的能力，特別有利于介入診療操作。DSA的主要特點(diǎn)是消除不相干的背景圖像，突出含對(duì)比劑的部位?？梢哉f(shuō)DSA檢查是對(duì)肝血管病變?cè)\斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)。但是DSA的缺點(diǎn)是暴露在放射線的時(shí)間較一般的X線要強(qiáng)，存在對(duì)造影劑過(guò)敏的發(fā)現(xiàn)，DSA是屬于一種有創(chuàng)檢查，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。因此，DSA一般是用于其他無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法不能發(fā)現(xiàn)病灶或雖發(fā)現(xiàn)病灶，但不能準(zhǔn)確定性診斷的疑難患者。常用的肝DSA檢查包括肝動(dòng)脈造影和間接門靜脈造影等方法。

7. CT檢查肝病的優(yōu)勢(shì)

計(jì)算機(jī)體層成像（CT），與傳統(tǒng)X線成像相比，CT圖像是真正的斷層圖像，它顯示的是人體某個(gè)斷層的組織密度分布圖，其圖像清晰、密度分辨率高、無(wú)斷層以外的組織結(jié)構(gòu)干擾，因而顯著擴(kuò)大了人體的檢查范圍，提高了病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。CT分為平掃和增強(qiáng)掃描兩種方法，平掃是指不用對(duì)比劑增強(qiáng)或造影的掃描。增強(qiáng)掃描是指血管內(nèi)注射對(duì)比劑后再行掃描的方法。目的是提高病變組織同正常組織的密度差，以顯示平掃上未被顯示或顯示不清的病變，通過(guò)病變有無(wú)強(qiáng)化以及強(qiáng)化的類型，有助于病變的定性。我們說(shuō)如果只是大概看看肝的密度、形態(tài)，那么平掃就可以了;如果要看清肝某些部位的具體病變情況，那么我們就要?jiǎng)佑迷鰪?qiáng)掃描了。但是這并不是代表平掃可以被忽視，對(duì)于診斷部分肝病變比如脂肪肝等、顯示肝出血及鈣化，平掃是不可缺少的。

CT增強(qiáng)掃描可以增加正常肝組織與病灶之間的密度差，能更清晰地顯示平掃不能發(fā)現(xiàn)或可疑的病灶，能判斷病灶的血供情況以幫助鑒別病灶的性質(zhì)，能顯示肝內(nèi)血管的解剖。當(dāng)B超檢查發(fā)現(xiàn)異常后，選用平掃和增強(qiáng)多期掃描可以幫助定位和定性診斷。

對(duì)于“增強(qiáng)”我們不妨打個(gè)比方，如果原來(lái)是一灰色的東西放在灰色的背景下，邊界可能就是模模糊糊，看不清楚，為了物體更加清楚，我們最好的選擇就是將白色的東西放在灰色的背景中，那么就會(huì)清晰了。這也就是增強(qiáng)劑的基本原理，使原來(lái)混雜在背景中的圖像給反襯出來(lái)，以便把要觀察的東西看得更加清楚。

8. B超和CT的比較

如果您把前面幾節(jié)閱讀了，應(yīng)該也可以比較一下B超和CT的優(yōu)缺點(diǎn)了。我們?cè)僖黄饋?lái)看一看、比一比。B超的特點(diǎn)是無(wú)放射線、小巧、靈活，價(jià)格相對(duì)便宜。缺點(diǎn)是依賴于B超醫(yī)師的個(gè)人能力;對(duì)太小的病灶B超無(wú)能為力;對(duì)組織的定性診斷有一定的局限性。CT檢查的優(yōu)點(diǎn)是分辨率較高，可以通過(guò)增強(qiáng)掃描幫助分辨正常組織和病變組織，檢查的結(jié)果可以供大家觀看。缺點(diǎn)是有一定的放射線輻射，價(jià)格相對(duì)較貴，對(duì)于比較重的病人很難做到窗旁檢查。了解了B超和CT的優(yōu)缺點(diǎn)，我們可以知道如果是普通的體檢，篩查，我們應(yīng)該選擇B超，但如果發(fā)現(xiàn)有可疑的病灶，需要進(jìn)一步確認(rèn)時(shí)，應(yīng)該選擇CT。CT增強(qiáng)最大的問(wèn)題就是有一部分人會(huì)對(duì)CT的含碘對(duì)比劑過(guò)敏，如果出現(xiàn)過(guò)敏醫(yī)生就會(huì)覺(jué)得很頭痛，因?yàn)檫^(guò)敏就不得不放棄增強(qiáng)檢查，那么這個(gè)時(shí)候，或許選擇MRI也是一個(gè)不錯(cuò)的方法。

9. MRI檢查的特點(diǎn)

磁共振成像（MRI）檢查技術(shù)是在發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象的基礎(chǔ)上，借助電子計(jì)算機(jī)技術(shù)和圖像重建數(shù)學(xué)的進(jìn)展與成果而發(fā)展起來(lái)的一種新型醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)。MRI的優(yōu)點(diǎn)：首先是無(wú)X線電離輻射，因此更加安全。其次MRI對(duì)軟組織和腦的分辨率很高。能夠多方位、多參數(shù)成像。再次還能夠進(jìn)行功能成像和生化代謝分析。其局限性是對(duì)帶有心臟起搏器和體內(nèi)有鐵磁性物質(zhì)的患者不能進(jìn)行檢查;對(duì)需要監(jiān)護(hù)設(shè)備支持的危重患者不能檢查;對(duì)鈣化的骨骼顯示不如X線、CT;常規(guī)的掃描時(shí)間比較長(zhǎng);對(duì)質(zhì)子密度低的肺或者是皮質(zhì)骨顯示不佳。

10. MRI與CT的比較

首先它們的原理是不同的，一個(gè)是MRI顯像，一個(gè)是X線成像。因此MRI是不接受X線輻射的，而CT要受到比較多的X線輻射。其次，兩者的特點(diǎn)決定了其各有所長(zhǎng)，MRI擅長(zhǎng)氫核分布豐富的腦和軟組織，CT擅長(zhǎng)X線密度差別明顯的部位，比如肺、骨骼等。當(dāng)然MRI經(jīng)過(guò)擴(kuò)展為MRA、MR水成像、fMRI等技術(shù)，不但可以了解組織器官結(jié)構(gòu)，還可以了解組織器官功能和代謝。而CT通過(guò)增強(qiáng)，可以更清晰地了解組織內(nèi)血管的情況。MRI的缺點(diǎn)是磁場(chǎng)，因此有磁性的東西都不能進(jìn)入這個(gè)機(jī)器，否則會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)，而CT就沒(méi)有這個(gè)問(wèn)題。MRI還有的缺陷是做檢查的時(shí)間比較長(zhǎng)，噪聲比較大，價(jià)格也比CT貴一些。CT就比較快，價(jià)格相對(duì)MRI要便宜。

對(duì)于肝來(lái)說(shuō)，兩者的選擇差異并不如檢查腦部選MRI，檢查肺部選CT那么簡(jiǎn)單，一般來(lái)說(shuō)CT由于能夠通過(guò)增強(qiáng)造影而獲得比較清晰的肝血管血流的分布和走向，結(jié)合平掃對(duì)鈣化點(diǎn)的鑒別而常常成為臨床醫(yī)生的首先。但是MRI平掃結(jié)合增強(qiáng)提高病變的檢出率和定性診斷意義也很重大。

11. 什么是PET和PET-CT

PET全稱為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)，是一種核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)，與X線、CT、MRI、超聲檢查等都屬于影像醫(yī)學(xué)技術(shù)，在臨床診斷和研究中具有重要作用。PET利用向生物體內(nèi)部注入正電子核素標(biāo)記的化合物而在體外測(cè)量它們的空間分布和時(shí)間特性的三維成像無(wú)損檢測(cè)技術(shù)。

PET的主要優(yōu)勢(shì)是在于能夠在體外無(wú)創(chuàng)地“看到”活體內(nèi)的生理的和病理的生化過(guò)程，這對(duì)于研究生命現(xiàn)象的本質(zhì)和各種疾病的發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制非常有用。在臨床上，特別適用于在沒(méi)有形態(tài)學(xué)改變之前，早期診斷疾病、發(fā)現(xiàn)亞臨床病變以及早期、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)治療效果等。

PET與主要顯示形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的X線CT、MRI和超聲檢查相比，能夠顯示功能代謝信息和具有較高的特異性。但是PET的空間分辨率相對(duì)較差、影像不夠清晰，影響對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示和病變的精確定位。

于是我們又有了PET-CT，它將PET圖像與CT圖像融合，能夠同時(shí)顯示解剖結(jié)構(gòu)和功能代謝信息，對(duì)疾病的診斷更加全面準(zhǔn)確。因此，我們說(shuō)隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，影像診斷的精確度和準(zhǔn)確性也在不斷提高。

12. PET在肝病中的應(yīng)用

PET的優(yōu)勢(shì)前面已經(jīng)敘述，那么對(duì)于肝病PET主要是運(yùn)用在肝腫瘤的鑒別和療效評(píng)估中。也就是說(shuō)，目前來(lái)說(shuō)PET并不能對(duì)肝炎的嚴(yán)重程度和肝硬化的程度做出判斷，如果發(fā)現(xiàn)有肝有結(jié)節(jié)，考慮腫瘤可能，常規(guī)的B超，CT和MRI卻都又不能明確其良性還是惡性的時(shí)候，PET可以比較敏感地幫助明確結(jié)節(jié)的良性和惡性。還有一種情況，如果肝腫瘤經(jīng)過(guò)化療或者局部的放療等治療后，PET比常規(guī)的CT和MRI能夠更好、更快地了解到腫瘤組織是否已經(jīng)壞死，周圍是否又有新的腫瘤出現(xiàn)。由此可見，如果不是這兩種情況的話，一般的肝病是不需要做PET的。

13. 什么時(shí)候需要做影像學(xué)檢查

其實(shí)，這個(gè)問(wèn)題對(duì)于肝炎患者來(lái)說(shuō)是個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，如果醫(yī)生認(rèn)為有必要檢查，就應(yīng)該做檢查了。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，影像學(xué)檢查可以幫助了解患者有沒(méi)有肝硬化、脂肪肝、肝腫瘤等情況，也可以了解肝門靜脈和脾靜脈的寬度等間接反映肝硬化程度的指標(biāo)，因此當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為需要了解這些情況時(shí)就會(huì)建議患者進(jìn)行影像學(xué)檢查。由于病情可能是會(huì)不斷變化的，因此一般來(lái)說(shuō)慢性乙肝的患者至少半年要檢查一次B超。如果B超發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，需要進(jìn)一步檢查CT、MRI等，醫(yī)生也會(huì)和患者解釋清楚檢查的必要性的。

最后，我們?cè)賮?lái)回顧和總結(jié)一下影像學(xué)檢查的要點(diǎn)。首先，我們必須清楚，為什么要做影像學(xué)檢查，這是因?yàn)楦问窃谌梭w內(nèi)部的器官，通過(guò)肉眼是不可能直接看得到肝的情況的。因此，通過(guò)各種各樣的技術(shù)手段，間接地觀察到肝的表面和內(nèi)部情況。目前比較常用的手段有超聲波、X線、CT、MRI和PET等。其中超聲波的特點(diǎn)是方便、靈活、便于重復(fù)，因此常常作為篩選。X線主要是指DSA，主要看肝內(nèi)部的血管情況，作為檢查肝血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但是難度高，有一定風(fēng)險(xiǎn)性。CT配合增強(qiáng)劑可以清晰地顯示肝內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，分辨率是目前肝檢查中比較高的檢查。MRI對(duì)水和脂肪組織的顯示有特異性，配合成像技術(shù)可以比較特異地鑒別一些肝病。PET屬于核素檢查，它主要用于鑒別肝結(jié)節(jié)的良惡性，特異性高，但花費(fèi)比較高。因此說(shuō)，影像學(xué)檢查根據(jù)運(yùn)用的技術(shù)不同可以分為不同的種類，不同的類別有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，在選擇做什么檢查時(shí)應(yīng)該明確自己想要了解肝的什么情況再來(lái)選擇應(yīng)該做的檢查，而絕對(duì)不是說(shuō)，越貴的檢查就越好，越安全可靠。