第14講　濕溫辨治多闡發(fā)——章次公濕溫醫(yī)案理法方藥思路評(píng)述

章次公先生簡(jiǎn)介參見本書第10講。

拜讀《章次公醫(yī)案》，細(xì)究其對(duì)濕溫的施治頗多獨(dú)到之處，而在挽救危證之中尤多卓見，且對(duì)治療出現(xiàn)類似濕溫某期癥狀的其他疾病，很有借鑒意義，故試作如下評(píng)析，供同道參考。

一、祛濕清熱，宣透滲利

濕溫是由感受濕熱之邪而引起的外感熱病，濕熱二邪相合，“上下充斥，內(nèi)外蒸熬”，身熱纏綿，尤以中焦脾胃為中心。由于濕熱氤氳膠著為患，正如薛雪所云；“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”。故章氏每以祛濕退熱為總治則，使?jié)駸醿煞郑唧w采用以下數(shù)法。

（一）清宣芳化

王孟英曰：“既受濕而又感暑者也，即是濕溫”。故章氏每每于濕溫初起遂喜用清宣芳化之法，使暑濕外散內(nèi)消。選方以葛根芩連湯、四逆散、達(dá)原飲、甘露消毒丹等為主，合以“治上焦如羽，非輕莫舉”的金銀花、連翹、青蒿、豆卷、薄荷、茵陳等，并配入藿香、佩蘭、菖蒲、豆蔻之類芳化，共奏奇效。

案1

勞男，病熱一候，其熱弛張無(wú)定，語(yǔ)言低沉。此與外感風(fēng)寒者有別，乃溫邪也?？氏矡犸?，內(nèi)有伏濕；手臂紅點(diǎn)隱約，有入營(yíng)之象。病之纏綿，為意中事。連翹、白薇各12克，帶葉佩蘭、黃芩、青蒿、紫花地丁、雞蘇散（包）、甘露消毒丹（分3次吞）各9克。

原按：以溫邪挾濕，多纏綿難解。方用青蒿、連翹、黃芩、雞蘇散等清透暑熱，因濕遇芳香則化；以其手臂紅點(diǎn)隱隱，有入營(yíng)發(fā)疹之勢(shì)，故投白薇、紫花地丁涼血解毒。甘露消毒丹，是《溫?zé)峤?jīng)緯》用治溫?zé)釖稘?、濕溫、時(shí)疫在氣分氤氳難解之方。據(jù)王孟英經(jīng)驗(yàn)：“但看病人舌苔淡白，或厚膩或干黃者，是暑濕、熱疫之邪尚在氣分，悉以此丹治之立效”。

評(píng)述：患者渴欲飲水，但喜熱飲，定為伏濕所遏制，氣機(jī)不利，當(dāng)有胸腹悶脹、嘔惡、尿澀而赤等癥。我們?cè)谂R證中遇此情況不妨以甘露消毒丹對(duì)證施藥。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，該方可利氣化濕，有較好清化作用，對(duì)病勢(shì)尚在氣分、未入營(yíng)血者尤妙?？荚摲匠鲎酝趺嫌ⅰ稖?zé)峤?jīng)緯》，功主利濕化濁，清熱解毒。主治濕熱時(shí)疫，邪在氣分濕熱并重之癥。蕪湖承忠委副主任中醫(yī)師在所著《臨證擷萃》書中，曾撰專文介紹其父承庚方用該方治淋濁、泄瀉、癃閉之經(jīng)驗(yàn)，還有不少同道將該方加減治其他內(nèi)、兒科疾病，亦有用治婦科帶下、外科瘍毒及皮膚科濕疹等，均在于個(gè)人的匠心變化，此即中醫(yī)異病同治之妙。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，該方以利氣化濕為主，有極好的清疏作用，對(duì)濕溫、暑溫病勢(shì)尚在氣分、并未入營(yíng)血之患者尤妙；若已入營(yíng)分，當(dāng)去方中的辛溫之品而佐入涼血之藥，可望收到“透熱轉(zhuǎn)氣”之佳效。

案2

謝女，壯熱一候，苔白膩滿布，胸中窒悶異常，呻吟之聲不絕于耳。此溫邪挾濕，交阻腸胃，非短時(shí)間所能取效，予達(dá)原飲加味。粉葛根、黃芩、知母、枳實(shí)、檳榔、白芍、佛手各9克，柴胡、煨草果各4.5克，粉草1.5克。

原按：胸中窒悶為濕溫必有之證。蓋濕熱蒸騰，阻滯氣機(jī)，胸中清陽(yáng)之地，遂為云霧之鄉(xiāng)。治當(dāng)急急開泄，宣透募原，方用濕熱并治的達(dá)原飲加減：草果燥脾去濕，芳香辟穢；檳榔、佛手、枳實(shí)疏利壅滯；知母、黃芩、白芍清熱瀉火；柴、葛透邪達(dá)表。

先生嘗說：“余遇有濕溫癥，外有表邪，苔膩胸滿，好以柴、葛并用。蓋柴胡雖不能發(fā)汗，然而疏導(dǎo)少陽(yáng)，使上焦得通，津液得下，其人濈然汗出；若表證未罷，里熱已結(jié)，柴胡更屬妙品。用其通便祛濁，穩(wěn)當(dāng)無(wú)比?！变浿怨﹨⒖?。

評(píng)述：患者受濕熱之邪阻遏氣機(jī)，胸悶窒塞之至而呻吟不已，舌上滿布白膩苔，壯熱不去，故急當(dāng)清熱化濕，調(diào)暢氣機(jī)。上焦胸中清陽(yáng)之地，中焦脾胃中樞之州，下焦腸腑決瀆之道，均宜宣透開泄，使三焦募原得暢，病勢(shì)才有轉(zhuǎn)機(jī)。章師用達(dá)原飮原方去厚樸之燥濕，合四逆散，加葛根清宣，佐佛手芳化，藥證頗合。其中柴胡配葛根透邪外達(dá)的用法尤為高妙。對(duì)于外有表邪的濕溫病證，在此時(shí)段章氏善以柴、葛并用，且倡言柴胡有解熱、泄下、祛瘀之三種功效。此乃由長(zhǎng)期實(shí)踐中總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得我們認(rèn)真去學(xué)用。

濕熱之邪侵入人體，雖大多侵犯中焦脾胃，但病之初起，邪從外受，遏于肌表，常見內(nèi)外合邪，衛(wèi)氣同病。但衛(wèi)分階段較短暫，濕熱郁阻氣分是濕溫病傳變過程中的病機(jī)重點(diǎn)所在。濕熱纏綿時(shí)間過久，彌漫三焦的同時(shí)，一旦化火，即可傳營(yíng)入血，傷絡(luò)動(dòng)血。故臨床中應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情發(fā)展變化，辨別其衛(wèi)氣營(yíng)血的階段傳變，動(dòng)態(tài)觀察，隨證施治。

案3

王男，神氣蕭索，高熱1周，第二天即耳聾，譫語(yǔ)，兩手痙動(dòng)。假使外邪，絕無(wú)如此嚴(yán)重；假使?jié)裥?，初期而呈此象，預(yù)后不良，無(wú)待言矣。大豆黃卷、石菖蒲各12克，黑山梔子、黃芩、連翹、青蒿子各9克，膽南星、帶心川貝各6克，銀柴胡、廣郁金各4.5克，紫雪丹0.9克（吞）。

二診：腸傷寒初起一二日，耳聾神糊者甚少，苔厚膩而尖淡紅，續(xù)予下方：石菖蒲、連翹、白薇、赤茯苓、黃芩、青蒿子、金銀花各9克，苦參6克，膽南星4.5克，紫雪丹0.9克（吞）。

三診：得衄仍不解，便當(dāng)預(yù)防各部出血，而以腸部為甚。其癥候以仲景分類，為陽(yáng)明證。便通，則是陽(yáng)明經(jīng)證。綠豆衣18克，天花粉、金銀花各12克，石菖蒲、肥知母、連翹、山梔、廣地龍、青蒿子各9克，黃芩6克，茅根一扎。

四診：溫邪夾濕，今第十一日，神志從迷蒙中轉(zhuǎn)清朗，腹部隱約有玫瑰疹，佳象也。舌見淡紅，后半白膩，可以證明其病灶在腸。在此數(shù)日之內(nèi)，處方總是陽(yáng)明范圍。茅蘆根各30克，金銀花15克，天花粉12克，紫花地丁、白薇、連翹、苦丁茶各9克，黃芩、銀柴胡各6克，粉甘草3克。

五診：得黑色便，吾人不能遽下腸出血之?dāng)嗾Z(yǔ)。假使腸出血，其人應(yīng)多脈伏、肢冷，呈虛脫狀態(tài)。今瀉下，病勢(shì)反挫。銀花炭、炒薺菜花各12克，飛滑石（包）、苦參、白薇、連翹、石菖蒲各9克、黃柏、帶心川貝各6克，粉甘草3克，竹葉30片。

六診：病歷二候，舌質(zhì)淡，根黃膩，濕與溫已成相持之局，清溫滲濕并進(jìn)。生熟薏苡仁各12克，赤茯苓、萆薢、連翹、澤瀉、石菖蒲各9克，苦參片、黃柏、黃芩各6克，通草3克，川雅連1.2克，甘露消毒丹30克（分2次泡茶）。

七診：濕溫證之白，半因于多汗，皮膚不清潔，半因于毒素由肌腠外泄。醫(yī)者要任其自汗，強(qiáng)之使出不可也。故時(shí)醫(yī)從疏散法透，等于揠苗助長(zhǎng)。葛根24克，清水豆卷、炒薏苡仁、白薇各12克，連翹、澤瀉、牛蒡子、車前子各9克，苦參、黃柏各4.5克。

八診：濕溫證第十六日，神志清晰，在極期中見之，最是佳象。大便溏，日約三四行，則為此時(shí)所最忌。古人苦以堅(jiān)之，此類藥多能收斂腸黏膜。白槿花、銀花炭、生地榆各12克，薺菜花、苦參、赤茯苓、白薇各9克，川黃柏4.5克，通草3克，川雅連1.5克，荷葉一角。

九診：病雖已呈尾聲，熱退凈，而便溏猶未盡除。前方加杭白芍9克，艾葉、烏梅各6克，去赤茯苓、通草、薺菜花。

原按：此案高熱1周即見耳聾、譫語(yǔ)、兩手痙動(dòng)等病情嚴(yán)重之象，是傷寒之重者。初予清熱開竅之方，加紫雪丹鎮(zhèn)痙息風(fēng)，藥證相投，應(yīng)手而效，神轉(zhuǎn)清朗。因其病灶在腸，繼則直清陽(yáng)明，苦寒堅(jiān)腸抑菌，避免了腸出血的并發(fā)癥，大大縮短了療程。七診時(shí)，葛根用至24克之多，一則取其長(zhǎng)于解熱，二則取其能松肌，有促進(jìn)毒素排泄之功效。

評(píng)述：考清代溫病大家薛雪曾曰：“病在二經(jīng)之表者，多兼少陽(yáng)三焦；病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木?！适亲C（指濕溫）最易耳聾、干嘔、發(fā)痙”。但章師初診并未浪投平肝息風(fēng)或單純和解少陽(yáng)，仍從宣化為法而扭轉(zhuǎn)病勢(shì)。即使病程稍久，他也常取此法因勢(shì)利導(dǎo)，使邪有外退之機(jī)。四診時(shí)，神志漸清，腹部隱約現(xiàn)出玫瑰疹，其斷為佳象，仍定位在陽(yáng)明經(jīng)證范圍，堅(jiān)持清化之法。七診時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)白即指出“因于毒素由肌腠外泄”，遵氣化則濕化之理，用連翹、牛蒡子、葛根、豆卷輕宣肺氣，合薏苡仁、澤瀉、車前子化濕?！侗静輦湟吩桓鸶翱芍箍噬颍_腠發(fā)汗，解肌退熱?！惫时景钢赜酶鸶?4克之多，此乃獲取速效的關(guān)鍵之一，學(xué)者當(dāng)留意之。五診斷言“得黑色便不能遽下腸出血之?dāng)嗾Z(yǔ)”，此為章氏閱歷有得之經(jīng)驗(yàn)，他還以極其簡(jiǎn)捷的文法，指出了腸出血的主癥，對(duì)此，學(xué)者當(dāng)高度重視。另六診中，取甘露消毒丹30克，分2次泡茶，此種用法亦值得我們借鑒。

在另一發(fā)熱13天的陳女案中，章氏見其胸背前后出現(xiàn)隱約不顯的紅點(diǎn)，亦指出“此毒由毛竅外泄”，并以金銀花、連翹、黃芩、升麻等引邪外出，其理其法同于此案。

（二）疏中健運(yùn)

濕熱羈留，纏綿不退，邪氣不得外解必定累及脾胃。《溫病條辨》指出：“上焦病最少，……中焦病最多，……當(dāng)于中焦求之。”而薛雪更有“濕熱病屬陽(yáng)明、太陰者居多，中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”之論。對(duì)此，章氏每以疏中健運(yùn)之法，根據(jù)證偏陽(yáng)明與太陰之異，或佐苦寒清胃，或配甘溫益脾，代表方為半夏瀉心湯、危氏六神散（出自元代危亦林《世醫(yī)得效方》，系四君子湯加扁豆、山藥）等，以達(dá)到補(bǔ)益健運(yùn)，調(diào)暢氣機(jī)，強(qiáng)壯脾胃之目的。

案4

劉女，吞厚樸末，悶已瘥減。濕溫癥之悶大別有二：熱度高時(shí)，心臟不強(qiáng)之悶，其脈多虛弱；熱不高亦悶者，營(yíng)養(yǎng)缺乏居多，仲景稱為虛痞。此二者，黨參皆能治。厚樸、郁金之治悶，純是健胃作用，因其芳香揮發(fā)，多少有催動(dòng)血行之故，對(duì)于心臟不強(qiáng)，稍有助益，用于虛痞則無(wú)效。病者汗多，面色不華，虛象居多，芳香類藥不宜常服。世人只解芳香化濁（梔子厚樸湯），不解甘溫健脾并用之法（如瀉心湯），仲景之說，衰佚久矣。姜半夏、黨參各9克，黃芩6克，干姜4.5克，粉甘草3克，川黃連1.2克，生姜一小塊，厚樸末2.4克（分2次吞）。

原按：痞者，滿而不實(shí)之謂。本案雖有邪熱壅聚，然汗多、面色不華，心脾兩虛之象顯露，故為虛痞無(wú)疑，予仲景瀉心湯，確系對(duì)證方藥。

評(píng)述：章氏從汗多、面色不華等癥斷為虛象居多，雖有邪熱壅聚，但以心脾兩虛為主。劉女屬虛痞無(wú)疑，故芳香類藥物不宜常服，因?yàn)椤爸T香皆泄氣”也。他改予仲景瀉心湯，加入厚樸末，為防厚樸辛溫燥濕太過而耗胃陰，故僅用2.4克分吞，方藥對(duì)證而獲速效。《醫(yī)方類聚》曰：“濕喜歸脾著腎”?！度驑O一病證方論》亦曰：“濕喜歸脾，脾虛易中濕”。因濕為陰邪，脾為至陰之臟，同類相召矣。然脾性喜燥惡濕，如感受濕邪則易致運(yùn)化失常，因此健運(yùn)脾之氣陽(yáng)，乃治療濕邪為患之關(guān)鍵，讀者不妨臨證自試之。

案5

潘男，檢溫不及彀，大便溏而色黃，舌苔膩布灰黑，且時(shí)時(shí)作嘔。觀此恐非細(xì)故。伏龍肝24克（先煎），炒薏苡仁15克，云茯苓12克，黨參、山藥、生白術(shù)、扁豆衣各9克，四神丸9克（分2次吞），炮姜炭4.5克，炮附子4.5克（先煎）。

二診：兩脈仍舊不整調(diào)，此正氣大虛之象，檢溫有中等之熱，幸泄瀉已減。予補(bǔ)中益氣湯加減。生黃芪、太子參、生白術(shù)、全當(dāng)歸、鮮石菖蒲各9克，銀柴胡、綠升麻、遠(yuǎn)志、陳皮各4.5克、粉甘草3克。

三診：據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，系真性傷寒。但從此病表現(xiàn)看，除三角苔外，另無(wú)其他疑似傷寒之處，可謂傷寒變型，兩脈仍有歇止。病者雖然口唇干燥，而便泄，神萎，假使誤用甘寒，禍不旋踵。炒薏苡仁15克，連翹、茯苓各12克，麥冬、太子參、當(dāng)歸身、佛手、鮮石菖蒲各9克，銀柴胡6克，綠升麻4.5克。

四診：熱退，歇止脈解除，病勢(shì)已入佳境，宜靜養(yǎng)，慎飲食。如其熱復(fù)燃，則功虧一簣矣。生熟薏苡仁各15克，茯苓、浮小麥各12克，沙黨參、生黃芪、炒冬術(shù)、當(dāng)歸、炒扁豆衣各9克，粉甘草3克。

原按：此患者神氣蕭索，脈有歇止。作嘔，便溏，為脾腎陽(yáng)虛，故用補(bǔ)法。先生曾說：若顧慮其苔膩不當(dāng)補(bǔ)，懷疑其神昏不當(dāng)溫，徘徊于“穩(wěn)健”之途，則病人死矣。此病未作一般濕溫常規(guī)處理，純用健脾為主，參用清熱、利濕、溫陽(yáng)之品。藥隨證轉(zhuǎn)，正見辨證論治精神。

評(píng)述：章氏初診就根據(jù)潘男的脈癥結(jié)合苔膩灰黑，指出“觀此恐非細(xì)故”，已明言病情之危重。由于初診患者已顯現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛、濕濁不化之征兆，故章氏急予溫陽(yáng)健脾的附子理中湯，略佐茯苓、薏苡仁淡滲利濕。加山藥、扁豆，又含六神散之方義，可見章氏將經(jīng)方、時(shí)方常冶于一爐以挽危證的高超醫(yī)技，是極值得稱道的。

章虛谷論濕溫證時(shí)說到“人身陽(yáng)氣旺即隨火化而歸陽(yáng)明，陽(yáng)氣虛即隨濕化而歸太陰”，而本案治療從太陰脾土入手，溫補(bǔ)陽(yáng)氣，健運(yùn)氣機(jī)，察其遣方用藥非一般濕溫的常規(guī)處治也。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說“病不辨則無(wú)以治，治不辨則無(wú)以痊?！泵鎸?duì)臨床錯(cuò)綜復(fù)雜的病情表現(xiàn)，我們一定要像章氏那樣去準(zhǔn)確辨證，掌握規(guī)律，正確用藥，不可拘泥，如若此案囿于不能溫、不能補(bǔ)，則病人必不可救。

伏龍肝，即灶心將焦之黃土，俗稱灶心土，為治脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致嘔、瀉、便血的要藥，以其配以扶火生土的四神丸使土厚健運(yùn)，陽(yáng)氣得扶，濕邪得化，則藥后泄瀉立緩也。晚清孟河派名醫(yī)余聽鴻，曾將伏龍肝研碎和水成厚漿狀，包裹約四兩重大小山芋1個(gè)，烤熟連皮服，日1只。連服1周，使一便血近年，服它藥終不效的瘦弱男人，恢復(fù)了健康（《余聽鴻醫(yī)案》）。足見此藥用治氣陽(yáng)虛患者吐血、便血確有奇效。所憾該藥今已難覓，有人主張以黃土墻之土（朝東方為好，藥名東壁土）加熱炒至老黃色代之。

（三）利尿苦堅(jiān)

濕熱淹滯，不得速解，常由中犯下，致使便溏溲少。章氏對(duì)此病變，掌握機(jī)制，每每投以利尿苦堅(jiān)法，選用葛根、黃芩、黃連，合六一散，或者以三黃湯加利尿藥組方。

案6

吳男，熱已旬余不退，其熱早暮起伏，夜來譫語(yǔ)手痙，多半是腸傷寒。泄瀉，腹中雷鳴，予葛根芩連湯加味。赤茯苓12克，六一散12克（包），粉葛根、黃芩、銀花炭、連翹各9克，苦參6克，川黃連1.2克。

二診：瀉減，昨夜依舊譫語(yǔ)手痙，苔不厚膩，此溫重于濕者。清水豆卷、連翹、白薇各12克，黃芩、金銀花、青蒿子、地龍、赤茯苓、天花粉各9克，神犀丹1粒（化服）。

三診：據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，可確診為腸傷寒。耳聾，譫語(yǔ)，手痙，舌紅，加養(yǎng)陰藥。細(xì)生地黃15克，連翹、白薇、赤茯苓各12克，金銀花、玄參、石斛、知母各9克，川黃連1.5克，神犀丹1粒（化服）。

四診：譫語(yǔ)、手痙大定，數(shù)日之內(nèi)別無(wú)變化，便有出險(xiǎn)之望。生石膏30克（打），金銀花、連翹各12克，黃芩、青蒿子、赤茯苓、石菖蒲各9克，白茅根1扎，神犀丹1粒（化服）。

原按：濕熱蘊(yùn)結(jié)，身熱泄瀉，腹中雷鳴，故取葛根芩連。熱重于濕，內(nèi)擾心營(yíng)，夜則譫語(yǔ)，故于二診開始，側(cè)重清熱。神犀丹由犀角、金銀花、黃芩、生地黃、連翹、板藍(lán)根、豆豉、玄參、花粉、紫草、甘中黃、鮮石菖蒲汁組成，有清熱、涼血、解毒及宣透作用。

評(píng)述：吳男發(fā)熱纏綿，早暮起伏，泄瀉不止，腹中雷鳴等癥均為濕邪所致，濕熱熏蒸而譫語(yǔ)，濕阻氣機(jī)而發(fā)痙，《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》“病機(jī)十九條”曰：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，故章師不取清營(yíng)息風(fēng)藥物，而是用葛根、黃芩、黃連、六一散合劑，加金銀花、連翹、赤茯苓、苦參等品，以苦燥利尿而止瀉，正合前賢所言：“治濕不利小便，非其治也”之旨。另陳夢(mèng)雷在《古今圖書集成醫(yī)部全錄》中說到：“脾主濕，自病則泄瀉，……急以苦燥之?！睘a止則陰液得復(fù)，熱勢(shì)得退，諸癥皆平，這是根本所在。本案診治中，章師恐其熱熾而有內(nèi)擾心營(yíng)之趨勢(shì)，故加入神犀丹，雖此藥現(xiàn)今不易覓得，但此法卻不可忘卻，如無(wú)成藥，可將方中之藥酌情辨證配入所開湯劑中。

案7

應(yīng)女，此濕溫癥已逾三候，依舊耳聾、大渴，尤以大便多泄為可慮，三黃湯加苦寒清泄藥。蘆根30克，銀花炭、綠豆衣各12克，白槿花、黃柏、秦皮、天花粉各9克，滑石6克（分2次沖入藥中），黃芩4.5克，川黃連1.2克。

原按：此為濕溫重癥。其一，耳聾、大渴、壯熱不退；其二，大便多泄，有腸出血之可能。治用三黃湯等泄熱解毒，配合苦參清腸燥濕，又用秦皮、銀花炭收斂腸壁?？梢娤壬孀C準(zhǔn)確，組方精密。

評(píng)述：應(yīng)女患病三候，仍然耳聾、大渴、高熱、泄瀉，是濕熱之邪熾盛未退所致。葉桂《外感溫?zé)崞氛f：“濕溫病大便溏為邪未盡”。故章氏亦以此癥為最可慮，在以三黃湯加苦參、白槿花、秦皮苦堅(jiān)其陰、清腸燥濕的同時(shí)，又入滑石、蘆根、綠豆衣等利尿，以實(shí)大便而不傷陰。濕熱之邪被苦燥之、寒清之，淡滲而利之，焉不兩分而速解！

再如前述王男一案第八診中，章氏指出濕溫十六日見神清是佳象，但便溏每日三四行卻為此時(shí)所最忌，因而急予黃連、黃柏、苦參、地榆、薺菜花、白槿花、銀花炭等苦堅(jiān)收斂，合通草、赤茯苓、荷葉（《綱目》曰其“消水腫”）、白薇（《別錄》言其“下水氣”）等利尿去濕，諸藥皆為寒涼之性，故熱亦隨濕去而消退。

二、清營(yíng)寧血，溫通強(qiáng)心

溫濕一證，病程較長(zhǎng)，邪羈纏綿則往往出現(xiàn)復(fù)雜變化。如若濕邪進(jìn)一步化燥化火，病入營(yíng)血，則有絡(luò)損血?jiǎng)雍托臓I(yíng)衰涸之危象，章氏于此亟予寧血強(qiáng)心，以冀化險(xiǎn)為夷。

（一）涼血清營(yíng)

對(duì)濕熱極盛、犯營(yíng)動(dòng)血者，章氏宗葉桂“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀敝?，予涼血清營(yíng)法救治。試舉數(shù)例于下：

案8

余男，濕溫已逾兩候，此病不忌神昏，譫語(yǔ)，最忌大便溏瀉、色赤，世俗稱作“漏底傷寒”是也。其關(guān)鍵在此。滑石18克，銀花炭、薺菜花炭、連翹各15克，白槿花12克，鮮石菖蒲9克，帶心川貝、苦參各6克，遠(yuǎn)志4.5克，膽南星3克。

二診：泄瀉得止，最為可喜。若數(shù)日之內(nèi)別無(wú)變化則可化險(xiǎn)為夷。豆卷、連翹各12克，雞蘇散、竹瀝半夏、赤豬苓、鮮石菖蒲各9克，帶心川貝6克，遠(yuǎn)志、郁金各4.5克。

三診：高熱不退，咳嗽不已。帶心連翹15克，碧玉散12克（包），北沙參、帶心麥冬、杏薏仁、桑白皮各9克，帶心川貝6克，郁金4.5克，遠(yuǎn)志3克，卷心竹葉30片。

四診：其熱退清如常人，但汗多而冷，腹中絞痛，脈不鼓指，此非正常之退熱，乃虛脫之預(yù)兆，還須防其腸出血。擬溫其里以救脫。煅龍骨、浮小麥各15克，全當(dāng)歸12克，炮附塊4.5克。另：牡蠣粉60克外用撲身，高麗參12克煎湯代茶。

五診：雖體溫驟降，幸脈不增數(shù)，腹痛漸定，表示正氣尚能掙扎，未釀成兩敗俱傷之局，然而間不容發(fā)矣。全當(dāng)歸、浮小麥各12克，白芍、麥冬、竹瀝半夏各9克，炮附塊6克，五味子、遠(yuǎn)志、橘皮各4.5克，炙甘草3克。

六診：已離險(xiǎn)境，從此向坦途邁進(jìn)。北沙參、山藥、茯苓、白芥子、白芍、扁豆衣、炒谷麥芽各9克，陳皮4.5克。

原按：濕溫而見神昏、譫語(yǔ)，為邪擾心營(yíng)，尚不足慮。若泄瀉色赤，便為腸出血，并有穿孔危險(xiǎn)。其治涼血止血、清腸止瀉，甚屬穩(wěn)善。四診體溫驟降，腹中絞痛，冷汗，脈沉，是陽(yáng)氣不支，虛脫之象，故以參、附回陽(yáng)，五診配五味子、白芍?jǐn)筷帲抡龤獾脧?fù)；并用牡蠣粉外撲止汗，以治其標(biāo)。

評(píng)述：因余男初診時(shí)“濕溫已逾兩候”，故章師指出此時(shí)“最忌大便溏泄色赤”（即“漏底傷寒”），此多因患者自認(rèn)為病情漸愈而不慎口腹所致，若不能盡快止血，常會(huì)引起腸穿孔，進(jìn)而導(dǎo)致腹膜炎等危證，解放前腸傷寒所致死亡多緣于此。觀章師初診即用銀、薺二花之炭合木槿花、苦參，正是取涼血止血之意，滑石、連翹可利小便，以澀大便，且還均可彌絡(luò)止血。貝、菖、遠(yuǎn)、星，雖可化痰醒神，防其譫語(yǔ)，但量?jī)H為以上諸藥之半，體現(xiàn)章師“治病求本”之理，因血如不止，昏譫定會(huì)加重也。學(xué)者對(duì)藥之劑量豈可小覷哉？須知日醫(yī)藤本健、矢數(shù)道明早已明言：“漢方之秘不可告人者，即在藥量”，余案足以證明：日本醫(yī)家所說是極有道理的！

四診章師又再次指出，熱退清如常人，但汗多而冷，腹中絞痛，脈不鼓指，乃虛脫之預(yù)兆，還須防腸出血。并立即用參附湯合當(dāng)歸，作未雨綢繆之用，以防出血性休克。配龍、牡、浮麥止汗，雖為治標(biāo)之法，但“血汗同源”，汗收血當(dāng)多生也。故五診時(shí)雖體溫驟降，但痛定脈緩，未成兩敗俱傷之局，為續(xù)治創(chuàng)造了條件。此兩診如同弈搏，章師能走一步而預(yù)料后三步，非高明如弈秋之棋手，難為也！另四診中章師強(qiáng)調(diào)：“須防其腸出血”，但方中卻用了12克當(dāng)歸，考該藥雖為補(bǔ)血之品，卻因富含油脂，質(zhì)潤(rùn)氣辛，且又能動(dòng)血，竊以為不妥，且補(bǔ)血之功不及阿膠，若以蒲黃炒膠珠易當(dāng)歸（蒲黃不僅止血，還可利尿祛濕），按理為是。若非用當(dāng)歸不可，亦應(yīng)以“炒歸身”為妥，取其補(bǔ)血之功勝過當(dāng)歸，微炒去油，不令泄下也。

案9

宗男，病甫3日，身熱不退，腹痛便溏，日七八行，色紅如血，苔膩脈數(shù)。暑濕之邪，深伏其內(nèi)，非小恙也。銀花炭15克，馬齒莧、薺菜花各12克，白頭翁、黃柏、黃芩、連翹、滑石各9克，郁金6克，川雅連2.4克，鮮荷葉梗1尺。

二診：藥后便血見瘥可，今晨大便色黑而溏，前方再進(jìn)。白槿花、馬齒莧各15克，敗醬草12克，白頭翁、秦皮、黃柏、滑石、陳紅茶各9克，苦參6克，川雅連1.8克。

三診：凡時(shí)癥初起，便溏如血，繼以色黑如膠者，預(yù)后大多不良。進(jìn)白頭翁湯，大便次數(shù)減。然頭昏目眩，神情疲憊，深慮正氣不支，發(fā)生虛脫。金銀花15克，連翹、小薊炭、馬齒莧、貫眾炭、赤茯苓、碧玉散各12克，車前子9克（包），荷梗一尺。

四診：重用苦寒清腸之劑，便之如醬者已止，而又見咯血。其血雖因咳而來，但其人之血液易于滲溢，已無(wú)可諱。肺與大腸相為表里，必須大劑清腸潤(rùn)肺，雙管齊下，以免顧此失彼。生側(cè)柏葉18克，金銀花、杏仁各15克，茜草炭12克，麥冬、桑白皮、知母、冬瓜子各9克，玄參6克，甘草3克，茅根1扎。

五診：便血、咯血俱不再作，數(shù)日來之變化固然出乎意外，而今奏效之速亦非始料所及。熱雖下挫，而脈猶虛數(shù)，還慮虛中生波。干地黃、穞豆衣各12克，北沙參、白芍、麥冬、玉竹、冬青子、墨旱蓮各9克。

原按：此證屬暑濕內(nèi)伏，化火動(dòng)血。前二診以白頭翁湯加清暑利濕之品；三診雖見虛象，即為暑濕，未克遽補(bǔ)，冀邪去而正安。孰知一波未平，一波又起，繼見咯血，是熱邪迫肺，亦暑瘵一類。所幸?guī)捉?jīng)清暑利濕，熱減濕去，故四診清大腸、滋肺陰雙管齊下，五診更放手養(yǎng)陰，開始步入坦途。

評(píng)述：三診時(shí)，章氏強(qiáng)調(diào)指出：“凡時(shí)癥初起，便溏如血，繼以色黑如膠者，預(yù)后大多不良”，此為其數(shù)十載臨床的閱歷有得之言，學(xué)者當(dāng)牢記。另宗男所患系暑濕，其便血之因與濕溫（即腸傷寒）有異，濕溫出血多為食復(fù)所致，出血時(shí)間多在病的后期，不少病人癥情已趨穩(wěn)定，逐漸康復(fù)，因而過食辛辣炙煿，厚味甘肥，使腸道不堪重負(fù)，絡(luò)破血溢。而宗男之便血系感觸外邪（雖憾此案未載就診日期，但四診言“咯血因咳而來”，而病名暑濕，推測(cè)應(yīng)為初秋，即感暑濕后又觸秋燥邪氣），故四診在便血止后參入大劑清腸潤(rùn)肺之品，及時(shí)兼顧了咯血，且不礙其便血之治，這和治“漏底傷寒”顯然有別，讀者須明辨之。在讀醫(yī)案時(shí)，對(duì)沒有注明就診日期的病案，讀者一定要根據(jù)脈案方藥推測(cè)一下日期，這對(duì)醫(yī)家辨治經(jīng)驗(yàn)的更深入理解是大有裨益的。宗男出血如在深秋或初夏，筆者斷言章氏的用藥又將有變了。

案10

徐男，病歷17日，熱勢(shì)早暮弛張，西醫(yī)診為腸傷寒。舌苔雖黃膩，而牙齦出血時(shí)作，熱入營(yíng)分，不可墨守芳香化濕之成法。小生地24克，金銀花15克，連翹、知母各12克，碧玉散（包）12克，青蒿、白薇、紫花地丁、鮮石菖蒲各9克，澤蘭、郁金各6克。

二診：熱勢(shì)大退，牙齦出血不止。鮮生地黃24克，知母、金銀花各12克，麥冬、連翹、花粉、玉竹各9克，苦參、綠豆衣各6克。

三診：脈靜身涼，齦血亦大減。大生地、黑大豆各15克，制何首烏、仙鶴草各12克，知母、玉竹、冬青子、墨旱蓮各9克。

四診：病已入恢復(fù)期，但食欲不振，苔膩，略予和胃消導(dǎo)。杏仁、生雞金、谷麥芽各9克，佩蘭梗、炒枳實(shí)各6克，廣郁金、佛手各4.5克。

五診：多食多動(dòng)，其熱復(fù)升。夫傷寒復(fù)病，最為大忌。數(shù)日內(nèi)必須靜臥勿動(dòng)，多飲流汁。忍冬藤、連翹、白薇各12克，蠶沙（包）12克，黑山梔子、青蒿、地龍、雞內(nèi)金、谷麥芽各9克。

六診：微熱總不肯退，舌苔略膩，表示腸熱未清。忍冬藤、連翹、白薇、白槿花、馬齒莧各12克，地龍、青蒿、谷麥芽各9克，苦參6克，淡條芩4.5克。

七診：熱退，脈尚數(shù)，但軟弱無(wú)力，邪去正衰，當(dāng)補(bǔ)之。炙雞內(nèi)金、仙鶴草各12克，生黃芪、黨參、生白術(shù)、山藥、茯苓、谷麥芽各9克，甘草3克。

原按：濕溫在衛(wèi)分、氣分，以芳香化濕為主。本案病歷17日，舌苔黃膩，表示氣分之邪未解，齦血不止，則為入營(yíng)之征。故一至三診，重在養(yǎng)陰、清熱、涼血、解毒。四診熱去血止；但苔膩，納呆，是濕邪未除。濕留則其熱不能退盡，故在清理余焰中復(fù)入佩蘭、佛手、枳實(shí)、谷麥芽等芳香行氣之品。六診用苦參、白槿花、馬齒莧治腸中濕熱。七診以邪去正衰，繼續(xù)以補(bǔ)氣和中以善其后。加仙鶴草既可防止出血，又有強(qiáng)壯之功，可謂周到。

評(píng)述：徐男初診時(shí)病已17日，熱已入營(yíng)分故現(xiàn)齒衄。章氏明言：“不可墨守芳香化濕之成法”，惟恐辛溫動(dòng)血，但也未浪用滋膩、酸斂的阿膠、赤芍等以涼血止血，恐礙濕濁的化散。僅用一味小生地（嫌大生地含汁過多，陰柔太甚）配合白薇涼血，佐銀、翹、郁蒿等辛涼疏散；紫花地丁、青黛清熱解毒止血；略輔入菖蒲、澤蘭，取其辛溫芳化，流動(dòng)氣機(jī)，不令涼藥傷戕胃陽(yáng)也；生甘草既可清熱解毒，更可扶助正氣。寥寥13味藥，卻面面俱到，立收熱退血止之偉功。二診選用的綠豆衣，亦為祛濕退熱佳品。三診的黑大豆更為疏化血分濕熱的妙藥。五診用蠶沙乃章氏學(xué)用王孟英用蠶矢湯治霍亂的經(jīng)驗(yàn)，以防患者腹瀉甚至便血。借他山之石以攻玉，是章氏成為一代名醫(yī)的訣竅之一，也是其他名醫(yī)成長(zhǎng)過程中經(jīng)常采用的做法，值得讀者仿學(xué)之。六診用白槿花、馬齒莧清腸道濕熱，亦極具巧思。三診及末診均用了仙鶴草，更有深意，朱良春老師在原按中已指出該藥“既可防出血，又有強(qiáng)壯之功”，他宗章師之意，創(chuàng)擬仙桔湯（仙鶴草、桔梗、白槿花、炒白芍、炒白術(shù)各9克，烏梅炭、木香、甘草各4.5克，炒檳榔1.2克）治結(jié)腸炎，獲得極大成功。據(jù)云江浙民俗喜將30克仙鶴草濃煎取汁，沖服10克阿膠，作補(bǔ)血壯體之用，藥簡(jiǎn)效捷，值得推廣。

（二）辛通溫陽(yáng)

溫濕一證也常因素體陽(yáng)虛，或過用寒涼，或年老體弱而導(dǎo)致驟然發(fā)生由實(shí)轉(zhuǎn)虛的突變。對(duì)此，章氏嘗用明醫(yī)馮楚瞻的全真一氣湯（由附子、人參、熟地黃、麥冬、白術(shù)、懷牛膝、五味子組成），取其溫陽(yáng)而少升浮之弊，育陰而多化氣之功。且只要一見心力衰竭之征兆，即使高熱，也不畏俗醫(yī)之非議，放手用此方損益，每每使垂危得救。

案11

李男，此嚴(yán)重之濕溫癥，兩日來大便色紅，終日神蒙譫語(yǔ)，濕溫癥而見此候，生命之危，不絕如縷。赤茯苓18克，滑石、白槿花、馬齒莧各15克，銀花炭12克，黃柏、膽南星、鮮石菖蒲各9克，至寶丹1粒（分4次化服）。

二診：藥后紅色之便不再作，是為大幸，終日譫語(yǔ)不休，神煩不寧，而面容如此黃晦，脈搏如此細(xì)數(shù)，皆與癥情相反，表示正氣竭蹶，苦寒香開之藥，勢(shì)難再進(jìn)。予全真一氣湯作萬(wàn)一之想。鮮生地黃30克，懷牛膝12克，炮附塊、黨參、生白術(shù)、麥冬各9克，遠(yuǎn)志、陳膽南星各6克，五味子4.5克。

三診：神志仍舊迷蒙，熱度與脈搏仍舊高漲，病在危殆中。鮮生地黃30克，黨參、麥冬、茯神各9克，炮附塊、陳膽南星、鮮菖蒲各6克，郁金4.5克。

四診：熱雖稽留不退，脈卻漸次下降，譫語(yǔ)亦減。此癥之最嚴(yán)重在譫語(yǔ)之頻，脈之細(xì)數(shù)，此而能穩(wěn)定，便有轉(zhuǎn)機(jī)。上方加遠(yuǎn)志6克，帶心川貝2.4克。

五診：熱往下挫，神志亦漸次清晰，傷寒極期有進(jìn)步，大有轉(zhuǎn)危為安之望。鮮生地黃30克，制何首烏15克，玉竹12克，麥冬、知母、遠(yuǎn)志、鮮石菖蒲各9克，炮附塊、郁金各4.5克，帶心川貝2.4克。

六診：藥后大便得解，熱即下挫至常溫，舌苔亦化，唯入夜仍有迷蒙狀，痰黏難以咳出。如無(wú)枝節(jié)，可以化險(xiǎn)為夷。生薏苡仁15克，車前子（包）12克，南北沙參、鮮石菖蒲、赤茯苓、麥冬各9克，桔梗6克，遠(yuǎn)志、廣郁金各4.5克，帶心川貝2.4克。

七診：熱已退盡，譫語(yǔ)亦除，大為幸事。干地黃18克，仙鶴草、浮小麥、糯稻根須15克，茯苓12克，黨參、生地黃、麥冬、山藥各9克，五味子4.5克。

原按：溫濕最嚴(yán)重之合并癥為腸出血，故初診清熱開竅之外，用黃柏、馬齒莧、白槿花、金銀花以清腸。二診譫語(yǔ)不休，神煩不寧，面容黃晦，脈來細(xì)數(shù)，為病邪未去，正氣已傷，治則舍標(biāo)求本，以救其人。正氣不支，扶正則為急務(wù)，雖高熱、神昏，而不動(dòng)搖。方以《馮氏錦囊》全真一氣湯為主，此方最為先生賞用。五診以后，體溫漸趨正常，是正勝邪去?？梢姺拍懯褂脺匮a(bǔ)，實(shí)是本案獲效之關(guān)鍵。

評(píng)述：此案二診即大膽投全真一氣湯原方，僅加少量膽南星、遠(yuǎn)志豁痰寧神，醒其昏譫，足見章師藝高人膽大也。自清代康、雍年后，醫(yī)家治濕溫幾乎皆遵葉桂、薛雪之法，對(duì)高熱便血昏譫之重患者，率用“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的清營(yíng)湯之類，誠(chéng)如民國(guó)時(shí)期祝味菊所言：“他們（指溫病學(xué)派醫(yī)生）以為溫?zé)嶂?，于法宜用寒涼也”，“然病者往往由輕而重，而死，醫(yī)者逐步料到，但終不能挽其死。由辛涼解表，甘淡驅(qū)濕，而至透熱轉(zhuǎn)氣，清營(yíng)散血，由宣化濕濁，滋陰清熱，而終至滌痰開竅，平肝息風(fēng)，醫(yī)者逐步做到卻終不能弭變也”。祝氏因“感橫夭之莫救”，大膽另辟蹊徑，予辛熱的附子合麻黃、桂枝、龍骨、磁石、蒼術(shù)、半夏等品，?？善鹚阑厣@得極大成功，使其名噪滬上（參見《名家教你讀醫(yī)案·第1輯·辛溫解表出新義》）。章氏因與祝氏交往甚密，且對(duì)仲景之說研究有素，故敢于將溫補(bǔ)之法用于濕溫后期所出現(xiàn)的“漏底傷寒”危證，屢獲佳效。1978年秋，馬繼松曾在蕪湖縣醫(yī)院亦用此法搶救了一例因食復(fù)致使便血、幾乎休克的漏底傷寒患者（參見《聞過喜醫(yī)輯·醫(yī)難為醫(yī)話》），足以證明此法有著極高的實(shí)用價(jià)值，學(xué)者切切不可忽視之。

考全真一氣湯出自《馮氏錦囊秘錄》，系明末清初名醫(yī)馮兆張（字楚瞻）所擬，由熟附子、人參、麥冬、五味子、熟地黃、白術(shù)、懷牛膝組成。馮氏認(rèn)為患久病重病，必臟腑牽連受困，而以脾、腎最為吃緊。曰：“脾腎陰陽(yáng)兩虛，上焦火多，下焦火少。脾陰不足，腎虛虧損。蓋少陰臟中，重在中陽(yáng)，陽(yáng)不回則邪不去；厥陰臟中，臟司藏血，血不養(yǎng)則脈不起。故用此方以使火降，水土健運(yùn)正常，精氣一復(fù)，百邪外御，俾火生土，土生金，一氣化源，全此一點(diǎn)真陰真陽(yáng)，鎮(zhèn)納丹田，以為保生之計(jì)而已，即名之曰全真一氣湯。”他指出該方：“陰陽(yáng)俱備，燥潤(rùn)合宜，驅(qū)邪扶正，達(dá)經(jīng)通絡(luò)，藥雖七味，五臟均滋，保護(hù)森嚴(yán)，外邪難入，功專不泛，補(bǔ)速宜臻，滋陰而不滯，補(bǔ)脾而不燥，清肺而不寒，壯火而不熱，火降而心寧，養(yǎng)榮而肝潤(rùn)?！鳖H宜于五臟均損的大病久病。筆者學(xué)用其經(jīng)驗(yàn)，以此方化裁，治多種疑難重危之證，獲效尚佳（參見《聞過喜醫(yī)輯·古今方劑應(yīng)用》）。

另七診中用了浮小麥、糯稻根，以藥測(cè)證，此時(shí)患者必汗多。章氏因系一代名醫(yī)，日診近百人，故脈案常較簡(jiǎn)捷，學(xué)者讀其案時(shí)，常可采取“以藥測(cè)證”的逆推法，去了解其用藥之深義，這是十分重要的。糯稻根雖為價(jià)廉易得的止汗良藥，且能生津養(yǎng)胃，但質(zhì)輕體積大，效力較薄 ，常須30克之量，故可采取煎湯代水之法：即先將此藥煎汁，再用藥汁去煎它藥。此藥常雜以較多泥土。處方請(qǐng)注明“另包”，以利沖洗一下后再入煎劑。川貝母為極名貴之藥，價(jià)昂達(dá)十余元10克，用時(shí)最好研末吞。帶心者，中醫(yī)取“以心清心”之意，則豁痰醒神之力更佳也。

案12

施女，凡濕溫癥牙齦易于出血者，如見便溏，須防腸出血。今熱勢(shì)過高，而面色蒼然，神氣蕭索，非病之常規(guī)也。鮮地黃30克，金銀花15克，帶心連翹、小薊、赤茯苓各12克，玄參、麥冬、冬青子、墨旱蓮各9克，郁金、九節(jié)菖蒲各4.5克，至寶丹0.9克（分3次服）。

二診：濕溫十七日，正在緊要關(guān)頭，出血雖止，依然面黃神萎，兩脈糊數(shù)。用全真一氣湯合紫雪丹，一面育陰扶正，一面慧神祛邪，此變法也。熟地黃12克，潞黨參、麥冬、白術(shù)、懷牛膝、竹葉各9克，紫雪丹9克（分3次服），炮附塊、五味子各4.5克。

三診：熱漸退，再以養(yǎng)陰溫陽(yáng)并進(jìn)。生熟地黃、白芍各12克，生白術(shù)、麥冬、懷牛膝各9克，炮附塊4.5克，炮姜炭、清炙甘草各3克。

四診：心臟已無(wú)問題，當(dāng)側(cè)重清熱，病在三期之外，尤當(dāng)注意營(yíng)養(yǎng)。白薇、干地黃、白芍各12克，青蒿、冬青子、懷山藥、生麥芽各9克，銀柴胡4.5克。

五診：已入恢復(fù)階段，腹脹下利，亦不可忽。山楂炭15克，秦皮、苦參、銀花炭、枳實(shí)炭、白槿花、滑石、薺菜花炭各9克，川黃連2.4克。

原按：此案初診，未見神昏，即用至寶丹。蓋熱勢(shì)過高，神情萎頓，心力衰竭之端倪已露，芳香開竅之品，正不必神昏而后始用之。二診因病勢(shì)重，兩脈糊數(shù)，直用參、附、熟地輩，此張景岳、高鼓峰之法。全真一氣湯與紫雪丹并用，粗看寒溫頗不一致，其實(shí)古人亦有附子與石膏同用者，正為此等癥候而設(shè)。又其第一診以止血為主，第二、三診以強(qiáng)心為主，第四診以清熱為主，五診以治利為主。臨床時(shí)當(dāng)隨證變通，知所側(cè)重。

評(píng)述：辛甘大熱之品與寒涼藥配用，屢見于名醫(yī)脈案中。上海中醫(yī)文獻(xiàn)研究館所編的《臨床心得選集·第一輯》，即載有方行維老中醫(yī)將熟附子與羚羊角（或生石決明）同用的佳案。據(jù)考最早將此兩藥合用的為明代名醫(yī)李梴，他在所著《醫(yī)學(xué)入門》中創(chuàng)資壽解語(yǔ)湯：羚羊角粉0.4克（分沖），天麻、酸棗仁、防風(fēng)、羌活各9克，制附子、桂枝、生甘草各5克，加竹瀝30ml，生姜汁5滴（后2味沖），治中風(fēng)舌強(qiáng)不語(yǔ)，半身不遂。馬繼松在郎溪縣工作期間，亦見胡翹武老中醫(yī)常將附子與赭石、穿山甲、生石決明等苦寒、咸寒之品共用，為其整理了《附子十配》（《遼寧中醫(yī)雜志》1982年5期）介紹之，學(xué)者不妨一讀。切不可誤以為大熱藥與大寒藥配用為醫(yī)者無(wú)識(shí)也。另薺菜花甘涼平，不僅可和脾消腫用治便血，其更為治乳糜尿、血尿的首選專藥。

承上所言，在病人極期，正邪交爭(zhēng)的決定階段，有的患者高熱暫退，但章氏指出：“熱之退，不足喜；熱之高，不足慮。所慮在神志迷蒙，脈來糊數(shù)?！贝四诵年?yáng)不健之兆，極易發(fā)展至昏痙厥脫，故急投附子辛溫通陽(yáng)以救脫。如前節(jié)中余男一案，四診時(shí)熱退如常人，但汗多而冷，腹中絞痛，脈不鼓指。章氏指出：此非正常之退熱，乃虛脫之預(yù)兆，還須防其腸出血。并宗《溫病條辨》“素陽(yáng)虛者加附子”之說，予炮附塊、全當(dāng)歸、浮小麥、煅龍骨，還用高麗參煎湯代茶，輔以牡蠣粉外用撲身等。藥雖寥寥，法明中的，乃匠心獨(dú)運(yùn)之佳作。

三、養(yǎng)陰益氣，致力復(fù)舊

溫濕屬熱病，勢(shì)必耗傷陰分。吳瑭明言：“溫病之兼濕者忌柔喜剛，濕退熱存之際，焉得不用柔哉！”故濕溫后期，濕邪漸化而仍有微熱時(shí)，章氏多用養(yǎng)陰，并輔以益氣的方藥，強(qiáng)調(diào)邪退正衰之時(shí)當(dāng)補(bǔ)之。如前述余男一案，第六診時(shí)已離險(xiǎn)境，雖轉(zhuǎn)向坦途，但還得用沙參、白芍養(yǎng)陰，復(fù)入山藥、扁豆、茯苓益中，略佐陳皮健運(yùn)。再如前述潘男一案，四診時(shí)認(rèn)為其“熱退，歇止脈解除，病勢(shì)已入佳境。宜靜養(yǎng)，慎飲食。如其熱復(fù)燃，則功虧一簣矣！”遂予歸茋四君加沙參、薏苡仁以補(bǔ)益氣陰。此類收功復(fù)元的案例頗多，治療思路明確，治療方法有序，非常醫(yī)所能為也。

濕溫之證多系陽(yáng)被濕困，無(wú)以透發(fā)，致使病情淹纏，故吳瑭強(qiáng)調(diào)濕溫禁汗、下、潤(rùn)三法，指出“潤(rùn)之則病深不解?！比徽率蠀s巧妙地利用附子的振奮陽(yáng)氣作用，與大隊(duì)養(yǎng)陰藥同用，取陽(yáng)生陰長(zhǎng)之意，既無(wú)灼陰傷津之弊，更免“濕熱一去，陽(yáng)即衰微”之險(xiǎn)。下面舉一案例：

案13

仲男，病傷寒十二日，其熱在弛張不定中。熱之退，不足喜，熱之高，不足慮。所慮在神志迷蒙，脈來糊數(shù)。扶正實(shí)為當(dāng)務(wù)之急，醫(yī)者當(dāng)權(quán)衡其輕重緩急，不可墨守成規(guī)。小生地18克，連翹12克，生黃芪、潞黨參、麥冬、石斛、鮮菖蒲各9克，粉甘草3克，膽南星2.4克。

二診：病十三日，已入嚴(yán)重階段，入夜神識(shí)昏糊，譫語(yǔ)不休，熱型升降無(wú)定。升者邪盛正虛之勢(shì)，降者正復(fù)邪減之候。在此驚濤駭浪之中，只有扶持正氣最為緊要。生薏苡仁30克，大生地24克，帶心連翹15克，碧玉散12克（包），帶心麥冬、玄參、北沙參、知母、鮮石斛、黃芪、鮮石菖蒲各9克，廣郁金3克。

三診：傷寒兩候，正在嚴(yán)重時(shí)期。雖夜間神昏、譫語(yǔ)，幸無(wú)重大變化。能堅(jiān)持一候則化險(xiǎn)為夷，或有希望。今其熱不退，津液、體力俱已經(jīng)虧耗，故扶正養(yǎng)陰，兩屬重要。生薏苡仁30克，大生地24克，連心麥冬、帶心連翹、知母各12克，北沙參、鮮石菖蒲、青蒿各9克。

四診：傷寒半月，病在進(jìn)行中。所幸體力、津液，由于將護(hù)得當(dāng)，加之藥物補(bǔ)益，形勢(shì)尚見良好?？梢姺稣龑?shí)為治傷寒之要法。生黃芪24克，生薏苡仁18克，大生地15克，知母、連翹各12克，黨參、石斛、鮮石菖蒲各9克，遠(yuǎn)志肉、五味子各4.5克。

五診：病已十六日，迭進(jìn)培元扶正之劑，病勢(shì)漸向光明之途邁進(jìn)。多言與不靜皆能引起氣急，培元扶正乃不移之法。囑多靜臥。生薏苡仁30克，黨參、大生地各24克，麥冬12克，山茱萸、象貝母、浮小麥各9克，五味子4.5克，炮附片（先煎）4.5克。

六診：傷寒在此期間，最為吃緊關(guān)頭，扶正之外，滋養(yǎng)飲料尤不可少。若數(shù)日內(nèi)能安然度過，則大海航舟，岸影近矣。炙鱉甲30克（先煎），生薏苡仁24克，細(xì)生地18克，黨參、象貝各12克，麥冬9克，高麗參須4.5克，炮附塊4.5克（先煎）。

七診：傷寒十九日，其暑熱仍在高峰，病者自覺胸次煩熱，口渴引飲，此壯熱內(nèi)熾，在扶正藥中當(dāng)復(fù)入清潤(rùn)之屬。鮮生地30克，炙鱉甲24克，生薏苡仁18克，鮮石斛、大貝母、連翹、鮮石菖蒲各9克，高麗參須6克，炮附片4.5克（先煎），廣郁金2.4克，鮮荷梗1尺。

八診：病勢(shì)穩(wěn)定，危險(xiǎn)期大致度過，舌邊尖紅，數(shù)日內(nèi)不可大意。鮮生地黃30克，黑大豆15克，連翹12克，石斛、麥冬、大貝母各9克，高麗參須、炮附塊各6克，鮮荷梗1尺。

九診：病勢(shì)漸趨坦途，津液將復(fù)，舌潤(rùn)，新苔已布，可以無(wú)慮。炙鱉甲30克（先煎），生薏苡仁30克，細(xì)生地24克，黑大豆15克，青蒿、浙貝母、谷麥芽各9克，高麗參須6克，銀柴胡4.5克，鮮荷梗1角。

原按：此虛人而病溫濕者，濕熱日久，化燥化火，而氣陰不足，脈來糊數(shù)，神識(shí)昏蒙，故治療頗難。毅然主以扶正養(yǎng)陰，俾正氣得復(fù)，始可與病邪抗?fàn)?。尤其是五診以后，屢用附子振奮陽(yáng)氣，與大隊(duì)養(yǎng)陰藥同用，取陽(yáng)生陰長(zhǎng)之意，而無(wú)灼陰傷津之弊。

評(píng)述：本案治療重點(diǎn)在于扶正養(yǎng)陰，使正氣得復(fù)以抗病邪。尤其是后四診，屢用附子與斛、地、麥冬等同用，甚至宗“治下焦如權(quán)，非重不沉”之意，加入大劑鱉甲之類，增加清潤(rùn)之力。嫌黨參之力不足，復(fù)加高麗參須，通過溫陽(yáng)益氣，化陰清養(yǎng)，促使?jié)峤登迳?，濕開熱透，終使危證化夷，諸證迅速向愈。此急癥案例更值得今人揣摩學(xué)習(xí)。

濕溫后期，濕熱之邪雖去，機(jī)體受損未復(fù)。或因濕邪久戀，陽(yáng)氣受損而見神倦形寒，面浮肢腫；或因脾氣虛弱而致倦怠乏力，納呆便溏；或因陰液耗傷而見低熱盜汗、顴紅口干等等都是臨床中常見到的。由實(shí)轉(zhuǎn)虛，當(dāng)以補(bǔ)氣固脫；氣陰兩傷者，治以益氣養(yǎng)陰；出血不止而氣隨血脫者，當(dāng)以益氣固脫，方能善后。

通過對(duì)章師13則濕溫病案的研讀，乃至綜觀《章次公醫(yī)案》一書所載錄的其他案例，我們深深領(lǐng)悟出章氏承古而不泥古的學(xué)術(shù)思想、精細(xì)辨證的臨床實(shí)踐和隨證而變的處方技巧。他對(duì)濕溫等時(shí)令病的診治主張寒溫一統(tǒng)，他說：“寒溫兩家沒有不可逾越的鴻溝?！辈⑴u(píng)吳鞠通“以為溫病當(dāng)論三焦，不可循六經(jīng)，謬矣！”如上述仲男一案的前后九診，均按傷寒辨證，而施治卻以時(shí)方為主，始終以增液湯、生脈散合清心芳化藥物出入，僅后幾診中加入了附子。丁甘仁為近代著名的經(jīng)時(shí)溶一論者，章氏不愧為其高足矣。

四、結(jié)　語(yǔ)

章師在對(duì)濕溫病的診察中，還非常重視脈診。自葉桂《外感溫?zé)崞分嫔喾ê?，曾有許多醫(yī)家被“時(shí)病重舌、雜病重脈”之說所拘。章師治濕溫雖十分重視舌診，并獨(dú)有創(chuàng)見地指出“舌邊尖紅絳，呈三角形”是濕溫病的典型舌象，并以之與傷寒相鑒別。但他卻尤其重視脈診，多次強(qiáng)調(diào)脈糊數(shù)的危險(xiǎn)性。如上述余男案的第五診中說到：“雖體溫驟降，幸脈不增數(shù)，示正氣尚能掙扎”；李男案三診中指出：“神志迷蒙，熱度與脈搏仍舊高漲，病在危殆中”；潘男案四診中根據(jù)“熱退，歇止脈解除”來斷言“病勢(shì)已入佳境”等，這些卓識(shí)高見，均對(duì)后學(xué)如何將脈診應(yīng)用于臨床，起到極好的啟迪作用。

另章師對(duì)六神丸的應(yīng)用亦極具巧思：該藥原系喉疾要藥，然章氏通過大量實(shí)踐，卻認(rèn)為六神丸“并可興奮心肌與腦神經(jīng)”，指出“熱病心力衰竭用附、桂，則人多畏懼；用六神丸則既能強(qiáng)心，又不遭謗”，實(shí)為心得良言。例如《章次公醫(yī)案?濕溫》案4患濕溫匝月的孔男，其苔灰膩，其脈濡數(shù)，肌膚不潤(rùn)而熱，意識(shí)欠清，譫語(yǔ)便秘，斷為邪氣尚未肅清而正氣已虛，已是緊張之極，故投四逆散合達(dá)原飲加減，并另以參須濃煎代茶吞服六神丸（每次吞服10丸），以收強(qiáng)心之效。遣方用心良苦，遂能10劑而瘥。

（吳華強(qiáng)　馬繼松　林　波）