第四章　辨治腸胃病經(jīng)驗

導讀要點：①仝小林教授根據(jù)中醫(yī)的傳統(tǒng)理論及現(xiàn)代藥理研究，將最常用的胃動力藥分別稱作“小三聯(lián)”（即枳實、二丑、大黃）和“小五聯(lián)”（即小三聯(lián)加枳殼、檳榔片），廣泛用于胃腸病中以促進消化道蠕動。②惡心、嘔吐、呃逆、腹脹、胃脹、便秘、腹瀉等諸癥其核心病機為中下焦虛寒，火不生土者悉可給予附子理中湯治療。③治療腸上皮化生常采用含服六味地黃丸。④粘連性不全腸梗阻的治療上強調降氣通腑為主法、辨清虛實宜兼治；治療的基本原則是：大劑短程重預防、丸藥緩圖兼標本。

一、病案分析

（一）附子理中湯加減治療胃腸病

1.附子理中湯合蘇連飲治療糖尿病胃癱之嘔吐

高某，女，38歲。2008年4月28日初診。

患者反復惡心、嘔吐5年?；颊哂?2年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、消瘦、多尿，于陜西省人民醫(yī)院檢查診斷為1型糖尿病，治療藥物正規(guī)胰島素（諾和靈）30R，日用量20U，血糖控制一般。2002年開始出現(xiàn)惡心嘔吐，反復發(fā)作，并誘發(fā)多次酮癥酸中毒，嚴重時出現(xiàn)昏迷，診斷為糖尿病胃癱，2003年10月開始帶胰島素泵治療?？滔掳Y：惡心，嘔吐，反酸，腹脹，腹痛，喜熱飲，飲食差，睡眠差，舌質淡紅，舌下脈絡瘀滯，脈細弦澀。血壓：105/70mmHg。

【診斷】消渴、嘔吐。

【辨證】脾腎陽虛。

【治法】溫補脾腎，和胃止嘔。

【處方】附子理中湯合蘇連飲加減。

【方藥】淡附片30g（先煎4h），紅參15g，干姜30g，茯苓60g，炙甘草15g，紫蘇葉9g，黃連15g，藿香梗9g，白芍30g，清半夏15g，14劑水煎服，每日1劑，分2次口服。

2008年5月5日復診：患者遵醫(yī)囑服上方14劑，效果明顯，病情好轉?？滔掳Y：胃脹痛，喜按、喜熱飲，反酸，口干，納可，無嘔吐，無腹脹，大便成形2～3日1次。舌淡，脈細?？紤]為虛寒胃痛。處方：黃芪建中湯加減。藥用：黃芪45g，桂枝30g，白芍60g，炙甘草15g，附子30g（先煎4h），干姜30g，蘇梗9g，藿香梗9g，煅瓦楞子30g先煎，14劑，水煎服。后隨訪至今，未再復發(fā)，告愈。

【按】祖國醫(yī)學無糖尿病胃癱這一病名，該病多歸屬于中醫(yī)學“胃脹”“痞滿”“嘔吐”“反胃”“翻胃”“胃緩”等范疇。仝小林教授對于虛寒體質的患者喜用附子理中湯加減化裁，每獲佳效。取附子理中湯溫補脾腎，予脾胃以溫煦之動力，常配蘇連飲（即黃連與蘇葉）。黃連味苦，清降上沖之胃火；蘇葉味甘辛而氣芳香，通降順氣，和胃降逆，二藥相合適宜胃熱嘔吐者，加藿香梗增強降逆之功。薛氏在《濕熱病篇》中曰：“肺胃不和，最易致嘔。蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃。必用川連以清濕熱，蘇葉以通肺胃?！倍胶嫌茫「阶永碇袦疁睾吞K連飲之止嘔之功而去其寒性，補瀉兼施，使脾胃得和，升降復常，清濁歸還本位，則嘔吐、痞滿得除。二診時針對虛寒胃痛，給予黃芪建中湯加減。黃芪建中湯是在小建中湯的基礎上加黃芪而成，其治療重點在于建中?！督饏T要略》用以治療“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，手足煩熱，咽干口燥”等癥狀，這些癥狀形成的病理基礎是因為中焦虛寒，氣血化生不足，而致營衛(wèi)不和，肝脾失調，其中重用白芍取其緩急止痛之功。

2.附子理中湯合小半夏湯治療暈車之嘔吐

周某，女，34歲。2008年12月8日初診。

患者近1年來坐車易出現(xiàn)嘔吐，其癥狀為只要坐車超過1小時就會出現(xiàn)后頭空痛，眩暈，惡心嘔吐，手足發(fā)涼，發(fā)作后臥床休息兩天即不藥而愈，唯后遺乏力，頭暈。但平素不坐車時從不發(fā)生嘔吐，亦無上述伴隨癥狀出現(xiàn)，經(jīng)西醫(yī)有關檢查均無異常變化，曾服用暈車藥未見寸功。平素甚為怕冷，舌淡胖嫩有齒痕、苔薄潤，脈沉遲無力。

【診斷】嘔吐。

【辨證】寒濕中阻。

【治法】溫中散寒，補益脾胃，降逆止嘔。

【處方】附子理中湯合小半夏湯加味。

【方藥】附片15g，黨參12g，白術9g，干姜6g，炙甘草6g，生姜9g，半夏9g，茯苓30g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次口服。2劑藥后自覺精神大振，手足轉溫，5劑藥后再次坐車沒有暈車，至今未見此癥復發(fā)。

【按】患者平素形寒肢冷，寒濕中阻，脾胃虛寒，運化失司，升降失常。一旦坐車時體位驟變，清陽與濁陰升降失調，逆而上沖，故發(fā)嘔吐、頭痛。《傷寒論》曰：“……喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸?！薄盎魜y……寒多不用水者，理中丸主之?！惫室灾倬案阶永碇袦珳刂猩⒑?，健運脾胃，調其升降，配以小半夏加茯苓湯，增和胃健脾止嘔之功，標本兼治，升降有序，邪去正安，故可愈。

3.附子理中湯合麻黃附子細辛湯治療頑固便秘

周某，女，43歲。2006年10月4日初診。

患者便秘反復20余年，1986年10月生育一對雙胞胎，產(chǎn)后開始出現(xiàn)便秘，嚴重時長達一個月沒有便意，需用導瀉藥才能排便，便質不干，20年內(nèi)反反復復，經(jīng)常需用通便藥才能通便。平素神疲乏力，醒后泛清涎，易外感，不易出汗，畏寒怕冷下肢甚，納食不香，面色萎黃，舌胖苔白脈細。

【診斷】便秘。

【辨證】脾腎虛寒，陽虛失運。

【治法】溫補脾腎，溫里散寒。

【處方】附子理中湯合麻黃附子細辛湯加減。

【方藥】附子15g，黨參15g，生白術30g，炙甘草6g，麻黃12g，細辛3g，肉蓯蓉15g，鎖陽15g，當歸12g，生何首烏12g，14劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。囑咐患者若諸癥減輕，繼續(xù)服用至30劑。

2006年11月6日復診，自訴服上藥10劑后大便即通暢，胃納增加，精神好轉，現(xiàn)感夜寐不安，偶有陣陣汗出。前方加炒酸棗仁30g，五味子6g，以斂汗安神鞏固療效，共服用7劑。

2006年11月13日三診時諸癥消失。上方改為丸藥，9g/次，每日3次口服，長期調理，隨訪至今，狀態(tài)良好。

【按】患者平素神疲乏力，醒后泛清涎，畏寒怕冷下肢甚，納食不香，面色萎黃，舌胖苔白脈細等提示脾胃虛寒，運化精微失司，腸中津液虧損而致虛寒便秘，選用附子理中湯加味。脾胃虛寒，氣不化津，附子、干姜辛溫能鼓動參、白術健脾，亦謂塞因塞用之法助運通便；患者有畏寒、易外感但無汗、醒后泛清涎等癥，此乃肺氣虛，外有寒邪，且脾腎之陽不足為病之本。麻黃附子細辛湯是《傷寒論》少陰病之首方，原文載“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！蹦松訇幈碜C，即具備少陰體質（腎陽不足）者，復感寒邪，閉郁肌表，故治以溫里解表。本患者雖無發(fā)熱表證，僅表現(xiàn)為陽虛畏寒，不易出汗，仍可在原方基礎上化裁，溫腎宣表利于通便。重用白術30g，取意《傷寒論》中“若其人大便硬，小便自利者，加白術湯主之”，白術有通便作用。肉蓯蓉、鎖陽、當歸、生何首烏共奏養(yǎng)血溫腎通便之功。二診時加用炒酸棗仁、五味子，炒酸棗仁酸平，內(nèi)補營血安神志，外斂營陰止虛汗，為寧心安神，固斂虛汗之要藥；五味子斂肺澀腎，斂汗止汗，生津止渴，澀精止瀉，共用之可增內(nèi)收外斂，除煩安神之力。

4.附子理中湯治療流涎不止、泄瀉

周某，女，34歲。2008年11月15日初診。

患者夜間流涎2年余，加重半年，晨起枕巾約1/8濕透，且五更時分，腹部不適，腸鳴即瀉，瀉后則安，大便不成形，呈糊狀，夾有不消化之物，無黏液，無膿血，每日1次，平素畏寒肢冷，時有胃脘隱痛，夜尿2次，舌胖嫩苔白滑，脈沉，右關及兩尺弱。

【診斷】泄瀉。

【辨證】脾腎陽虛。

【治法】溫補脾腎，固澀止瀉。

【處方】附子理中湯。

【方藥】附子30g（先煎4小時），黨參15g，炒白術15g，干姜15g，炙甘草6g，訶子9g，黃芪30g。14劑后流涎明顯減少，大便已成形，夜尿減為1次。上方改為丸藥，9g/次，每日3次口服，長期調理，隨訪至今，諸癥未犯。

【按】《素問至真要大論》言：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！薄鹅`樞口問》曰：“中氣不足，溲便為之變。”涎為脾液，脾胃虛寒不能化津，而凝聚成涎。脾腎陽虛，腎失氣化攝納無權則夜尿頻多。脾氣虧損，氣虛及陽，脾腎虛寒而致五更腹瀉，需溫陽益氣，補土制水。附子理中湯溫補脾腎之陽，脾腎兼顧，訶子酸澀苦溫，入肺、胃、大腸經(jīng)，加入可直接固澀止瀉。據(jù)研究，訶子含有大量鞣質，有很強的收澀作用，是治久瀉不止的良藥。酌加大劑量黃芪，黃芪益氣健脾，有增強細胞、體液及非特異性免疫功能的作用。抑制致病菌的生長，有利于腸道正常菌群的調整?；颊吣贻p病程尚短，14劑藥即可藥到病除，為求根治改用丸藥緩圖，得以徹底治愈。

5.附子理中湯加苓桂術甘湯治療胃氣上逆

胡某，女，48歲。2008年10月8日初診。

患者自覺胃氣上逆半年，近半年胃脘部時常有氣逆上沖感，常伴震水聲，不容易消化，排氣多，大便不干，量少，多夢，腰酸，行走時間長則酸困難忍，無法繼續(xù)行走，勞累后眼瞼及下肢水腫。既往史：子宮切除術后3年，平素怕冷甚，舌質淡胖或舌邊齒痕，舌苔白滑，舌底瘀滯，脈偏沉細無力。

【診斷】呃逆。

【辨證】脾腎陽虛，胃氣上逆。

【治法】溫補脾腎，和氣降逆。

【處方】附子理中湯加減。

【方藥】附子15g（先煎4小時），炒白術30g，紅參6g（單煎兌入），炙甘草15g，茯苓60g，桂枝12g，生姜30g，7劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。囑療效好則繼續(xù)服用。

2008年11月19日復診：服用上方28劑后，胃氣上逆改善80%左右，震水聲消失，水腫乏力癥狀明顯改善，大便不干，乳房脹痛甚，眼瞼水腫。2008年10月20日做胃鏡顯示：反流性食管炎、慢性淺表性胃炎。病理顯示：胃竇幽門型黏膜呈輕度慢性淺表性胃炎。故予10月8日方加入香附9g，佛手9g，肉蓯蓉15g，骨碎補30g，補骨脂15g，紅參改為9g（單煎兌入），服用14劑告愈。

【按】患者平素怕冷甚，舌質淡胖或舌邊齒痕，舌苔白滑，脈沉細無力，考慮為脾腎陽虛之胃氣上逆，水腫。陽虛不能蒸騰津液，氣虛不能溫化攝水，遂用溫陽法取方附子理中湯，藥用附子暖下，溫腎陽，助氣化；加桂枝取苓桂術甘湯之意，以助附子溫陽化氣利水。處方立意始終以扶下焦陽氣和振奮脾陽為根本，故收效很好。仝小林教授認為胃脘部振水聲是應用茯苓的指征，需重用茯苓，一般用量30g，甚可用至60～120g。二診時加用肉蓯蓉、骨碎補、補骨脂以增溫腎助陽之力，加香附、佛手以收疏肝理氣之功。

小結　附子理中湯（丸）為《傷寒論》的理中丸加附子，主治中焦寒盛，腹痛，身痛，四肢厥逆，拘急者。理中湯溫補脾胃之陽，加附子溫補脾腎之陽，故附子理中湯為先后天并補之劑，方中以附子溫補脾腎，人參補氣益脾，白術健脾燥濕，甘草和中補土，干姜溫胃散寒。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分惺觥胺歉阶硬荒芡炀扔^之真陽，非姜術不能培中宮之土氣”，人參微寒有剛柔相濟之意，甘草調和上下最能緩中，五味藥配合得當，治療中下焦虛寒，火不生土諸證悉可予之。仝小林教授臨證以切中病機為要，且臨證善用經(jīng)方，融會貫通，既可一方多用，又可合用經(jīng)方。一方多用：對證屬脾腎虛寒，胃失和降之胃脹、嘔吐、便秘、腹瀉等皆曾選用附子理中湯，如病案3之便秘與病案4之五更瀉皆因脾氣虧損，氣虛及陽，脾胃虛寒所致，故都用附子理中湯加減化裁，異病同治。合用經(jīng)方：對病程短暫、病勢輕淺者，徑予一方往往多效；而病程長久，病機復雜者，則須與他方相合而取效。合方數(shù)首，亦非不可，惟以切中病機為要。諸方皆宜靈活加減，取方中主藥以用之，所謂“師其法而不泥其方”，如上述病案皆顯合方之妙。

（二）運用胃腸動力藥病案

“胃動力中藥”是指對食管、胃、小腸、大腸的蠕動具有促進作用的一類中藥。仝小林教授根據(jù)中醫(yī)的傳統(tǒng)理論及現(xiàn)代藥理研究，將最常用的胃動力藥分別稱作“小三聯(lián)”（即枳實、二丑、大黃）和“小五聯(lián)”（即小三聯(lián)加枳殼、檳榔片）。根據(jù)其促進消化道蠕動的作用部位不同，分別選用之，如食管用枳殼、枳實；胃用枳實、枳殼、檳榔片；小腸用二丑、檳榔片、枳實；大腸用大黃。其應用體會如下。

1.“小五聯(lián)”加味治呃逆不止

付某，女，38歲。1994年5月24日初診。

患者1993年5月3日因與家人口角后吃飯，飯后即覺氣沖咽喉，隨即出現(xiàn)呃逆。此后每于飯后出現(xiàn)呃逆，一般持續(xù)數(shù)小時。1994年4月曾住我院，經(jīng)胃鏡檢查診為食道裂孔疝、反流性食管炎。給予多潘立酮（嗎丁啉）、胃霉抑素等治療，癥狀改善不明顯，遂來就診?？淘\：飯后即覺食物難下，似有氣上沖咽喉之感，遂即呃逆頻作，聲音不響亮，持續(xù)數(shù)小時。伴疲乏無力，食欲不振，時時欲呃，胸骨后有疼痛、燒灼感，反酸，嘆氣覺舒，大便干燥，舌質偏暗、苔白根部厚膩，脈沉細無力。

【診斷】頑固性呃逆。

【辨證】氣滯痰阻，兼有氣虛。

【治法】益氣健脾，化痰降逆。

【處方】半夏厚樸湯及“小五聯(lián)”加味。

【方藥】法半夏9g，厚樸9g，紫蘇葉、梗各6g，茯苓15g，藿香梗6g，黨參12g，白術6g，代赭石（先煎）15g，枳殼9g，枳實9g，二丑各3g，檳榔片6g，生大黃（后下）3g。服6劑后，呃逆消，食欲好。后隨訪未見復發(fā)。

【按】呃逆之病因很多，因食道裂孔疝、反流性食管炎所致者臨床較為常見。此類病人多見呃逆、反酸、自覺胸骨后疼痛、燒灼感等癥狀，并伴胸悶不舒、嘆氣、食欲不振、舌苔白厚而膩等氣滯痰阻的表現(xiàn)。針對氣滯痰阻的病機，用半夏厚樸湯開胸順氣化痰，加上胃動力藥降氣止呃，治療食道裂孔疝病人20余例，療效頗佳。

2.“小三聯(lián)”加味治積熱難除

孫某，男，4歲半。1995年6月24日初診。

患者，食欲較差，食量少，面色發(fā)黃，略消瘦，大便偏干、臭味大，手心熱，平時喜冷飲。舌質偏紅、苔白厚膩，脈偏數(shù)。

【診斷】食積。

【辨證】食積化熱。

【治法】通腑清熱。

【處方】“小三聯(lián)”加味。

【方藥】枳實120g，二丑各60g，生大黃（后下）40g，檳榔片120g，青黛（包煎）120g，連翹180g，用大鍋熬1.5小時，取汁1000ml，去滓過濾，裝瓶，冰箱貯存。每次25ml，每日2次，飯前半小時溫服，連服20天。服上方后，食欲明顯增進，大便順調，手心已不熱。減半量繼服20天。3個月后患兒體重增加，面色亦轉紅潤。

【按】小兒食積之病因主要有貪食涼飲和暴飲暴食。兩者均可損傷脾胃，而使腸胃之蠕動減慢，食物排空時間延長，腐熟過度，而出現(xiàn)大便臭、手心熱、消瘦、食欲減退、舌苔厚等小兒食積的表現(xiàn)。這種積熱，關鍵在于胃動力減弱，氣滯不降。單純清胃熱效果不佳，必須在降氣的基礎上適當佐以清胃熱之藥，方為治本之策。用胃動力藥治療小兒食積，一般均在服藥半個月左右明顯見效。

3.“小三聯(lián)”加味治脾氣下陷

佐藤某某，女，72歲，1993年6月4日初診。

患者30余歲開始身體逐漸消瘦，經(jīng)檢查被診為胃下垂（重度）、淺表性胃炎?，F(xiàn)體重38kg，每日食量較少，喝水4～5小時后仰臥作腹式深呼吸，仍可聽到胃內(nèi)震水音，時有胃脘脹、打嗝、噯腐等癥狀，大便不成形，每日2～3次，臭味較大，舌質淡紅、苔白厚膩，脈弱。

【診斷】腹脹。

【辨證】中氣下陷，內(nèi)有積熱。

【治法】升清降濁，清熱化積。

【處方】“小三聯(lián)”加清胃熱之藥。

【方藥】枳實12g，二丑各3g，酒大黃6g，青黛（包煎）9g，連翹15g。連服15劑后，食欲明顯改善，大便已不臭。然后改為降中求升之法：枳實30g，黃芪60g，白術15g，每日1劑。連服兩個月，體重增加了1kg。后將上方制成水丸，每次6g，每日3次，飯前服，連服一年。體重較前增加了3.5kg，體質明顯改善，過去極易患感冒，近1年幾乎未感冒。鋇餐造影檢查胃下垂輕度。囑其按原方繼服半年，告愈。

【按】胃下垂，臨床多責之于脾氣下陷。然因脾氣下陷而導致胃腸功能減弱，蠕動緩慢，排空延長，水谷腐熟過度，又常常出現(xiàn)打嗝、噯腐、脘腹脹滿、大便臭等濁氣不降之象。故治療胃下垂，首先用胃動力藥為主行氣降濁以清除積滯，即所謂“夫病有宜補，以瀉之道補之”（《雷公藥性賦卷一》），然后再加入固脫升提之藥，降中求生。

4.“小三聯(lián)”加味治外感夾食

趙某，男，51歲。于1994年10月14日入院。

患者5天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛、身痛等癥，遂即體溫升至39.5℃，在某醫(yī)院肌注柴胡注射液后，體溫又降至正常，次日下午又升至39℃以上，并出現(xiàn)紅色皮疹遍布全身，有的融合成片，撫之礙手，輕度瘙癢?？淘\：不惡寒，無汗，頭痛面赤，納差，口干喜冷飲，小便量少，大便干，夜寐欠安，無咽痛，咳嗽較輕，舌質紅，苔黃厚微膩，脈滑數(shù)。血白細胞4.6×109/L。細審之，病人平日肥甘厚味，感冒當天吃羊肉火鍋、喝白酒甚多。此乃內(nèi)夾食滯、外感風寒，故單純解表難以奏效，又見全身紅疹，為氣分已波及營分之象。

【診斷】食積。

【辨證】內(nèi)夾食滯、外感風寒，熱入營分。

【治法】清氣涼營、消食化積。

【處方】“小三聯(lián)”加味。

【方藥】枳實9g，二丑各3g，生大黃（后下）3g，生石膏（先煎）60g，炒黃芩15g，滑石（包煎）30g，生甘草6g，淡竹葉6g，白茅根30g，蘆根30g，金銀花30g，連翹30g，生地黃30g，赤芍30g，藿香6g，佩蘭9g，荷葉15g。1劑急煎，藥后汗出較多，次晨體溫36℃。上方減半繼服2天，皮疹亦全部消退出院，隨訪1年未發(fā)。

【按】夾邪往往成為外感病纏綿難愈之重要原因，而外感夾邪中最常見的莫過于夾食、夾濕。這類病人平素肥甘厚味，飲食不節(jié)，嗜煙喜酒，胃腸受損，積滯內(nèi)存，一旦感受外邪，則與積滯為伍，使癥情復雜化。既使用發(fā)表之藥，因積滯盤踞于中焦，而使氣機不暢，表證也難解除。此時若在解表藥中加入胃動力藥，則消積可助解表。

（三）含服六味地黃丸治療腸上皮化生

1.治胃熱痰濁

羅某，男，28歲。2008年8月13日初診。

患者胃脘不適3年余，于2004年出現(xiàn)便秘，胸悶，胃脘不適，至中日友好醫(yī)院未查明病因，未予治療。后持續(xù)胸悶及胃部不適，2004年底于當?shù)蒯t(yī)院檢查胃鏡示慢性淺表性胃炎，反流性食道炎，予中成藥治療，無明顯好轉。2005年于中日友好醫(yī)院開始口服藥物洛賽克與達喜，服藥2周無明顯好轉，初步診斷為慢性淺表性胃炎，幽門螺桿菌（+）；今日來我院求診?？滔掳Y：左側胸部及頸部不適，食用辛辣食物后食管及胃部灼熱不適，飲水時食管疼痛不適，咽部不適有蟻行感，偶有胃脹胃痛，喜溫熱食，惡冷食，飲食差，二便調，睡眠正常。既往史：慢性咽炎。舌邊有齒痕，舌苔微膩，脈沉細弦數(shù)。2008年5月19日在第四軍醫(yī)大學胃鏡活檢結果:（幽門）淺表黏膜慢性炎癥伴輕度腸化。2007年2月1日胃鏡檢查病理診斷：①慢性淺表性胃炎；②幽門皺襞可見1.0cm×0.6cm糜爛；③病理診斷：（胃竇、幽門管）黏膜慢性炎，輕度腸上皮化生，輕度急性活動期。幽門螺桿菌（HP）檢查結果：陽性。

【診斷】痞滿。

【辨證】胃熱痰濁。

【治法】清胃化痰。

【處方】自擬清熱化痰方加減，六味地黃丸含服。

【方藥】黃連15g，青黛9g，清半夏15g，白芍30g，炙甘草9g，錦燈籠9g，木蝴蝶9g，生姜5g，14劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。另予六味地黃丸每天3次，每次1丸，含化。

8月27日復診咽部不適消失，余癥狀舌脈同前，去木蝴蝶、錦燈籠，加用紫蘇葉、紫蘇梗各6g，煅瓦楞子30g，薏苡仁30g，14劑。

9月10日復診，胃脘、食管灼熱感好轉40%左右，癥見：頸側異物感、偶有胸悶，舌麻木，均在饑餓及生氣后明顯。二便正常。血壓：120/90mmHg。舌質暗紅，脈偏弱。中醫(yī)辨證：胸膈郁熱。治法：清泄郁熱。處方：涼膈散加減。方藥：炙甘草15g，黃芩15g，梔子15g，薄荷6g（后下），酒大黃3g，白芍30g，郁金9g，7劑。11 月5日復診，胃脘、食管灼熱感消失，諸癥告愈，隨訪至今未發(fā)。

2.治脾腎陽虛，中焦?jié)駵?/p>

彭某，女，62歲。2008年11月26日初診。

患者消瘦6年，胃脹半年?？滔掳Y：胃脹，胃脘惡涼，無呃逆反酸，有排氣，無臭味，右眼視物模糊不清，咽干，晨起咳黃色黏痰。納可，睡眠可，但醒后不易睡，大便干稀不定，日1次，夜尿1次。其脈沉滑，舌淡暗，舌體大有齒痕，舌底瘀滯。既往史：患者2002年夏天體檢時發(fā)現(xiàn)餐前血糖7.4mmol/L，診斷為2型糖尿病，先后服用二甲雙胍、阿卡波糖（拜唐平）等藥物，血糖控制尚可，現(xiàn)已停藥1年，明顯消瘦，6年間體重下降15kg，現(xiàn)身高160厘米，45kg。輔助檢查：胃鏡：慢性淺表性胃炎HP（-）；病理:（胃竇）輕度慢性胃炎,灶性腺體腸化；腹部超聲（-）（2006年9月30日）。

【診斷】痞滿，消渴。

【辨證】脾腎陽虛，中焦?jié)駵?/p>

【治法】溫腎健脾祛濕。

【處方】枳術丸加減。六味地黃丸含服。

【方藥】附子9g，干姜9g，炒白術30g，枳實15g，黃芪30g，生薏苡仁30g，黃連3g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。另予六味地黃丸每天3次，每次1丸，含化。

12月31日二診：患者訴大便較前好轉，偶有大便不盡。咽干癥狀明顯減輕，晨起后咳吐黃黏痰減輕，胃脘部脹滿明顯減輕約50%，眠可。11月26日處方加入化橘紅15g，生姜15g。

2009年1月14日三診：大便已經(jīng)正常，現(xiàn)口略干，有上火感，咽部不適，有黃痰，胃脹同前，偶有呃逆，納眠尚可。其脈數(shù)略弦，舌暗紅，苔黃厚。患者服藥后出現(xiàn)熱證，稍有矯枉過正之嫌，故在上方基礎上去附子，改干姜為6g，黃連為9g，加檳榔片9g，予14劑。一直含服六味地黃丸，患者服藥后復診，告之諸不適消失，腸上皮化生消失痊愈。

【按】近年來發(fā)現(xiàn)六味地黃丸在臨床上試治癌前病變——食管、胃上皮細胞重度增生。治療1年后的食管癌變率為2.2%，對照組為12.4%；5年后隨訪治療組與對照組的癌變率分別為9%和26%，提示六味地黃丸具有預防食管癌，阻斷食管、胃上皮細胞重度增生作用。日本學者報道六味地黃丸有增強絲裂霉素的抑瘤作用，能明顯延長生存期，但除去地黃、山藥、澤瀉、茯苓任一味藥的方劑，則無延長生存期效果。故仝小林教授臨床囑咐腸上皮化生患者舌下含服六味地黃丸阻止出現(xiàn)癌變。

病案1　中患者胃部灼熱，飲水時胸骨后疼痛，咽部不適有蟻行感。偶胃脹，喜溫熱食，惡冷食，舌邊有齒痕，舌苔微膩脈沉細弦數(shù)，可見其脾胃呈現(xiàn)虛實夾雜，寒熱錯雜，辨證為胃熱脾虛痰濁。故用黃連、青黛清熱，半夏、生姜健脾化痰，白芍、炙甘草止痛，錦燈籠、木蝴蝶利咽，復診時隨癥加減而獲良效。

病案2　中患者胃脹、胃寒，眠差易醒，大便干稀不定，可見為脾腎陽虛，其舌脈更表明中焦有濕，故用干姜、附子溫腎陽。補中益氣濃縮方：枳實、炒白術、黃芪補脾氣，生薏苡仁健脾祛濕，黃連止瀉。二診時患者服藥后出現(xiàn)熱證，稍有矯枉過正之嫌，故在上方基礎上去附子，加檳榔片以恢復其腸道功能。

（四）因癥化裁治療粘連性不全腸梗阻

1.大黃附子湯加減治療尿毒癥伴不全腸梗阻腹痛、便秘

高某，女，80歲。2002年10月11日入院。

患者于2002年10月11日主因“發(fā)熱，乏力1周”，胸部X線片示“雙下肺感染”由急診收入院。入院后經(jīng)予抗感染治療及中醫(yī)辨證治療后，體溫逐漸恢復正常，肺部感染得到控制。但入院后第40天，患者無明顯誘因突感腹痛劇烈，腹脹明顯，但無惡心、嘔吐，自訴大便近5日來未解，腹部X線片示“可見擴張腸管”，急請外科會診，診斷為“腸梗阻”?，F(xiàn)唇色紫暗，舌色淡，前半部少苔，后半部苔老黃粗糙，脈弦硬?；颊呒韧懈哐獕翰∈?6年，間斷服用降壓藥，7年前致腎功能損害達尿毒癥期，并從7年前開始血液透析至今。入院后檢查：血肌酐42mg/L，血紅蛋白最低74.0g/L，血鉀3.2mmol/L。經(jīng)外科會診后建議：①禁食水；②予以開塞露4支入肛門以通便；③必要時行胃腸減壓。但肛門打入開塞露4支后，病人仍未排便，遂改用中藥腎衰灌腸液（大黃附子湯為主要成分）高位灌腸及口服中藥湯藥治療。

【診斷】腹痛、便秘。

【辨證】脾腎陽虛，運化失職，胃腸積滯。

【治法】溫腎健脾，降氣通腑。

【處方】大黃附子湯加味。

【方藥】制附片6g，生大黃9g，黃芪30g，黨參30g，檳榔片6g，二丑各6g。患者當日上午10時服用上方1劑后，至下午3時排出大量宿便，排氣明顯增多，腹脹、腹痛明顯緩解，左下腹壓痛明顯減輕，遂囑患者停服湯藥，繼續(xù)以腎衰灌腸液高位灌腸及補鉀治療。治療后第3天，患者大便已恢復至日行1次，大便通暢，梗阻癥狀徹底解除，停止灌腸，改靜滴中藥生脈注射液以氣陰雙補?；颊咭院笪丛俪霈F(xiàn)梗阻情況。

2.三仁湯加減治療腸梗阻術后腸粘連嘔吐

張某，女，55歲。2006年10月12日初診。

患者曾于2006年9月行腸梗阻部分腸管切除術及斷端吻合術，術后出現(xiàn)嘔吐，并隨時間的推移癥狀加重，體重明顯減輕，近2日食入即吐，神疲乏力，嗜臥，不伴腹痛，口黏，大便不爽，數(shù)日一行，小便可，復查無再梗阻，舌胖大有齒痕，苔薄白脈沉細。

【診斷】嘔吐。

【辨證】濕熱內(nèi)阻，胃氣上逆。

【治法】清利濕熱，降逆通腑。

【處方】三仁湯加減。

【方藥】杏仁9g，白豆蔻9g，生薏苡仁30g，清半夏6g，厚樸9g，生大黃6g，檳榔片9g，二丑各6g，公丁香6g，川楝子12g。14劑，水煎服，每日1劑，分次頻飲。

2006年11月2日復診，病情明顯緩解，嘔吐次數(shù)減少，能少量進食，舌質淡，舌苔根部白厚，脈沉細，調整方藥：黨參15g，茯苓15g，白術9g，生大黃3g，檳榔片9g，二丑各3g，公丁香6g，炙甘草6g，土鱉蟲6g，水蛭6g，桃仁9g，紅花9g，焦三仙各9g，繼服30劑。

2006年12月7日復診，嘔吐已止，飲食基本正常，以前方加沉香1g，改配水丸9g/次，2次/日，口服。丸藥緩圖，預防嘔吐復發(fā)同時治療腸粘連。

2007年11月8日復診，精神佳，無明顯不適，自訴一年來體重增加8kg。舌淡紫，舌下靜脈增粗，脈沉細。仍以丸藥緩圖。方藥：黃連150g，干姜60g，枳實150g，檳榔片150g，二丑各60g，生大黃120g，桃仁120g，血竭60g，公丁香90g，沉香30g，紅參90g，肉桂90g，1劑制水丸9g/次，2次/日，口服。

3.枳術丸加味治療腸梗阻術后腸粘連胃脹、腹痛

周某，男，70歲。2008年3月6日初診。

患者曾于2007年6月28日因臍周及右下腹部疼痛入院，確診為腸梗阻腸粘連并行手術治療，術后胃脹，食量減少至今?，F(xiàn)癥：胃脹、下腹痛、臍痛、得按痛減，周身乏力疲憊，眠差夢多，心慌胸悶，夜尿3～4次，大便稀軟不成形，舌淡紅，微有齒痕，苔黃白相間，脈沉細略弦數(shù)。既往2型糖尿病10年，血糖控制可。

【診斷】腹痛。

【辨證】腑氣不通。

【治法】降逆通腑止痛。

【處方】枳術丸加味。

【方藥】枳實12g，炒白術30g，桃仁9g，三七6g，檳榔片9g，二丑各3g，公丁香6g，沉香粉1g（分沖），紅參3g（單煎兌入），囑咐患者先服用14劑，若無明顯不適可繼續(xù)服用2個月。

2008年6月2日復診：大便成形，腹脹明顯減輕，臍周痛基本消失，現(xiàn)刀口處偶有墜痛，口干口苦，舌紅苔黃脈沉弦，上方中加入黃芩15g，黃連6g，干姜9g增降糖之力，3劑制水丸9g/次，2次/日，口服，隨訪至今未發(fā)。

4.大承氣湯加味治療不全性腸梗阻術后腹痛、嘔吐、腹脹、便秘

張某，男，45歲。2008年4月28日初診。

患者曾于2007年6月因多食羊肉后趟水受涼，出現(xiàn)嘔吐食物，大便4日未行，腸絞痛被送至醫(yī)院，確診為腸梗阻腸粘連并行手術治療，治療后效果不佳，近期腹脹腸絞痛加重，住院予瀉藥、胃腸減壓并查CT示結腸部廣泛擴張，病情反復至今，既往患糖尿病19年，使用正規(guī)胰島素（諾和靈）30R，早28U、晚28U，血糖控制可。現(xiàn)癥：腹脹甚，大便干，服用瀉藥后腸中絞痛，腹部可見腸型，腸鳴甚，嘔吐，納差，口苦少飲，舌紅微有齒痕，苔厚膩，脈沉略數(shù)。

【診斷】腹脹。

【辨證】陽明腑實。

【治法】瀉下行氣，消痞除滿。

【處方】大承氣湯加味。

【方藥】玄明粉8g（分沖），生大黃6g（單包），枳實15g，厚樸30g，清半夏30g，生姜30g，紅參9g（單煎兌入），桃仁9g，公丁香9g，30劑水煎服，每日1劑，分2次口服。

2008年5月19日復診：腹脹腸鳴明顯減輕，腸型已不明顯，絞痛好轉，嘔吐消失，面色黃，納可，眠佳，大便成形，易排氣，舌紅苔白，脈沉弦，血糖控制可，空腹4～6mmol/L，餐后8～11mmol/L。將上方生姜去掉，生大黃、玄明粉加至30g，另加黃連30g，干姜9g，加強降糖之力，3劑制水丸，9g/次，2次/日口服。隨訪3個月病情穩(wěn)定。

5.大承氣湯加味治療術后粘連性不全性腸梗阻腹痛、嘔吐

丙某，男，28歲。1982年6月5日初診。

患者半年前因腸扭轉在縣醫(yī)院行剖腹探查術。術后經(jīng)常上腹痛，自服酵母片、去痛片可緩解。1982年6月5日中午上腹痛又作，疼痛劇烈伴嘔吐，日10余次，腹微脹，未排氣。在大隊衛(wèi)生所注射阿托品、口服瀉藥及灌腸，排出硬糞塊1枚，但疼痛、嘔吐不緩解，當晚由急診以粘連性不全性腸梗阻收入我院?，F(xiàn)癥：胃及食管灼熱，嘔吐，身熱，體溫38℃，口渴喜冷飲，小便黃，大便未行，舌質偏紅，苔白厚，脈沉實有力。當即針刺中脘、天樞、內(nèi)關、足三里，行強刺激，大幅度捻轉提插，腹痛頓減。

【診斷】腹痛。

【辨證】陽明腑實兼有陽明經(jīng)熱。

【治法】通腑瀉熱。

【處方】大承氣湯加味。

【方藥】生大黃15g（后下），玄明粉9g（沖服），枳實15g，厚樸9g，生石膏60g（先煎），知母15g，蒲公英60g，紫花地丁60g。1劑急煎成300毫升頓服。藥后安睡一夜，大便2次為稀便，腹微痛，干噦嘔吐已止，上方減半量續(xù)服2劑，腹痛消失出院，隨訪兩年未發(fā)。

6.大柴胡湯治療急性膽囊炎合并不全性腸梗阻

王某，男，40歲。1982年6月10日初診。

患者于1982年6月10日因右上腹劇痛伴嘔吐15小時，以“急性膽囊炎合并不全性腸梗阻”急診入院?；颊咦栽V無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，呈陣發(fā)性加劇，并向背部及右肩部放散，伴嘔吐，吐物為黃色膽汁。查體：體溫38.6℃，心率120次/分，呼吸24次/分，血壓19/12kPa。急性痛苦熱病容，被動右側臥位，腹部飽滿，未見腸型及胃腸蠕動波，右上腹壓痛明顯，有輕度肌緊張、反跳痛，莫非征強陽性。胃區(qū)叩診鼓音，腸鳴音稍亢進，未聞及氣過水聲。血常規(guī)：白細胞11.0×109/L，中性粒細胞72%。血清淀粉酶正常。腹平片示：右下腹部腸腔內(nèi)有一較大液平面，腸腔積氣、擴張。給予胃腸減壓、灌腸等治療，疼痛仍未緩解。輾轉反側，一夜未睡，嘔吐10余次，均為黃綠色膽汁。中醫(yī)診查：腹痛劇烈，面赤氣粗，口中氣熱，口微苦，口渴喜涼飲，溲黃便干，舌紅苔薄黃，脈弦滑數(shù)有力。

【診斷】腹痛。

【辨證】肝膽火郁。

【治法】疏肝解郁清熱。

【處方】大柴胡湯加減。

【方藥】柴胡18g，山梔子12g，黃芩15g，生大黃9g（后下），枳實15g，吳茱萸2g，竹茹12g，龍膽草15g，1劑，急煎頓服。藥后疼痛大減，嘔吐停止，體溫38℃，大便未通。原方加厚樸9g，大便日行2次，體溫正常，腹痛消失，于6月15日痊愈出院。

7.大承氣湯治療粘連性不全腸梗阻合并局限性腹膜炎

江某，男，61歲。1982年5月19日初診。

患者1982年5月19日因持續(xù)性腹痛、腹脹伴嘔吐2天，加重1天，門診以腹痛原因待查收入院?；颊咭荒昵靶嘘@尾切除術，術后感染較重，約一個半月方出院。此后經(jīng)常出現(xiàn)腹痛。2天前因饑餓，連吃兩個涼玉米面大餅，食后即覺胃脘不適，夜11點出現(xiàn)腹痛，以右下腹為重，波及全腹，持續(xù)疼痛，呈陣發(fā)性加劇，自行服去痛片后，痛未緩解，繼而腹脹，逐漸加重，就診于中醫(yī)。服中藥2劑，嘔吐更劇，均為咖啡樣胃內(nèi)容物。查體：體溫37.5℃，心率126次/分，呼吸30次/分，血壓18.1/10.7kPa。急性痛苦熱病容，被動右臥位，活動受限，不敢直腰。腹部膨隆，腹壁脂肪厚，未見腸型及胃腸蠕動波，下腹部壓痛，以麥氏點周圍為重，伴反跳痛及右下腹局限性肌緊張。麥氏點有5cm大小手術瘢痕，切口下端有一線頭殘留，線頭周圍有1cm×1cm大小紅腫。叩診呈鼓音，無移動性濁音，腸鳴音亢進，呈高調金屬聲。胸透：無異常。腹透：右側中下腹可見腸腔積氣（氣泡影），未見膈下游離氣體及液平面。白細胞15.0×109/L，中性粒細胞78%，入院診斷：粘連性不全腸梗阻伴局限性腹膜炎。給予胃腸減壓、灌腸及抗菌消炎治療，第2天無緩解，體溫升至38.2℃，夜間嘔吐6次。中醫(yī)查：面紅目赤，口微渴，涼飲，腹痛腹脹、嘔吐，2日未食，溲黃，大便黃稀水便，臭甚，舌紅苔黃厚而干，脈沉數(shù)有力。

【診斷】腹痛。

【辨證】陽明腑實，熱結旁流。

【治法】通腑瀉熱。

【處方】大承氣湯加味。

【方藥】生大黃15g（后下），枳實30g，厚樸15g，桃仁12g，紅花9g，蒲公英60g，紫花地丁60g。急煎1劑頓服，服后3小時，大便1次，量較多，腹痛減輕，次晨再進1劑，大便2次，腹脹痛基本消失，體溫36℃。惟覺食管發(fā)熱，吞咽時微痛，口仍干，上方劑量減半加養(yǎng)陰清肺之藥再進3劑。諸證悉平，痊愈出院。

二、仝小林臨證診療心得

粘連性腸梗阻是腹部手術、炎癥、創(chuàng)傷后所形成的廣泛性腸粘連，粘連引發(fā)腸管急性梗阻，癥狀主要有陣發(fā)性腹絞痛與反復嘔吐，吐物為黃綠色液體，甚至為糞汁樣，可摸到腸型及聽到高亢腸鳴音，多數(shù)患者有腹部手術、炎癥、創(chuàng)傷或結核病史，發(fā)作前有暴飲暴食或劇烈運動誘因。仝小林教授行醫(yī)30載，診治粘連性不全腸梗阻患者近百例，療效斐然?，F(xiàn)將其治療用藥體會介紹如下。

（一）用藥體會

仝小林教授用中藥治療單純性不完全性腸梗阻的主要癥狀：痛（腹痛）、吐（嘔吐）、脹（腹脹）、秘（便秘）有很好的療效，其治療不離降氣通腑、活血通絡、辛開苦降、益氣健脾諸法。具有降氣通腑作用的一類中藥，仝小林教授稱為“胃動力中藥”，是指對食管、胃、小腸、大腸的蠕動具有促進作用的一類中藥。根據(jù)其促進消化道蠕動的作用部位不同，分別選用之。如枳殼主要用于食管與胃；枳實主要用于胃；二丑、檳榔片用于小腸；大黃、芒硝用于大腸。腹腔手術術中出血形成離經(jīng)之血，術后縫合造成氣血郁結，故活血通絡是關鍵，需貫穿治療的全程。在用藥方面，術后早期可選三七、桃仁、大黃以化瘀止痛，如手術后時間較長，則應選用水蛭、土鱉蟲等通絡止痛。對于嘔吐治以辛開苦降，辛開可用辛香走竄的公丁香、半夏和生姜，苦降可選黃連、大黃等。常用的配伍有黃連伍制半夏，黃連伍生姜，生姜伍大黃，廣郁金伍公丁香。對于疾病發(fā)作時劇烈嘔吐者服藥可不拘于時，采用小口少量頻服的方法將紫蘇葉黃連湯（紫蘇葉、梗各9g，黃連15g）1天內(nèi)服下，待嘔吐減輕后再進其他湯藥；另需指出，對于年老體弱之人，脾虛胃滯往往并存，治療上應益氣健脾與降氣通腑并用，益氣宜選黃芪、黨參，健脾可選茯苓、白術，且需針對具體合并的病證，選用大柴胡湯、三仁湯、枳術丸、大承氣湯等加減化裁治療。

現(xiàn)以病案1為例詳析：該患者為老年女性，被確診為慢性腎功能不全（尿毒癥期）已有7年，一直在進行血液透析治療?；颊呔貌◇w虛，形體消瘦，平素常感乏力納差，腹脹便溏。入院后檢查：血肌酐4.2mg/dl，血紅蛋白最低74.0g/L，血鉀3.2mmol/L，有腎性貧血及低鉀血癥。入院后雖然一直進行補鉀治療，但血鉀始終處于較低水平，此次肺部感染后發(fā)生腸梗阻，考慮與胃腸功能減弱及低血鉀有關，中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，運化失職，胃腸積滯，其病機為本虛標實。若僅考慮其標實梗阻的一面，而一味地應用藥性峻猛之品以降氣通腑，則只會使其正氣更虛，大腸傳導更加無力，非但不利于梗阻的解除，反易導致變證叢生，所以在治療時必須堅持降氣通腑與溫腎健脾并用，即選用黃芪30g，黨參30g，大劑量以補氣，選用二丑、大黃、檳榔片以降氣通腑，佐以附子，是取溫下之意，以其辛熱之性，一方面溫通腎陽，另一方面又可制約大黃的苦寒之性。只有肺脾腎氣化功能恢復，三焦才能正常運化?；颊叽蟊愕猛ㄕf明梗阻已緩解，處方畢竟是苦寒瀉下之劑，故停用，為進一步鞏固療效，可以繼續(xù)保留灌腸，療后第3天，腹痛、便秘等標實已全解，矛盾的重點仍在脾腎陽虛，運化無力上，患者舌體前半部少苔，說明同時有陰傷存在，故靜滴中藥生脈注射液以氣陰雙補。

（二）治療原則

1.降氣通腑為主法、辨清虛實宜兼治

對于腸梗阻其治療思路一般是“急則治其標”，要遵循六腑以通為用的原則，即以通腑活血為主要治法，但要辨清虛實。對于體實之人，沒有脾虛，只有胃滯，無需補藥，僅需通腑；而對于體虛之人，這種情況多見于年老、原發(fā)疾?。ㄈ缒[瘤）消耗、手術損傷等，此類患者發(fā)生腸梗阻后，往往脾虛與胃滯并存，治療時應益氣溫腎健脾與降氣通腑并用。

2.大劑短程重預防、丸藥緩圖兼標本

粘連性腸梗阻的發(fā)生常見于腹腔手術，而術后一旦形成腸粘連，往往容易造成反復梗阻，導致病人反復住院進行胃腸減壓，甚至需要多次手術，病人很痛苦。因此，預防包含兩個方面：①主張腹腔手術后應及早應用中藥預防腸粘連。術后早期通腑活血，可預防腸粘連，加速傷口愈合；可減少毒素吸收，減輕全身炎癥反應綜合征；可加速排氣排便，從而使病人盡早進食，防止術后營養(yǎng)不良，減低住院費用。②發(fā)生腸梗阻后應在剛剛出現(xiàn)梗阻苗頭之時就積極預防。病人的反復發(fā)作常因吃冷食、硬食，吃飯不定時、過飽，生氣等原因而誘發(fā)，在初起僅感腹痛、腹脹時即應早期用藥，急則治標，藥專力宏，可1日2劑備用。處方：枳實15g，二丑各6g，生大黃9～30g，桃仁9g，水蛭粉3g分沖，三七粉3g分沖。腹痛較甚者可加延胡索、川楝子，嘔吐較重者可加紫蘇葉、黃連，腹脹較甚者可加枳實、白術，便秘較重者可予玄明粉沖服，便通即止。因苦寒瀉下之劑，攻伐太過，易傷中氣，大便已通，說明梗阻已緩解，故需及時停用，要堅持短程大劑量的原則。然后改用水丸藥以緩圖之，標本兼治，處方：公丁香60g，廣郁金120g，桃仁90g，紅花60g，三七30g，水蛭60g，生大黃90g，厚樸60g，檳榔片60g，二丑各30g，延胡索60g，川楝子60g，黨參60g，茯苓60g，炒白術60g，干姜45g，黃連45g，半夏90g。1劑制成水丸，9g/次，2次/日，餐后服，連服2～3個月，以期全效。需要說明，丁香和郁金雖為反藥，卻為治療腸梗阻之特效藥對，仝師臨床應用多年未見不良反應。