第十章　病毒各論

學(xué)　習(xí)　目　標(biāo)

1．何謂呼吸道病毒？主要包括哪些病毒？分別引起什么疾??？

2．簡述流感病毒抗原變異與流行性的關(guān)系？

3．腸道病毒的共同特點(diǎn)是什么？

4．簡述乙肝“兩對半”及檢測意義。

5．人類免疫缺陷病毒的傳播途徑有哪些？

6．引起人類疾病的皰疹病毒主要有哪些？分別與哪類疾病有關(guān)？

7．人一旦被狂犬咬傷，如何預(yù)防狂犬??？

8．比較“乙腦”與“流腦”的流行特點(diǎn)。

第一節(jié)　呼吸道感染病毒

呼吸道感染病毒是指一大類主要以呼吸道為侵入門戶，侵入呼吸道黏膜上皮組織，并引起呼吸道局部感染或呼吸道以外組織器官病變的病毒。此類病毒具有感染力強(qiáng)、傳播快、潛伏期短、起病急等特點(diǎn)。其中常見的有流行性感冒病毒、禽流感病毒、冠狀病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性呼吸道感染中90%～95%由病毒引起。

一、流行性感冒病毒

流行性感冒病毒（influenza　virus）簡稱流感病毒，在病毒分類上屬于正黏病毒科，是流行性感冒的病原體。流感病毒分為甲、乙、丙3型，除引起人類流感外，還可引起動物感染，它們的生物學(xué)性狀基本相似。甲型流感病毒于1933年分離成功，在引起人類流感流行上最重要，曾多次引起世界性大流行，如1918～1919年的流感世界大流行，50%的世界人口被感染，死亡人數(shù)至少2　000萬，平均的死亡率3%，比第一次世界大戰(zhàn)死亡總?cè)藬?shù)還多。乙型流感病毒于1940年分離出來，僅對人體有較低的致病性。丙型流感病毒主要感染嬰幼兒，引起輕微的上呼吸道感染，很少引起流行。

（一）生物學(xué)性狀

1．形態(tài)結(jié)構(gòu)　多呈球形或絲狀，球形直徑80～120 nm，絲狀有時可達(dá)4　000 nm左右，有包膜，為單股分節(jié)段RNA病毒。其結(jié)構(gòu)由內(nèi)向外可分3層（圖10－1）。

圖10－1　流感病毒結(jié)構(gòu)模式圖

內(nèi)層：是病毒的核心，它是由蛋白質(zhì)盤繞著單股的RNA組成核衣殼，呈螺旋對稱。與核酸結(jié)合的蛋白質(zhì)稱為核蛋白。流感病毒的核酸分7～8個節(jié)段，每個RNA節(jié)段結(jié)合有RNA多聚酶，分別控制編碼一種結(jié)構(gòu)或功能蛋白。病毒核酸分節(jié)段這一結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使病毒在復(fù)制中易發(fā)生基因重組，導(dǎo)致新病毒株的出現(xiàn)。

中層：是病毒基因編碼的基質(zhì)蛋白（M蛋白），位于包膜與核心之間，主要作用為保護(hù)病毒核心并維持病毒外形與結(jié)構(gòu)的完整性。其免疫原性穩(wěn)定，具有型的特異性。

外層：是病毒的包膜，位于基質(zhì)蛋白之外的雙層脂質(zhì)膜，其上鑲嵌有2種刺突蛋白，一種呈柱狀的為血凝素（hemagglutinin，HA），另一種呈蘑菇狀為神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase，NA）。HA與病毒的吸附、穿入有關(guān)，能與人、雞等多種紅細(xì)胞發(fā)生凝集。NA有利于成熟病毒的釋放和集聚病毒的擴(kuò)散，故兩者與病毒感染性有關(guān)。HA和NA又稱為表面抗原，均由糖蛋白組成，具有免疫原性，可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，以中和病毒的感染性。這2種結(jié)構(gòu)決定了流感病毒的亞型，其免疫原性易發(fā)生變異。

2．分型與變異　根據(jù)流感病毒核蛋白和M蛋白抗原的不同將其分為甲、乙、丙3型。各型流感病毒又根據(jù)其HA和NA的免疫原性不同再區(qū)分為若干亞型。世界流感流行的資料分析表明，乙型和丙型的免疫原性較穩(wěn)定，而甲型流感病毒表面的HA和NA變化最為頻繁，很易發(fā)生變異。

病毒的變異與流感的流行關(guān)系密切。其原因是表面抗原氨基酸序列出現(xiàn)一系列的點(diǎn)突變，使HA抗原決定基發(fā)生某些改變。

流感病毒抗原變異有2種形式：①抗原漂移，其變異幅度小，屬量變，由基因組自發(fā)的點(diǎn)突變所造成，引起甲型流感周期性的局部中、小型流行；②抗原轉(zhuǎn)變，變異幅度大，屬質(zhì)變，由基因組發(fā)生重新排列所造成，產(chǎn)生新亞型，由于人群失去原有的免疫力，可致大規(guī)模流行，甚至世界性大流行。甲型流感病毒迄今已經(jīng)歷過數(shù)次大變異（表10－1）。

表10－1　甲型流感病毒抗原變異引起的世界性流行

3．培養(yǎng)特性　流感病毒可在雞胚和培養(yǎng)細(xì)胞中增殖，病毒在其中增殖后不引起明顯的病變，需用紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)以證實(shí)病毒的存在。

4．抵抗力　較弱，不耐熱，56℃、30 min被滅活，0～4℃能存活數(shù)周，－70℃以下可長期保存；對干燥、紫外線、甲醛、乳酸等敏感。

（二）致病性與免疫性

流感病毒的傳染源主要是患者，病毒隨飛沫傳播而侵入易感者呼吸道黏膜上皮細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)增殖，引起上皮細(xì)胞的破壞、變性和脫落，黏膜充血、水腫。潛伏期1～4 d，患者出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染的癥狀。發(fā)病初期2～3 d內(nèi)，鼻腔分泌物中含大量病毒，傳染性最強(qiáng)。流感病毒多在局部增殖，很少入血形成病毒血癥，有的患者出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、乏力、全身肌肉酸痛等全身癥狀，與病毒感染刺激機(jī)體產(chǎn)生的干擾素和免疫細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子有關(guān)。嬰幼兒或年老體弱者易繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致肺炎，死亡率高。

病后機(jī)體產(chǎn)生的呼吸道局部SIg A為抗HA的中和抗體，可抵抗同型病毒的再感染。NA抗體可抑制新合成病毒的釋放，阻止病毒擴(kuò)散；由于甲型流感病毒易變異，機(jī)體對新出現(xiàn)的亞型無抵抗力，故病后免疫力不牢固。

（三）防治原則

流感病毒傳染性強(qiáng)，傳播迅速，同時流感病毒基因容易發(fā)生變異。因此，人類至今無法有效控制流感。在流感流行期間應(yīng)避免人群聚集，必要時應(yīng)戴口罩。對公共場所應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，如公共場所每100 m3空間可用2～4 ml乳酸加10倍水混合均勻，加熱熏蒸空氣，可滅活空氣中的流感病毒。免疫接種是預(yù)防流感最有效的方法，但必須與當(dāng)前流行株的型別基本相同。

流感疫苗有滅活疫苗和減毒活疫苗兩種。我國用于流感預(yù)防的疫苗全部是滅活疫苗：全病毒滅活疫苗、裂解疫苗和亞單位疫苗。目前較多使用的為三價滅活疫苗（甲型2個亞型和1個乙型）。全病毒滅活疫苗免疫效果好，但副作用較大，只能用于成人，兒童不能接種；亞單位疫苗副作用較小，但免疫效果一般；裂解疫苗免疫效果好，同時副作用也比較小，目前全球使用量最大的是裂解疫苗。減毒活疫苗目前仍處于研制階段。

目前尚無有效的治療方法，金剛烷胺對預(yù)防流感病毒穿入和脫殼有一定作用，在發(fā)病24～48 h內(nèi)使用，可減輕患者全身中毒癥狀。此外，干擾素滴鼻以及中草藥板藍(lán)根、大青葉等有一定療效。并發(fā)細(xì)菌感染時，應(yīng)使用抗生素。

二、禽流感病毒

禽流感病毒（avian　influenza　virus，AIV）是引起禽流行性感冒的病原體。此種病毒屬于RNA病毒的正黏病毒科，分甲、乙、丙3個型，其中甲型流感病毒多發(fā)于禽類，一些亞型也可感染豬、馬、海豹和鯨等各種哺乳動物及人類，乙型和丙型流感病毒則分別見于海豹和豬的感染。

（一）生物學(xué)特性

禽流感病毒一般呈球形，直徑為80～120 nm，有包膜。包膜表面有釘狀血凝素（HA）和蘑菇狀的神經(jīng)氨酸酶（NA）兩種刺突，HA和NA的抗原性容易發(fā)生變異。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分為15個H亞型（H1～H15）和9個N亞型（N1～N9）。感染人的禽流感病毒亞型主要為H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。研究表明，原本為低致病性的禽流感病毒株（H5N2、H7N7、H9N2），經(jīng)6～9個月禽間流行的迅速變異可成為高致病性毒株（H5N1）。禽流感病毒形態(tài)見圖10－2。

圖10－2　禽流感病毒形態(tài)

禽流感病毒對乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感，常用消毒劑容易將其滅活，如氧化劑、稀酸、十二烷基硫酸鈉、鹵素化合物（如漂白粉和碘劑）等都能迅速破壞其傳染性。禽流感病毒對熱比較敏感，65℃加熱30 min或100℃煮沸2 min以上可滅活。病毒在糞便中可存活1周，在水中可存活1個月，在p H為4．1的條件下也具有存活能力。病毒對低溫抵抗力較強(qiáng)，在有甘油保護(hù)的情況下可保持活力1年以上。病毒在直射陽光下40～48 h即可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其傳染性。

（二）致病性與免疫性

傳染源主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的家禽，另外野禽或豬也可成為傳染源，許多家禽都可感染病毒發(fā)病。世界上帶禽流感病毒的鳥類達(dá)88種，我國已在17種野生鳥中檢測出禽流感病毒。有專家認(rèn)為家庭成員同時患病的幾率較大，并且隨著高致病性禽流感病毒變異程度加大，不能排除將有人—人傳播的可能性。傳播途徑是主要經(jīng)呼吸道傳播，通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物或受病毒污染的水等，以及直接接觸病毒毒株被感染。人禽流感的發(fā)生，目前只可能是因接觸的病禽而感染。一般認(rèn)為任何年齡均具有易感性，但12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群。禽流感早期表現(xiàn)類似普通流感，主要為發(fā)熱、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適。有些患者可見眼結(jié)膜炎。體溫大多持續(xù)在39℃以上，熱程1～7 d，多數(shù)為2～3 d。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。

（三）防治原則

近年來，世界部分國家和地區(qū)暴發(fā)禽流感疫情。在沒有特效疫苗和藥物出現(xiàn)之前，做好自我防護(hù)成為個人預(yù)防禽流感的最有效方法。

鑒于禽流感的傳播特點(diǎn)，個人預(yù)防禽流感應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：首先，注意飲食衛(wèi)生。食用禽蛋、禽肉要徹底煮熟，禽蛋表面的糞便應(yīng)當(dāng)洗凈，加工保存這類食物要生熟分開。第二，避免接觸水禽、候鳥等易于攜帶禽流感病毒的動物。第三，如果條件允許，可以接種流感疫苗。健康的成年人和青少年可以接種減毒活疫苗，老年人、嬰幼兒、孕婦和慢性病患者可以接種流感滅活疫苗。接種流感疫苗的主要目的是減少感染普通流感病毒的幾率，而減少流感病毒與禽流感病毒發(fā)生基因整合的機(jī)會。

三、冠狀病毒

冠狀病毒（coronavirus）在分類上屬于冠狀病毒屬。該屬既包括一些能引起人類疾病的病毒，也包括一些能引起其他哺乳動物和禽類疾病的病毒。人冠狀病毒以往是普通感冒的主要病原體，引起輕型感染，也可引起腹瀉或胃腸炎。

冠狀病毒呈多形性，直徑約80～160 nm，核酸為單正鏈RNA，不分節(jié)段，核衣殼呈螺旋對稱，有包膜，其表面有突起，電鏡下病毒顆粒的外膜上存在日冕或皇冠狀的突起，故命名為冠狀病毒。1957年國際病毒命名委員會正式定名這類病毒為冠狀病毒科。

冠狀病毒感染在世界各地普遍存在，可感染各年齡組人群，引起普通感冒和咽喉炎。某類冠狀病毒還可引起成人腹瀉或胃腸炎。多為自限性疾病，以往對其流行病學(xué)研究十分重視。該病毒主要經(jīng)飛沫傳播，流行期為冬春兩季。疾病的潛伏期短，平均為3 d，病程一般為6～7 d，病后免疫力不強(qiáng)，可發(fā)生再感染。

SARS冠狀病毒（coronavirus　SARS）

此病毒是嚴(yán)重急性呼吸綜合癥（SARS）的病原體。SARS是2002年底至2003年上半年在世界范圍流行的一種急性呼吸道傳染病，又稱傳染性非典型性肺炎。2003年4月16日WHO正式宣布SARS的病原體是一種新的冠狀病毒，稱為SARS冠狀病毒。

（一）生物學(xué)特性

SARS冠狀病毒形態(tài)與其他冠狀病毒類似，有包膜，表面有刺突，形狀如花冠。核心為單正鏈RNA。SARS冠狀病毒形態(tài)見圖10－3。該病毒對脂溶劑敏感，不耐熱和酸，可用0．2%～0．5%過氧乙酸或10%次氯酸鈉消毒，普通消毒劑也可使其滅活。

圖10－3　SARS冠狀病毒

（二）致病性與免疫性

SARS患者可通過呼吸道分泌物、糞便及尿液排出病毒。主要通過鼻或黏膜傳播。具感染性的物質(zhì)如糞便或尿液產(chǎn)生的氣溶膠被吸入后，其中的病毒侵入黏膜也可導(dǎo)致感染的傳播。實(shí)驗(yàn)證明經(jīng)吸入氣溶膠顆粒感染的動物與密切接觸吸入飛沫感染的動物相比，前者排除病毒的時間更長，病情也更重。約占發(fā)病人數(shù)1%～2%的“超級傳播者”可以傳播數(shù)十甚至數(shù)百人，該現(xiàn)象可能是由于患者合并其他感染，使傳染性增強(qiáng)。

SARS起病急，潛伏期1～12 d，最長的一例達(dá)14 d，發(fā)病后最快1 d，最慢7～10 d發(fā)展為肺炎。患者表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳或咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難等，還有的患者伴有腹瀉。

（三）防治原則

SARS的預(yù)防措施主要是隔離病人、切斷傳播途徑和提高機(jī)體免疫力。對患者治療主要采用支持療法，如早期氧療及適量激素療法等。給予抗病毒類藥物和大劑量抗生素，可防治病情發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生。目前已研制出滅活疫苗、基因工程疫苗，但必須通過動物安全實(shí)驗(yàn)和疫苗保護(hù)性實(shí)驗(yàn)測定后方可應(yīng)用于臨床。

四、其他常見的呼吸道病毒

（一）麻疹病毒

麻疹病毒（measles　virus）是引起麻疹的病原體。麻疹是冬春季兒童最常見的一種急性呼吸道傳染病。發(fā)病率高，常因并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，自普遍使用麻疹減毒活疫苗以來，發(fā)病率大大降低。

1．生物學(xué)性狀　病毒顆粒較大，呈球形，核心為完整的單股RNA，不分節(jié)段。該類病毒有包膜，其上有放射狀排列的刺突，有血凝素（HA）和融合因子（fusion　factor，F(xiàn)蛋白），前者與病毒吸附有關(guān)，后者可促進(jìn)宿主細(xì)胞膜與病毒、細(xì)胞與細(xì)胞間的融合，形成多核巨細(xì)胞。病毒在感染細(xì)胞核和胞漿內(nèi)形成嗜酸性包涵體。需在人胚腎、猴腎及人羊膜細(xì)胞培養(yǎng)中生長，只有一個血清型。

2．致病性與免疫性　急性期麻疹患者為傳染源，通過飛沫傳播，也可通過用具、玩具間接傳播。潛伏期為10～14 d，病毒由呼吸道或眼結(jié)膜侵入人體，先在呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，隨后進(jìn)入血流形成第一次病毒血癥?；颊呖杀憩F(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕、流淚、眼結(jié)膜充血、口頰黏膜出現(xiàn)灰白色外繞紅暈的黏膜斑（Koplik｀s　spots，柯氏斑），有助于臨床早期診斷。血流中的病毒繼而侵入全身淋巴組織的單核／巨噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)進(jìn)一步增殖后，病毒再次入血，形成第二次病毒血癥，繼而侵犯全身皮膚、黏膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為細(xì)胞病變。此時患兒全身皮膚由頸、軀干、四肢相繼出現(xiàn)紅色斑丘疹，出疹期病情最嚴(yán)重。數(shù)日后體溫下降，皮疹漸消退，若無并發(fā)癥可自愈。若患兒抵抗力低下、護(hù)理不當(dāng)則易并發(fā)細(xì)菌感染，最常見的并發(fā)癥是肺炎，死亡率高。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是亞急性硬化性全腦炎（SSPE），極少數(shù)患兒在兒童期感染后發(fā)展到SSPE平均為7年，潛伏的病毒被激活，患者大腦功能發(fā)生漸進(jìn)性衰退，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、運(yùn)動障礙，最后導(dǎo)致痙攣、昏迷而死亡。

麻疹病毒免疫原性強(qiáng)、穩(wěn)定，感染后由于發(fā)生2次病毒血癥，使病毒與免疫系統(tǒng)接觸廣泛，誘發(fā)較強(qiáng)的免疫應(yīng)答，引起體液免疫和細(xì)胞免疫。麻疹病后可獲牢固免疫力，很少發(fā)生再感染。6個月以內(nèi)的嬰兒，因有從母體獲得的自然被動免疫（Ig G），故不易感。6個月～5歲的嬰幼兒易感性高，因此時從母體獲得的抗體漸已消失，而自身免疫系統(tǒng)尚未健全。5歲后易感性下降。但近年來，由于廣泛接種麻疹減毒活疫苗，麻疹發(fā)病年齡有后移現(xiàn)象，致使成人麻疹較以往多見，其癥狀不很典型。

3．防治原則　預(yù)防麻疹的主要措施是對兒童進(jìn)行人工主動免疫，提高機(jī)體免疫力。雞胚細(xì)胞麻疹病毒減毒活疫苗是目前最有效的疫苗。WHO已經(jīng)將消滅麻疹列入繼消滅脊髓灰質(zhì)炎后的主要目標(biāo)。我國自1965年開始接種麻疹疫苗以來，麻疹發(fā)病率大幅度下降。我國的免疫程序是8個月齡為初次免疫，學(xué)齡前再加強(qiáng)免疫一次。疫苗接種后，抗體陽轉(zhuǎn)率可高達(dá)90%以上，免疫力可持續(xù)10年以上。對接種麻疹的易感者，可緊急用丙種球蛋白或胎盤球蛋白進(jìn)行人工被動免疫，可防止麻疹病毒發(fā)病或減輕癥狀。

（二）腮腺炎病毒

腮腺炎病毒（mumps　virus）是流行性腮腺炎的病原體，世界各地均有流行。流行性腮腺炎多發(fā)于學(xué)齡前兒童，亦見于青壯年。以腮腺腫大、疼痛為主要臨床特征，有時亦可累及其他唾液腺。

腮腺炎病毒僅感染人，通過直接接觸、飛沫、唾液污染食具和玩具等途徑傳播；四季都可流行，以晚冬、早春多見。腮腺炎病毒經(jīng)口、鼻侵入機(jī)體后，在上呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，引起局部炎癥和免疫反應(yīng)，如淋巴細(xì)胞浸潤、血管通透性增加及Ig A分泌等。然后，增殖后的病毒進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)生病毒血癥，播散入不同器官，如腮腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。在這些器官中病毒再度繁殖并再次侵入血循環(huán)，散布至第一次未曾侵入的其他器官，引起炎癥，臨床呈現(xiàn)不同器官相繼出現(xiàn)病變的癥狀。

流行性腮腺炎傳染性強(qiáng)，潛伏期2～3周，排毒期為發(fā)病前后一周。腮腺腫大常是疾病的首發(fā)體征，主要臨床癥狀為體溫中度增高、頭痛、肌痛等，持續(xù)7～10 d，常一側(cè)先腫2～3 d后，對側(cè)腮腺亦出現(xiàn)腫大，有時腫脹僅為單側(cè)，或腮腺腫大同時有頜下腺腫大，或僅有頜下腺腫大而無腮腺腫大。病程大約1～2周。30%腮腺炎病毒感染者無臨床癥狀。兒童感染一般癥狀較輕；青春期感染者，25%男性易合并睪丸炎，導(dǎo)致睪丸萎縮、不育；女性易合并卵巢炎。此外，腮腺炎病毒感染也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而并發(fā)腦炎。流行性腮腺炎病后可獲得持久免疫。

預(yù)防腮腺炎應(yīng)及時隔離患者。疫苗接種是有效的預(yù)防措施。目前使用的是減毒活疫苗。美國、日本等國家已經(jīng)將腮腺炎病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒組成三聯(lián)疫苗，我國目前使用的是單價減毒活疫苗，程序是1歲初次免疫，2歲及學(xué)齡前各加強(qiáng)免疫一次。

（三）風(fēng)疹病毒

風(fēng)疹病毒（rubella　virus）是風(fēng)疹的病原體。

人是風(fēng)疹的唯一傳染源，兒童是主要易感者。病毒經(jīng)呼吸道侵入人體，潛伏期為2～3周，病毒先在上呼吸道黏膜上皮細(xì)胞增殖后進(jìn)入血流而擴(kuò)散到全身。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽、耳后及枕部淋巴結(jié)腫痛，繼而在面部及兩耳旁出現(xiàn)淺紅色斑丘疹，迅速遍及全身。病程短、并發(fā)癥少。成人感染后癥狀較重，除出疹外，伴有關(guān)節(jié)疼痛、血小板減少、出疹后腦炎等。

風(fēng)疹病毒感染最嚴(yán)重的危害是經(jīng)垂直傳播導(dǎo)致胎兒先天性感染。未感染過風(fēng)疹病毒的孕婦，以孕期5個月內(nèi)感染風(fēng)疹病毒對胎兒危害最大，胎兒細(xì)胞可因感染而發(fā)生變化，引起胎兒死亡或出生后表現(xiàn)為先天性心臟病、耳聾、白內(nèi)障、智力發(fā)育下降等畸形，這些先天性損害統(tǒng)稱為先天性風(fēng)疹綜合征。

隱性感染或感染風(fēng)疹病毒后，機(jī)體可產(chǎn)生特異性的Ig M、IgG，IgG能持續(xù)多年，因此風(fēng)疹病毒感染后可獲得牢固免疫力。我國的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，育齡婦女血清中抗風(fēng)疹病毒IgG陽性率為76%～98%，血清中抗風(fēng)疹病毒IgG可保護(hù)胎兒免受風(fēng)疹病毒感染。

為了保證優(yōu)生優(yōu)育，育齡婦女和學(xué)齡兒童應(yīng)接種風(fēng)疹疫苗，特別是學(xué)齡女童接種更有意義。風(fēng)疹病毒自然感染和疫苗接種后可獲得持久免疫力。風(fēng)疹減毒活疫苗是預(yù)防風(fēng)疹的有效措施，常與麻疹、腮腺炎組合成三聯(lián)疫苗使用。我國自己研制的風(fēng)疹減毒活疫苗BRDⅡ免疫原性良好，已正式生產(chǎn)。風(fēng)疹減毒活疫苗免疫保護(hù)時間一般為7～10年，為避免胎兒發(fā)生畸形，應(yīng)在妊娠之前接種。

第二節(jié)　腸道感染病毒

腸道感染病毒在病毒分類上歸屬于小核糖核酸科。它們在人類消化道細(xì)胞內(nèi)繁殖，然后通過血液侵犯其他器官，引起各種臨床綜合病癥。

一、腸道病毒

腸道病毒的共同特性：

1．病毒體呈球形，直徑20～30 nm，衣殼呈20面體立體對稱，無包膜。

2．基因組為單正鏈RNA病毒，有感染性。

3．在宿主細(xì)胞漿內(nèi)增殖，迅速引起細(xì)胞病變。

4．抵抗力較強(qiáng)，耐酸、耐乙醚，在污水或糞便中可存活數(shù)月。

5．經(jīng)糞—口途徑傳播，多為隱性感染。可通過病毒血癥侵犯神經(jīng)系統(tǒng)和多種組織，引發(fā)多種疾病，臨床表現(xiàn)多樣化。如麻痹、無菌性腦炎、心肌損傷、腹瀉等。

（一）脊髓灰質(zhì)炎病毒

脊髓灰質(zhì)炎病毒（poliovirus）引起脊髓灰質(zhì)炎。病毒主要損害脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致弛緩性肢體麻痹，因多見于兒童，故又稱小兒麻痹癥。

1．生物學(xué)性狀　病毒體呈球形，直徑27～30 nm，核心為單股RNA，核衣殼由4種主要衣殼蛋白組成，分別稱為VP1、VP2、VP3、VP4。用中和試驗(yàn)可將該病毒分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅲ型間無交叉反應(yīng)。脊髓灰質(zhì)炎病毒常用人胚腎、猴腎或人羊膜細(xì)胞等靈長類細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)。病毒在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生典型的細(xì)胞病變，導(dǎo)致細(xì)胞變圓、壞死和脫落。若將病毒注入猴、猩猩的脊髓或腦內(nèi)，可引起動物肢體發(fā)生麻痹。

2．致病性與免疫性　患者或無癥狀病毒攜帶者是脊髓灰質(zhì)炎病毒的傳染源。主要通過糞—口途徑傳播。病毒侵入人體后，先在咽部扁桃體和腸道下段上皮細(xì)胞和腸道集合淋巴結(jié)中初步增殖。90%以上患者感染后，病毒僅限于腸道，不進(jìn)入血流，表現(xiàn)微熱、咽痛、腹部不適等輕癥感染或隱性感染。少數(shù)感染者由于機(jī)體抵抗力較弱，在腸道局部淋巴結(jié)內(nèi)增殖的病毒侵入血流，形成第一次病毒血癥，可表現(xiàn)發(fā)熱、惡心、頭痛等癥狀。當(dāng)病毒隨血流播散至全身的淋巴組織或其他易感的神經(jīng)外組織中進(jìn)一步增殖后，大量病毒再度入血形成第二次病毒血癥?；颊呷戆Y狀加重，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、乏力、咽痛和嘔吐等癥狀，機(jī)體免疫力的強(qiáng)弱顯著影響其結(jié)果。若抵抗力強(qiáng)，則迅速恢復(fù)。少數(shù)病人由于免疫力弱，則病毒經(jīng)血流播散至靶器官，如脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞、腦膜、心臟等引起細(xì)胞病變，病毒在細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制和釋放，阻斷宿主細(xì)胞的核酸和蛋白質(zhì)合成，輕者發(fā)生暫時性肌肉麻痹，以四肢多見，下肢尤甚。重者可造成肢體弛緩性麻痹后遺癥。極少數(shù)患者發(fā)展為延髓麻痹，導(dǎo)致呼吸、心臟功能衰竭而死亡。

病后機(jī)體可獲得對同型病毒的牢固免疫力。在保護(hù)性免疫中，體液免疫發(fā)揮著重要作用。SIg A能清除咽喉部和腸道內(nèi)病毒，防止其侵入血流；血清中的中和抗體IgG、Ig M 及Ig A可以阻止病毒進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)。中和抗體可持續(xù)多年，甚至終身。嬰幼兒可通過胎盤接受母體給予的IgG抗體或通過初乳給予的SIg A而獲得自然被動免疫，但抗體僅能維持?jǐn)?shù)月。

3．防治原則

（1）一般性預(yù)防　消化道病毒主要由糞—口途徑傳播感染，故應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)病人，隔離治療；對病人排泄物、食具進(jìn)行消毒；加強(qiáng)糞便、飲水管理，搞好個人和飲食衛(wèi)生；消滅蒼蠅和蟑螂。

（2）特異性預(yù)防　人工自動免疫是預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎行之有效的方法。疫苗有脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗和滅活疫苗。減毒活疫苗口服后可在腸道增殖，但不侵入血流，可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生血清中和抗體和腸道的SIg A，并且活疫苗病毒可從糞便排出，再經(jīng)糞—口途徑傳播給未服用疫苗的兒童，從而擴(kuò)大免疫范圍，但活疫苗不穩(wěn)定，需低溫保存。滅活疫苗較穩(wěn)定，且易保存，但不能誘發(fā)腸道產(chǎn)生SIg A，故不能阻止病毒的侵入，僅預(yù)防麻痹癥的發(fā)生，適用于免疫缺陷及免疫抑制劑使用者。我國自1986年衛(wèi)生部頒布實(shí)行2月齡開始連續(xù)3次口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，即三價混合糖丸疫苗，每次間隔1個月，4歲時加強(qiáng)一次的措施，脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病率持續(xù)下降。展望未來，消滅脊髓灰質(zhì)炎的目標(biāo)一定能夠?qū)崿F(xiàn)。

人工被動免疫是對未服用疫苗而又與脊髓灰質(zhì)炎病人有密切接觸的易感兒童，注射丙種球蛋白或胎盤球蛋白，可減少發(fā)病率或后遺癥發(fā)生率。

（二）柯薩奇病毒、?？刹《炯靶滦湍c道病毒

柯薩奇病毒、?？刹《炯靶滦湍c道病毒分布廣泛。它們的流行病學(xué)特點(diǎn)和致病機(jī)制與脊髓灰質(zhì)炎相似，但各自攻擊的靶細(xì)胞不同。脊髓灰質(zhì)炎病毒往往侵犯脊髓前角運(yùn)動細(xì)胞，而柯薩奇病毒、?？刹《炯靶滦湍c道病毒更容易感染腦膜、肌肉和黏膜等部位。人體受感染后，約60%呈隱性感染。出現(xiàn)臨床癥狀時，由于侵犯的器官組織不同而表現(xiàn)各異。

1．無菌性腦膜炎　是腸道病毒感染中極為常見的一種綜合病癥。在夏季流行時，不易與輕型的流行性乙型腦炎相區(qū)別。發(fā)病特點(diǎn)是短暫的發(fā)熱，類似感冒，相繼出現(xiàn)頭痛、咽痛、惡心、嘔吐和腹瀉。進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、嗜睡等。病程1～2周。

2．麻痹　在上述無菌性腦膜炎的基礎(chǔ)上，部分患者可進(jìn)入麻痹期，表現(xiàn)出特有的脊神經(jīng)支配的肌群或部分肌群麻痹癥狀。

3．皰疹性咽峽炎　是一種發(fā)生于兒童的急性傳染病，主要由柯薩奇A組病毒引起，常流行于春末和夏初。患者突然發(fā)熱、咽痛厭食、吞咽困難，在咽腭弓、咽部、扁桃體及軟腭邊緣出現(xiàn)散在性小皰疹，破潰后形成小潰瘍。

4．心肌炎和心包炎　在新生兒表現(xiàn)為皮膚青紫、呼吸困難；在兒童和成人表現(xiàn)為呼吸道感染癥狀，心動過速、心電圖表現(xiàn)異常等，預(yù)后不良。

5．肌痛或肌無力　患者常有發(fā)熱、頭痛和肌肉酸痛。有的病例表現(xiàn)為肌無力?；謴?fù)后疼痛消失，預(yù)后良好。

6．急性出血性結(jié)膜炎　常發(fā)生于成年人，俗稱“紅眼病”。潛伏期短，起病急，侵犯雙眼，引起眼瞼水腫、眼球壓痛、結(jié)膜下嚴(yán)重出血。人群對此病毒普遍易感，發(fā)病率高，但預(yù)后良好。

應(yīng)當(dāng)指出的是，腸道病毒血清型別繁多，不同型別病毒可引起相同的病癥，而同樣型別的病毒在不同條件下也可引起不同的臨床病癥，因此確定任何一個型別作為某種病癥的病原是困難的。另外目前腸道病毒各型別對人體的侵害范圍仍在研究中，將來可能會發(fā)現(xiàn)更多的臨床病癥與腸道病毒感染有關(guān)。

除一般的衛(wèi)生措施外，無特效的預(yù)防和治療方法。對有感染性的患者應(yīng)當(dāng)隔離。

二、輪狀病毒

人類輪狀病毒（human　rotavirus，HRV）是1973年澳大利亞學(xué)者從因患急性非細(xì)菌性胃腸炎而住院治療的兒童十二指腸黏膜上皮細(xì)胞超薄切片中首次發(fā)現(xiàn)的病毒顆粒，因這些病毒顆粒形似車輪，故將其命名為輪狀病毒。該病毒是秋、冬季嬰幼兒腹瀉的主要病原體，其特點(diǎn)是發(fā)病率高、流行廣、死亡率高。這種輪狀病毒引起的秋季腹瀉癥狀類似細(xì)菌性痢疾，臨床容易誤診，應(yīng)加以注意。

（一）生物學(xué)形狀

病毒體為大小不等的球形，直徑為60～80 nm，有雙層衣殼，從內(nèi)向外呈放射狀排列，形同車輪的輻條，故稱為輪狀病毒（圖10－4）。具有雙層衣殼的輪狀病毒體才具傳染性。核心為雙股RNA，由11個基因節(jié)段組成。根據(jù)內(nèi)衣殼的免疫原性不同，可將其分為7個組（A～G）。

圖10－4　輪狀病毒形態(tài)

人類輪狀病毒的抵抗力較強(qiáng)，在糞便中可存活數(shù)天或數(shù)周，在室溫中其傳染性能保持7個月，耐酸（p H3），故能抵抗胃內(nèi)的酸性環(huán)境。輪狀病毒生長要求嚴(yán)格，不易培養(yǎng)。常用恒河猴腎細(xì)胞、非洲綠猴腎傳代細(xì)胞培養(yǎng)，常不出現(xiàn)明顯細(xì)胞病變，因此分離病毒成功率較低（50%）。為提高細(xì)胞培養(yǎng)的陽性率，病毒標(biāo)本處理以及細(xì)胞維持液中均加入胰蛋白酶，以增強(qiáng)其感染性。

（二）致病性與免疫性

人類感染輪狀病毒的傳染源是病人和無癥狀帶毒者，糞—口是主要的傳播途徑，潛伏期為24～48 h。病人每克糞便中排出的病毒體可達(dá)1010個，溫帶地區(qū)晚秋和冬季是疾病發(fā)生的主要季節(jié)。病毒侵入人體后在小腸黏膜絨毛細(xì)胞內(nèi)增殖，造成細(xì)胞溶解、死亡及微絨毛萎縮、變短、脫落至腸腔釋放大量病毒，隨糞便排出。腺窩細(xì)胞增生、分泌增多，導(dǎo)致電解質(zhì)平衡失調(diào)，大量水分進(jìn)入腸腔，引起嚴(yán)重水樣腹瀉。起病突然并伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀。腹瀉嚴(yán)重者，可出現(xiàn)脫水、酸中毒而導(dǎo)致死亡。輕者病程3～5 d，可完全恢復(fù)。

A、B、C三組輪狀病毒能引起人類和動物腹瀉，D～G組只引起動物腹瀉。其中A組輪狀病毒最為常見，有60%以上嬰幼兒急性胃腸炎是由輪狀病毒引起，患者以6個月～2歲嬰幼兒為多見；B組病毒可在年長兒童和成人中產(chǎn)生暴發(fā)流行，據(jù)我國報道，1982～1983年該組病毒曾在我國東北、西北礦區(qū)青壯年工人中暴發(fā)了大規(guī)?；魜y樣腹瀉流行，患者達(dá)數(shù)十萬人；C組對人的致病性類似A組，但發(fā)病率很低，迄今僅見個別報道。

輪狀病毒感染后機(jī)體可產(chǎn)生Ig M、Ig A和IgG抗體，但主要發(fā)揮保護(hù)作用的抗體是腸道局部SIg A。由于抗體只對同型病毒有中和作用，且6個月～2歲嬰幼兒SIg A含量較低，故病愈后還可重復(fù)感染。

（三）防治原則

目前對輪狀病毒引起的急性胃腸炎的預(yù)防措施主要是控制傳染源、切斷傳播途徑。特異性疫苗正在加緊研制中。治療原則主要是積極對癥治療、及時輸液、補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)失調(diào)等支持療法，防止嚴(yán)重脫水和酸中毒的發(fā)生，降低嬰幼兒的死亡率。

三、其他腸道病毒

（一）腸道腺病毒

腸道腺病毒（enteric　adenovirus，EAd）40、41、42三型已證實(shí)是引起嬰兒病毒性腹瀉的第2位病原體。根據(jù)DNA同源性和血凝格局，它們歸屬于人類腺病毒F組，其形態(tài)結(jié)構(gòu)、基因組成、復(fù)制特點(diǎn)、致病和免疫與其他腺病毒基本一致，但不易在通常用于分離腺病毒的細(xì)胞中增殖，后用腺病毒5型DNA轉(zhuǎn)染的人胚腎細(xì)胞才分離成功。我國學(xué)者應(yīng)用A549細(xì)胞分離40型亦獲得成功。世界各地均有小兒腺病毒胃腸炎報告，主要經(jīng)糞—口傳播，四季均可發(fā)病，以夏季多見。主要侵犯5歲以下小兒，引起腹瀉，很少有發(fā)熱或呼吸道癥狀。

（二）杯狀病毒

能引起人類胃腸炎的杯狀病毒（calicivirus）稱為人杯狀病毒（HuCVs），包括小圓形結(jié)構(gòu)化病毒（SRSV）和“典型”杯狀病毒（“classic”calicivirus）。

SRSV是世界上引起非細(xì)菌性胃腸炎暴發(fā)流行最重要的病原體，血清學(xué)研究也證實(shí)這一點(diǎn)。流行季節(jié)為冬季，可累及任何年齡組，學(xué)校、家庭、醫(yī)院、度假村等集體機(jī)構(gòu)均可發(fā)生流行。在美國，成人無菌性急性胃腸炎的暴發(fā)中有42%由該類病毒引起，我國尚未有暴發(fā)流行的報道。病人、隱性感染者、健康帶毒者為傳染源。糞—口為主要傳播途徑，其次為呼吸道。傳染性強(qiáng)。污染的水源和食物，尤其是海產(chǎn)品是引起流行的重要原因。

SRSV感染引起小腸絨毛輕度萎縮和黏膜上皮細(xì)胞的破壞。潛伏期約24 h，突然發(fā)病，惡心、嘔吐、腹痛和輕度腹瀉，呈自限性，無死亡發(fā)生，感染后可產(chǎn)生相應(yīng)抗體。Norwalk病毒血清流行病學(xué)調(diào)研表明，5歲以下抗體陽性率為20%，18～35歲為45%，45～65歲為55%～60%，亦有高達(dá)89．7%的報道。但在發(fā)展中國家，到5歲時抗體檢出率幾乎達(dá)100%?？贵w保護(hù)作用不明確。HuCVs主要引起5歲以下小兒腹瀉，但發(fā)病率很低。據(jù)英國報告資料，其引起的腹瀉只占病毒性胃腸炎的0．8%～0．9%。其臨床癥狀類似輕型輪狀病毒感染。

第三節(jié)　肝炎病毒

肝炎病毒是引起病毒性肝炎的病原體。目前公認(rèn)的主要有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒及戊型肝炎病毒。其中甲型肝炎病毒與戊型肝炎病毒由消化道傳播，引起急性肝炎。乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒均由輸血、血制品或注射器的污染而傳播，除引起急性肝炎外，可致慢性肝炎，并與肝硬化及肝癌有關(guān)。丁型肝炎病毒為一種缺陷病毒，必須在乙型肝炎病毒等輔助下方能復(fù)制，故其傳播途徑與乙型肝炎病毒相同。

近年來還發(fā)現(xiàn)一些與人類肝炎相關(guān)的病毒如已型肝炎病毒、庚型肝炎病毒和TTV型肝炎病毒等。我國流行最廣泛的是乙型肝炎病毒。

一、甲型肝炎病毒

甲型肝炎病毒（hepatitis　A　virus，HAV）是引起甲型肝炎的病原體。甲型肝炎呈世界性分布。病毒從感染者糞便排出，污染食物或水源而引起流行。主要感染兒童和青少年，大多數(shù)表現(xiàn)為隱性或亞臨床型感染，少數(shù)則引起急性甲型肝炎并可完全恢復(fù)，不轉(zhuǎn)為慢性或長期帶毒者。

（一）生物學(xué)性狀

1．形態(tài)與結(jié)構(gòu)　病毒體呈球形，直徑約為27 nm，呈20面體立體對稱結(jié)構(gòu)，無包膜（圖10－5）。病毒核酸為單股正鏈RNA，長約7．5 kb。本病毒免疫原性穩(wěn)定，只有一個血清型。

圖10－5　HAV結(jié)構(gòu)模式圖

2．培養(yǎng)與動物模型　黑猩猩和狨猴對HAV易感，經(jīng)口服或靜脈注射可使動物發(fā)生肝炎，并在肝細(xì)胞質(zhì)中檢出HAV。我國獼猴屬中的紅面猴也對HAV易感，并從其糞便中分離到HAV。動物模型的主要用途在于研究發(fā)病、免疫機(jī)制以及對減毒活疫苗的毒力和免疫效果的考核。

3．抵抗力　HAV對熱、酸、堿及乙醚等均有較強(qiáng)的抵抗力，100℃煮沸5 min才能使之滅活。對紫外線、乙醇、甲醛、石炭酸、漂白粉等較敏感，可消除其傳染性。

（二）致病性與免疫性

1．傳染源　甲型肝炎的傳染源主要是病人，潛伏期為15～50 d。在潛伏期末，病毒常在患者轉(zhuǎn)氨酶升高前5～6 d就存在于患者的血液和糞便中，病毒可隨糞便排出體外，并可持續(xù)3～4周。隨著特異性抗體的出現(xiàn)，血清及糞便中的病毒才漸消失。

2．傳播途徑　HAV隨患者糞便排出體外，污染水源、食物、海產(chǎn)品（毛蚶等）、食具等，主要通過糞—口途徑傳播，傳染性極強(qiáng)。歷史上有記載的甲型肝炎大流行都是由于正在排出病毒的管理人員污染食物或傳染性污物污染水源所致。在污染的水中生長的牡蠣和貝類也曾經(jīng)引起過幾次大流行。1988年我國上海甲型肝炎爆發(fā)流行，就是由于生食了在污染水中生長的毛蚶所致，患者多達(dá)30余萬，危害極大。HAV感染后，出現(xiàn)的病毒血癥持續(xù)時間較短，故通過輸血、注射傳播方式較為少見。

3．致病機(jī)制　HAV經(jīng)口侵入人體，在口咽部或唾液腺中早期增殖，然后在腸黏膜與局部淋巴結(jié)中大量增殖，并侵入血流，引起短暫的病毒血癥，最終侵犯靶器官（肝臟），在肝細(xì)胞內(nèi)增殖而致病。HAV在組織培養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)增殖緩慢，并不直接造成明顯的細(xì)胞損害。由此推論甲型肝炎早期的臨床表現(xiàn)是HAV的直接作用，而隨后的肝組織損害是機(jī)體的免疫應(yīng)答產(chǎn)生的免疫損傷作用。甲型肝炎的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、食欲減退、腹脹、惡心、厭油，繼而出現(xiàn)肝臟腫大、壓痛、肝功能損害，部分患者出現(xiàn)黃疸。

4．免疫性　HAV感染后，機(jī)體可產(chǎn)生抗－HAV的Ig M和IgG抗體。前者在急性期和恢復(fù)早期出現(xiàn)；后者在恢復(fù)后期出現(xiàn)，并可在體內(nèi)維持多年，可阻止再感染，獲得牢固免疫力。

（三）防治原則

1．一般預(yù)防措施　HAV主要通過糞便污染飲食和水源經(jīng)口傳播。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳工作和飲食業(yè)衛(wèi)生管理、管理好糞便、保護(hù)水源、注意個人衛(wèi)生是預(yù)防甲肝的主要環(huán)節(jié)。病人排泄物、食具、物品和床單衣物等，要認(rèn)真消毒處理。

2．特異性預(yù)防措施　接種疫苗主要用于學(xué)齡前和學(xué)齡兒童以及其他易感人群?，F(xiàn)有HAV減毒活疫苗和滅活疫苗兩種。我國應(yīng)用的減毒活疫苗是從患者糞便中分離的HAV在人胚胎二倍體細(xì)胞連續(xù)傳代減毒而制成，效果良好，已正式批準(zhǔn)使用；國外已經(jīng)發(fā)展了HAV滅活疫苗。

3．人工被動免疫　注射丙種球蛋白對HAV感染有應(yīng)急預(yù)防作用。在潛伏期，肌肉注射丙種球蛋白能預(yù)防或減輕臨床癥狀。

二、乙型肝炎病毒

乙型肝炎病毒（hepatitis　B　virus，HBV）是乙型肝炎（簡稱乙肝）的病原體。HBV在世界范圍內(nèi)傳播，估計(jì)全世界有乙型肝炎患者及無癥狀HBV攜帶者達(dá)3．5億人之多，其中有1．2億在我國。乙型肝炎的危害性比甲型肝炎大，約10%乙型肝炎可轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?，部分慢性活動性肝炎轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?、肝癌，HBV攜帶者發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險性大。

（一）生物學(xué)性狀

1．形態(tài)與結(jié)構(gòu)　用電子顯微鏡觀察乙型肝炎患者的血清標(biāo)本，可看到3種不同形態(tài)的顆粒（圖10－6）。①大球形顆粒：為完整的乙型肝炎病毒，直徑為42 nm。具有雙層衣殼結(jié)構(gòu)，其外衣殼相當(dāng)于一般病毒的包膜，由脂質(zhì)雙層與蛋白質(zhì)構(gòu)成。內(nèi)衣殼是20面體立體對稱，相當(dāng)于一般病毒的核衣殼，其內(nèi)含有病毒的DNA和DNA多聚酶。這種大球形顆粒是Dane于1970年首先發(fā)現(xiàn)的，故又稱Dane顆粒。②小球形顆粒：大量存在于HBV感染者血流中。直徑為22 nm，不含DNA和DNA多聚酶，是HBV在肝細(xì)胞內(nèi)組裝過程中過剩的衣殼，不具有傳染性。③管形顆粒：直徑22 nm，長100～500 nm，成分與小球形顆粒相同。這種顆粒是一串聚合起來的小球形顆粒。

2．基因結(jié)構(gòu)　HBV的DNA為未閉合的環(huán)形雙股結(jié)構(gòu)，但其中有一段僅為單股。單股區(qū)的長短在各病毒體可不等，約為全基因長度的一半。由于HBV的基因結(jié)構(gòu)非常特殊，現(xiàn)已歸屬于嗜肝DNA病毒科。病毒DNA較短的一股為正股（S＋），其長股為負(fù)股（L－）。負(fù)股DNA核苷酸序列上含有4個開放讀框（ORF），均為重疊基因，分別稱為S、C、P和X區(qū)。S區(qū)中有S基因、前S1和前S2基因，分別編碼HBV的外衣殼蛋白（HB－s Ag、PreS1與PreS2抗原）；C區(qū)中有C基因及前C基因，分別編碼HBc Ag及HBe Ag；P區(qū)最長，編碼DNA多聚酶與病毒復(fù)制有關(guān)；X區(qū)中的X基因所編碼的蛋白質(zhì)稱為HBx－Ag，可反式激活細(xì)胞內(nèi)的某些癌基因及病毒基因，與肝癌的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)（圖10－7）。

圖10－6　HBV結(jié)構(gòu)示意圖

圖10－7　HBV基因結(jié)構(gòu)

3．培養(yǎng)與動物模型　HBV至今尚不能在體外細(xì)胞中分離及培養(yǎng)，目前采用的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)是病毒DNA轉(zhuǎn)染系統(tǒng)。將病毒DNA導(dǎo)入肝癌等細(xì)胞后，病毒核酸可整合并復(fù)制，在細(xì)胞中表達(dá)HBs Ag并分泌HBeAg，有些細(xì)胞株還可產(chǎn)生Dane顆粒。這些細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)主要用于過篩抗HBV藥物。用S基因轉(zhuǎn)染一些細(xì)胞系（如中國地鼠卵巢細(xì)胞），可以分泌HBs Ag，而不含病毒其他蛋白，已用于制備疫苗。

4．抗原組成

（1）表面抗原（HBs Ag）　是HBV的外衣殼抗原由S基因編碼，其化學(xué)成分是糖脂蛋白，相對分子質(zhì)量為25　000，存在于Dane顆粒外衣殼、小球形和管形顆粒上。因HBs Ag大量存在于感染者血中，故是檢查受HBV感染的主要指標(biāo)。HBs Ag具有免疫原性，是制備疫苗的主要成分，可刺激機(jī)體產(chǎn)生具有特異保護(hù)性的抗HBs中和抗體（HBs－Ab）。血清中出現(xiàn)HBs－Ab可視為乙型肝炎恢復(fù)的標(biāo)志，一般不具有傳染性而具有保護(hù)作用，可以防御HBV的感染。

研究證明HBV的外殼除HBs Ag外，還有2種抗原存在，即前S1（Pre－S1）與前S2 （Pre－S2）抗原。由S基因編碼，被證明其具有吸附于肝細(xì)胞表面的決定基，可使HBV吸附于肝細(xì)胞表面，有利于病毒侵入肝細(xì)胞內(nèi)。其免疫原性比HBs Ag更強(qiáng)，可刺激機(jī)體產(chǎn)生有中和作用的前S1抗體（PreS1－Ab）和前S2抗體（PreS2－Ab），能通過阻斷HBV與肝細(xì)胞結(jié)合而起抗病毒作用。若乙型肝炎病人血清中出現(xiàn)此類抗體提示病情好轉(zhuǎn)。

（2）核心抗原（HBc Ag）　由C基因轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)譯編碼而成。為HBV的內(nèi)衣殼成分，存在于Dane顆粒核心結(jié)構(gòu)的表面，相對分子質(zhì)量為22　000。由于HBV以出芽方式從細(xì)胞內(nèi)釋放時表面包圍有外衣殼（即HBs Ag），故不易在血循環(huán)中檢出。HBc Ag主要成分是蛋白質(zhì)，免疫原性強(qiáng)，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗－HBc（HBc－Ab）?？梗璈BcIgG在血中持續(xù)時間較長，為非保護(hù)性抗體，抗－HBcIg M的存在常提示HBV正在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。HBc Ag可在感染的肝細(xì)胞表面存在，是CTL識別和攻擊的主要靶細(xì)胞。

（3）e抗原（HBe Ag）　是由PreC及C基因編碼，整體轉(zhuǎn)錄及轉(zhuǎn)譯后成為e抗原，為可溶性蛋白質(zhì)，相對分子質(zhì)量為19　000。HBeAg存在于Dane顆粒核心結(jié)構(gòu)的表面，隱蔽或鑲嵌于HBc Ag中，當(dāng)HBV內(nèi)衣殼裂解時釋放出來，可游離存在于血清中，其消長與病毒體及DNA多聚酶的消長基本一致，是體內(nèi)HBV復(fù)制的指標(biāo)之一，表明該患者具有較強(qiáng)的傳染性。HBe Ag可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗－HBe，對病毒的感染有一定的保護(hù)作用，抗－HBe能與受染肝細(xì)胞表面的HBe Ag特異性結(jié)合，激活補(bǔ)體而破壞受染的肝細(xì)胞。抗－HBe的出現(xiàn)是患者愈后的良好征象。

5．抵抗力　HBV對外界環(huán)境抵抗力很強(qiáng)，能耐受低溫、干燥、紫外線及70%乙醇。HBV對高壓蒸氣滅菌法、加熱100℃經(jīng)10 min、0．5%過氧乙酸、3%漂白粉溶液、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等抵抗力弱，可滅活HBV，消除其傳染性，但仍可保留免疫原性。

（二）致病性與免疫性

1．傳染源　主要是患者或無癥狀HBs Ag攜帶者。乙型肝炎患者不論在潛伏期（較長，30～160 d）、急性期或慢性活動初期，病人血清都有傳染性。在乙型肝炎的傳播方面，HBs Ag攜帶者不容忽視，因無癥狀，故不易被察覺，其作為傳染源的危害性比患者更甚。

2．傳播途徑　HBV的傳播途徑有多種，但歸結(jié)起來主要有以下3種。

（1）血液、血制品等傳播　人類對HBV極為敏感，而HBV在血流中大量存在，故只需極少量污染血進(jìn)入人體即可導(dǎo)致感染。輸血及血制品、輸液、注射、針刺、手術(shù)、醫(yī)院內(nèi)污染的器械、共用剃刀和牙刷、皮膚和黏膜的微小損傷等均可傳播。醫(yī)務(wù)人員可通過接觸患者的血液等標(biāo)本或被污染物品經(jīng)微小傷口而致感染。

（2）母—嬰傳播　母親若為HBV攜帶者，孕期可經(jīng)血流感染胎兒，分娩時新生兒經(jīng)過產(chǎn)道可被感染，哺乳也是傳播HBV的途徑。人群中50% HBV攜帶者來自母嬰傳播，為乙型肝炎的穩(wěn)定傳染源，故乙型肝炎表現(xiàn)為以母親為核心的家庭聚集傾向。

（3）性傳播　從HBV感染者的精液和陰道分泌物中可檢出HBV，故配偶為HBs Ag陽性者容易感染HBV。性亂者易受HBV感染。西方國家已將乙型肝炎列為性傳播疾病之一。

3．致病性與免疫機(jī)制　乙型肝炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜。HBV在肝細(xì)胞內(nèi)增殖，除對肝細(xì)胞有輕度直接損害外，其抗原成分誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的免疫病理損害是導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞的主要原因。肝細(xì)胞受損程度與機(jī)體免疫應(yīng)答的強(qiáng)弱有關(guān)，可由無癥狀帶毒者至急性肝炎、慢性肝炎、重癥肝炎等。HBV引起免疫病理損害的機(jī)制可能有以下幾種。

病毒致機(jī)體免疫應(yīng)答低下HBV感染后可抑制機(jī)體的免疫功能，使受染細(xì)胞（靶細(xì)胞）產(chǎn)生干擾素和IL－2能力下降，并使靶細(xì)胞表面HLA－I類抗原的表達(dá)減少。因CTL對靶細(xì)胞的殺傷需雙重識別，既要識別病毒特異性抗原，又要識別HLA－I類抗原，因此，靶細(xì)胞HLA－I類抗原表達(dá)低下，CTL作用減弱。幼齡感染HBV后，因免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，故對HBV產(chǎn)生免疫耐受，成為HBV無癥狀攜帶者。免疫功能低下嚴(yán)重了妨礙機(jī)體對病毒的消除，使感染遷延不愈。

病毒發(fā)生變異HBV的PreC基因可發(fā)生變異，不能正確轉(zhuǎn)譯出HBe Ag，使病毒逃避機(jī)體對HBe Ag特異性免疫的識別和攻擊，使感染轉(zhuǎn)為慢性。近年來還發(fā)現(xiàn)HBV　PreC區(qū)及C區(qū)的變異株可引起重癥肝炎。

抗體介導(dǎo)的免疫病理損害：①Ⅱ型超敏反應(yīng)，HBV感染肝細(xì)胞后，肝細(xì)胞膜上出現(xiàn)HBV特異性抗原（HBs Ag、HBc Ag、HBeAg），并可導(dǎo)致肝細(xì)胞膜表面自身結(jié)構(gòu)的改變，暴露出肝特異性脂蛋白抗原（LSP）。2種抗原均可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體（HBV－Ab、LSP－Ab），這些抗體與肝細(xì)胞膜上相應(yīng)的抗原發(fā)生特異性結(jié)合可激活補(bǔ)體、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞，從而溶解破壞被HBV感染的肝細(xì)胞；②Ⅲ型超敏反應(yīng)，血清中小分子HBs Ag、HBe Ag可分別與相應(yīng)抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物（IC），中等大小的IC可沉積于肝內(nèi)或肝外小血管壁基底膜，激活補(bǔ)體，釋放多種活性介質(zhì)，造成血管炎癥。慢性肝炎患者常同時伴有腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性血管炎等癥狀。大量IC沉積于肝內(nèi)，可使肝毛細(xì)血管栓塞，并誘導(dǎo)產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF），導(dǎo)致急性肝壞死，表現(xiàn)為重癥肝炎。

細(xì)胞介導(dǎo)的免疫病理損害（Ⅳ型超敏反應(yīng)）HBV感染后，可使肝細(xì)胞膜表面存在病毒特異性抗原和LSP抗原，可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫，通過CTL直接殺傷作用和Th1參與的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞。

HBV與原發(fā)性肝癌關(guān)系密切。通過核酸雜交技術(shù)，已從肝癌細(xì)胞DNA中檢出HBV的DNA。流行病學(xué)調(diào)查也證明人群HBs Ag攜帶者較無HBV感染者發(fā)生肝癌的危險性高217倍。肝癌組織檢測發(fā)現(xiàn)有HBV　DNA的整合，導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化而發(fā)展成肝癌。

HBV所誘發(fā)的免疫應(yīng)答，一方面為免疫保護(hù)作用，如抗－HBs對病毒的中和作用、CTL對受染細(xì)胞內(nèi)病毒的清除作用等；另一方面可引起免疫病理損傷。免疫保護(hù)和免疫損傷是一個過程的兩個方面，兩者相互依賴又相互制約引起多樣化的臨床經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。當(dāng)HBV感染波及的肝細(xì)胞數(shù)量不多、免疫功能正常時，特異的CTL可破壞靶細(xì)胞，釋放至細(xì)胞外的HBV則可被抗體中和而清除，臨床表現(xiàn)為隱性感染或急性肝炎；相反，若受染的肝細(xì)胞為數(shù)眾多，機(jī)體免疫應(yīng)答過強(qiáng)，短時間內(nèi)導(dǎo)致大量受染肝細(xì)胞破壞、肝功能衰竭時，可表現(xiàn)為重癥肝炎；當(dāng)機(jī)體免疫功能低下，不能將病毒完全清除，病毒則持續(xù)存在并感染其他肝細(xì)胞，則引起慢性肝炎。慢性肝炎造成的肝臟病變又可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生，引起肝硬化。

（三）微生物學(xué)檢查

HBV抗原抗體的檢測方法主要包括HBs Ag、抗－HBs、HBe Ag、抗－HBe及抗－HBc（俗稱“兩對半”、“五項(xiàng)指標(biāo)”），因HBc Ag存在于病毒內(nèi)衣殼上，一般不易檢出。HB－s Ag的檢測最為重要，可發(fā)現(xiàn)無癥狀攜帶者，是獻(xiàn)血員篩選的必檢指標(biāo)。血清學(xué)方法以RIA（放射免疫測定法）和ELISA（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）最敏感、最常用。

HBV抗原、抗體的血清學(xué)標(biāo)志與臨床關(guān)系較為復(fù)雜，必須對幾項(xiàng)指標(biāo)同時分析，方能有助于臨床判斷（表10－2）。

表10－2　HBV抗原、抗體檢測結(jié)果的臨床分析

HBs Ag陽性見于急性、慢性乙型肝炎或無癥狀攜帶者。急性肝炎恢復(fù)后，HBs Ag可在1～4個月內(nèi)消失，若HBs Ag持續(xù)6個月以上，則考慮已轉(zhuǎn)為慢性肝炎。無癥狀攜帶者是HBs Ag長期陽性，肝穿刺活檢常發(fā)現(xiàn)已有病變而無癥狀者。部分?jǐn)y帶者可發(fā)病，少部分可發(fā)展成肝硬化或肝癌。HBs Ag陽性者具有傳染性，應(yīng)禁止獻(xiàn)血，若同時伴有HBe Ag陽性及病毒血癥，則傳染性更強(qiáng)。

HBeAg陽性提示HBV在體內(nèi)復(fù)制，若HBeAg轉(zhuǎn)為陰性，抗－HBe陽性，表示病毒停止復(fù)制，機(jī)體已獲相應(yīng)的免疫力，患者將恢復(fù)痊愈，但出現(xiàn)PreC區(qū)變異株者例外。

抗－HBs陽性常提示患者已恢復(fù)或痊愈，效價高者預(yù)后更好。

抗－HBcIg M陽性是病毒在體內(nèi)復(fù)制的指標(biāo)；抗－HBcIgG陽性是既往感染的指標(biāo)，但出現(xiàn)較晚，且維持多年。

（四）防治原則

1．一般預(yù)防　嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員；輸血及手術(shù)器械要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒；提倡使用一次性注射器；患者及病毒攜帶者的排泄物、用具及食具應(yīng)徹底消毒。

2．人工自動免疫　接種乙肝疫苗是最有效的預(yù)防措施。我國應(yīng)用的乙肝疫苗是將編碼HBsAg的基因在酵母菌、哺乳動物細(xì)胞或牛痘苗病毒中高效表達(dá)，產(chǎn)生的HBs Ag純化后制成疫苗。基因工程疫苗具有良好的免疫原性，可以大量制備，費(fèi)用較低，目前世界各國普遍使用。我國目前規(guī)定新生兒和易感人群需接種HBs Ag疫苗。新生兒免疫3次（出生后第0、1、6個月）后，抗－HBs陽性率達(dá)90%以上；免疫HBs Ag陽性母親的嬰兒，保護(hù)率可達(dá)80%以上。

3．人工被動免疫　含高效價抗－HBs的人血清免疫球蛋白可用于被動免疫預(yù)防。主要用于以下情況：①醫(yī)務(wù)人員或皮膚損傷時被乙型肝炎患者血液污染傷口者；②母親為HBs Ag、HBe Ag陽性的新生兒；③發(fā)現(xiàn)誤用HBs Ag、HBe Ag陽性的血液或血制品者；④HBs Ag、HBeAg陽性者的性伴侶。

乙肝的治療至今尚無特效方法?？共《舅幬?、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和改善肝功能的藥物聯(lián)合應(yīng)用較好。一些抗病毒藥物如干擾素、阿昔洛韋、拉米呋啶等對部分HBV患者有一定療效。

三、丙型肝炎病毒

丙型肝炎病毒（hepatitis　C　virus，HCV）感染者和隱性感染者是主要傳染源，傳播途徑主要是通過輸血及血制品、注射、手術(shù)、器官移植等，也可經(jīng)性接觸及母嬰傳播，醫(yī)務(wù)人員接觸病人血液以及醫(yī)療操作意外受傷等也可感染?？傊?，HCV傳播途徑與HBV相似，為多途徑傳播。HCV感染后，多數(shù)可不出現(xiàn)癥狀，為HCV攜帶者，其比率高于HBV，因此，HCV傳播的機(jī)會比HBV更大，待發(fā)病時已呈慢性過程，其癥狀輕重不等，20%可發(fā)展為肝硬化，少數(shù)感染者可誘發(fā)肝癌。

嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員和加強(qiáng)血制品管理、控制輸血傳播是目前丙型肝炎最主要的預(yù)防措施。我國已規(guī)定，檢測抗－HCV是篩選獻(xiàn)血員的必需步驟，對血制品需進(jìn)行檢測以防污染。因HCV免疫原性不強(qiáng)，且易變異，給疫苗的研制帶來困難，目前尚無有效的疫苗。目前尚缺乏對丙型肝炎治療的特效藥物。臨床藥物治療多采用干擾素、利巴韋林等抗病毒藥物，有一定療效。

四、丁型肝炎病毒

1977年，意大利學(xué)者在慢性乙型肝炎患者的肝細(xì)胞核內(nèi)發(fā)現(xiàn)除HBc Ag外，還有一種新的抗原，當(dāng)時稱之為δ抗原。通過對黑猩猩實(shí)驗(yàn)感染證實(shí)這是一種缺陷病毒，必須在HBV或其他嗜肝病毒輔助下才能復(fù)制。現(xiàn)已正式命名為丁型肝炎病毒（hepatitis　D　vi－rus，HDV）。

HDV的傳染源、傳播途徑與HBV相同，其感染常發(fā)生于乙型肝炎患者或HBs Ag攜帶者中。主要通過輸血或使用血制品傳播，也可通過密切接觸或母嬰垂直傳播。由于HDV為一種缺陷病毒，因此，急性丁型肝炎具有2種感染方式：一是聯(lián)合感染（共同感染），即同時感染HBV和HCV，發(fā)生急性乙型肝炎和急性丁型肝炎；另一方式是重疊感染，即先有HBV或其他嗜肝DNA病毒感染。這2種感染方式常導(dǎo)致感染癥狀加重，使病情惡化，故在重癥肝炎發(fā)生時，應(yīng)注意有無HDV的重疊感染。HDV的致病機(jī)制與免疫尚不清楚。

丁型肝炎預(yù)防原則與乙型肝炎相同。嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員和血制品可防止HDV醫(yī)源感染。接種HBV疫苗也可預(yù)防丁型肝炎。抑制HBV的藥物也能控制HDV的復(fù)制。

五、戊型肝炎病毒

戊型肝炎病毒（hepatitis　Evirus，HEV），曾稱為經(jīng)消化道傳播的非甲非乙型肝炎病毒。HEV的主要傳染源是潛伏期末和急性期初的病人，因此期糞便排毒量最大，傳染性最強(qiáng)。病毒主要經(jīng)糞—口途徑傳播，常因病人的糞便污染水源和食物所致。有明顯的季節(jié)性，常在雨季或洪水過后流行。潛伏期為10～60 d。HEV經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液，在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)肝細(xì)胞釋放到血液和膽汁中，然后經(jīng)糞便排出體外，污染水源、食物和周圍環(huán)境而傳播。人感染后可表現(xiàn)為亞臨床型或臨床型（成人多見）。HEV的致病機(jī)制與HAV相似，病毒通過對肝細(xì)胞的直接損傷和免疫病理作用，引起肝細(xì)胞的炎癥或壞死，臨床上表現(xiàn)為急性戊型肝炎（包括黃疸型和無黃疸型）、重癥肝炎（死亡率高）及膽汁淤滯性肝炎。青壯年對HEV易感。多數(shù)患者于發(fā)病后4～6周內(nèi)恢復(fù)并痊愈，不發(fā)展為慢性。孕婦感染HEV后，病死率高達(dá)10%～20%，并發(fā)生流產(chǎn)或死胎。

預(yù)防HEV感染主要是以切斷傳播途徑為主的綜合性預(yù)防措施，包括保護(hù)安全用水、防止食物被糞便污染、加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理、講究個人衛(wèi)生和提高環(huán)境衛(wèi)生水平。目前尚無有效的HEV疫苗。普通免疫球蛋白預(yù)防HEV感染有效。

六、庚型肝炎病毒

庚型肝炎病毒（hepatitis　Gvirus，HGV）的傳染源是庚型肝炎病人及HGV慢性攜帶者；其傳播途徑同HBV和HCV，主要經(jīng)輸血等非腸道途徑傳播；HGV所引起的庚型肝炎其病理特征是肝細(xì)胞索被融合肝細(xì)胞代替，出現(xiàn)融合巨細(xì)胞；HGV單獨(dú)感染時癥狀不明顯，肝臟損害較輕，黃疸少見，發(fā)展為慢性肝炎的較丙型肝炎少；HGV常與HBV或HCV發(fā)生重疊感染后引起的病毒血癥持續(xù)時間較長，表現(xiàn)為HGV慢性攜帶者。

七、TTV病毒

TTV病毒為無包膜的單負(fù)鏈環(huán)狀DNA病毒。病毒體呈球形，直徑為30～32 nm。TTV病毒可以經(jīng)血液、糞—口途徑、唾液、精液和多途徑傳播。TTV病毒感染呈全球性分布，人群感染率很高。歐美等國家獻(xiàn)血者的感染率為33%～93%，亞洲、非洲和南美洲正常獻(xiàn)血員的感染率為80%～100%。TTV病毒感染一般表現(xiàn)為無癥狀攜帶者，病毒長時間存在甚至終生攜帶，尚未發(fā)現(xiàn)TTV病毒有引起感染或其他疾病的能力。

第四節(jié)　皰疹病毒

皰疹病毒（herpesvirus）屬皰疹病毒科，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有110種以上。其共同特點(diǎn)有：病毒呈球形，是一群中等大小、有包膜的DNA病毒，直徑為120～300 nm；除EB病毒外，人皰疹病毒均能在人二倍體細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制，并形成核內(nèi)嗜酸性包涵體、多核巨細(xì)胞等病變；病毒可通過呼吸道、消化道、泌尿生殖道等侵入宿主細(xì)胞，表現(xiàn)為增殖性感染和潛伏狀態(tài)，前者病毒增殖并引起細(xì)胞破壞，后者病毒不增殖，其DNA穩(wěn)定地潛伏于細(xì)胞核內(nèi)，基因表達(dá)受抑制，當(dāng)病毒受刺激因素激活或抵抗力下降時又可轉(zhuǎn)為增殖性感染而引起疾??；病毒可通過垂直感染胎兒和新生兒，造成胎兒畸形、流產(chǎn)或死產(chǎn)，出生者可有發(fā)育遲緩、智力低下；除水痘外，原發(fā)感染多為隱性感染。引起人類疾病的皰疹病毒主要有：EB病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、水痘－帶狀皰疹病毒等。

一、單純皰疹病毒

單純皰疹病毒（herpes　simplex　virus，HSV）主要引起皮膚、黏膜皰疹疾病，也可引起三叉神經(jīng)炎、小兒腦膜腦炎等。

1．血清型　HSV－1和HSV－2，2型病毒的DNA有50%同源性，即2型病毒有共同的抗原成分，也有不同的型特異性抗原成分。HSV宿主范圍廣，常用的實(shí)驗(yàn)動物有家兔、豚鼠、小鼠等；體外培養(yǎng)可感染多種細(xì)胞，病毒復(fù)制周期短，感染細(xì)胞很快發(fā)生腫脹、變圓、出現(xiàn)嗜酸性核內(nèi)包涵體等典型細(xì)胞病變。

人群中HSV感染率為80%～90%，傳染源是病人和健康帶毒者，直接密切接觸與性接觸為主要傳播途徑。

2．原發(fā)感染　6個月以后的嬰兒易發(fā)生HSV－1的原發(fā)感染，常引起齦口炎、咽頰部黏膜產(chǎn)生成群皰疹、皰疹性角膜結(jié)膜炎或皰疹性腦炎等；HSV－2主要引起生殖器皰疹。

3．潛伏與再發(fā)感染　HSV原發(fā)感染后，機(jī)體迅速產(chǎn)生特異性免疫力而康復(fù)，但不能徹底消除病毒，病毒從侵入部位沿感覺神經(jīng)髓鞘上行至感覺神經(jīng)節(jié)。HSV－1潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)和頸上神經(jīng)節(jié)；HSV－2潛伏于骶神經(jīng)節(jié)。當(dāng)機(jī)體受到各種非特異性刺激（如發(fā)熱、寒冷、日曬、月經(jīng)期、某些細(xì)菌和病毒感染等）或免疫功能降低時，潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)纖維軸索下行到末梢部位的上皮細(xì)胞內(nèi)繼續(xù)增殖，導(dǎo)致局部皰疹復(fù)發(fā)。

避免與患者接觸或給易感人群注射特異性抗體，可減少HSV傳播的危險。目前尚無特異性預(yù)防方法。常規(guī)抗病毒藥物的作用直接針對RNA聚合酶，難以清除潛伏狀態(tài)的病毒。近年來的研究表明無環(huán)鳥苷及其衍生物脫氧鳥苷本身低毒，可選擇性抑制HSV的復(fù)制，能夠抑制HSV感染的復(fù)發(fā)。如果孕婦產(chǎn)道發(fā)生HSV－2感染，在羊膜未破時采用剖腹產(chǎn)，可預(yù)防新生兒皰疹感染。分娩后給新生兒注射特異性抗體或丙種球蛋白也可作為緊急預(yù)防措施。在治療方面，用5－碘脫氧尿嘧啶核苷、阿糖胞苷等治療皰疹性角膜炎療效較好。

二、水痘－帶狀皰疹病毒

水痘－帶狀皰疹病毒（varicella－zoster　virus，VZV）在兒童初次感染時引起水痘，潛伏多年后在成年人中復(fù)發(fā)則表現(xiàn)為帶狀皰疹，故稱為水痘－帶狀皰疹病毒。

VZV只有一個血清型，其基本特性與HSV相似。病毒只能在人胚成纖維細(xì)胞中增殖并緩慢地產(chǎn)生局灶性細(xì)胞病變，受染細(xì)胞出現(xiàn)嗜酸性核內(nèi)包涵體和多核巨細(xì)胞。

人是VZV的唯一自然宿主，主要的靶細(xì)胞是皮膚。病毒經(jīng)呼吸道侵入人體，兒童初次感染（因無特異性免疫力）后約經(jīng)2周潛伏期，全身皮膚出現(xiàn)斑丘疹、水皰疹，可發(fā)展為膿皰疹。皮疹分布呈向心性，病情較輕，偶有并發(fā)病毒性腦炎或肺炎。但在細(xì)胞免疫缺陷、白血病或正在接受皮質(zhì)激素治療的病兒，則常易患重癥水痘。成人首次感染VZV者，常引起病毒性肺炎，病情較重，死亡率較高；孕婦患水痘的表現(xiàn)亦較重，可引起胎兒畸形、流產(chǎn)或死胎。

兒童患水痘后，因機(jī)體獲得持久的特異性免疫，可阻止病毒再感染，而對于已潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒，則不能有效地發(fā)揮清除作用。成年以后機(jī)體受到有害因素刺激或細(xì)胞免疫功能降低等因素，潛伏病毒可被激活，沿感覺神經(jīng)軸索到達(dá)所支配的胸腹或面部皮膚細(xì)胞內(nèi)增殖而引起復(fù)發(fā)。由于皰疹沿感覺神經(jīng)支配的皮膚分布，串聯(lián)成帶狀，故稱帶狀皰疹。

VZV減毒活疫苗在預(yù)防水痘感染和傳播方面有良好效果，經(jīng)免疫的幼兒所產(chǎn)生的體液免疫和細(xì)胞免疫可維持幾年。應(yīng)用含特異抗體的人免疫球蛋白，也有預(yù)防效果。無環(huán)鳥苷、阿糖腺苷、阿昔洛韋和大劑量干擾素可限制免疫功能低下患者的病情發(fā)展并緩解局部癥狀。

三、巨細(xì)胞病毒

巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是引起新生兒巨細(xì)胞包涵體的病原體，由于感染細(xì)胞腫脹明顯，并具有巨大的核內(nèi)包涵體，故稱為巨細(xì)胞病毒。

CMV種屬特異性高，即人CMV只能感染人。在體內(nèi)人CMV可感染各種不同的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞和精子細(xì)胞等；但在體外培養(yǎng)只能在人成纖維細(xì)胞中增殖。其特征是：病毒復(fù)制周期長、增殖緩慢，細(xì)胞腫脹、核變大并形成巨大的核內(nèi)嗜酸性包涵體。

CMV在人群中感染非常廣泛，多為隱性感染，雖可產(chǎn)生抗體，但多數(shù)可長期帶毒成為潛伏感染。潛伏部位常在唾液腺、乳腺、腎、白細(xì)胞或其他腺體中，并可長期或間歇地從唾液、乳汁、尿液、精液或?qū)m頸分泌物中排出，通過口腔、生殖道、胎盤、哺乳、輸血、器官和骨髓移植等多種途徑傳播。臨床表現(xiàn)：先天性感染是造成胎兒畸形的最常見病毒，患兒可表現(xiàn)為巨細(xì)胞包涵體?。ǜ纹⒛[大、黃疸、血小板減少性紫癜、溶血性貧血等）、先天畸形（小頭、耳聾、智力低下等），重者可致流產(chǎn)或死胎；后天感染可引起單核細(xì)胞增多癥和肝炎、間質(zhì)性肺炎等。此外，CMV與子宮頸癌和結(jié)腸癌的發(fā)病有關(guān)。

近年應(yīng)用ELISA檢測CMV的Ig M抗體，可輔助診斷CMV的近期感染。若從新生兒血清中檢出CMV的Ig M抗體，提示胎兒有宮內(nèi)感染。丙氧鳥苷是無環(huán)鳥苷類似物，能抑制CMV的DNA聚合酶，緩解其感染導(dǎo)致的視網(wǎng)膜炎、食管炎等。國外研制的CMV減毒活疫苗已問世，能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體，在高危人群中使用有一定保護(hù)作用。但如何排除疫苗潛在的致癌性，還有待進(jìn)一步研究。

四、EB病毒

EB病毒（Epstein－Barr　virus，EBV）是1964年Epstein和Barr從非洲兒童惡性淋巴瘤的培養(yǎng)細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一種新病毒。EBV是傳染性單核細(xì)胞增多癥的病原體?，F(xiàn)已證實(shí)EBV與鼻咽癌關(guān)系密切。

EBV在電鏡下其形態(tài)與皰疹病毒相似，但免疫原性不同。EBV在人群中感染非常普遍，我國3～5歲兒童的EBVIgG／VCA抗體陽性率達(dá)90%以上，感染后多數(shù)無明顯癥狀或引起輕度咽炎和上呼吸道感染。青春期發(fā)生原發(fā)感染，約有50%出現(xiàn)單核細(xì)胞增多癥。EBV主要通過唾液傳播，偶見經(jīng)輸血傳播。感染后病毒可能先侵犯口咽部上皮細(xì)胞，并在其中形成增殖性感染，釋放出的病毒再感染局部黏膜的B細(xì)胞，后者進(jìn)入血循環(huán)而引起全身性EBV感染。與EBV感染有關(guān)的疾病主要有：①傳染性單核細(xì)胞增多癥，是一種急性全身淋巴細(xì)胞增生性疾病，在青春期初次感染較大量EBV時可發(fā)??；②非洲兒童惡性淋巴瘤，多見于6～7歲兒童，發(fā)生于非洲中部和新幾內(nèi)亞某些熱帶林區(qū)；③鼻咽癌，EB病毒對鼻咽黏膜細(xì)胞有特殊親嗜性，流行病學(xué)研究表明與鼻咽癌的發(fā)病有密切關(guān)系，該病多發(fā)于40歲以上的中老年人，是廣東、廣西和湖南等地的一種常見的惡性腫瘤。

EB病毒通過人與人之間直接接觸而傳播。應(yīng)用病毒特異性抗原進(jìn)行主動免疫，有可能預(yù)防Burkitt淋巴瘤和鼻咽癌的發(fā)生。EB病毒的DNA聚合酶對無環(huán)鳥苷敏感，因此無環(huán)鳥苷和丙氧鳥苷可抑制EB病毒的復(fù)制。

第五節(jié)　人類免疫缺陷病毒

人類免疫缺陷病毒（human　immunodeficiency　virus，HIV）是獲得性免疫缺陷綜合征（acquired　immunodeficiency　syndrome，AIDS）的病原體。艾滋病即AIDS的音譯。HIV在分類學(xué)上屬逆轉(zhuǎn)錄病毒科，慢病毒亞科。HIV主要有2型：HIV－Ⅰ與HIV－Ⅱ，前者流行于全球，后者只在西非呈地區(qū)性流行。

AIDS病例1981年由美國疾病控制中心首次報告后迅速在全球流行，1984年證實(shí)其病原為HIV。據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署報告，截止2005年底該病毒感染者全球總?cè)藬?shù)已達(dá)4030萬，僅2005年度就有310萬人死于艾滋病，其中57萬是15歲以下的兒童，嚴(yán)重威脅著人類的身心健康，人類面臨著艾滋病的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。

一、生物學(xué)性狀

1．形態(tài)與結(jié)構(gòu)　HIV呈球形，直徑為100～120 nm，核心為2條單股正鏈RNA，并含有逆轉(zhuǎn)錄酶、蛋白酶和整合酶。包裹其外的是衣殼蛋白（p24）、核心和p24共同構(gòu)成圓柱狀的核衣殼。HIV有包膜，包膜內(nèi)有由p17組成的內(nèi)膜，包膜中嵌有兩種特異性糖蛋白gp120和gp41，前者構(gòu)成包膜表面的刺突，后者為跨膜蛋白（圖10－8）。

圖10－8　HIV結(jié)構(gòu)模式圖

2．培養(yǎng)特性　HIV感染宿主范圍和細(xì)胞范圍比較狹窄，僅感染表面有CD4＋分子的細(xì)胞。因此實(shí)驗(yàn)室常用外周血T細(xì)胞經(jīng)有絲分裂原（如PHA）激活后，與疑有HIV感染的淋巴細(xì)胞混合，培養(yǎng)2～4周后分離病毒。HIV感染的動物模型是恒河猴和黑猩猩，但其感染過程與產(chǎn)生的癥狀與人類不同。

3．抵抗力　HIV抵抗力較弱，加熱56℃、30 min可被滅活。用0．2%次氯酸鈉、0．1%漂白粉、70%乙醇、0．3% H 2 O2、50%乙醚或0．5%來蘇兒處理，均可在5～10 min滅活。HIV在20～22℃室溫中可保存活力達(dá)7 d，在23～28℃室溫液體（如血液）環(huán)境中可存活15 d以上。紫外線對HIV殺滅作用不強(qiáng)。

二、致病性與免疫性

1．傳染源和傳播途徑　艾滋病的傳染源是艾滋病患者和HIV無癥狀攜帶者。HIV可存在于血液、精液、陰道分泌物、乳汁、唾液、骨髓、腦脊液、皮膚及中樞神經(jīng)組織等標(biāo)本中，故主要的傳播方式有3種：①性傳播，通過異性或同性間的性行為傳播；②血液傳播，輸入含有HIV的血液或血制品、器官或骨髓移植、靜脈藥癮共用污染的注射器及針頭、人工授精等傳播；③母嬰傳播，HIV可經(jīng)胎盤、產(chǎn)道或經(jīng)哺乳等方式傳播。

2．感染過程與致病機(jī)制　HIV初次感染人體后，病毒通過gp120刺突選擇性地與帶有CD4＋分子的T細(xì)胞（以Th細(xì)胞為主）等結(jié)合而穿入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄合成的雙股DNA以前病毒的形式整合到宿主細(xì)胞染色體上。前病毒活化可轉(zhuǎn)錄成病毒子代RNA 與mRNA，病毒的mRNA在胞質(zhì)核蛋白體上翻譯出子代病毒蛋白，然后裝配成子代病毒，以出芽的方式釋放到細(xì)胞外。此時感染者血循環(huán)中CD4＋T細(xì)胞數(shù)減少和HIV量增多，感染者可不出現(xiàn)癥狀或出現(xiàn)發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大、皮膚斑丘疹和黏膜潰瘍等自限性癥狀，此即為HIV的原發(fā)感染期。經(jīng)數(shù)周后轉(zhuǎn)入較長時間的慢性感染期，此期感染者可不表現(xiàn)臨床癥狀而處于臨床潛伏期（3～5年或更長），病毒以較低水平的慢性增殖、持續(xù)感染狀態(tài)存在，并不斷少量釋放入血循環(huán)中。隨著感染時間的延長，當(dāng)機(jī)體受到各種刺激（如有絲分裂原、細(xì)菌、真菌、其他病毒感染等），激發(fā)HIV大量增殖。病毒的增殖可影響CD4＋細(xì)胞的正常生物合成；病毒的出芽釋放導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷；病毒感染細(xì)胞可與周圍未受感染的CD4＋細(xì)胞融合，形成多核巨細(xì)胞而導(dǎo)致細(xì)胞死亡；受染細(xì)胞表達(dá)病毒抗原可被特異性CTL識別并殺傷；同時病毒可誘導(dǎo)自身免疫使T細(xì)胞損傷或功能障礙等。從而引起以CD4＋細(xì)胞（Th細(xì)胞為主）缺損和功能障礙為中心的嚴(yán)重免疫缺陷。Th細(xì)胞大量減少，而CD8＋T細(xì)胞（CTL或Ts）相對增多，出現(xiàn)CD4＋／CD8＋比例倒置，巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞功能下降，引起嚴(yán)重細(xì)胞免疫缺陷，并影響到CD4＋細(xì)胞有關(guān)的體液免疫功能。

綜合上述致病機(jī)制，患者抗感染能力明顯下降，可迅速發(fā)展為艾滋病相關(guān)綜合征和全身持續(xù)性淋巴結(jié)病綜合征?；颊弑憩F(xiàn)為全身持續(xù)性淋巴結(jié)腫大，不規(guī)則發(fā)熱、乏力、盜汗、體重減輕、長期腹瀉、厭食及各種神經(jīng)癥狀等。艾滋病的晚期，感染者免疫功能被嚴(yán)重破壞，以致發(fā)生各種機(jī)會性感染和惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，是艾滋病患者死亡的主要原因。

3．免疫性　機(jī)體感染HIV后，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的特異性免疫，包括有抗gp120中和抗體的保護(hù)作用，在初發(fā)期感染可降低血清中的病毒抗原量，但不能清除病毒；特別是CTL 對HIV感染細(xì)胞的殺傷和阻止病毒間的擴(kuò)散有重要作用，但CTL亦不能清除有HIV潛伏感染的細(xì)胞。因此，HIV一旦感染，便終生攜帶病毒。

三、微生物學(xué)檢查及防治原則

1．微生物學(xué)檢查

（1）檢測病毒抗體　常用的血清學(xué)方法有ELISA、膠乳凝集試驗(yàn)，可作為常規(guī)篩選HIV抗體陽性病人。

（2）檢測病毒核酸或抗原用RT－PCR法檢測HIV基因，已被應(yīng)用于HIV感染早期診斷及艾滋病的研究中。

（3）病毒分離　從患者體內(nèi)直接分離出HIV是確診的最直接證據(jù)，但病毒分離需嚴(yán)格的工作條件，且需時間長、價格昂貴，故不宜用于臨床診斷。

四、預(yù)防措施

1．一般預(yù)防　由于艾滋病的高度致死性與驚人的蔓延速度，WHO和許多國家都制訂實(shí)施了預(yù)防HIV感染的綜合措施：①開展廣泛的衛(wèi)生宣傳教育，普及艾滋病預(yù)防知識，認(rèn)識其傳播方式及其嚴(yán)重危害性，杜絕吸毒和性濫交；②建立HIV感染和AIDV的檢測系統(tǒng)，掌握流行動態(tài)，對高危人群實(shí)行監(jiān)測，嚴(yán)格管理AIDS人及HIV感染者；③對供血者進(jìn)行HIV抗體檢查，確保輸血和血制品的安全性；④加強(qiáng)國境檢疫，嚴(yán)防傳入。

2．特異性預(yù)防　迄今尚無理想疫苗。由于HIV變異性大，且以前病毒形式潛伏在體內(nèi)，從而給疫苗研制造成困難，迄今，對AIDS的特異性預(yù)防尚缺乏理想的疫苗。

3．抗病毒治療　AIDS的治療無特效藥物，目前臨床上用于治療AIDS的藥物分為三類：①核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，如疊氮胸苷等；②非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，如地拉韋定等；③蛋白酶抑制劑，如塞科納瓦等。常使用聯(lián)合療法。聯(lián)合療法的優(yōu)點(diǎn)是能迅速降低病人血漿中HIV－RNA載量至極底水平，延緩HIV病情的發(fā)展，延長病人的壽命。

第六節(jié)　其他病毒

一、狂犬病病毒

狂犬病病毒（rabies　virus）是狂犬病的病原體。該病毒主要在野生動物及家畜中傳播，人被病畜咬傷后受感染。狂犬病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性傳染病，也是目前我國病死率最高的傳染病，至今尚無有效的治療方法，一旦發(fā)病，病死率近乎100%。

（一）生物學(xué)性狀

病毒外形呈子彈狀，大小為75 nm×180 nm；核心為單股負(fù)鏈RNA，外繞螺旋對稱的蛋白衣殼；有包膜，包膜上有糖蛋白刺突，與病毒的感染性和毒力相關(guān)?？袢〔《靖腥緞游锓秶^廣。在易感動物（如狼、狐貍、犬、貓等）或人的中樞神經(jīng)細(xì)胞（主要是大腦海馬回的錐體細(xì)胞）中增殖時在胞質(zhì)內(nèi)形成嗜酸性包涵體，稱內(nèi)基小體，在診斷上很有價值。

（二）致病性與免疫性

狂犬病病毒存在于患病的動物或帶病毒動物唾液中，是重要的傳染源，人被患病或帶病毒動物咬傷、抓傷而感染，病毒通過傷口進(jìn)入體內(nèi)。潛伏期一般為1～3個月，但也有短至1周或長達(dá)數(shù)年才出現(xiàn)癥狀者，潛伏期長短取決于被咬傷部位與頭部的遠(yuǎn)近及傷口內(nèi)感染的病毒數(shù)量。進(jìn)入體內(nèi)的病毒先在肌纖維細(xì)胞中增殖，再由神經(jīng)末梢沿神經(jīng)軸索上行至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)增殖并引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，然后又沿傳出神經(jīng)擴(kuò)散至唾液腺和其他組織（包括淚腺、鼻黏膜、舌味蕾、肝、肺等）。典型的臨床表現(xiàn)是神經(jīng)興奮性增高，病人吞咽或飲水時喉頭肌肉發(fā)生痙攣，甚至聞水聲或其他輕微刺激均可引起痙攣發(fā)作，故稱恐水病。這種興奮期經(jīng)3～5 d后，病人由興奮轉(zhuǎn)入麻痹期，最后因昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。病死率幾乎達(dá)100%。動物研究表明，機(jī)體感染狂犬病病毒后能產(chǎn)生細(xì)胞免疫和中和抗體。這種特異性免疫在狂犬病疫苗接種后誘生的抗狂犬病病毒感染性免疫機(jī)制中起重要作用，但病毒若已侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)則無保護(hù)作用。

（三）微生物學(xué)檢查

人被犬或其他動物咬傷后，應(yīng)捕獲動物隔離觀察，若經(jīng)7～10 d不發(fā)病，一般可認(rèn)為該動物不是狂犬病或咬人時唾液中尚無狂犬病病毒。若觀察期間發(fā)病，即將其殺死，取腦海馬回部位組織涂片，用免疫熒光抗體法檢查抗原，同時做組織切片檢查內(nèi)基小體。

對狂犬病患者的診斷可取唾液沉渣涂片、瞼及頰皮膚活檢，用免疫熒光抗體法檢測病毒抗原，但陽性率不高。最近應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測標(biāo)本中的狂犬病病毒RNA，此法敏感、快速、特異性高，值得在有條件的實(shí)驗(yàn)室推廣應(yīng)用。

（四）防治原則

狂犬病一旦發(fā)生難以治愈，因此狂犬病的預(yù)防十分重要。主要預(yù)防措施是加強(qiáng)家犬管理，捕殺野犬，注射犬用疫苗。人被動物咬傷后應(yīng)立即采取下列措施。

1．處理傷口　立即用20%肥皂水、0．1%新潔爾滅或清水反復(fù)沖洗傷口，再用70%乙醇和碘酒涂擦。

2．人工被動免疫　用高效價抗狂犬病病毒血清浸潤注射于傷口周圍及底部并同時肌內(nèi)注射。

3．人工自動免疫　狂犬病的潛伏期一般較長，人被咬傷后如及早接種高效狂犬疫苗，可以預(yù)防發(fā)病。我國現(xiàn)使用地鼠腎原代細(xì)胞或二倍體細(xì)胞培養(yǎng)制備的滅活病毒疫苗，免疫效果好，副作用小。應(yīng)用痘苗病毒或腺病毒作為基因載體，構(gòu)建表達(dá)狂犬病病毒G蛋白的重組疫苗，目前正處于試用階段，其效果和安全性尚待進(jìn)一步研究確定。

二、蟲媒病毒

蟲媒病毒（arbovirus）又稱為節(jié)肢動物媒介病毒（arthropod　borne　virus），是指一大類通過吸血的節(jié)肢動物叮咬人、家畜及野生動物而傳播疾病的病毒。蟲媒病毒需在敏感的節(jié)肢動物體內(nèi)繁殖，但對節(jié)肢動物不致病。大多數(shù)蟲媒病毒具有自然疫源性，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)對人致病的達(dá)100多種，其中在我國以流行性乙型腦炎病毒、登革病毒、森林腦炎病毒為主，它們均歸類于為黃病毒科。

（一）流行性乙型腦炎病毒

流行性乙型腦炎病毒（epidemic　type　B　encephalitis　virus），簡稱乙腦病毒，是引起流行性乙型腦炎（簡稱乙腦）的病原體。

1．生物學(xué)性狀　乙腦病毒呈球形，直徑約為40 nm。核心含有單正鏈RNA。病毒包膜表面有糖蛋白刺突，即血凝素，能凝集雞、鵝、羊等動物紅細(xì)胞。包膜內(nèi)還有內(nèi)膜蛋白參與病毒的組裝。乙腦病毒免疫原性穩(wěn)定，只有一個血清型。此病毒抵抗力弱，對理化因素均敏感，加熱56℃、30 min可滅活；碘酊、石炭酸、來蘇兒等常用消毒劑均能使其滅活。

2．致病性與免疫性　乙腦病毒的傳染源是家畜、家禽、野生動物，特別是幼豬是最重要的傳染源，病人及隱性感染者也可成為傳染源。傳播途徑是經(jīng)傳播媒介蚊子叮咬而感染人和動物。乙腦病毒主要由庫蚊傳播，在我國乙腦流行的高峰期是6～9月份，主要與帶病毒蚊出現(xiàn)的早晚和密度有關(guān)。蚊蟲可攜帶病毒越冬，且能經(jīng)卵傳代，故蚊不僅是傳播媒介，還可能是病毒的長期儲存宿主。

乙腦病毒侵入人體后，先在局部血管內(nèi)皮細(xì)胞及局部淋巴結(jié)中增殖，隨后少量病毒入血形成第一次病毒血癥。病毒隨血流播散到肝、脾單核／巨噬細(xì)胞內(nèi)繼續(xù)大量增殖，病毒再次入血流形成第二次病毒血癥，引起發(fā)熱等全身不適。多數(shù)呈隱性感染，少數(shù)病人病毒可穿過血腦屏障而進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦實(shí)質(zhì)及腦膜病變，臨床表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嗜睡或昏迷等癥狀。死亡率高，幸存者可遺留智力減退、癡呆、偏癱、失語等后遺癥。病后及隱性感染均可獲得持久免疫力，主要依賴體液免疫的中和抗體。完整的血腦屏障和細(xì)胞免疫功能對防止病毒進(jìn)入腦組織也很重要。

（二）登革病毒

登革病毒（dengue　virus）是引起登革熱的病原體。登革熱是一種由伊蚊傳播的急性傳染病，于熱帶、亞熱帶地區(qū)，特別是東南亞、西太平洋、中南美洲有流行。我國廣東、海南以及廣西等地區(qū)均有發(fā)生。

登革病毒形態(tài)結(jié)構(gòu)與乙腦病毒相似。根據(jù)免疫原性不同分為4個血清型，各型病毒間有交叉抗原。病毒可在多種組織細(xì)胞中增殖培養(yǎng)（如地鼠腎細(xì)胞等哺乳動物細(xì)胞、伊蚊傳代細(xì)胞），可產(chǎn)生明顯的細(xì)胞病變。

登革病毒的自然宿主是人和猴，病人為主要傳染源。病毒經(jīng)蚊叮咬進(jìn)入人體，先在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞中增殖，隨后經(jīng)血流播散，引起發(fā)熱、肌肉和關(guān)節(jié)劇痛（故俗稱斷骨熱）、淋巴結(jié)腫大、皮膚出血（表現(xiàn)淤點(diǎn)和淤斑）及休克等癥狀。初次感染為普通型登革熱，癥狀較輕，約1周內(nèi)恢復(fù)；再次感染者為登革出血熱／登革休克綜合征，癥狀重，病死率高，其發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是免疫病理反應(yīng)起重要作用。

（三）蟲媒病毒的防治原則

蟲媒病毒是由媒介節(jié)肢動物傳播引起。因此，消滅媒介節(jié)肢動物，搞好個人防護(hù)，是切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群的首要措施。如防蚊滅蚊、防蜱滅蜱是預(yù)防乙型腦炎、登革熱及森林腦炎的重要環(huán)節(jié)。

人工自動免疫預(yù)防乙型腦炎，目前普遍使用的主要是滅活疫苗，對9個月～10歲以下兒童大規(guī)模進(jìn)行乙腦疫苗接種，接種后血清中和抗體陽轉(zhuǎn)率達(dá)50%～80%，保護(hù)率為60%～90%；近年我國用地鼠腎組織培養(yǎng)而制成的乙腦減毒活疫苗，接種于15歲以下兒童，接種后中和抗體陽轉(zhuǎn)率達(dá)85%，并能有效地降低乙型腦炎的發(fā)病率。流行區(qū)對幼豬接種疫苗，有可能控制乙腦病毒在豬群及人群中的傳播與流行。登革病毒疫苗正在研制階段。

目前乙腦治療仍采用對癥處理及支持療法。病毒唑、干擾素、恢復(fù)期血清等治療措施可減輕癥狀，但對已出現(xiàn)腦炎癥狀者則無治療效果。我國采用高中和活性的乙腦單克隆抗體具有明顯的治療效果。

三、出血熱病毒

流行性出血熱是由不同科屬的多種病毒引起，以發(fā)熱、出血為主要臨床特征，屬于自然疫源性疾病。我國已發(fā)現(xiàn)的有漢坦病毒、新疆出血熱病毒、登革病毒。

（一）漢坦病毒

漢坦病毒（hantaviruses）于1978年從韓國漢灘河附近流行性出血熱疫區(qū)捕獲的黑線姬鼠中分離出。分為14個型，其中與人類疾病關(guān)系密切的有6個型。

漢坦病毒是引起漢坦病毒腎綜合征（hantavirus　fever　with　renal　syndrome，HFRS）和漢坦病毒肺綜合征（hantavirus　pulmonary　syndrome，HPS）的病原體。本病毒引起的疾病主要流行于歐亞大陸，HFRS在我國主要集中在東北三省、長江中下游和黃河下游各省。流行范圍大，危害嚴(yán)重，習(xí)慣稱流行性出血熱。HFRS以發(fā)熱、出血和腎損傷為特征。HFRS有明顯的地區(qū)性和季節(jié)性，發(fā)病的高峰與鼠類的分布和活動有關(guān)。國內(nèi)已查出20余種嚙齒動物自然攜帶病毒，為主要傳染源，其唾液、糞便、尿液可排出病毒污染環(huán)境，人或動物（貓、犬等）經(jīng)呼吸道、消化道或直接經(jīng)皮膚傷口接觸而感染。HPS是以肺組織的急性出血、壞死為主，病理變化為肺水腫、胸膜滲出液增多等。

（二）新疆出血熱病毒

此病毒是從我國新疆塔里木盆地出血熱病人的血液和尸體的肝、脾、腎以及在疫區(qū)捕獲的硬蜱中分離到的。病毒呈球形或橢圓形，直徑90～120 nm。病毒結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)特性和抵抗力與漢坦病毒相似，但免疫原性、傳播方式、致病性卻不相同。

新疆出血熱是一種自然疫源性疾病，有嚴(yán)格的地區(qū)性和明顯的季節(jié)性，主要分布于有硬蜱活動的荒漠牧場。硬蜱是傳播媒介，病毒在蜱體內(nèi)增殖并能經(jīng)卵傳給后代，故蜱亦是儲存宿主。每年4～5月份蜱大量增殖，也是新疆出血熱的發(fā)病高峰期。野生嚙齒動物及家畜是重要的傳染源。人被帶病毒硬蜱叮咬后，經(jīng)5～7 d的潛伏期，患者表現(xiàn)發(fā)熱、全身疼痛、中毒癥狀和出血。病后機(jī)體產(chǎn)生多種特異性抗體，可獲持久免疫力。

微生物學(xué)檢查方法與漢坦病毒基本相同。我國已研制成功精制的滅活乳鼠腦疫苗，該疫苗安全，但其預(yù)防效果尚待確定。

四、人乳頭瘤病毒

乳頭瘤病毒包括人乳頭瘤病毒（human　papilloma　virus，HPV）和多種動物的乳頭瘤病毒。HPV主要侵犯人的皮膚和黏膜，導(dǎo)致不同程度的增生性病變，引起良性疣和纖維乳頭瘤，某些型別可引起組織癌變。

HPV呈球形，直徑為52～55 nm，無包膜。病毒核心為雙鏈環(huán)狀DNA。病毒衣殼蛋白呈20面體立體對稱，由72個殼粒組成，每個殼粒又由兩種結(jié)構(gòu)蛋白構(gòu)成。

HPV具有宿主和組織特異性，僅對人的皮膚及黏膜上皮細(xì)胞具有高親和力，因此人類是HPV的唯一自然宿主。HPV的傳播主要通過直接接觸感染者的病變部位或間接接觸被病毒污染的物品。生殖器感染主要有性接觸傳播；嬰幼兒發(fā)生尖銳濕疣的增多趨勢，多系新生兒在分娩過程中或出生后與母體密切接觸時被感染所致；少數(shù)患者則可通過內(nèi)褲、浴巾、浴盆等生活用品感染。病毒感染僅局限于局部皮膚和黏膜中，不產(chǎn)生病毒血癥。

HPV所致感染性疾病的潛伏期通常為3個月，也有短至1個月或長達(dá)6個月以上者。男性生殖器（陰囊少見）及周圍皮膚，女性外陰、陰道、宮頸及肛周等部位均是疾病的好發(fā)部位。臨床表現(xiàn)可因病變發(fā)生部位的不同而異，在皮膚與黏膜交界處可見多發(fā)性乳頭瘤樣或疣狀損傷；在溫度較低和干燥部位則表現(xiàn)為小而扁平的疣狀改變；溫暖潮濕部位的病變常呈絲狀或乳頭樣，易融合成團(tuán)。HPV在細(xì)胞內(nèi)的存在方式與細(xì)胞發(fā)生癌變的可能性相關(guān)。

HPV引起性傳播疾病，加強(qiáng)性安全教育和社會管理，對控制感染、減少生殖器疣和宮頸癌的發(fā)生有重要意義。目前尚無有效疫苗，預(yù)防HPV感染最有效的方法，目前仍然是避免與感染組織的直接接觸。疣可自行消失，但需數(shù)月乃至數(shù)年的時間，故常采用人工干預(yù)的辦法。對疣主要采用局部治療方法，包括冷凍、激光、電灼、外科手術(shù)及局部涂藥除疣。這些方法可將局部病灶去除，但不能根除周圍正常組織中的病毒，因此常可復(fù)發(fā)。此外，注射干擾素同樣是臨床應(yīng)用的有效方法，但對喉乳頭狀瘤必須采取外科手術(shù)切除。

小　結(jié)

本章主要介紹了呼吸道感染病毒、腸道感染病毒、肝炎病毒、皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒及其他病毒。呼吸道感染病毒是通過呼吸道感染的一大群病毒的總稱，常見的包括流行性感冒病毒、禽流感病毒、冠狀病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒等。流感病毒是流感的病原體，流感抗原性極易發(fā)生變異，故流感病毒常引起大規(guī)模流行，根據(jù)變異幅度分為抗原漂移和抗原轉(zhuǎn)變兩種變異。腸道病毒是一類通過糞—口途徑傳播，經(jīng)過消化道感染，在腸道外發(fā)病的病毒。腸道病毒主要介紹了脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《炯拜啝畈《?，其中輪狀病毒是引起秋季腹瀉的一類病毒。肝炎病毒是指以侵害肝臟為主的一組病原體，人類肝炎病毒主要包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV，其中HBV在我們國家的病毒攜帶率及發(fā)病率最高，應(yīng)引起高度重視，其傳播途徑有血液和血制品、母—嬰傳播及性傳播。皰疹病毒中介紹了單純皰疹病毒、水痘－帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒及EB病毒。人類免疫缺陷病毒是獲得性免疫缺陷綜合征（HIV）的病原體。HIV的傳播途徑有性傳播、血液傳播及母—嬰傳播。其他病毒中主要介紹了狂犬病毒及蟲媒病毒等，狂犬病一旦發(fā)作，病死率近達(dá)100%，因此對于狂犬病來說重在預(yù)防，一旦被狂犬咬傷及時接種疫苗是預(yù)防狂犬病的關(guān)鍵。

（王玉紅）