第二十章　治療慢性心力衰竭藥物

學(xué)習(xí)目標(biāo)

■RAAS抑制藥、利尿藥、β受體阻斷藥治療CHF的作用、用途、用藥須知。

■治療CHF藥分類，強(qiáng)心苷的作用、用途不良反應(yīng)及防治。

■其他治療CHF藥的作用、用途。

第一節(jié)　概　　述

慢性心力衰竭是由多種病因引起的心肌收縮與舒張功能障礙，使心臟不能泵出足夠的血液以適應(yīng)機(jī)體需要的一種臨床綜合征。該病表現(xiàn)靜脈系統(tǒng)瘀血，動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，因靜脈系統(tǒng)瘀血癥狀和體征明顯，故又稱之充血性心力衰竭（CHF）。CHF時(shí)由于心肌受損，導(dǎo)致心臟泵血功能降低，引發(fā)機(jī)體一系列代償機(jī)制：①交感神經(jīng)系統(tǒng)激活；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；③其他，如精氨酸加壓素、內(nèi)皮素等分泌增多。在心衰早期代償有適應(yīng)機(jī)體需求的意義，但長(zhǎng)期作用可使心臟負(fù)荷增加、加重心肌損傷、促進(jìn)心肌重構(gòu)（心肌細(xì)胞肥大，細(xì)胞外基質(zhì)增多及心肌組織纖維化等形態(tài)學(xué)改變）,加重心衰，形成CHF發(fā)生、發(fā)展的惡性循環(huán)。

傳統(tǒng)的治療CHF的藥物僅限于緩解癥狀，改善血液動(dòng)力學(xué)。利尿藥和血管擴(kuò)張藥的使用可顯著改善CHF癥狀。近年來(lái)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥治療CHF，在防止和逆轉(zhuǎn)心室和血管重構(gòu)方面有獨(dú)特作用，不僅能緩解心衰的癥狀，提高生活質(zhì)量，而且顯著降低心衰患者的死亡率，是抗心衰藥物治療的重要進(jìn)展。

根據(jù)藥物作用及作用機(jī)制，目前用于治療CHF的藥物可分以下幾類（圖20-1）：

●腎素—血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥

（1）血管緊張轉(zhuǎn)化酶抑制藥　卡托普利、依那普利等。

（2）血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥　氯沙坦等。

（3）醛固酮拮抗藥　螺內(nèi)酯。

●利尿藥　氫氯噻嗪等。

●β受體阻斷藥　美托洛爾等。

●強(qiáng)心苷類藥　地高辛等。

●血管擴(kuò)張藥　硝普鈉、哌唑嗪等。

●非苷類正性肌力藥　多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。

●其他　鈣通道阻滯藥等。

圖20-1　慢性心衰病理生理學(xué)及藥物作用環(huán)節(jié)

RAA：腎素-血管緊張素-醛固期　RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)　CA：兒茶酚胺

第二節(jié)　腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥

心肌重構(gòu)在心衰早期雖可發(fā)揮部分代償功能，但更加重了心衰的病理進(jìn)展。血管緊張素Ⅱ、醛固酮在心血管重構(gòu)中起著重要的作用。減少這兩種物質(zhì)在體內(nèi)的含量或阻斷其生物學(xué)作用，均可起到延緩、阻止、逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥、醛固酮拮抗藥分別可減少血管緊張素Ⅱ生成、阻斷血管緊張素Ⅱ受體、阻斷醛固酮受體，逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低心臟前后負(fù)荷，改善血液動(dòng)力學(xué)，在功能和形態(tài)兩個(gè)方面發(fā)揮治療作用。是目前治療CHF的主要藥物之一。

一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥

用于治療CHF的ACE抑制藥有卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril）、貝那普利（benazepril）等，基本作用相似。

卡托普利（captopril）

【藥理作用】抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性，減少血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的生成。

1.降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷

（1）抑制了循環(huán)及局部組織中的AngI向AngⅡ轉(zhuǎn)化，減少了AngⅡ生成，減弱了AngⅡ收縮血管的作用。

（2）抑制緩激肽降解，使血中緩激肽增加，緩激肽可促進(jìn)NO和PGI2生成，發(fā)揮擴(kuò)血管作用。

2.減少了醛固酮生成，降低心臟前負(fù)荷

3.阻止和逆轉(zhuǎn)心肌及血管重構(gòu)

案例分析

患者，男，62歲，患高血壓病已10年，近二三年時(shí)常下肢水腫，口服氫氯噻嗪好轉(zhuǎn)，近一日心慌，氣短，納差，水腫加重，服氫氯噻嗪無(wú)效。診斷為原發(fā)性高血壓，慢性心力衰竭，心肌肥大,可用什么藥物治療？

AngⅡ及醛固酮是促進(jìn)心肌及血管重構(gòu)的主要因素，ACE抑制藥減少了AngⅡ和醛固酮生成，可阻止和逆轉(zhuǎn)心肌和血管重構(gòu)，提高心肌和血管的順應(yīng)性，改善心臟功能。

【臨床用途】ACE抑制藥用于治療CHF，是治療心衰藥物的最重要的進(jìn)展之一。ACE抑制藥不僅緩解心衰的癥狀，而且可以逆轉(zhuǎn)心室肥厚，降低病死率。與利尿藥一起作為治療CHF的一線藥物，廣泛用于臨床。

【不良反應(yīng)及用藥須知】見(jiàn)第十八章抗高血壓藥。

二、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

此類藥物常用的有氯沙坦（losartan）、纈沙坦（valsartan）等，可直接阻斷AngⅡ與受體結(jié)合，對(duì)CHF的作用與ACE抑制藥相似，不良反應(yīng)少，不易引起與緩激肽有關(guān)的不良反應(yīng)如劇烈咳嗽等。可用于對(duì)ACE抑制藥不能耐受者。

三、抗醛固酮藥

螺內(nèi)酯（spironolactone）

CHF患者血中醛固酮的濃度可明顯增高，大量醛固酮除保鈉排鉀外，還具有促生長(zhǎng)作用，引起心肌和血管的重構(gòu)，加速心衰的惡化。螺內(nèi)酯拮抗醛固酮，既可利尿消腫，又可防止和逆轉(zhuǎn)CHF對(duì)心肌血管重構(gòu)?？膳c利尿藥、ACE抑制藥、AngⅡ受體阻斷藥合用于CHF的治療。

第三節(jié)　利　尿　藥

利尿藥能促進(jìn)Na+、H2O的排出，減少血容量和回心血量，降低心臟前負(fù)荷，消除或緩解CHF的水腫癥狀。長(zhǎng)期用藥可致細(xì)胞內(nèi)Na+減少，Na+-Ca2+交換減少，細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，使血管平滑肌舒張，降低心臟后負(fù)荷。

噻嗪類利尿藥適用于治療輕、中度CHF。袢利尿藥適用于治療重度CHF。常與留鉀利尿藥合用，螺內(nèi)酯還有改善心肌重構(gòu)的作用。

【用藥須知】用藥前須明確用藥指征，劑量要準(zhǔn)確，既有效緩解水腫，又要避免過(guò)度利尿引起血容量不足和電解質(zhì)紊亂。因可激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，所以不宜長(zhǎng)期單獨(dú)使用。宜與ACE抑制藥和β受體阻斷藥等合用。

第四節(jié)　β受體阻斷藥

CHF時(shí)由于心排出量下降，交感神經(jīng)興奮性反射性增強(qiáng)，以提高心肌收縮力，增加心排血量，改善CHF癥狀，發(fā)揮代償作用，但長(zhǎng)期交感神經(jīng)活性增高，腎素分泌過(guò)多，循環(huán)及組織中的RAAS被激活，血漿中去甲腎上腺素水平增高，反而加重了心肌負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了心肌重構(gòu)。β受體阻斷藥可以改善CHF的癥狀，降低死亡率。目前被列為治療CHF的常規(guī)用藥。

常用于治療CHF的β受體阻斷藥有：美托洛爾（metoprolol）、卡維地洛（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）等

【抗CHF作用】

1.拮抗交感活性

阻斷β1受體，降低交感神經(jīng)張力，抑制兒茶酚胺對(duì)心臟的毒性作用，使心臟負(fù)荷減輕，心率減慢，心肌耗氧量減少?？ňS地洛除有β受體阻斷作用外，兼有阻斷α受體、抗氧化等作用，療效明顯。

2.抑制緊系－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

阻斷腎小球旁細(xì)胞的β1受休，減少腎素釋放，抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)功能，使血管擴(kuò)張減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)防止和逆轉(zhuǎn)由AngⅡ和醛固酮引起的心肌和血管的重構(gòu)。

3.抗心律失常與抗心肌缺血作用

這也是β受體阻斷藥能降低死亡率的重要原因。

4.上調(diào)心肌β受體數(shù)目

恢復(fù)受體的敏感性，改善心肌收縮性能。

【臨床用途】主要用于擴(kuò)張型心肌病、高血壓心臟病、缺血性心臟病等所致的CHF。

【用藥須知】

1.正確選擇適應(yīng)證

以擴(kuò)張型心肌病所致CHF的療效最好。

2.從小劑量開(kāi)始個(gè)體化用藥

逐漸增至治療量或患者能夠耐受的最大劑量。

3.合并使用其他抗CHF藥

合并應(yīng)用利尿藥、ACE抑制藥和地高辛。

4.禁忌證

嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重左心室功能減退，低血壓及支氣管哮喘患者禁用。

第五節(jié)　強(qiáng)心苷類

強(qiáng)心苷是一類選擇性作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。本類藥物主要從洋地黃中提取，故又稱洋地黃類藥物。常用藥物有：地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷（digitoxin）、毛花苷丙（cedilanid）、毒毛花苷K（strophanthin K），其中地高辛最常用，本類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)相似。藥理作用、臨床用途、不良反應(yīng)亦相同，但由于化學(xué)結(jié)構(gòu)上的某些取代基不同，導(dǎo)致各種強(qiáng)心苷制劑的藥動(dòng)學(xué)各具特點(diǎn)。見(jiàn)表20-1所示。

表20－1　常用強(qiáng)心苷藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

地高辛口服吸收生物利用度個(gè)體差異大，不同廠家、不同批號(hào)的相同制劑也可有較大差異，臨床用藥時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量。人群中大約有10%的人腸道細(xì)菌可滅活地高辛，當(dāng)應(yīng)用抗生素時(shí)可能引起血藥濃度升高，而增加毒性反應(yīng)。

【藥理作用】

1.正性肌力作用（增強(qiáng)心肌收縮力）

強(qiáng)心苷對(duì)心臟有高度選擇性，能明顯增強(qiáng)其收縮力，增加心輸出量，從而解除心力衰竭的癥狀。強(qiáng)心苷正性肌力作用伴有三個(gè)顯著特點(diǎn)：

（1）加快收縮速度，使心肌收縮敏捷，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，增加回心血量，也有利于心臟本身獲得較長(zhǎng)時(shí)間的休息和較充分的冠狀動(dòng)脈血液灌流。

（2）增加衰竭心臟的排出量,由于心肌收縮力増強(qiáng)，回心血量的增加，同時(shí)通過(guò)竇弓反射使交感神經(jīng)張力降低，外周阻力降低，使衰竭心臟的排出量增加。對(duì)于正常心臟，由于強(qiáng)心苷在增加收縮力的同時(shí)能收縮血管平滑肌，使外周阻力增高，所以心排出量并不增加。

（3）降低衰竭心臟心肌耗氧量，這是強(qiáng)心苷類藥物有別于兒茶酚胺類藥物的主要特點(diǎn)。心肌收縮力加強(qiáng)使耗氧增多，但是心室內(nèi)殘留血量減少，心室容積縮小，室壁張力下降以及心率減慢，使總耗氧量減少。

強(qiáng)心苷的正性肌力作用是通過(guò)增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度而產(chǎn)生。

2.負(fù)性頻率作用（減慢心率）心衰時(shí)，心排出量減少，心率代償加快，強(qiáng)心苷通過(guò)增加心肌收縮力，使心排出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)，心率減慢，使舒張期延長(zhǎng)，冠脈供血和靜脈回流增加，有利于改善心功能。

3.對(duì)心肌電生理特性的影響

知識(shí)鏈接

強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制

心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋是觸發(fā)其收縮的關(guān)健，強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體（Na＋-K＋-ATP酶）結(jié)合并抑制其活性，導(dǎo)致鈉泵失靈，Na＋-K＋交換抑制，促進(jìn)了Na＋-Ca2+交換，使Na＋外流和Ca2＋內(nèi)流增加，最終使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋增加，心肌收縮加強(qiáng)。

（1）自律性?、俳档透]房結(jié)自律性。通過(guò)增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能，竇房結(jié)自律性降低。②提高浦肯野纖維自律性。由于強(qiáng)心苷抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)失鉀，自律性提高。

（2）傳導(dǎo)性　通過(guò)增加迷走神經(jīng)功能，減慢房室傳導(dǎo)（負(fù)性傳導(dǎo)作用）。

（3）有效不應(yīng)期　①縮短心房肌有效不應(yīng)期，通過(guò)增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能，心房肌有效不應(yīng)期縮短。②縮短浦肯野纖維的有效不應(yīng)期，抑制Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)缺K+，最大舒張電位上移，浦肯野纖維的有效不應(yīng)期縮短。

4.心電圖表現(xiàn)

T波低平、倒置，S-T段下移常呈魚(yú)鉤狀，Q-T間期縮短，P-R間期延長(zhǎng)。中毒時(shí)，可出現(xiàn)各種類型的心律失常。

5.其他作用

（1）利尿作用　強(qiáng)心苷類藥在增加心排量同時(shí)，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，并通過(guò)抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少腎小管對(duì)Na+的重吸收，而產(chǎn)生利尿作用。

（2）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用　強(qiáng)心苷能降低CHF患者血漿腎素活性，減少血管緊張素Ⅱ及醛固酮含量，對(duì)心衰時(shí)過(guò)度激活的RAAS產(chǎn)生拮抗作用。中毒量的強(qiáng)心苷可激動(dòng)交感神經(jīng)，引起快速型心律失常，還可興奮中樞出現(xiàn)失眠等。興奮延髓的催化化學(xué)感受區(qū)引起嘔吐。

【臨床用途】

1.治療CHF

多年來(lái)，強(qiáng)心苷類一直是治療CHF的首選藥，但隨著對(duì)心衰病理生理認(rèn)識(shí)的不斷加深及對(duì)ACE抑制藥、β受體阻斷藥臨床療效的肯定，強(qiáng)心苷現(xiàn)多用于以收縮功能障礙為主，對(duì)利尿藥、ACE抑制藥、β受體阻斷藥療效欠佳者。

原則上強(qiáng)心苷對(duì)各種伴有心肌收縮功能障礙的CHF患者都有效，但由于病因不同，治療效果不盡相同。

（1）對(duì)伴有心房顫動(dòng)和伴心室率快的心力衰竭療效最佳。

（2）對(duì)高血壓、冠心病、瓣膜病等引起的CHF效果較好。

（3）對(duì)甲亢、嚴(yán)重貧血和維生素B1缺乏癥等引起的CHF，由于伴有心肌能量產(chǎn)生障礙，一般療效不佳。

（4）對(duì)心肌炎或嚴(yán)重心肌損傷及肺心病所致CHF療效差，且易中毒。

（5）對(duì)縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等引起的CHF無(wú)效。

2.某些心律失常

（1）心房顫動(dòng)　是指心房發(fā)生的極快而不規(guī)則的纖維顫動(dòng)，每分鐘頻率可達(dá)400～600次，心房顫動(dòng)的主要危害是心房過(guò)多的沖動(dòng)傳達(dá)到心室，引起心室率過(guò)快，心排出量減少。應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物不能使房顫停止。主要通過(guò)興奮迷走神經(jīng)，延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，使過(guò)多沖動(dòng)隱匿在房室結(jié)中不能通過(guò)房室結(jié)下傳到心室，從而減慢心室率，增加心排量，改善循環(huán)障礙。

（2）心房撲動(dòng)　是指心房發(fā)生的快而規(guī)則的沖動(dòng)，每分鐘頻率為250～300次。雖然沖動(dòng)頻率比心房顫動(dòng)低，但沖動(dòng)較強(qiáng)而規(guī)劃，更易于傳入心室，所以心室率快而難于控制。強(qiáng)心苷可縮短心房肌的有效不應(yīng)期，使心房撲動(dòng)變?yōu)轭潉?dòng)。強(qiáng)心苷在心房顫動(dòng)時(shí)更易增加隱匿性傳導(dǎo)而減慢心室率。部分患者在停止使用強(qiáng)心苷類后可恢復(fù)竇性節(jié)律。

（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速　強(qiáng)心苷可興奮迷走神經(jīng)，減慢房室傳導(dǎo)，終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。

【不良反應(yīng)】強(qiáng)心苷安全范圍小，且對(duì)強(qiáng)心苷敏感性不同，個(gè)體差異較大，故易發(fā)生不同程度的毒性反應(yīng)。

1.心臟毒性

是強(qiáng)心苷最嚴(yán)重的不良反應(yīng)?？沙霈F(xiàn)各種類型心律失常。

（1）快速型心律失?！∽疃嘁?jiàn)和最早見(jiàn)的是室性早搏，還可出現(xiàn)房性、房室結(jié)性、室性心動(dòng)過(guò)速，甚至心室顫動(dòng)。與強(qiáng)心苷重度抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+增多，K+明顯減少，異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高有關(guān)。

（2）緩慢型心律失?！∫部沙霈F(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩甚至停搏。與強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)、降低竇房結(jié)自律性有關(guān)。

2.胃腸道反應(yīng)

應(yīng)用強(qiáng)心苷治療過(guò)程中為何要補(bǔ)鉀禁鈣？

課堂互動(dòng)

是最常見(jiàn)的早期中毒癥狀，主要表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等，劇烈嘔吐可導(dǎo)致電解質(zhì)失衡，而加重強(qiáng)心苷中毒。CHF未被控制時(shí)也會(huì)有類似表現(xiàn)，應(yīng)加以區(qū)別。

3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)

可出現(xiàn)眩暈、頭痛、乏力、失眠等。黃視、綠視、視物模糊等視覺(jué)障礙是中毒的特征性表現(xiàn)，可作為停藥指征。

【用藥須知】

1.劑量個(gè)體化

用藥前詳問(wèn)患者用藥史，根據(jù)患者的各種具體情況隨時(shí)調(diào)整劑量，做到劑量個(gè)體化。用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)脈搏、心率、心律、心電圖、尿量及心衰癥狀、體征。

2.避免誘發(fā)因素

如低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧、酸堿平衡失調(diào)、心肌損害、腎功能不全等。

3.注意合并用藥的影響

（1）排鉀利尿藥、糖皮質(zhì)激素、胰島素等均可引起低血鉀，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。（2）使用強(qiáng)心苷期間禁用鈣劑靜脈注射。

（3）擬腎上腺素藥可提高心肌自律性和興奮性，不宜合用。

（4）奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米等，可提高強(qiáng)心苷血藥濃度，合并用藥時(shí)應(yīng)酌情減少?gòu)?qiáng)心苷用量。

4.警惕早期中毒癥狀

如出現(xiàn)胃腸反應(yīng)加重，偶發(fā)或頻發(fā)室早，心率低于60/min或超過(guò)120/min，或有視覺(jué)異常應(yīng)及時(shí)停藥。

5.中毒的治療

首先停用強(qiáng)心苷，根據(jù)中毒癥狀的類型、輕重，采取相應(yīng)措施。

（1）補(bǔ)鉀　對(duì)快速型心律失常，輕者口服鉀鹽，必要時(shí)靜脈滴注鉀鹽。細(xì)胞外液中的K+能阻止強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜Na+－K+－ATP酶的結(jié)合，減輕或控制強(qiáng)心苷中毒的發(fā)展。

（2）應(yīng)用抗心律失常藥　對(duì)重度快速型心律失常宜選苯妥英鈉，不僅有抗心律失常作用，還能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+－K+－ATP酶，恢復(fù)酶的活性。利多卡因可用于治療強(qiáng)心苷中毒引起的室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顏。對(duì)強(qiáng)心苷中毒引起的心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失常，可用阿托品治療。

（3）使用特異性地高辛抗體Fab片段　嚴(yán)重中毒時(shí)，靜脈注射地高辛抗體Fab片段，該抗體與強(qiáng)心苷有強(qiáng)大親和力，使血中游離型強(qiáng)心苷濃度明顯降低，并使強(qiáng)心苷從Na+-K+-ATP酶的結(jié)合中解離出來(lái)，恢復(fù)酶的活性，效果顯著。

【給藥方法】

1.全效量給藥法

是強(qiáng)心苷類藥物傳統(tǒng)的給藥方法，即先在短時(shí)間內(nèi)多次用藥，達(dá)到全效量，以后每日給予維持量補(bǔ)充體內(nèi)排出的藥量來(lái)維持療效?，F(xiàn)已少用。

2.維持量療法

每天給予維持量，經(jīng)4～5個(gè)t1/2，使藥物在血中達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度而發(fā)揮作用。如地高辛每日0.25mg，6～7 d可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，既可產(chǎn)生充分療效，又可降低毒性反應(yīng)的發(fā)生率，適用于輕、中度心力衰竭患者。

第六節(jié)　血管擴(kuò)張藥

血管擴(kuò)張藥通過(guò)擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，使心排出量增加，減輕靜脈瘀血和增加組織供血，改善心衰癥狀，發(fā)揮抗CHF作用。

1.主要擴(kuò)張容量血管藥

硝酸酯類，主要擴(kuò)張小靜脈，降低心臟前負(fù)荷，還可增加冠脈血流量，適用于伴有冠心病及肺瘀血癥狀明顯的患者。

2.主要擴(kuò)張阻力血管的藥

硝苯地平、氨氯地平、肼屈嗪、卡托普利等，均可明顯擴(kuò)張小動(dòng)脈、減輕心臟后負(fù)荷，主要用于外周阻力高，心輸出量明顯減少的CHF患者。

3.擴(kuò)張阻力血管、容量血管藥

硝普鈉、哌唑嗪等藥物，降低心臟前、后負(fù)荷，用于心輸出量低、肺靜脈瘀血及肺靜脈壓力高者。

注意事項(xiàng)：用擴(kuò)血管藥治療CHF時(shí)，應(yīng)密切觀察血壓、心率變化，及時(shí)調(diào)整劑量，避免劑量過(guò)大引起血壓下降過(guò)多，導(dǎo)致冠脈供血不足，影響心肌供應(yīng)。

第七節(jié)　非苷類正性肌力作用藥

一、β受體激動(dòng)藥

多巴酚丁胺（dobutamine）

【藥理作用】本品為多巴胺的衍生物。主要激動(dòng)β1受體，對(duì)β2受體和α1受體作用較弱，能明顯增加心肌收縮力，使心排出量增加，對(duì)心率影響小。

【臨床用途】主要用于對(duì)強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳的嚴(yán)重左室功能不全的和心肌梗死后CHF患者。

【不良反應(yīng)】劑量過(guò)大可引起心率加快并誘發(fā)心律失常。

異布帕明（ibopamine）

異布帕明的作用與多巴胺相似，激動(dòng)多巴胺受體和β受體，產(chǎn)生正性肌力作用，舒張外周血管，減輕心臟后負(fù)荷，舒張腎血管，改善腎功能。用于CHF患者可緩解癥狀。

二、磷酸二酯酶抑制藥

通過(guò)抑制磷酸二酯酶Ⅲ，提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，發(fā)揮正性肌力和舒張血管的雙重作用。主要用于對(duì)強(qiáng)心苷、利尿藥及血管擴(kuò)張藥反應(yīng)不佳的CHF患者的短期治療。

米力農(nóng)（milrinone）

具有正性肌力和擴(kuò)血管作用，對(duì)CHF患者能緩解癥狀，對(duì)心率和血壓影響較小，但長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)會(huì)增多。臨床上僅短期靜脈滴注用于頑固性心力衰竭。

匹莫苯（pimobendan）

本藥除抑制磷酸二酯酶Ⅲ外，還能提高心肌收縮成分對(duì)細(xì)胞內(nèi)Ca2+的敏感性，使心肌收縮力加強(qiáng)，該作用機(jī)制可在不增加Ca2+量的前提下，提高心肌收縮性。該藥能避免因細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多引起心律失常和細(xì)胞損傷，為正性肌力藥物開(kāi)發(fā)的新方向。

第八節(jié)　鈣通道阻滯藥

鈣通道阻滯藥因具有負(fù)性肌力作用和內(nèi)在擬交感活性，在CHF治療地位仍有爭(zhēng)議。主要適用于舒張期功能障礙的CHF患者。

【制劑用法】

卡托普利　片劑：12.5 mg，25mg?？诜?2.5 mg，2～3/d開(kāi)始，最大劑量為150mg/d。

依那普利　片劑：2.5mg，5 mg。1次2.5～10mg，2/d，最大劑量40mg/d。

地高辛　片劑：1片0.25 mg。一般首劑0.25～0.75 mg，以后0.25～0.5 mg/6 h，直到洋地黃化，再改維持量，0.25～0.5mg/d。輕型慢性病例：0.5mg/d。

洋地黃毒苷　片劑：0.1mg。口服，1次0.05～0.2mg，極量:1次0.4mg,1mg/d。

毒毛花苷K　注射劑:0.25 mg/ml。靜脈注射,1次0.25 mg,0.5～1 mg/d。極量:1次0.5 mg, 1 mg/d。

多巴酚丁胺　注射液：20 mg/2ml，250 mg/5ml。250mg/d加入250ml或500ml5%葡萄糖注射液靜脈滴注，每分鐘2.5～10μg/kg。

米力農(nóng)　片劑：1片2.5 mg或10 mg。1次5～10 mg，1/d,口服。注射液:10 mg/10ml。25～50μg/kg,靜脈注射，小兒每分鐘0.25～1μg/kg。

本章小結(jié)

ACE抑制藥和AngⅡ受體阻斷藥用于治療慢性心力衰竭，是抗心衰藥物最重要的進(jìn)展之一，該藥不僅能緩解心衰的癥狀，而且能防止和逆轉(zhuǎn)心肌及血管重構(gòu)，降低死亡率，是目前慢性心力衰竭常規(guī)治療中的重要藥物。利尿藥是治療慢性心衰的基礎(chǔ)用藥。強(qiáng)心苷其作用主要表現(xiàn)為正性肌力作用、負(fù)性頻率作用、對(duì)心肌電生理特性及心電圖的影響，主要用于以收縮功能障礙為主，對(duì)利尿藥、ACE抑制藥、β受體阻斷藥療效欠佳者，還可治療心房顫動(dòng)、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；臨床使用應(yīng)注意心臟毒性、胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。β受體阻斷藥主要用于擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病及高血壓所致慢性心衰。

復(fù)習(xí)思考題

1.用于治療CHF的藥物有哪幾類？各舉一例，并簡(jiǎn)述其作用特點(diǎn)及用藥注意事項(xiàng)。

2.強(qiáng)心苷不良反應(yīng)有哪些？如何防治？