第二十二章　血液和造血系統(tǒng)疾病用藥

學(xué)習(xí)目標(biāo)

■肝素、華法林、維生素K的藥理作用和臨床應(yīng)用。

■鏈激酶、尿激酶的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。

■鐵劑、葉酸和維生素B12的藥理作用和臨床應(yīng)用。

生理狀態(tài)下，人體血管內(nèi)的血液保持通暢流動(dòng)，這是由于凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，如果這種平衡被破壞，則可導(dǎo)致出血性疾病或血栓性疾病。促進(jìn)凝血因子發(fā)揮作用或?qū)估w維蛋白溶解可止血，抑制凝血因子發(fā)揮作用或促進(jìn)纖溶系統(tǒng)酶的活性可防止血栓形成。如圖22-1所示。

圖22-1　凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)及藥物作用部位

→表示促進(jìn)　?表示抑制　PL：血小板磷脂　PAMBA：氨甲苯酸　UK：尿激酶　SK：鏈激酶

第一節(jié)　抗凝血藥

抗凝血藥是一類干擾凝血因子，阻止血液凝固的藥物，主要用于防治血栓栓塞性疾病。

一、體內(nèi)、體外抗凝血藥

肝　素（heparin）

課堂互動(dòng)

華法林與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥合用對(duì)血液凝固有何影響？

肝素是從豬、牛的腸系膜或肺中提取的一種粘多糖硫酸酯，呈強(qiáng)酸性。

【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】肝素是帶有大量負(fù)電荷的大分子分子量平均為12 kDa，是高極性化合物，不易通過(guò)生物膜，故口服不被吸收。常靜脈給藥。60%集中于血管內(nèi)皮，大部分經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，極少以原形從尿中排出。肝素抗凝活性t1/2與給藥劑量有關(guān)，靜脈注射100 U/kg、400 U/kg、800 U/kg,抗凝活性t1/2分別為1 h、2.5 h、5 h。肺栓塞及肝硬化患者t1/2延長(zhǎng)。

【藥理作用】

1.抗凝作用

肝素在體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大的抗凝作用。靜脈注射后，立即產(chǎn)生抗凝作用，血液凝固時(shí)間、凝血酶時(shí)間以及凝血酶原時(shí)間均明顯延長(zhǎng)。其抗凝機(jī)制是：活化血漿中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、抗凝血酶Ⅲ與凝血酶及凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa形成復(fù)合物并抑制活性，肝素可加速這種反應(yīng)達(dá)千倍以上，干擾凝血過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)。對(duì)已形成的血栓無(wú)效。

2.其他作用

使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酶，水解血中乳糜微粒和VLDL，產(chǎn)生調(diào)節(jié)血脂作用：具有抑制血小板聚集和粘附作用；還有一定抗炎作用、抑制血管平滑肌細(xì)胞和血管內(nèi)膜增生作用。

【臨床用途】

1.防治血栓栓塞疾病

主要用于防治血栓形成和栓塞，如深靜脈血栓、肺栓塞和周圍動(dòng)脈血栓栓塞等。

2.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

用于各種原因引起的DIC，如膿毒血癥、胎盤早期剝離、惡性腫瘤溶解等所致的DIC。早期應(yīng)用可防止纖維蛋白原及其他凝血因子的消耗，以防繼發(fā)性出血。

3.防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成

心肌梗死后用肝素可預(yù)防高危病人發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病，并預(yù)防大塊前壁心肌梗死病人發(fā)生動(dòng)脈栓塞。

4.體外凝血

如心導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)和血液透析等。

【不良反應(yīng)】

1.自發(fā)性出血

肝素過(guò)量可引起關(guān)節(jié)腔積血、黏膜和傷口出血等，應(yīng)立即停藥。出血嚴(yán)重者，可緩慢注射魚精蛋白（強(qiáng)堿性蛋白質(zhì)，帶正電荷,與肝素形成穩(wěn)定的復(fù)合物而使肝素失活，靜注過(guò)快可致血壓驟降、心動(dòng)過(guò)緩等），1mg可中和100 U的肝素，每次劑量不超過(guò)50mg。

2.過(guò)敏反應(yīng)

偶見皮疹、哮喘、發(fā)熱等。

3.其他

長(zhǎng)期應(yīng)用可致骨質(zhì)疏松和骨折；還可引起短暫性的血小板減少癥；孕婦應(yīng)用可致早產(chǎn)及死胎。

【用藥須知】　對(duì)肝素過(guò)敏、有出血傾向、血友病、血小板功能不全和血小板減少癥、紫癜、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、潰瘍病、孕婦、先兆流產(chǎn)等禁用。

低分子量肝素

低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）指分子量低于6.5 kDa的肝素，可由普通肝素直接分離而得或由普通肝素降解后再分離而得。LMWH具有選擇性抗凝血因子Ⅹa活性，而對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響較小的特點(diǎn)。

【藥理作用與臨床應(yīng)用】其作用特點(diǎn)：

（1）因分子鏈較短，不能與AT-Ⅲ形成復(fù)合物，因此選擇性對(duì)抗凝血因子Ⅹa活性；相對(duì)分子量越低，抗凝血因子Ⅹa越強(qiáng)，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)。

（2）可促進(jìn)組織型纖溶酶原激活物釋放，有助于血栓溶解。

（3）不易引起血小板減少。

（4）生物利用度高，t1/2長(zhǎng)，靜脈注射活性可維持12 h，皮下注射每日1次即可。

常用品種有：依諾肝素（enoxaparin）、替地肝素（tedelparin）等。臨床上用于預(yù)防骨外科手術(shù)后深靜脈血栓形成、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和血液透析、體外循環(huán)等。

【不良反應(yīng)與用藥須知】可引起出血、血小板減少癥、高鉀血癥、皮膚壞死、過(guò)敏反應(yīng)和暫時(shí)性轉(zhuǎn)氨酶升高等。禁忌證同肝素。

二、體內(nèi)抗凝血藥

華法林（warfarin）

華法林，又名芐丙酮香豆素，屬于香豆素類口服抗凝血藥。

【藥理作用】華法林是維生素K拮抗劑，抑制維生素K在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)化，阻止維生素K的循環(huán)利用，影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的作用，使這些因子停留在無(wú)凝血活性的前體階段，從而影響凝血過(guò)程。體外應(yīng)用無(wú)抗凝活性，作用緩慢持久，口服12 h起效，24～48 h達(dá)高峰，停藥后持續(xù)3～5 d。

【臨床應(yīng)用】用于防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成和發(fā)展，一般先用肝素，起效后用華法林維持。也用于關(guān)節(jié)固定術(shù)，人工心臟瓣膜置換等手術(shù)后防止靜脈血栓發(fā)生。

【不良反應(yīng)與用藥須知】過(guò)量可引起自發(fā)性出血，常見鼻出血、牙齦出血、皮膚淤斑及內(nèi)臟出血。用藥期間凝血酶原時(shí)間應(yīng)控制在25～30 s（正常值12 s）。必要時(shí)用維生素K對(duì)抗或輸新鮮血。禁忌證同肝素。

三、體外抗凝血藥

枸櫞酸鈉（sodium citrate）

【藥理作用與臨床應(yīng)用】枸櫞酸鈉僅在體外有抗凝作用。枸櫞酸根離子與血漿中的Ca2+形成難解離的可溶性絡(luò)合物，使血中Ca2+減少，血凝過(guò)程受阻。枸櫞酸根離子在體內(nèi)很快被氧化，故無(wú)體內(nèi)抗凝作用。用于體外血液保存，防止輸血瓶中的血液凝固。每100ml全血中加2.5%枸櫞酸鈉10ml。

【不良反應(yīng)與用藥須知】大量輸血（＞1000 ml）或輸血速度過(guò)快時(shí)，可引起血液Ca2+降低，導(dǎo)致手足抽搐、心功能不全、血壓降低等，新生兒及嬰幼兒輸血容易發(fā)生，必要時(shí)用鈣鹽防治。

第二節(jié)　溶　栓　藥

溶栓藥是一類促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，加速纖維蛋白溶解，導(dǎo)致血栓溶解的藥物。

鏈激酶

鏈激酶（streptokinase，SK）是由丙組β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提得的一種蛋白質(zhì)，分子量約為47 kDa。其溶解血栓的機(jī)制是與內(nèi)源性纖維蛋白溶酶原結(jié)合成復(fù)合物，并促使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶迅速水解血栓中纖維蛋白，導(dǎo)致血栓溶解。由于鏈激酶可水解栓子中纖維蛋白、降解纖維蛋白溶酶原和因子Ⅴ及因子Ⅶ,所以鏈激酶不應(yīng)與抗凝血藥或抑制血小板聚集藥合用。

【藥理作用與臨床應(yīng)用】主要用于治療血栓栓塞性疾病，如深靜脈血栓、急性肺栓塞、心肌梗死早期、腦栓塞等，宜及早應(yīng)用，血栓形成6 h內(nèi)效果好。

【不良反應(yīng)與用藥須知】

1.自發(fā)性出血

多為皮膚、黏膜出血，偶見顱內(nèi)出血，嚴(yán)重者可注射氨甲苯酸對(duì)抗。

2.過(guò)敏反應(yīng)

鏈激酶是一種蛋白質(zhì)，具有抗原性，可引起皮疹、畏寒、發(fā)熱甚至過(guò)敏性休克，應(yīng)用前先使用抗組胺藥或腎上腺皮質(zhì)激素，可減輕或防止。

3.心律失常

是一種再灌注性心律失常，也是冠脈再通的標(biāo)志，可表現(xiàn)為各種緩慢型心律失?；蚋鞣N室性心律失常。靜脈注射阿托品或多巴胺可恢復(fù)正常。

尿激酶

尿激酶（urokinase,UK）是從新鮮人尿中分離的一種糖蛋白，無(wú)抗原性，不引起過(guò)敏反應(yīng)。直接激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，發(fā)揮溶解血栓作用。臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)同鏈激酶，適用于鏈激酶過(guò)敏者。

阿尼普酶

阿尼普酶（anistreplase）是鏈激酶與人纖溶酶以1∶1比例組成的復(fù)合物，可靜脈注射，靜脈注射后較易進(jìn)入血凝塊中與纖維蛋白結(jié)合，發(fā)揮溶栓作用。用于急性心肌梗死，可改善癥狀，降低病死率，亦可用于其他血栓栓塞性疾病。可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間血液低凝狀態(tài)，引起出血。

重組組織型纖溶酶原激活物

重組組織型纖溶酶原激活物（tissues plasminogen activator, t-PA）是用DNA重組技術(shù)制備的，是一種含有527個(gè)氨基酸的糖蛋白。其作用是激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓，對(duì)循環(huán)血液中纖溶系統(tǒng)幾無(wú)影響，故較少產(chǎn)生鏈激酶常見的出血。用于治療肺栓塞和急性心肌梗死，血管再通率比鏈激酶高，且不良反應(yīng)少。

重組葡激酶

重組葡激酶（staphylokinase）是從金黃色葡萄球菌中分離出來(lái)的，一種能夠特異溶解血栓的酶類物質(zhì)，現(xiàn)用DNA技術(shù)制備。葡激酶與血栓中的纖溶酶有較高的親和力，激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。臨床上用于治療急性心肌梗死等血栓性疾病。不良反應(yīng)與鏈激酶相似，但過(guò)敏性比鏈激酶強(qiáng)。

第三節(jié)　促凝血藥

促凝血藥是一類促進(jìn)血液凝固，使出血停止的藥物。

一、促進(jìn)凝血因子生成藥

維生素K（vitamin K）

維生素K的基本結(jié)構(gòu)是甲萘醌，包括維生素K1、K2、K3及維生素K4。維生素K1來(lái)源于綠葉蔬菜，維生素K2由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，二者均為脂溶性，需膽汁協(xié)助吸收。維生素K3及維生素K4為人工合成品，水溶性，不需膽汁協(xié)助即可吸收。

【藥理作用】維生素K的主要作用是參與肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S。維生素K是γ-羧化酶的輔酶，促進(jìn)這些凝血因子前體蛋白分子氨基末端谷氨酸殘基的γ-羧化作用，使這些因子具有活性，與Ca2+結(jié)合，再與帶有大量負(fù)電荷的血小板磷脂結(jié)合，使血液凝固正常進(jìn)行。當(dāng)維生素K缺乏時(shí)，這些凝血因子的合成停留在無(wú)活性的前體蛋白狀態(tài)，導(dǎo)致凝血障礙而致出血。

【臨床應(yīng)用】

（1）維生素缺乏引起的出血；梗阻性黃疸、膽漏、新生兒出血。

（2）長(zhǎng)期使用香豆素類、水楊酸類藥物及廣譜抗生素引起的出血。

（3）肌內(nèi)注射維生素K有解痙止痛的作用，可緩解膽絞痛。

【不良反應(yīng)與用藥須知】

1.胃腸道反應(yīng)

維生素K3及維生素K4刺激性強(qiáng)，常致惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。

2.溶血性貧血

較大劑量可致新生兒、早產(chǎn)兒溶血性貧血，高膽紅素血癥及黃疸，對(duì)紅細(xì)胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）的特異質(zhì)者也可誘發(fā)急性溶血性貧血。

3.其他

靜脈注射維生素K1速度快時(shí)，可產(chǎn)生面部潮紅、出汗、血壓下降，甚至虛脫。

二、抗纖維蛋白溶解藥

案例分析

患者，女，54歲，因風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疼痛發(fā)作，服用阿司匹林5 g/d,q.i.d,共使用5 d，出現(xiàn)胃出血癥狀，請(qǐng)問(wèn)用什么藥物治療？

此類藥物常用的有：氨甲苯酸（aminomethylbenzoic acid,PAMBA,止血芳酸）、氨甲環(huán)酸（tranexamic acid,凝血酸）等。

【藥理作用】此類藥物競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)化為纖溶酶，高濃度則直接抑制纖溶酶的活性，從而抑制纖維蛋白的溶解而產(chǎn)生止血作用。其中氨甲環(huán)酸作用最強(qiáng)。

【臨床應(yīng)用】

1.纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的出血

用于肺、脾、肝、前列腺、胰等手術(shù)時(shí)的出血及產(chǎn)后出血，因?yàn)檫@些部位存在大量纖溶酶原激活因子。

2.鏈激酶和尿激酶過(guò)量所致出血

氨甲苯酸是鏈激酶和尿激酶的拮抗藥，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)化為纖溶酶而止血。

【不良反應(yīng)與用藥須知】過(guò)量可致血栓形成，誘發(fā)心肌梗死。

三、血管收縮藥

垂體后葉素

垂體后葉素（pituitrin）是神經(jīng)垂體所分泌的激素，主要含縮宮素和加壓素。本品從豬、牛垂體后葉中提取。

【藥理作用與臨床應(yīng)用】加壓素直接作用于血管平滑肌，使小動(dòng)脈、小靜脈及毛細(xì)血管收縮，對(duì)內(nèi)臟血管作用明顯，可收縮肺及腸系膜小動(dòng)脈，減少肺及門靜脈血流量，降低肺及門靜脈壓力。適用于肺咯血及門脈高壓引起的上消化道出血。加壓素還能增加腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水分的重吸收，產(chǎn)生抗利尿作用，可用于尿崩癥的治療。

【不良反應(yīng)與用藥須知】

可出現(xiàn)面色蒼白、心悸、胸悶、腹痛、血壓升高、過(guò)敏反應(yīng)等。禁用于高血壓及冠心病患者。

四、凝血因子制劑

凝血酶

凝血酶（thrombin）是從豬、牛血提取精制而成的無(wú)菌制劑。直接作用于血液中纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，發(fā)揮止血作用。此外，還有促進(jìn)上皮細(xì)胞的有絲分裂，加速創(chuàng)傷愈合的作用。用于通常止血困難的小血管、毛細(xì)血管以及實(shí)質(zhì)性臟器出血的止血，也用于創(chuàng)面、口腔、泌尿道以及消化道等部位的止血，還可縮短穿刺部位出血的時(shí)間。局部止血時(shí)，用滅菌生理鹽水溶解成50～1 000 U/ml溶液噴霧或敷于創(chuàng)面。

第四節(jié)　抗血小板藥

抗血小板藥又稱血小板抑制藥，即抑制血小板粘附、聚集以及釋放等功能而達(dá)到抗凝作用，常用藥物有阿司匹林（詳見解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥）、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定等。

雙嘧達(dá)莫

雙嘧達(dá)莫（dipyidamole，潘生丁），能對(duì)膠原、ADP、腎上腺素及低濃度凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集有抑制作用，在體內(nèi)體外均有抗血栓作用，還可縮短血小板生存時(shí)間。用于血栓栓塞性疾病、人工置換心臟瓣膜術(shù)后防止血小板血栓形成。不良反應(yīng)有上腹部不適、惡心等。

噻氯匹定

噻氯匹定（ticlopidine，氯芐噻啶），為強(qiáng)效血小板抑制藥，能抑制ADP、花生四烯酸、膠原、凝血酶和血小板活化因子等引起的血小板聚集和釋放，防止血栓形成和發(fā)展。用于預(yù)防急性心肌梗死、腦血管和外周動(dòng)脈栓塞性疾病。不良反應(yīng)常見惡心、腹瀉、中性粒細(xì)胞減少等。

第五節(jié)　抗貧血藥及血容量擴(kuò)充藥

一、抗貧血藥

循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量低于正常值稱為貧血。貧血的主要類型有缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血和再生障礙性貧血。缺鐵性貧血是由于鐵缺乏引起，用鐵劑治療；巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于葉酸或維生素B12缺乏引起，用葉酸或維生素B12治療。

鐵　劑

常用的鐵制劑有硫酸亞鐵（ferrous sulate）、枸櫞酸鐵胺（ferric ammonium citrate）、右旋糖酐鐵（iron dextran）等。

【藥理作用】鐵是紅細(xì)胞成熟階段合成血紅素必不可少的物質(zhì)。吸收到骨髓的鐵，吸附在有核紅細(xì)胞上并進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的線粒體，與原卟啉結(jié)合，形成血色素。后者再與珠蛋白結(jié)合，形成血紅蛋白。

【臨床應(yīng)用】治療失血過(guò)多或需鐵增加所致的缺鐵性貧血，療效極佳。對(duì)慢性失血（如月經(jīng)過(guò)多、痔瘡出血和子宮肌瘤等）、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠、兒童生長(zhǎng)發(fā)育所引起的貧血，用藥后一般癥狀及食欲迅速改善，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)于治療后10～14 d達(dá)高峰，血紅蛋白每日可增加0.1%～0.3%，4～8周接近正常。為使體內(nèi)鐵貯存恢復(fù)正常，待血紅蛋白正常后尚需減半量繼續(xù)服藥2～3月。

【不良反應(yīng)】

1.胃腸道反應(yīng)

硫酸亞鐵有胃腸刺激，口服時(shí)可引起惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀，宜飯后服藥。鐵劑與腸內(nèi)硫化氫結(jié)合生成硫化鐵，減少硫化氫刺激腸蠕動(dòng)作用，硫化鐵可引起便秘、黑便。

2.急性中毒

小兒誤服1 g以上可致急性中毒，表現(xiàn)為壞死性腸炎，可有嘔吐、腹痛、血性腹瀉，甚至休克、呼吸困難、死亡。急救可用磷酸鹽溶液或碳酸鹽溶液洗胃，并用特殊解毒劑去鐵胺解救。

【用藥須知】　口服鐵或食物中的鐵主要以亞鐵形式在十二指腸上段和空腸上段吸收，凡能促進(jìn)鐵還原的物質(zhì)如維生素C、果糖、胃酸、半胱氨酸等均有利于鐵的吸收，鞣酸、高鈣和高磷酸鹽不利于鐵的吸收，四環(huán)素類藥物和抗酸藥等減少鐵的吸收。

知識(shí)鏈接

鐵的吸收

鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸上段。無(wú)機(jī)鐵以Fe2+形式吸收，F(xiàn)e3+很難吸收。凡能將Fe3+還原為Fe2+的物質(zhì)如谷胱甘肽、胃酸、維生素C、果糖、枸櫞酸、蘋果酸等均有利于鐵的吸收。因此，臨床上常用硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨和右旋糖酐鐵等口服補(bǔ)鐵劑。相反，胃酸缺乏、抗酸藥、茶葉及鞣酸、四環(huán)素、牛奶等妨礙鐵的吸收。

葉酸

葉酸（folic acid）廣泛存在于動(dòng)、植物中，肝、酵母和綠葉蔬菜中含量較高。人體不能合成葉酸，需從食物中攝取。每日最低需要量約50μg。

【藥理作用】葉酸在體內(nèi)被葉酸還原酶還原為具有活性的四氫葉酸，再與一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位，參與體內(nèi)多種生化代謝，如胸腺嘧啶脫氧核苷酸、嘌呤核苷酸合成與某些氨基酸的互變，進(jìn)一步參與核酸和蛋白質(zhì)的合成。葉酸缺乏時(shí)，上述生化代謝障礙，進(jìn)而導(dǎo)致DNA合成障礙，細(xì)胞有絲分裂減少，增殖旺盛的紅細(xì)胞最易受到影響，出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血。消化道上皮細(xì)胞增殖也受到影響，出現(xiàn)舌炎、腹瀉等。

【臨床應(yīng)用】用于各種原因所致巨幼紅細(xì)胞性貧血，加用維生素B12輔助治療。

【用藥須知】葉酸對(duì)抗甲氨碟呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血，由于二氫葉酸還原酶被抑制，四氫葉酸合成受阻，需用甲酰四氫葉酸鈣治療。

維生素B12

維生素B12（vitamin B12）為含鈷化合物，廣泛存在于動(dòng)物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中。人體生理需要量每日1～2μg。

【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】口服維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合成復(fù)合物，才能免受胃液消化而進(jìn)入空腸吸收。當(dāng)胃黏膜萎縮致“內(nèi)因子”缺乏時(shí)，影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”。吸收后90%貯存于肝，少量經(jīng)膽汁、胃液、胰液排入腸內(nèi)，其中小部分吸收入血，主要經(jīng)腎排出。

【藥理作用】維生素B12為細(xì)胞分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘完整所必需。體內(nèi)維生素B12主要參與下列兩種代謝過(guò)程。

1.參與葉酸循環(huán)利用

維生素B12在使同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸的過(guò)程中，使5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，當(dāng)維生素B12缺乏時(shí)，葉酸代謝循環(huán)受阻，導(dǎo)致葉酸缺乏癥。

2.維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能

脂肪代謝中間產(chǎn)物甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾］o酶A而參與三羧酸循環(huán)，維生素B12作為輔酶參與該反應(yīng)，當(dāng)維生素B12缺乏時(shí)，導(dǎo)致異常脂肪酸合成，影響神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)合成，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

【臨床應(yīng)用】維生素B12主要用于惡性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血。也可作為神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缟窠?jīng)炎、神經(jīng)萎縮等）、肝臟疾病等輔助治療。

課堂互動(dòng)

葉酸能否單獨(dú)用于治療惡性貧血病人？請(qǐng)說(shuō)明原因。

基因重組紅細(xì)胞生成素

紅細(xì)胞生成素（erythropoietin）是由腎近曲小管管周細(xì)胞分泌的糖蛋白，現(xiàn)用基因重組技術(shù)合成。紅細(xì)胞生成素可刺激紅系干細(xì)胞增殖和分化，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，主要用于紅細(xì)胞生成素缺乏所致的貧血，尤對(duì)慢性腎衰竭所致的貧血效果好，對(duì)骨髓造血功能低下、腫瘤化療、抗艾滋病藥等所致貧血也有效。主要不良反應(yīng)是血壓升高，注射部位血栓形成及流感樣癥狀。嚴(yán)重高血壓、某些白血病患者及妊娠婦女禁用。

二、血容量擴(kuò)充藥

大量失血或大面積燒傷可使血容量降低，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克。迅速擴(kuò)充血容量是治療低血容量性休克的基本療法。除全血和血漿外，也可應(yīng)用人工合成的血容量擴(kuò)充藥。理想的人工合成血容量擴(kuò)充劑應(yīng)能維持血液膠體滲透壓，作用持久，無(wú)毒性，無(wú)抗原性。

右旋糖酐

右旋糖酐（dextran）為高分子化合物，是葡萄糖的聚合物。根據(jù)聚合的葡萄糖分子數(shù)目的不同，分為不同分子量的產(chǎn)品，臨床上常用的有中分子量（分子量約為70 000Da）和低分子量（平均分子量20 000～40 000 Da）及小分子量右旋糖酐（平均分子量10 000 Da），分別稱為右旋糖酐70、右旋糖酐40、右旋糖酐20、右旋糖酐10。

【藥理作用】右旋糖酐分子量較大，能提高血漿膠體滲透壓，從而擴(kuò)充血容量，維持血壓。作用強(qiáng)度與維持時(shí)間依中、低、小分子量而逐漸降低，右旋糖酐70維持12 h，右旋糖酐20和右旋糖酐10作用短，僅維持3 h。低、小分子量右旋糖酐阻止紅細(xì)胞和血小板聚集及纖維蛋白聚合，降低血液黏滯度，并對(duì)凝血因子Ⅱ有抑制作用，從而改善微循環(huán)。低、小分子量右旋糖酐具有滲透性利尿作用。

【臨床應(yīng)用】各類右旋糖酐主要用于低血容量性休克，包括急性失血、創(chuàng)傷和燒傷性休克。低分子和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)作用較佳，用于中毒性、外傷性及失血性休克，可防止休克后期DIC；也用于防治心肌梗死心絞痛、腦血栓形成、血管閉塞性脈管炎和視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血栓等。

【不良反應(yīng)與用藥須知】偶見過(guò)敏反應(yīng)如發(fā)熱、蕁麻疹等，也偶見血壓下降、呼吸困難等嚴(yán)重反應(yīng)。大量輸入可因凝血因子被稀釋和血小板功能受干擾而引起出血傾向。禁用于血小板減少癥狀、出血性疾病、血漿中纖維酶原低下等。心功能不全和肺水腫及腎功能不佳者禁用。

【制劑與用法】

肝素鈉　注射劑：1 000、5 000、12 500 U/2m l。靜脈注射或靜脈滴注，1次5 000～10 000U，稀釋后用，1/3～4 h，總量為25 000U/d，如無(wú)反應(yīng)，可用至足量。

華法林鈉　片劑：2.5mg，5mg。首次6～20mg，以后每日2～8mg。

鏈激酶　粉針劑：初導(dǎo)劑量，50萬(wàn)U溶于生理鹽水或5%葡萄糖液中，靜脈滴注，30min滴完。維持劑量，每小時(shí)60萬(wàn)U，靜脈滴注。療程一般24～72 h。為防止過(guò)敏反應(yīng)可給糖皮質(zhì)激素。

尿激酶　粉針劑：以注射用水3～5 ml溶解后，加于10%葡萄糖液20～40 ml靜注，1次15 000～20 000 U，2/d，第4天起改為1次10 000～20 000U，1/d。一般7～10 d。靜脈滴注則先以負(fù)荷劑量2 000～4 000U/30min，繼以2 000～4 000 U/h，維持12 h。

組織纖溶酶原激活物（t-PA）粉針劑：20 mg，50mg。首劑10 mg，靜脈注射。以后第1小時(shí)50mg，第2、3小時(shí)各20mg靜脈滴注。

維生素K1注射劑：10 mg/1ml。肌內(nèi)或靜脈注射1次，1次10 mg，2～3/d。

維生素K3注射劑：4mg/1ml。肌內(nèi)注射，1次4mg，2～3/d。

維生素K4注射劑：5 mg、10 mg/1 ml。肌內(nèi)注射，1次2～4 mg，3/d。片劑：2 mg，4 mg。1次4 mg,3/d。

雙嘧達(dá)莫　片劑：25mg。1次25～100mg,3/d。注射劑：10mg/2ml。1次10～20mg,1～3/d，肌內(nèi)注射。也可靜脈注射或靜脈滴注。

硫酸亞鐵　片劑：0.3 g。片劑1次，0.3～0.6g，3/d。

枸櫞酸鐵銨　糖漿，1～2ml/(kg·d),分3次服。

右旋糖酐鐵　深部肌肉注射，1次25～50 mg，1/d，總劑量（g）=[血紅蛋白正常值（g/ 100ml）—患者血紅蛋白值（g/100ml）]×0.255。

葉酸　片劑：5 mg?？诜?，1次5～10 mg，3/d。肌內(nèi)注射，1次15～30 mg，1/d。

甲酰四氫葉酸鈣　注射劑：3mg/1ml。肌內(nèi)注射1次，3～6mg，1/d。

維生素B12注射劑：50μg、100μg、500μg/1ml。肌內(nèi)注射,1次50～500μg，1～2/d。片劑：25 mg，50mg。1次25mg,3/d。

重組人紅細(xì)胞生成素　注射劑：開始20～100 U/kg，皮下或靜脈注射，每周3次。2周后視紅細(xì)胞比容增減劑量。

右旋糖酐　6%、10%、12%溶液，視病情選用，靜脈滴注。

本章小結(jié)

肝素為速效、高效的體內(nèi)、體外抗凝血藥，華法林為口服抗凝血藥,主要用于體內(nèi)抗凝。維生素K促進(jìn)凝血因子生成、氨甲苯酸抑制纖維蛋白溶解，用于糾正出血性疾病；鏈激酶、尿激酶等可溶解新形成的纖維蛋白，用于治療血栓栓塞性疾病。氨甲苯酸和氨甲環(huán)酸能抑制纖溶過(guò)程，治療由各種原因引起的纖溶亢進(jìn)出血；阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等抗血小板作用，用于防治血栓栓塞性疾病；缺鐵性貧血補(bǔ)充鐵劑，巨幼紅細(xì)胞性貧血補(bǔ)充葉酸及維生素B12，基因重組人紅細(xì)胞生成素用于紅細(xì)胞生成素缺乏所致貧血；大量失血或失血漿除補(bǔ)充全血和血漿外，常用血容量擴(kuò)充藥右旋糖酐治療。

復(fù)習(xí)思考題

1.影響鐵劑吸收的因素有哪些？

2.促凝血藥有哪些？

3.簡(jiǎn)述肝素的作用和臨床應(yīng)用。