學(xué)習(xí)目標(biāo)

◆闡述腫瘤的概念、腫瘤的危害性。

◆熟悉腫瘤的特性，腫瘤性增生與非腫瘤性增生的區(qū)別。

◆認(rèn)識腫瘤的大體形態(tài)和基本組織結(jié)構(gòu)。

◆說出腫瘤的異型性，腫瘤的生長與擴(kuò)散方式。

◆比較良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別，癌與肉瘤的區(qū)別。

◆列出腫瘤的命名與分類。

◆熟記異型性、轉(zhuǎn)移瘤、癌、肉瘤、原位癌、非典型增生等常用名詞術(shù)語。

◆熟記常見腫瘤：肺癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胰腺癌、鼻咽癌、乳腺癌、子宮頸癌、淋巴瘤、甲狀腺癌及膀胱癌的病理變化。

【討論】

生活中聽說過哪些腫瘤？人們?yōu)槭裁磳δ[瘤恐懼？腫瘤的防治關(guān)鍵是什么？

腫瘤（tumor，neoplasm）是機(jī)體在各種致瘤因素的作用下，局部組織的細(xì)胞的基因發(fā)生改變，導(dǎo)致異常增生而形成的新生物，通常形成腫塊（mass）。這種新生物大多數(shù)都形成腫塊，但少數(shù)（如白血病）可以沒有腫塊形成。腫瘤一旦形成，在增生方式、組織形態(tài)、生化代謝、生物學(xué)行為諸方面均與正常組織不同。其異常增生與炎癥、損傷時組織的增生也完全不同。炎癥、損傷時增生的組織是適應(yīng)機(jī)體的需要，當(dāng)病因消除后，組織的結(jié)構(gòu)、功能可恢復(fù)正常，增生就停止了。但腫瘤組織生長旺盛，呈持續(xù)性、自主性生長，與機(jī)體不協(xié)調(diào)，即使致瘤因素停止刺激，仍保持自主性生長。

根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特征和對機(jī)體的影響，可分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類。惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌癥（cancer），其中主要包括上皮組織來源的癌和間葉組織來源的肉瘤。

在歐美一些國家，惡性腫瘤的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)疾病而居第二位。在我國，隨著人口的老齡化，腫瘤的發(fā)病率和死亡率都有增加。據(jù)全國腫瘤登記中心發(fā)布《2012中國腫瘤登記年報》的資料，全國腫瘤死亡率為180．54／10萬，估計每年因惡性腫瘤死亡病例達(dá)270萬例。全國每年新發(fā)腫瘤病例估計約為312萬例，平均每天8 550人，全國每分鐘有6人被診斷為惡性腫瘤。我國常見的惡性腫瘤，如肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、大腸癌、鼻咽癌、乳腺癌、子宮頸癌、白血病和淋巴瘤，是引起死亡的重要原因，是腫瘤防治的重點(diǎn)。

目前在腫瘤的防治方面，國內(nèi)外還缺乏根本有效的方法。近年來，我國在腫瘤的防治研究方面已取得了很大的成就，特別是在某些腫瘤的防治研究工作上已達(dá)到或超過國際水平，如絨毛膜上皮癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌、子宮頸癌等。

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療在腫瘤的防治中，占有重要位置。早期子宮頸癌、早期食管癌、早期胃癌等防治的5年存活率分別為100%，90%和95%，摒棄不良生活習(xí)慣、提高環(huán)境質(zhì)量、加強(qiáng)防治腫瘤的公民意識，降低癌癥的發(fā)病率，提高治愈率，是衛(wèi)生健康事業(yè)的重要任務(wù)。

發(fā)現(xiàn)腫瘤后，確定腫瘤的良惡性是第一位的問題。了解腫瘤的一般形態(tài)結(jié)構(gòu)，在臨床上判斷腫瘤的性質(zhì)有一定的實(shí)用價值。

腫瘤的形態(tài)多種多樣，可在一定程度上反映腫瘤的良、惡性。

1．形狀　腫瘤的形狀多種多樣，發(fā)生的部位不同，形狀各異。發(fā)生在體表和空腔器官內(nèi)的腫瘤常突出于皮膚或黏膜面，呈息肉狀、蕈傘狀、乳頭狀或菜花狀，也可呈斑塊狀或潰瘍狀。發(fā)生在深部組織和器官的腫瘤多呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀或囊狀。惡性腫瘤多為侵襲性生長，常呈蟹足狀、樹根狀或潰瘍狀（圖4－1）。

圖4－1　腫瘤的形態(tài)示意

2．大小　腫瘤的體積與腫瘤的性質(zhì)、生長時間、生長速度、發(fā)生部位等有關(guān)。腫瘤多表現(xiàn)為局部腫塊，但有的惡性腫瘤卻無腫塊（如原位癌）。有的肉眼可見，有的只有在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)（如原位癌、早期浸潤癌等）。大的可重達(dá)數(shù)十公斤，小的肉眼看不見。良性腫瘤生長緩慢，時間長，可長得很大；惡性腫瘤生長迅速，短期內(nèi)即可造成不良后果，常長得不大。體腔中的腫瘤可長得很大（如卵巢腫瘤），顱腔中的腫瘤體積較?。ㄈ绱贵w腺瘤），這與腫瘤周圍的限制有關(guān)。

3．?dāng)?shù)目　腫瘤大多為單發(fā)，但多發(fā)性腫瘤也不罕見，如多發(fā)性子宮平滑肌瘤、家族性腺瘤性結(jié)腸息肉病和多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病等，腫瘤可多達(dá)數(shù)十個甚至數(shù)千個。惡性腫瘤多發(fā)者少見。

4．顏色　根據(jù)腫瘤的起源和所含某種成分不同，其顏色有所差別。如脂肪瘤呈淺黃色，血管瘤呈紅色，纖維瘤和平滑肌瘤呈灰白色，黑色素瘤呈黑色，黏液瘤呈灰白半透明狀。

5．硬度　腫瘤的硬度與腫瘤的種類、腫瘤實(shí)質(zhì)與間質(zhì)的比例以及有無變性、壞死等有關(guān)。因腫瘤的質(zhì)地差異較大，通常有軟（如脂肪瘤）、硬（如骨癌）、韌（如纖維瘤）、脆（如軟骨瘤、癌）等四種硬度。

腫瘤的組織結(jié)構(gòu)多種多樣，但任何一個腫瘤的組織成分都可分為實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分。

1．腫瘤的實(shí)質(zhì)　是腫瘤細(xì)胞的總稱，是腫瘤的主要成分，它決定腫瘤的良惡性、組織起源、分化程度及其侵襲轉(zhuǎn)移等。腫瘤分化是指腫瘤細(xì)胞與起源的正常成熟細(xì)胞在結(jié)構(gòu)和功能上的相似程度。一般說良性腫瘤接近成熟細(xì)胞，分化良好；而惡性腫瘤與起源組織相差很遠(yuǎn)，分化差。大多數(shù)腫瘤只有一種實(shí)質(zhì)，但少數(shù)腫瘤可有兩種或多種實(shí)質(zhì)成分構(gòu)成，如畸胎瘤、乳腺纖維瘤、涎腺多形性腺瘤等。因此，腫瘤實(shí)質(zhì)是病理診斷中判斷腫瘤的組織來源和良惡性的重要形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

2．腫瘤的間質(zhì)　各種腫瘤的間質(zhì)基本相同，一般由纖維結(jié)締組織、血管、淋巴管等成分構(gòu)成，故無特異性，它起支持營養(yǎng)作用。僅有少數(shù)腫瘤無間質(zhì)，如白血病、原位癌、絨毛膜上皮癌。間質(zhì)中還常見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，是機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)的表現(xiàn)。已證明這些細(xì)胞數(shù)量多少與病人的預(yù)后有密切關(guān)系。近年來在腫瘤結(jié)締組織間質(zhì)中除見成纖維細(xì)胞外，尚出現(xiàn)肌成纖維細(xì)胞。由于此種細(xì)胞的增生、收縮和膠原纖維形成，共同包繞腫瘤細(xì)胞，可對腫瘤細(xì)胞的浸潤過程有所延緩，并限制瘤細(xì)胞的活動和遏止瘤細(xì)胞侵入血管內(nèi)或淋巴管內(nèi)，從而減少播散機(jī)會。

【思考】

何謂異型性？惡性腫瘤細(xì)胞核的異型性表現(xiàn)在哪些方面？腫瘤分級分期的理論依據(jù)是什么？

異型性在腫瘤的診斷中具有決定性的作用。在多數(shù)情況下，依據(jù)腫瘤的異型性可以對腫瘤的良、惡性進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。

異型性（atypia）是指腫瘤在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，與其發(fā)源的正常組織所存在的不同程度的差異。異型性是腫瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，是腫瘤性增生區(qū)別于修復(fù)和炎癥性增生的重要標(biāo)志。腫瘤異型性的大小反映了腫瘤組織的成熟程度（即分化程度）。異型性小者，說明它與起源的正常細(xì)胞、組織相似，腫瘤組織成熟程度高（分化程度高）；反之，異型性大者，表示瘤細(xì)胞、組織成熟程度低（分化程度低）。區(qū)別這種異型性的大小是診斷腫瘤，確定其良、惡性的主要組織學(xué)依據(jù)。惡性腫瘤常具有明顯的異型性。

根據(jù)分化程度的高低、異型性的大小，將惡性腫瘤分為4級：Ⅰ級（高分化）屬低度惡性；Ⅱ級（中等分化）屬中等度惡性；Ⅲ級（低分化）屬高度惡性；Ⅳ級（未分化）屬極高度惡性。由未分化細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤也稱為間變性腫瘤。間變（anaplasia）指的是惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化，異型性顯著。

1．腫瘤細(xì)胞的異型性

（1）腫瘤細(xì)胞的多型性　表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞大小不一致，形態(tài)不規(guī)則，有時出現(xiàn)單核和多核瘤巨細(xì)胞（圖4－2），畸形，分化程度很低時可表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞較小。

圖4－2　惡性腫瘤細(xì)胞的多型性示意

（2）腫瘤細(xì)胞核的多型性?、俸舜螅螤畈灰?guī)則；②核質(zhì)比（核直徑與胞質(zhì)直徑之比）失調(diào)；③核染色加深（DNA增多），染色質(zhì)顆粒粗大，常堆積在核膜下，使核膜增厚；④核仁變大，數(shù)目增多（2～5個）；⑤病理性核分裂象增多。核分裂象指在細(xì)胞有絲分裂中期染色質(zhì)高度濃縮的狀態(tài)，正常核分裂象為對稱的雙極核分裂，惡性腫瘤除正常核分裂象增多外，更重要的是出現(xiàn)不對稱性三級、四級、多級及頓挫性病理性核分裂，表明細(xì)胞增殖十分活躍，這對診斷惡性腫瘤具有十分重要的價值（圖4－3）。

（3）腫瘤細(xì)胞質(zhì)的改變　由于胞質(zhì)內(nèi)核蛋白體增多而多呈嗜堿性，并可因?yàn)榱黾?xì)胞產(chǎn)生的異常分泌物或代謝產(chǎn)物（如激素、黏液、糖原、脂質(zhì)、角蛋白和色素等）而具有不同特點(diǎn)。

上述瘤細(xì)胞的形態(tài)，特別是胞核的多形性常為惡性腫瘤的重要特征，在區(qū)別良惡性腫瘤上有重要意義，而胞質(zhì)內(nèi)的特異性產(chǎn)物常有助于判斷腫瘤的來源。

2．腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性　腫瘤的組織結(jié)構(gòu)與其起源的組織不盡相同，但仍有相似之處。良性腫瘤組織結(jié)構(gòu)異型性小，如平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤等。從組織排列結(jié)構(gòu)上與正常起源組織稍有不同或相似。惡性腫瘤組織結(jié)構(gòu)異型性明顯，失去正常的結(jié)構(gòu)，極向紊亂，確認(rèn)其來源不如良性腫瘤容易。如纖維肉瘤，瘤細(xì)胞大小不一，排列紊亂，膠原纖維少。

圖4－3　病理性核分裂象示意

【討論】

胚胎發(fā)育與腫瘤有何不同？腫瘤的生物學(xué)行為特征表現(xiàn)哪些方面？

腫瘤細(xì)胞是正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化來的，當(dāng)其轉(zhuǎn)化為腫瘤細(xì)胞后，即表現(xiàn)出與機(jī)體不協(xié)調(diào)的相對無限制地增生（失控性增生），并不同程度的喪失了分化成熟的能力（分化障礙），這種腫瘤細(xì)胞所特有的異常增生稱為腫瘤性增生。惡性腫瘤還具有明顯的侵襲破壞能力及轉(zhuǎn)移特性，占據(jù)和破壞原有組織器官甚至遠(yuǎn)隔組織器官的結(jié)構(gòu)和功能。腫瘤細(xì)胞的這些生物學(xué)特性可遺傳給子代細(xì)胞，即使致瘤因素的作用停止后，腫瘤細(xì)胞仍可持續(xù)增生，其旺盛的生長奪取機(jī)體所需營養(yǎng)，使腫瘤體積不斷增大，對機(jī)體有害無益。

機(jī)體在生理狀態(tài)下以及在炎癥、損傷修復(fù)等病理狀態(tài)下也常有細(xì)胞、組織的增生，稱為非腫瘤性增生。這類增生有的屬于正常新陳代謝所需的細(xì)胞更新；有的是針對一定刺激或損傷的防御性、修復(fù)性的反應(yīng)，皆為機(jī)體生存所需。此外，這類增生的細(xì)胞、組織能分化成熟，在一定程度上能恢復(fù)原來正常組織的結(jié)構(gòu)和功能。并且，這類增生是有一定限度的，一旦增生的原因消除后就不再繼續(xù)。而腫瘤性增生卻與此不同，二者有著本質(zhì)上的區(qū)別，見表4－1。

表4－1　腫瘤性增生與非腫瘤性增生的區(qū)別

（一）腫瘤的發(fā)生與演進(jìn)

細(xì)胞遺傳學(xué)的研究證實(shí)腫瘤是由一個轉(zhuǎn)化細(xì)胞不斷增生繁衍形成，即腫瘤性增生是一種單克隆性增生而非多克隆性增生。一個典型的惡性腫瘤的自然生長史可以分成幾個階段：一個細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化→轉(zhuǎn)化細(xì)胞的克隆性增生→局部浸潤→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在此過程中，惡性轉(zhuǎn)化細(xì)胞的內(nèi)在特點(diǎn)（如腫瘤的生長分?jǐn)?shù)）和宿主對腫瘤或其產(chǎn)物的反應(yīng)（如腫瘤血管形成）共同影響腫瘤的生長與演進(jìn)。

（二）腫瘤的生長速度

腫瘤到中晚期才引起臨床癥狀，臨床和病理才做到準(zhǔn)確診斷和治療。不同的腫瘤的生長速度變異較大。決定腫瘤細(xì)胞的生長速度主要在于其分化程度。分化程度高的良性腫瘤生長慢，幾年甚至幾十年，往往長得較大。如腫瘤生長速度突然加快，就要考慮惡性轉(zhuǎn)化的可能。分化程度低的腫瘤生長速度快，短期內(nèi)可形成明顯的腫塊，因惡性腫瘤對同體影響大，故長得不太大。由于血供相對不足，多發(fā)生出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變。

（三）腫瘤的生長方式

1．膨脹性生長（expansive growth）　這是大多數(shù)良性腫瘤所表現(xiàn)的生長方式。腫瘤只限于其發(fā)生部位，生長緩慢，不向周圍侵襲，隨體積的逐漸增大，將周圍組織推擠，腫瘤多呈結(jié)節(jié)狀，有完整的包膜，觸診時，良性腫瘤表面光滑、境界清楚，有容易移動的腫塊，與周圍組織分界清楚，可手術(shù)摘除干凈，術(shù)后很少復(fù)發(fā)。

2．外生性生長（exophytic growth）　發(fā)生在皮膚、黏膜及空腔器官的腫瘤，常向表面生長，形成突起的乳頭狀、息肉狀、菜花狀、蕈傘狀腫物。良、惡性腫瘤均可呈外生性生長，但惡性腫瘤在外生性生長的同時，基底部還可向下呈浸潤性生長。由于惡性腫瘤生長迅速，血供不足，常發(fā)生壞死、脫落，形成底部高低不平、邊緣隆起的癌性潰瘍。

3．侵襲性生長（invasive growth） 這是大多數(shù)惡性腫瘤所表現(xiàn)的生長方式。腫瘤細(xì)胞分化程度低，生長迅速，不斷侵襲、破壞周圍組織，并侵襲血管、淋巴管，如樹根長入泥土樣與周圍正常組織發(fā)生粘連，分界不清。手術(shù)不易切凈，且術(shù)后容易復(fù)發(fā)。

生長活躍、代謝旺盛是腫瘤組織的一大特點(diǎn)，尤其是惡性腫瘤。腫瘤細(xì)胞在合成代謝與分解代謝方面均與正常細(xì)胞有明顯差異。

1．氨基酸與蛋白質(zhì)代謝　腫瘤細(xì)胞的氨基酸與蛋白質(zhì)的合成代謝與分解代謝均增強(qiáng)，但合成代謝明顯超過分解代謝，對氨基酸的攝取、利用能力明顯增強(qiáng)，甚至奪取正常組織的蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，結(jié)果可使機(jī)體呈現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。腫瘤組織還可合成腫瘤蛋白，作為腫瘤特異性抗原或腫瘤相關(guān)抗原，引起機(jī)體免疫反應(yīng)。有的腫瘤蛋白與胚胎組織有共同的抗原性，稱為腫瘤胚胎性抗原。如肝癌能合成胎兒肝細(xì)胞所能產(chǎn)生的甲種胎兒蛋白（AFP）。生殖細(xì)胞腫瘤患者血中AFP也升高。結(jié)、直腸癌等可產(chǎn)生癌胚抗原（CEA）。它的臨床意義就在于檢查這些抗原，結(jié)合其他方面改變，可幫助診斷相應(yīng)的腫瘤和判斷治療后有無復(fù)發(fā)。

2．核酸代謝　腫瘤細(xì)胞內(nèi)合成脫氧核糖核酸（DNA）和核糖核酸（RNA）的聚合酶活性均高于正常細(xì)胞，故核酸合成代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA的含量明顯增加，這是腫瘤迅速增長的物質(zhì)基礎(chǔ)。

3．糖代謝　腫瘤組織無論在有氧還是無氧條件下，主要以無氧糖酵解獲取能量。這是惡性腫瘤組織代謝最顯著的特點(diǎn)之一。糖酵解過程中產(chǎn)生的能量和形成的中間代謝產(chǎn)物，又分別被腫瘤細(xì)胞消耗和用于合成其不斷增生所需的物質(zhì)。

4．酶系統(tǒng)改變　腫瘤組織酶的改變是復(fù)雜的。惡性腫瘤的酶變化主要表現(xiàn)在特殊功能酶的喪失及異常酶的增加，如前列腺癌時酸性磷酸酶增高，骨肉瘤、肝癌時堿性磷酸酶升高。根據(jù)腫瘤組織中和患者血清中酶的含量變化，有助于臨床上對某些腫瘤做出診斷。

【思考】

何謂轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑有哪些？為什么臨床上常做肺及肝影像學(xué)檢查來判斷血道轉(zhuǎn)移？

惡性腫瘤具有侵襲性生長的特性，不僅可以在原發(fā)部位繼續(xù)生長、蔓延（直接蔓延），而且還可以通過多種途徑擴(kuò)散到身體其他部位（轉(zhuǎn)移），稱為腫瘤的擴(kuò)散（spread of tumor）。擴(kuò)散是惡性腫瘤的特征。

1．直接蔓延　隨著腫瘤的不斷擴(kuò)大，腫瘤細(xì)胞沿組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束侵入并破壞鄰近的正常組織器官，繼續(xù)生長稱為直接蔓延。如晚期子宮頸癌可向兩側(cè)直接蔓延到宮旁組織或骨盆壁，或向前、向后累及膀胱和直腸；晚期乳腺癌可穿過胸肌和胸腔甚至到達(dá)肺臟。

2．轉(zhuǎn)移　惡性腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到他處繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤組織學(xué)類型相同的腫瘤，這個過程稱為轉(zhuǎn)移，所形成的腫瘤稱為轉(zhuǎn)移瘤或繼發(fā)瘤。轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤本質(zhì)的表現(xiàn)，良性腫瘤不轉(zhuǎn)移，只有惡性腫瘤才可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。

侵襲和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的生物學(xué)標(biāo)志。腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位進(jìn)入血管或淋巴管，在遠(yuǎn)隔器官形成轉(zhuǎn)移灶，必須經(jīng)過一系列步驟。瘤細(xì)胞脫離原發(fā)瘤、侵襲細(xì)胞外基質(zhì)、侵入脈管內(nèi)運(yùn)行（瘤細(xì)胞栓子）、停留于靶器官的脈管內(nèi)、穿出脈管、進(jìn)入組織間增殖，最終形成轉(zhuǎn)移瘤。常見轉(zhuǎn)移途徑有以下三種：

（1）淋巴道轉(zhuǎn)移　是癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。癌細(xì)胞首先侵入毛細(xì)淋巴管，隨淋巴液進(jìn)入局部淋巴結(jié)，先聚集在邊緣竇，逐漸累及破壞整個淋巴結(jié)，在淋巴結(jié)內(nèi)形成轉(zhuǎn)移癌（圖4－4）。如乳腺癌的轉(zhuǎn)移首先到同側(cè)腋下淋巴結(jié)；陰莖癌首先到達(dá)腹股溝淋巴結(jié)；肺癌首先到達(dá)肺門淋巴結(jié)。受累淋巴結(jié)常為無痛性腫塊，質(zhì)地較硬，切面呈灰白色。

圖4－4　腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移示意

（2）血道轉(zhuǎn)移　各種惡性腫瘤均可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞侵入血管后可隨血流到達(dá)遠(yuǎn)隔器官繼續(xù)生長，形成轉(zhuǎn)移瘤。血道轉(zhuǎn)移是肉瘤最常見的轉(zhuǎn)移途徑。此外，晚期癌、未分化癌和間質(zhì)富含薄壁血管的癌（如肝細(xì)胞癌、腎細(xì)胞癌等）、絨毛膜上皮癌、黑色素瘤等也易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。由于靜脈壁較薄，同時管內(nèi)壓力較低，故瘤細(xì)胞多經(jīng)靜脈入血。少數(shù)亦可經(jīng)淋巴管入血。血道轉(zhuǎn)移的運(yùn)行途徑與血栓栓塞過程相似，腫瘤栓子進(jìn)入門靜脈引起肝轉(zhuǎn)移；進(jìn)入體靜脈引起肺轉(zhuǎn)移；進(jìn)入肺靜脈引起全身性轉(zhuǎn)移。

血道轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā)、散在、界清、圓球形結(jié)節(jié)。血道轉(zhuǎn)移的后果是導(dǎo)致治療上的困難，失去手術(shù)切除機(jī)會，加快病程的進(jìn)展。血道轉(zhuǎn)移雖然可見于許多器官，但最常見的是肺，其次是肝。故臨床上判斷有無血道轉(zhuǎn)移，以確定患者的臨床分期和治療方案時，作肺及肝的影像學(xué)檢查是非常必要的。

（3）種植性轉(zhuǎn)移　體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面時，瘤細(xì)胞可以脫落，并像播種一樣種植在體腔內(nèi)各器官的表面，形成多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤。這種轉(zhuǎn)移的方式稱為種植性轉(zhuǎn)移。如侵破漿膜的胃癌，可種植到大網(wǎng)膜、腹膜、腸及卵巢等處。種植于卵巢形成的轉(zhuǎn)移性黏液癌稱為Krukenberg瘤。

種植性轉(zhuǎn)移常伴有漿膜腔血性積液和癌性粘連，臨床上抽取少量積液做細(xì)胞學(xué)檢查，是一種簡便的診斷方法。此外，偶見因手術(shù)操作不慎，導(dǎo)致腫瘤的醫(yī)源性種植性轉(zhuǎn)移，應(yīng)引起重視。

腫瘤的復(fù)發(fā)是指惡性腫瘤經(jīng)手術(shù)切除或放、化療后，經(jīng)過一段治愈期后又重新出現(xiàn)同樣類型的腫瘤。復(fù)發(fā)可在原發(fā)部位，也可在其他部位，引起復(fù)發(fā)的原因是多方面的。

1．腫瘤細(xì)胞的殘留　由于腫瘤細(xì)胞在手術(shù)過程中未被切除干凈，殘留在組織中，或因放射治療受放射劑量的限制，致使不能將所有腫瘤細(xì)胞殺滅。

2．腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移　手術(shù)切除原發(fā)病灶時，未能將隱性轉(zhuǎn)移灶切除，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時，瘤細(xì)胞即可重新恢復(fù)生長活力。

3．腫瘤細(xì)胞的多克隆灶　有時多發(fā)性惡性腫瘤的先后發(fā)生，可誤認(rèn)為是腫瘤的復(fù)發(fā)，對這種所謂“復(fù)發(fā)性腫瘤”，仍具有手術(shù)切除的價值。

有些良性腫瘤，如腮腺多型性腺瘤、滑膜瘤、血管瘤等，由于它們與周圍組織分界不清，如切除不徹底也易復(fù)發(fā)。因此，對上述一些腫瘤在手術(shù)切除時，應(yīng)予以注意。

良性腫瘤對機(jī)體影響較小，但發(fā)生在要害部位或體積過大時也可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。惡性腫瘤因其侵襲與轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特征，對機(jī)體影響嚴(yán)重，可危及患者生命。

腫瘤因其良、惡性的不同，對機(jī)體的影響也有所不同。

良性腫瘤：良性腫瘤分化較成熟，生長緩慢，停留于局部，無浸潤，不轉(zhuǎn)移，故一般對機(jī)體的影響相對較小，主要表現(xiàn)為局部壓迫和阻塞癥狀。

惡性腫瘤：惡性腫瘤由于分化不成熟，生長較迅速，浸潤破壞器官的結(jié)構(gòu)和功能，并可發(fā)生轉(zhuǎn)移，因而對機(jī)體的影響嚴(yán)重。惡性腫瘤除可引起與上述良性腫瘤相似的局部壓迫和阻塞癥狀外，常因瘤細(xì)胞的侵襲破壞作用或缺血性壞死而發(fā)生出血，有時腫瘤產(chǎn)物或合并感染可引起發(fā)熱。晚期可因癌細(xì)胞侵襲或腫塊壓迫神經(jīng)引起頑固性疼痛。惡性腫瘤晚期，患者出現(xiàn)食欲缺乏、極度消瘦、嚴(yán)重貧血等進(jìn)行性全身衰竭綜合征，稱為惡病質(zhì)（cachexia）。近年來發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子（TNF）可降低食欲和增加分解代謝，與惡病質(zhì)的發(fā)生有一定關(guān)系。

1．局部因素　腫瘤組織周圍如有大量的纖維結(jié)締組織包繞以及肌腱、鞘膜、韌帶等堅實(shí)組織，則腫瘤不易擴(kuò)散。腫瘤組織內(nèi)有明顯炎癥反應(yīng)時，如淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞則屬于免疫反應(yīng)，病人預(yù)后較好；如為中性粒細(xì)胞，則可釋放出大量溶解酶，利于瘤細(xì)胞擴(kuò)散。

2．免疫反應(yīng)　免疫是機(jī)體識別和排斥非己抗原性物質(zhì)的防御反應(yīng)。腫瘤細(xì)胞是機(jī)體發(fā)生的突變細(xì)胞，可被機(jī)體免疫細(xì)胞識別和排斥。它是機(jī)體抑制腫瘤、殺滅瘤細(xì)胞的重要功能。①細(xì)胞免疫：主要是T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。②體液免疫：主要在補(bǔ)體的參與下破壞和溶解瘤細(xì)胞。此外，NK細(xì)胞也能溶解腫瘤細(xì)胞。

3．激素作用　激素對腫瘤細(xì)胞的發(fā)生與發(fā)展有一定的作用，如腎上腺皮質(zhì)激素對某些造血系統(tǒng)的惡性腫瘤有抑制其生長和轉(zhuǎn)移的作用。某些腫瘤的發(fā)生與某種內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌等與體內(nèi)雌激素的刺激有關(guān)。部分乳腺癌組織中呈較高的雌、孕激素受體表達(dá)，改變這種病人的激素環(huán)境，可延緩患者的病程，提高生存率。臨床上對乳腺癌病人切除卵巢的目的即在于此。

4．精神因素　精神因素在腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中有一定的影響，如過度的憂傷和絕望情緒，可使患者免疫功能低下和康復(fù)力下降，加速腫瘤的生長和擴(kuò)散，這已被臨床觀察所證實(shí)。所以腫瘤患者應(yīng)樹立戰(zhàn)勝腫瘤的信心，這將對腫瘤的治療和康復(fù)具有重要的意義。

人體任何部位，任何組織、任何器官幾乎都可發(fā)生腫瘤，因此腫瘤的種類繁多，命名也比較復(fù)雜。一般根據(jù)其組織起源、生物學(xué)行為和對機(jī)體的影響進(jìn)行命名，同時反映腫瘤的良性或惡性。

【思考】

如何從腫瘤名稱判斷腫瘤的良惡性，結(jié)核瘤是腫瘤嗎？血管瘤與動脈瘤有何不同？

1．良性腫瘤命名　良性腫瘤命名簡單，腫瘤的組織起源加“瘤”，即為腫瘤的名稱。如脂肪組織的良性腫瘤稱為脂肪瘤，纖維結(jié)締組織起源的良性腫瘤稱為纖維瘤，腺上皮起源的良性腫瘤稱為腺瘤。

部分良性腫瘤依據(jù)其形態(tài)命名，皮膚、膀胱的良性上皮性腫瘤形成細(xì)小的指狀突起，稱為乳頭狀瘤。胃腸道腺上皮的乳頭狀腺瘤，其結(jié)構(gòu)纖細(xì)如絨毯狀，因而又叫絨毛狀腺瘤。一些腺瘤分泌黏液，形成囊腫，稱為囊腺瘤；囊腫壁形成乳頭，則稱為乳頭狀囊腺瘤。

少數(shù)良性腫瘤是由混合性細(xì)胞成分構(gòu)成的。如乳腺纖維腺瘤是由纖維組織和腺上皮構(gòu)成的?；チ鰟t由多個胚層的細(xì)胞組成，它們來自具有分化潛能的全能細(xì)胞，這些全能細(xì)胞分化為不同的胚層的任何組織，如皮膚、肌肉、脂肪、腸上皮、牙齒結(jié)構(gòu)，軟骨和骨等組織。

2．惡性腫瘤命名

（1）一般原則　惡性腫瘤根據(jù)組織來源分為癌和肉瘤。①癌（carcinoma）：是來源于上皮組織的惡性腫瘤。其命名為起源組織加“癌”，如鱗狀上皮來源的惡性腫瘤叫鱗狀細(xì)胞癌，簡稱鱗癌；腺上皮來源的叫腺癌；移行上皮來源的叫移行細(xì)胞癌。有些癌還結(jié)合其形態(tài)特點(diǎn)命名，如形成乳頭狀及囊狀結(jié)構(gòu)的腺癌，則稱為乳頭狀囊腺癌；呈腺樣囊狀結(jié)構(gòu)的癌稱為腺樣囊性癌；由透明細(xì)胞構(gòu)成的癌稱為透明細(xì)胞癌。②肉瘤（sarcoma）：是間葉組織來源的惡性腫瘤。其命名為起源組織加“肉瘤”，如纖維結(jié)締組織來源的惡性腫瘤叫纖維肉瘤，骨組織來源的惡性腫瘤叫骨肉瘤。③癌肉瘤（carcinosarcoma）：是指一個腫瘤內(nèi)既有癌的成分，又有肉瘤的成分。真性癌肉瘤罕見，偶見于乳腺、食管和肺等處。人們常說的“癌癥”（cancer），是泛指所有惡性腫瘤。

（2）特殊命名　有少數(shù)腫瘤不按上述原則命名。來源于幼稚和神經(jīng)組織的腫瘤稱為母細(xì)胞瘤，其中大多數(shù)為惡性，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤等；也有良性者如骨母細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤和脂肪母細(xì)胞瘤等。有些腫瘤習(xí)慣上在前面加“惡性”，如惡性畸胎瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤和惡性腦膜瘤等。有些惡性腫瘤習(xí)慣以病為后綴命名，如白血病、霍奇金病、Bowen病、Paget病等。有些惡性腫瘤冠以人名，如Ewing瘤、Wilms瘤和霍奇金淋巴瘤等。

應(yīng)當(dāng)指出，有些以瘤為后綴的名稱，并不是真性腫痛。如錯構(gòu)瘤是局部存在的組織結(jié)構(gòu)紊亂而形成的瘤樣包塊；迷離瘤（choristoma）是指異位的組織增生形成腫塊，如胃的胰腺異位形成的腫塊。動脈瘤是指動脈管壁的局限性病理性擴(kuò)張。心室壁局限性病理性擴(kuò)張形成室壁瘤等。

目前腫瘤的分類通常是根據(jù)腫瘤的組織來源，以形態(tài)學(xué)特征為基礎(chǔ)，按其分化程度及對機(jī)體的影響分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類，其分類舉例見表4－2。

表4－2　腫瘤的分類舉例

續(xù)表4－2

續(xù)表4－2

良性腫瘤和惡性腫瘤的生物學(xué)特征是明顯不同的，正確區(qū)分良、惡性腫瘤，必須根據(jù)腫瘤的病理形態(tài)改變并結(jié)合其臨床表現(xiàn)，進(jìn)行綜合分析，才能做出客觀、正確的診斷。良、惡性腫瘤的鑒別見表4－3。

表4－3　良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別

鑒別良惡性腫瘤，對于正確診斷和治療具有重要的實(shí)際意義。必須指出，良惡性腫瘤之間并無截然界限，有些腫瘤的組織學(xué)形態(tài)和生物學(xué)特征介于良性與惡性之間，稱之為交界性腫瘤（borderline tumor）。如膀胱乳頭狀瘤、涎腺多形性腺瘤、卵巢交界性漿液性或黏液性囊腺瘤等。因交界性腫瘤具有不同程度的潛在惡性表現(xiàn)，臨床上應(yīng)針對其生物學(xué)特征采取相應(yīng)的治療措施，以免復(fù)發(fā)或惡變。此外，腫瘤的良惡性也并非一成不變，有些良性腫瘤如不及時治療，也可以轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤，稱為惡變，如結(jié)腸息肉狀腺瘤可以惡變?yōu)橄侔?。而個別惡性腫瘤（如黑色素瘤）有時由于機(jī)體免疫力增強(qiáng)等原因，可以停止生長甚至完全自然消退。

【比較】

良性腫瘤與惡性腫瘤有何不同，從哪些方面進(jìn)行區(qū)別？為什么說這些區(qū)別對腫瘤的診斷和治療具有重要意義？

鑒別癌與肉瘤，對于正確的診斷和治療以及估計預(yù)后有重要意義。癌與肉瘤的鑒別見表4－4。

表4－4　癌與肉瘤的鑒別

原發(fā)瘤與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別見表4－5。

表4－5　原發(fā)瘤與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別

【討論】

癌前病變、原位癌、浸潤癌，臨床上有何重要意義？

腫瘤的發(fā)生和演進(jìn)是多因素作用下經(jīng)長時間、多步驟發(fā)展并有多種基因參與的一個漸進(jìn)過程。在內(nèi)因和外因作用下，細(xì)胞從惡性轉(zhuǎn)化、成瘤到生長至一定體積，最后侵襲周圍組織，轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)隔器官，可能需要幾年甚至十幾年的時間。惡性腫瘤的演進(jìn)，一般要經(jīng)過細(xì)胞的增生→惡性轉(zhuǎn)化細(xì)胞的克隆性增生（原位癌）→腫瘤細(xì)胞內(nèi)部分細(xì)胞附加基因突變→局部浸潤（浸潤癌）→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移癌）。這一過程平均為15～30年。所以正確地認(rèn)識與處理癌前病變、原位癌，是防止腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，是阻斷腫瘤向浸潤癌發(fā)展的重要一步，對于腫瘤的防治和提高病人的生存率都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。以家族性腺瘤性息肉病發(fā)展到大腸癌為例，患者常從7～8歲開始大腸黏膜出現(xiàn)腺瘤性息肉，早期的腺瘤體積小、腺上皮只有輕度非典型性；腺瘤體積不斷增大，非典型性演變?yōu)橹卸取⒅囟?，進(jìn)一步出現(xiàn)局灶性癌變、黏膜下癌，最后進(jìn)展為中晚期大腸癌，并發(fā)生轉(zhuǎn)移。及時地對家族性腺瘤性息肉病患者進(jìn)行隨訪和普查，有利于癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，有利于惡性腫瘤的治愈率的提高。

癌前病變（precancerous lesions）是指某些具有癌變潛在可能性的病變。如能及時治愈，就有可能恢復(fù)正常。反之，如不積極治療，則可發(fā)展為癌。臨床上常見的癌前病變?nèi)缦隆?/p>

1．子宮頸糜爛　在慢性子宮頸炎的基礎(chǔ)上，子宮頸陰道部的鱗狀上皮脫落，被來自子宮頸管內(nèi)膜的單層柱狀上皮所取代，稱為鱗狀上皮柱狀化生。該處呈粉紅色或鮮紅色，易發(fā)生接觸性出血，故稱為子宮頸糜爛。爾后，局部又可被再生的鱗狀上皮所取代，稱為糜爛愈復(fù)。由于炎癥長期存在，上述過程反復(fù)進(jìn)行，則少數(shù)可由增生、不典型增生，演變?yōu)樵话?/p>

2．纖維囊性乳腺病　常見于40歲左右的婦女，本病的發(fā)生與體內(nèi)的內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，主要病變?yōu)槿橄傩∪~導(dǎo)管和腺泡上皮細(xì)胞增生，大汗腺樣化生及導(dǎo)管囊性擴(kuò)張。間質(zhì)內(nèi)纖維組織也有增生，如若伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤則更易發(fā)生癌變。

3．胃和結(jié)、直腸腺瘤性息肉　較為常見，可單發(fā)或多發(fā)，均可發(fā)生癌變。多發(fā)性者常有家族遺傳史，更易發(fā)生癌變，據(jù)統(tǒng)計癌變率為40%～50%。

4．慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍　慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生者與胃癌發(fā)生有一定關(guān)系。有報道53%～97%的胃癌同時伴有慢性萎縮性胃炎，也有報道癌變率為10%左右。慢性胃潰瘍邊緣的黏膜不斷刺激增生，可發(fā)生癌變，其癌變率大約為1%。

5．慢性潰瘍性結(jié)腸炎　為一慢性疾病，腸道炎癥持續(xù)存在，黏膜受反復(fù)刺激而增生。在此基礎(chǔ)之上可發(fā)生結(jié)腸腺癌。

6．皮膚慢性潰瘍　經(jīng)久不愈的皮膚慢性潰瘍、竇道、瘺管，特別是小腿的慢性潰瘍，由于長期慢性刺激，鱗狀上皮發(fā)生增生、癌變。

7．交界痣　發(fā)生在足底、肛周、手掌、陰囊等處的色素痣，通常為交界痣，無毛光滑，淺棕色，略高于皮膚。若出現(xiàn)突然增大、癢、周圍出現(xiàn)紅暈，則為惡變信號，應(yīng)予以切除。

及時發(fā)現(xiàn)和治療癌前病變，可預(yù)防相應(yīng)部位癌的發(fā)生。但必須指出，并非所有的癌前病變都必然轉(zhuǎn)變?yōu)榘?，也不是所有的癌都可見到明確的癌前病變階段。

原位癌（carcinoma in situ）是指癌細(xì)胞已累及上皮全層，但仍局限于黏膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)未突破基底膜的非侵襲性癌，亦稱為上皮內(nèi)癌。一般由中、重度不典型增生發(fā)展而來。較常見的原位癌有：子宮頸、食管、皮膚等處的鱗狀細(xì)胞原位癌；乳腺的導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌等。

原位癌在臨床上或肉眼觀察多無明顯異常，或僅見局部糜爛或稍隆起等改變。因此，原位癌的診斷主要靠病理組織學(xué)檢查。由于上皮既無血管又無淋巴管，所以，如能早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)恰當(dāng)治療完全可以治愈。反之，則可發(fā)展為侵襲性癌。

癌細(xì)胞突破基底膜向周圍組織中浸潤生長者，稱為浸潤癌。根據(jù)浸潤生長的深度和范圍將浸潤癌分為早期浸潤癌和浸潤癌。

1．早期浸潤癌　指癌細(xì)胞已侵破基底膜并向固有膜浸潤，其浸潤深度不超過基底膜下3～5mm，并在固有膜中形成一些不規(guī)則的癌細(xì)胞條索或小團(tuán)塊。早期浸潤癌可來源于原位癌的進(jìn)展，也可由上皮異常甚或完全正常的鱗狀上皮增生直接發(fā)展形成。早期浸潤癌只能在顯微鏡下做出診斷，肉眼不能判斷。

2．浸潤癌　指癌細(xì)胞突破基底膜，明顯浸潤到間質(zhì)內(nèi)，其深度超過基底膜下5mm并伴有臨床癥狀，肉眼可做出判斷。

上皮組織腫瘤最為常見，由上皮組織（被覆上皮與腺上皮）發(fā)生的腫瘤，稱為上皮性腫瘤。根據(jù)其生物學(xué)特征分為良、惡性兩大類，其中惡性腫瘤（癌）對人類的危害極大。上皮性腫瘤的實(shí)質(zhì)或多或少地保留其來源上皮的形態(tài)學(xué)特性，其瘤細(xì)胞相互連接成巢，實(shí)質(zhì)和間質(zhì)界線清楚。

（一）良性上皮組織腫瘤

1．乳頭狀瘤（papilloma）　常見于皮膚、喉、陰莖、外耳道、膀胱、腎盂、結(jié)腸等處。由被覆上皮發(fā)生，向表面呈外生性生長，形成許多手指樣或乳頭狀突起，并可呈菜花狀或絨毛狀外觀，其根部形成較狹窄的蒂。鏡下特點(diǎn)為：①具有血管的分支狀結(jié)締組織間質(zhì)構(gòu)成的軸心；②表面被覆增生的上皮（鱗狀上皮、柱狀上皮或移行上皮）（圖4－5）。在外耳道、陰莖、膀胱和結(jié)腸等處的乳頭狀瘤容易發(fā)生惡變而形成乳頭狀癌。

2．腺瘤（adenoma）　常見于甲狀腺、乳腺、卵巢、涎腺、腸等處，由腺上皮發(fā)生，腺器官的腺瘤呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，界線清楚。黏膜上發(fā)生的腺瘤呈息肉狀。腺瘤鏡下結(jié)構(gòu)基本相似，具有相應(yīng)的分泌功能。根據(jù)腺瘤的組成及形態(tài)，可分為：

（1）單純性腺瘤　以腺體增生為主，間質(zhì)成分較少。

（2）纖維腺瘤　腺體與間質(zhì)共同增生，二者均屬腫瘤成分。

（3）囊腺瘤　腺體分泌物潴留、淤積使腺腔逐漸擴(kuò)大，并相互融合成大小不等的囊腔。有時囊壁上皮向腔內(nèi)呈乳頭狀生長，則稱為乳頭狀囊腺瘤。

圖4－5　皮膚乳頭狀瘤

（4）息肉狀腺瘤　發(fā)生于黏膜呈息肉狀，多見于胃腸道，單發(fā)或多發(fā)。發(fā)生在結(jié)腸的多發(fā)性息肉狀腺瘤常有家族遺傳傾向，易早期癌變。

（5）多形性腺瘤　由腺組織、黏液樣組織、軟骨樣組織等多種成分構(gòu)成，常見于腮腺。以前稱為腮腺混合瘤，目前認(rèn)為此瘤是由腮腺潤管上皮和肌上皮發(fā)生的一種腺瘤，由于分散的肌上皮細(xì)胞和腺體之間出現(xiàn)黏液樣基質(zhì)，并可化生為軟骨樣組織，從而構(gòu)成多形性特點(diǎn)。

（二）惡性上皮組織腫瘤

1．鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma）　簡稱鱗癌，常發(fā)生在鱗狀上皮覆蓋的部位，如皮膚、口腔、唇、子宮頸、陰道、食管、喉、陰莖等處。有些部位如支氣管、膽囊、腎盂等處，可以通過鱗狀上皮化生發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。此癌肉眼觀察常呈菜花狀，也可壞死脫落而形成潰瘍。鏡下觀：①在癌巢中可見層狀紅染的角化物，稱為角化珠或稱癌珠；②在癌細(xì)胞之間還可見到細(xì)胞間橋。低分化鱗癌多無角化珠和細(xì)胞間橋，癌細(xì)胞呈明顯的異型性，并見較多的病理性核分裂象。

鱗狀細(xì)胞癌依分化程度分為三級。Ⅰ級：又稱高分化鱗癌，癌巢中央可見同心圓層狀紅染的角化珠（癌珠），癌細(xì)胞間還可見細(xì)胞間橋（圖4－6）。Ⅱ級：又稱中分化鱗癌，癌細(xì)胞角化現(xiàn)象及細(xì)胞間橋較少，較常見核分裂象，多形性較明顯。Ⅲ級：又稱低分化鱗癌，癌巢中無角化珠形成，亦無細(xì)胞間橋，癌細(xì)胞呈明顯異型性，并見較多核分裂象。

2．基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma）　常見于老年人面部，如眼瞼、頰及鼻翼等處。由該處的鱗狀上皮原始上皮芽或基底細(xì)胞發(fā)生，生長緩慢，表面常形成潰瘍。鏡下觀，癌巢由濃染的基底細(xì)胞樣的癌細(xì)胞組成，癌巢周邊的瘤細(xì)胞多呈柵欄狀排列。瘤細(xì)胞可在局部深層浸潤破壞，但很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，呈低度惡性經(jīng)過，對放療很敏感（圖4－7）。

圖4－6　高分化鱗狀細(xì)胞癌

圖4－7　基底細(xì)胞癌

3．腺癌（adenocarcinoma）　是從腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤，常見于乳腺、胃腸道、肝、膽囊、子宮體、甲狀腺等處。肉眼觀，多呈息肉狀、潰瘍狀或結(jié)節(jié)狀。鏡下觀，分化較好的可形成大小不等、形態(tài)不規(guī)則的腺管樣結(jié)構(gòu)（圖4－8）。分化較差者，形成實(shí)性癌巢，稱為實(shí)性癌或單純癌。如癌細(xì)胞巢小而少，間質(zhì)纖維結(jié)締組織較多，質(zhì)地硬者，稱為硬癌；如以大片癌巢占優(yōu)勢，間質(zhì)少者，質(zhì)地軟如腦髓，稱為髓樣癌。胃腸道的腺癌還能分泌大量黏液，堆積在腺腔內(nèi)，形成黏液腺癌，可因腺腔擴(kuò)張破裂而釋入間質(zhì)中，肉眼觀呈半透明膠凍狀，稱膠樣癌。如癌細(xì)胞產(chǎn)生的黏液貯積于細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞呈球形，胞核受壓偏于細(xì)胞一側(cè)，此時癌細(xì)胞如戒指，稱為印戒細(xì)胞癌。

4．移行上皮癌（transitional carcinoma）　來自膀胱或腎盂等處的移行上皮，常呈乳頭狀，多發(fā)性，可潰破形成潰瘍或廣泛浸潤膀胱壁。鏡下觀，癌細(xì)胞似移行上皮，呈多層排列，異型性明顯。

5．未分化癌（undifferentiated carcinoma）　是一種分化極差，難以確定其組織來源的高度惡性腫瘤。癌細(xì)胞異型性顯著，核分裂象常見，彌散排列似肉瘤，但仍有呈巢、索狀排列的傾向。

圖4－8　大腸腺癌

（三）常見腫瘤舉例

1．食管癌（carcinoma of esophagus）　是由食管黏膜上皮或腺體發(fā)生的惡性腫瘤，占食管腫瘤的絕大多數(shù)。兩千年前我國已有本病的記載，稱為噎隔。本病在我國華北及西北地區(qū)多發(fā)，太行山附近、河南林州市是高發(fā)區(qū)。發(fā)病年齡多在40歲以上，尤以60～70歲多見，男多于女。

（1）病理變化　食管癌大多發(fā)生在三個生理狹窄處，以食管中段最為多見（約占50%），下段次之（約占30%），上段最少。根據(jù)病理變化，結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，將食管癌分為早期和中晚期兩類。①早期食管癌：此期臨床尚無明顯癥狀，鋇餐檢查見食管黏膜基本正?；蚓植枯p度僵硬。病變局限，多為原位癌或黏膜內(nèi)癌；或?yàn)轲つは掳辞址讣?，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肉眼觀察無明顯異常，僅見癌變處色澤較正常黏膜稍紅或癌變處黏膜有輕度糜爛或呈細(xì)顆粒狀微小乳頭。按形態(tài)特征分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型，鏡檢幾乎均為鱗癌。②中晚期癌：此期患者已出現(xiàn)臨床癥狀，如吞咽困難等。

肉眼觀察，可分為四型。①髓質(zhì)型：腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，管腔變窄。切面見癌組織呈灰白色，質(zhì)軟似腦髓狀，故稱髓質(zhì)型，表面可形成淺表潰瘍。②蕈傘型：腫瘤呈圓形或卵圓形扁平腫塊，突入食管腔內(nèi)，似蘑菇狀，其基底部與食管壁相連，因此，此型浸透肌層較其他類型少見。③潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍，其外形不整，邊緣隆起，底部凹凸不平，深達(dá)肌層。④縮窄型：腫瘤沿食管周徑在食管壁內(nèi)浸潤性生長，常累及食管全周，形成明顯狹窄環(huán)，近端食管腔明顯擴(kuò)張。鏡下觀，食管癌在組織學(xué)上以鱗狀細(xì)胞癌多見，約占食管癌90%，腺癌次之，其他尚有小細(xì)胞癌、腺棘皮癌、未分化癌等。

（2）擴(kuò)散途徑　食管癌的擴(kuò)散途徑有三條。①直接浸潤：癌組織穿透食管壁直接侵入鄰近器官。食管上段癌可侵入喉部、氣管和頸部軟組織；中段癌多侵入支氣管、肺；下段癌常侵入賁門、膈、心包等處。受浸潤的器官可發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥，如大出血、化膿性炎及膿腫、食管－支氣管瘺等．②淋巴道轉(zhuǎn)移：為食管癌的主要轉(zhuǎn)移方式，轉(zhuǎn)移沿食管淋巴引流途徑進(jìn)行。上段癌可轉(zhuǎn)移到頸及上縱隔淋巴結(jié)；中段癌可轉(zhuǎn)移到食管或肺門淋巴結(jié)，下段癌可轉(zhuǎn)移到食管旁、賁門旁或腹腔上部淋巴結(jié)。食管癌晚期，發(fā)生在各段的癌腫均可轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)。③血道轉(zhuǎn)移：主要見于晚期患者，以轉(zhuǎn)移至肝及肺為最常見，也可轉(zhuǎn)移到腎、骨或腎上腺等處。

2．胃癌（carcinoma of stomach）　是消化道最常見的惡性腫瘤之一。在我國的惡性腫瘤死亡統(tǒng)計中，胃癌居第一或第二位。胃癌的好發(fā)年齡為40～60歲，患者男性多于女性，兩者約為3∶1～2∶1。好發(fā)部位為胃竇部，特別是小彎側(cè)（約占75%），胃體部則少見。

（1）病理變化　根據(jù)胃癌的病理變化及進(jìn)展程度可分為早期胃癌和進(jìn)展期（晚期）胃癌兩大類。

早期胃癌：癌組織浸潤僅限于黏膜層及黏膜下層內(nèi)者均屬于早期胃癌（early gastric carcinoma），又稱黏膜內(nèi)癌或表淺擴(kuò)散性癌。判斷胃癌的早晚不是根據(jù)癌的大小，而是根據(jù)其浸潤深度。近年應(yīng)用纖維胃鏡活組織檢查和脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率有了明顯提高。早期胃癌肉眼觀察可分為如下幾型。①隆起型（Ⅰ型）：腫瘤從胃黏膜表面顯著隆起，有時呈息肉狀。②表淺型（Ⅱ型）：腫瘤表面較平坦，隆起不顯著。此型又可細(xì)分為表淺隆起型（Ⅱa型）、表淺平坦型（Ⅱb型）、表淺凹陷型（Ⅱc型）。③凹陷型（Ⅲ型）：有潰瘍形成，仍限在黏膜下層，此型最為多見。鏡下觀，早期胃癌的分化程度較高，以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化腺癌僅占2．4%。在癌間質(zhì)內(nèi)有明顯的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

進(jìn)展期胃癌：癌組織浸潤到黏膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌（advanced gastric carcinoma），或稱之為中晚期胃癌。常有局部蔓延或轉(zhuǎn)移，癌腫侵襲越深，患者預(yù)后越差。肉眼觀察分為如上幾型。①息肉型或蕈傘型：癌組織向表面生長，呈息肉狀或蕈傘狀，突入胃腔內(nèi)。②潰瘍型：部分癌組織壞死脫落，形成潰瘍，潰瘍一般較大，多呈皿狀，其直徑多在2．5cm以上，邊緣不整齊，有的邊緣隆起，呈火山口狀，底部污濁，凸凹不平，與良性胃潰瘍在形態(tài)上有所區(qū)別（表4－6）。③浸潤型：癌組織向胃壁內(nèi)呈局限性或彌漫性浸潤，與周圍正常組織無明顯界線。當(dāng)癌組織廣泛侵及胃壁時，可致胃壁增厚而僵硬，胃腔變小，皺襞大部消失，狀似皮革，故稱為“革囊胃”。④膠樣癌：以上任何一種類型如因癌組織產(chǎn)生大量黏液而呈現(xiàn)膠凍狀外觀時，稱為膠樣癌。

表4－6　良、惡性潰瘍大體形態(tài)鑒別

進(jìn)展期胃癌的組織學(xué)類型主要為腺癌，按鏡下形態(tài)和分化程度又可分為如下幾型。①乳頭狀腺癌：癌組織形成乳頭狀突起，癌細(xì)胞呈高柱狀，惡性度較低（圖4－9）。②管狀腺癌：癌組織呈腺樣結(jié)構(gòu)，分化較高，惡性度較低（圖4－10）。③低分化腺癌：癌組織腺樣結(jié)構(gòu)不明顯，癌細(xì)胞排列成實(shí)性條索狀或片塊狀。癌細(xì)胞分化差，異型性明顯，惡性度較高。④未分化癌：癌細(xì)胞小，胞質(zhì)少，大小較為一致，彌漫成片，惡性程度高。⑤黏液腺癌：癌細(xì)胞產(chǎn)生大量黏液，分泌到細(xì)胞外或充溢在間質(zhì)中，形成大片的“黏液湖”，癌細(xì)胞漂浮在黏液中。⑥印戒細(xì)胞癌：癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含大量黏液，將核擠向一側(cè)，狀似印戒（圖4－11），癌組織不形成腺管，惡性程度高。除上述常見類型胃癌外，還有其他少見類型胃癌，其中包括胃鱗癌、胃腺棘癌、胃類癌等。此外，許多胃癌的組織結(jié)構(gòu)不是單一類型，常常有兩種組織類型同時存在，如發(fā)生在胃賁門的胃癌可為兼有腺上皮及鱗狀上皮的腺棘皮癌和鱗狀細(xì)胞癌。

圖4－9　胃乳頭狀腺癌

圖4－10　胃管狀腺癌

圖4－11　胃印戒細(xì)胞癌

圖中箭頭所指為典型的印戒細(xì)胞

（2）擴(kuò)散途徑?、僦苯訑U(kuò)散：浸潤至胃漿膜層的癌組織可直接擴(kuò)散至鄰近器官和組織，如肝、胰腺及大網(wǎng)膜等。②淋巴道轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移為胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，首先轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)，尤以胃小彎側(cè)的胃冠狀靜脈旁淋巴結(jié)及幽門下淋巴結(jié)多見。進(jìn)一步，可由胃冠狀靜脈旁淋巴結(jié)擴(kuò)散到腹主動脈旁的淋巴結(jié)、肝門處淋巴結(jié)等，也可由幽門下淋巴結(jié)到胰頭上方及腸系膜根部淋巴結(jié)。而轉(zhuǎn)移到胃大彎淋巴結(jié)的癌腫可進(jìn)一步擴(kuò)散到大網(wǎng)膜淋巴結(jié)。晚期，癌細(xì)胞可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)。③血道轉(zhuǎn)移：常發(fā)生在晚期，多經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝臟，其次到肺、骨、腦。④種植轉(zhuǎn)移：胃癌尤其是胃黏液癌浸潤到胃漿膜后，可脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜上形成轉(zhuǎn)移性癌，多見于卵巢。在卵巢形成轉(zhuǎn)移性黏液癌，稱為Krukenberg瘤。

3．大腸癌（carcinoma of large intestine）　又稱結(jié)腸－直腸癌。是大腸黏膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤，在消化道惡性腫瘤中，僅次于胃癌。近年來我國的大腸癌發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，發(fā)病年齡高峰為30～50歲，其中有相當(dāng)數(shù)量發(fā)生在40歲以下。一般統(tǒng)計，結(jié)腸癌在女性較多，直腸癌男性多見，總體上男性多于女性。

圖4－12　大腸癌

腫塊呈菜花狀向腸腔內(nèi)凸起

（1）病理變化　直腸是大腸癌的最好發(fā)部位，其次為乙狀結(jié)腸，兩者可占全部病例的2／3以上。后依次為盲腸和升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。

大腸癌的肉眼觀察一般分為以下四型。①隆起型：多發(fā)生在右側(cè)大腸。腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀突向腸腔，多呈菜花狀（圖4－12），常有繼發(fā)感染、出血、壞死和潰瘍形成。②潰瘍型：此型多見。根據(jù)潰瘍形態(tài)又可分為局限潰瘍型：腫瘤表面呈火山口狀，邊緣明顯隆起，中央壞死形成較深潰瘍。切面見癌組織向深層侵襲，但邊界較清楚。侵襲潰瘍型：潰瘍底部大，癌組織向深部侵襲，與周圍組織分界不清。③浸潤型：癌組織向腸壁深層彌漫性浸潤，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，表面常無明顯潰瘍形成。有時伴纖維組織增生，可使腸管周徑縮小，形成環(huán)狀狹窄，也稱環(huán)狀狹窄型。④膠樣型：腫瘤表現(xiàn)及切面呈半透明、膠凍狀。此型較少見，主要發(fā)生于直腸，多見于青年人，預(yù)后較差。

鏡下觀，可分為以下幾種類型。①乳頭狀腺癌：癌細(xì)胞為柱狀上皮，排列成細(xì)乳頭狀，乳頭內(nèi)間質(zhì)很少，多為高分化型。②管狀腺癌：癌細(xì)胞排列成腺管狀，依其分化程度可分為高分化、中分化及低分化三級。③黏液腺癌：常有兩種情況，一種表現(xiàn)為大片黏液湖形成，其中漂浮小堆癌細(xì)胞；另一種表現(xiàn)為囊腺狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿黏液，囊壁襯以分化較好的黏液柱狀上皮。此類黏液腺癌常伴有高分化腺癌或乳頭狀腺癌。④印戒細(xì)胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細(xì)胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。⑤未分化癌：癌細(xì)胞較小，形態(tài)較一致，細(xì)胞彌漫成片或成團(tuán)。無腺上皮分化，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。⑥腺鱗癌：癌組織具有腺癌及鱗癌兩種結(jié)構(gòu)。⑦鱗狀細(xì)胞癌：多發(fā)生于直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮，較少見。

（2）擴(kuò)散途徑?、僦苯勇樱悍只^高的癌組織在腸壁內(nèi)擴(kuò)散多沿腸周徑環(huán)形蔓延，一般較緩慢，腸壁的環(huán)行肌和縱行肌又可限制其擴(kuò)散，故癌組織侵入肌層前極少有淋巴結(jié)及靜脈的受累。當(dāng)癌腫穿透腸壁可侵及鄰近器官如肝、胰、膀胱、前列腺、子宮、腹膜及腹后壁、陰道等，并可引起直腸膀胱瘺和直腸陰道瘺。②淋巴道轉(zhuǎn)移：癌組織未穿透腸壁肌層時，淋巴道轉(zhuǎn)移較少見，一旦穿透腸壁，則淋巴道轉(zhuǎn)移明顯增加。通常先轉(zhuǎn)移至病變附近區(qū)域淋巴結(jié)，進(jìn)而侵入腸系膜根部淋巴結(jié)，有時可侵入胸導(dǎo)管而轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。③血道轉(zhuǎn)移：多發(fā)生在大腸癌晚期。癌組織經(jīng)血管可轉(zhuǎn)移到全身，其中最常見的是肝轉(zhuǎn)移，而且轉(zhuǎn)移到肝的位置與原發(fā)腫瘤的部位有關(guān)。一般右側(cè)大腸癌多轉(zhuǎn)移到肝右葉，左側(cè)大腸癌則左、右肝葉均可轉(zhuǎn)移。此外還可轉(zhuǎn)移到肺、腎、骨及腦等處。

4．原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver）　是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。其發(fā)生率地區(qū)差異很大，在亞洲國家較常見，我國發(fā)病率較高，屬于常見腫瘤之一。發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女。近年來，我國對肝癌的防治研究取得了明顯的成績。廣泛應(yīng)用甲胎蛋白（AFP）、影像學(xué)檢查，使一些直徑在1cm以下的早期肝癌檢出率明顯提高。

（1）病理變化　肝癌的肉眼觀察分為早期肝癌和晚期肝癌二種。①早期肝癌（小肝癌）：是指瘤體直徑在3cm以下，不超過2個瘤結(jié)節(jié)的原發(fā)性肝癌。瘤結(jié)節(jié)呈膨脹性生長，多呈球形或分葉狀，灰白色、質(zhì)較軟，切面無出血壞死，邊界清楚。②晚期肝癌：肝體積明顯增大，重量增加，可達(dá)2kg以上。表面呈黃綠色或棕褐色。癌組織可局限于肝臟的某一葉，但以右葉多見，也可彌散于全肝，常合并肝硬化。

肉眼觀察可分為三型。①巨塊型：癌組織形成巨大腫塊，直徑可超過10cm，圓形，多位于肝右葉、瘤塊質(zhì)較軟，中心常見出血壞死。瘤體周圍常有散在衛(wèi)星狀瘤結(jié)節(jié)。不合并或合并輕度肝硬化。②結(jié)節(jié)型：最多見，常發(fā)生于肝硬化的肝內(nèi)。瘤結(jié)節(jié)多個散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米，有的相互融合形成較大的結(jié)節(jié)。被膜下的瘤結(jié)節(jié)向表面隆起，切面黃綠色，有時可出血。③彌漫型：癌組織在肝內(nèi)彌漫分布，無明顯結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)極小。在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生者，不易將癌組織與肝硬化的結(jié)節(jié)區(qū)別。此型少見。

圖4－13　肝細(xì)胞肝癌

左側(cè)為正常肝細(xì)胞，右側(cè)為肝癌細(xì)胞

鏡下觀察，原發(fā)性肝癌分為三型。①肝細(xì)胞癌：最多見，是由肝細(xì)胞發(fā)生的肝癌。分化較好者，異型性較小，癌細(xì)胞類似肝細(xì)胞。癌細(xì)胞排列成條索狀或呈腺管樣，有時可見膽汁分泌。分化差者，癌細(xì)胞異型性明顯，常見瘤巨細(xì)胞及多核瘤巨細(xì)胞，核分裂象較常見（圖4－13）。所謂“肝纖維板層癌”（或稱“層狀纖維化型肝癌”）是肝細(xì)胞癌的一個特殊類型，是因癌的間質(zhì)中有大量分層排列的膠原纖維而得名，多不伴有HBV感染和肝硬化。此型較少見，患者多為青少年和壯年人，男女均有，但以女性較多。手術(shù)可切除率較高，術(shù)后存活時間也相對較長。②膽管上皮癌：較少見，癌發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮。常呈腺管結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞與膽管上皮相似，腺管內(nèi)可見黏液分泌。較少合并肝硬化。可繼發(fā)于華支睪吸蟲病。③混合細(xì)胞癌：具有肝細(xì)胞癌和膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)。此型最少見。

（2）擴(kuò)散途徑?、俑蝺?nèi)蔓延或轉(zhuǎn)移：肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞常沿門靜脈播散，在肝內(nèi)形成多處轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，還可逆行蔓延至肝外門靜脈主干，形成較大癌栓，有時可阻塞管腔引起門靜脈高壓。②肝外轉(zhuǎn)移：通過淋巴道常轉(zhuǎn)移至肝門、上腹部及腹膜后淋巴結(jié)；通過血道經(jīng)肝靜脈轉(zhuǎn)移至肺、腎上腺、腦、骨等處，其中以肺轉(zhuǎn)移最為多見；通過種植，癌細(xì)胞從肝表面脫落可直接種植到腹膜及腹部器官表面形成轉(zhuǎn)移癌。

5．肺癌（lung cancer）　是常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率和死亡率成倍增長。肺癌多發(fā)生在40歲以后，60歲以上為多，男性多于女性（約為4∶1～5∶1），但近年來女性患病率有較快的上升趨勢，發(fā)病與吸煙、環(huán)境致癌因素等有關(guān)。

（1）病理變化　根據(jù)肺癌的發(fā)生部位及形態(tài)特點(diǎn)，將其分為三種大體類型。①中央型：腫塊位于肺門部，由主支氣管和肺葉支氣管發(fā)生。癌組織從黏膜逐漸向周圍管壁浸潤，以致穿透支氣管壁，在其周圍形成形態(tài)不規(guī)則的腫塊。②周圍型：癌發(fā)生在肺段或段以下支氣管，故腫塊多位于肺的周邊部，呈結(jié)節(jié)狀或球狀，界限不清且無包膜，直徑2～8cm。③彌漫型：罕見，癌組織沿肺泡彌漫浸潤生長，快速侵犯整個肺葉，呈小結(jié)節(jié)狀密布于肺組織。

1998年WHO按細(xì)胞類型將肺癌分為9種，臨床上最常見的為4種。①鱗狀細(xì)胞癌：在肺癌中占30%～50%，多屬中央型。患者以老年男性占絕大多數(shù)，依據(jù)癌組織的分化程度可分為高分化、低分化和未分化三型。②小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）：在肺癌中占20%～25%。癌細(xì)胞呈短梭形，胞質(zhì)少，核呈圓形、橢圓形或短梭形，濃染，核分裂象多見。有時癌細(xì)胞一端稍尖似燕麥狀，故又稱之為燕麥細(xì)胞癌。癌細(xì)胞呈巢狀、條索狀或編織狀排列，有時呈菊形團(tuán)及腺管狀排列。③腺癌：在肺癌中占30%～35%，多屬周圍型，女性患者多見。其組織結(jié)構(gòu)與其他腺癌類似，也可分為高分化、低分化和未分化三型。④大細(xì)胞癌：在肺癌中占10%～15%。主要特點(diǎn)為癌細(xì)胞體積大，具有高度異型性，胞質(zhì)豐富，核深染，有時出現(xiàn)奇異核和多核。也可出現(xiàn)多核瘤巨細(xì)胞。

（2）擴(kuò)散途徑　①直接蔓延：中央型肺癌常直接侵及縱隔、心包及周圍血管，或沿支氣管向同側(cè)甚至對側(cè)肺組織蔓延。周圍型肺癌可直接侵犯胸膜，長入胸壁。②轉(zhuǎn)移：肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移較快、較多見。沿淋巴道轉(zhuǎn)移時，首先至支氣管肺門淋巴結(jié)，再擴(kuò)散至縱隔、鎖骨上、腋窩、頸部淋巴結(jié)。血道轉(zhuǎn)移常見于腦、腎上腺、骨以及肝、腎、胰、甲狀腺和皮膚等處。

6．鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）　是鼻咽部上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤。本病男性多于女性，發(fā)病年齡多在40～50歲之間。患者常出現(xiàn)涕中帶血、鼻塞、鼻出血、耳鳴、聽力減退、頭痛、頸淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)。其發(fā)生可能與環(huán)境、病毒、遺傳等因素有關(guān)。

（1）病理變化　鼻咽癌最常見于鼻咽頂部，其次是外側(cè)壁和咽隱窩，發(fā)生在前壁者少見，頂部和側(cè)壁同時發(fā)病者頗多。肉眼觀察，鼻咽癌早期表現(xiàn)為局部黏膜粗糙或呈顆粒狀，或隆起于黏膜形成小結(jié)節(jié)。繼而可發(fā)展表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、菜花型、黏膜下型、浸潤型及潰瘍型。鏡下觀察，按其分化程度及組織學(xué)結(jié)構(gòu)可分為四種基本類型：①鱗狀細(xì)胞癌：高分化鱗癌的癌巢細(xì)胞分層清楚，可見棘細(xì)胞、細(xì)胞內(nèi)角化和大量角化珠。低分化鱗癌較多見，常無角化現(xiàn)象，癌細(xì)胞形成各種不規(guī)則巢狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞分層不明顯、大小不一、多角形或卵圓形，胞質(zhì)豐富，境界清楚。②腺癌：可形成乳頭狀腺癌或柱狀細(xì)胞腺癌，也可為低分化腺癌，有的癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有分泌空泡。③未分化癌：分為兩個亞型，一型過去命名為泡狀核細(xì)胞癌或大圓形細(xì)胞癌，癌巢不規(guī)則，境界不明顯，癌細(xì)胞胞質(zhì)豐富，界限不清，往往形成合體狀，核大呈空泡狀，圓形或卵圓形，可有一個或多個畸形核仁，核分裂象不多見。癌細(xì)胞間常有淋巴細(xì)胞浸潤。另一型稱為鼻咽型未分化癌，癌細(xì)胞小而胞質(zhì)少，呈圓形或短梭形，胞核圓形或卵圓形、濃染，核仁不明顯，癌細(xì)胞呈彌漫浸潤，無明顯癌巢形成。此型易與淋巴瘤混淆，應(yīng)采用免疫組化方法進(jìn)行鑒別。

（2）擴(kuò)散途徑?、僦苯勇樱喊┘?xì)胞向上蔓延破壞顱底骨并侵入顱內(nèi)，向外擴(kuò)展侵犯咽鼓管進(jìn)入中耳，向前蔓延至鼻腔甚至侵入眼眶，還可向后侵犯頸椎甚至頸段脊髓。②轉(zhuǎn)移：鼻咽黏膜固有層淋巴組織豐富，故鼻咽癌易早期通過淋巴道轉(zhuǎn)移，先到咽后壁淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至頸深上淋巴結(jié)及其余頸淋巴結(jié)。鼻咽癌還可通過血道轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎和胰腺等處。

7．腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma）　腫瘤起源于腎小管上皮細(xì)胞，又稱腎腺癌，簡稱腎癌，是最常見的腎臟惡性腫瘤，好發(fā)于60～70歲的老人，患者男多于女，約為2∶1～3∶1。

（1）病理變化　肉眼觀察，腎細(xì)胞癌可發(fā)生在腎臟任何部位，但以上下兩極（尤其是上極）多見。表現(xiàn)為單個圓形腫物，有假包膜，與周圍組織分界較清楚。因?yàn)榈S色或灰白色的癌組織中有出血、壞死和鈣化等改變，故切面呈多彩性外觀。鏡下觀察，腎細(xì)胞癌主要由透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成，可排列成巢狀、梁索狀、乳頭狀和腺管狀。根據(jù)不同形態(tài)的癌細(xì)胞成分，可將腎細(xì)胞癌分為透明細(xì)胞型、顆粒細(xì)胞型、未分化型。其中以透明細(xì)胞型多見，癌細(xì)胞體積較大，呈圓形或多角形，輪廓清楚；細(xì)胞質(zhì)豐富，因富含糖原和脂質(zhì)在HE染色時呈清亮透明狀；胞核小而圓，多位于中央。

（2）擴(kuò)散途徑?、僦苯勇樱喊┙M織可侵入腎盞、腎盂甚至侵入輸尿管引起阻塞，還可穿破腎被膜侵犯腎上腺和周圍組織。②血道轉(zhuǎn)移：由于癌組織中血管豐富，早期即可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移到肺，其次為骨、肝、腎上腺和腦等處。③淋巴道轉(zhuǎn)移：常常轉(zhuǎn)移到腎門及主動脈旁淋巴結(jié)。

8．膀胱癌（carcinoma of bladder）　是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生在40～60歲之間，男性的發(fā)病率是女性的2～3倍。膀胱癌的發(fā)生多與化學(xué)致癌物（特別是苯胺類試劑）有關(guān)。

（1）病理變化　肉眼觀察，膀胱側(cè)壁和三角區(qū)近輸尿管開口處是膀胱癌的好發(fā)部位，瘤體大小不等，數(shù)目不等，分化較好者呈乳頭狀、息肉狀或菜花狀，表面可有潰瘍形成；分化較差者常呈扁平狀突起，基底寬，無蒂，可向周圍浸潤。腫瘤切面呈灰白色，有的可見壞死灶。鏡下觀察，膀胱尿路上皮癌占90%，鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和未分化癌較少見。根據(jù)尿路上皮癌的分化程度可分為三級。移行細(xì)胞癌Ⅰ級：具有典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞有一定的異型性，層次增多，但極性無明顯紊亂，核分裂象較少見。移行細(xì)胞癌Ⅲ級：無乳頭狀結(jié)構(gòu)，呈紊亂的巢狀或團(tuán)塊狀排列，癌細(xì)胞分化程度低，大小形態(tài)不一，核分裂象多見，可見病理性核分裂象，常侵犯膀胱壁及肌層深部甚至周圍組織和器官。移行細(xì)胞癌Ⅱ級：形態(tài)特點(diǎn)介于Ⅰ級和Ⅲ級之間。膀胱鱗狀細(xì)胞癌常在移行細(xì)胞鱗狀化生的基礎(chǔ)上發(fā)生，腫瘤一般呈實(shí)性團(tuán)塊狀，鏡下與一般鱗癌相似。膀胱腺癌較少見，癌細(xì)胞多排列成腺管狀可有黏液分泌。

（2）擴(kuò)散途徑　膀胱癌主要通過淋巴道轉(zhuǎn)移至局部或鄰近淋巴結(jié)。晚期可通過血道轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎及腎上腺等處。

由間葉組織發(fā)生的腫瘤，根據(jù)其生物學(xué)特性，也可將其分為良性與惡性。間葉組織腫瘤細(xì)胞不連接成片或團(tuán)塊狀，其瘤細(xì)胞彌漫分布，排列紊亂，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維結(jié)締組織少，且分布于瘤細(xì)胞之間，故實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界不清。

（一）良性間葉組織腫瘤

1．纖維瘤（fibroma）　由纖維組織發(fā)生，多見于軀干及四肢皮下。肉眼觀呈結(jié)節(jié)狀，有包膜。切面灰白色，可見編織狀纖維束，質(zhì)韌硬。鏡下見腫瘤由分化好的成纖維細(xì)胞、纖維細(xì)胞和膠原纖維組成，間質(zhì)為血管及少量疏松結(jié)締組織。纖維瘤生長緩慢，切除后一般不復(fù)發(fā)。

2．脂肪瘤（lipoma）　常見于背部、肩部、頸部及四肢近端的皮下組織。肉眼觀呈扁圓形或分葉狀，包膜完整，質(zhì)軟，切面淡黃色，油膩感。可單發(fā)，也可多發(fā)。鏡下觀，與正常脂肪組織極其相似，主要區(qū)別在于脂肪瘤有包膜，并有不均等的纖維組織間隔存在。臨床上可捫見丘形包塊，一般無癥狀，但也有引起局部疼痛者，惡變很罕見，術(shù)后不復(fù)發(fā)。

3．脈管瘤　可分為血管瘤（hemangioma）和淋巴管瘤（lymphangioma），其中以血管瘤最多見。常發(fā)生于皮膚，多為先天性，兒童常見，血管瘤外觀無界線、無包膜，呈浸潤性生長。根據(jù)血管的形狀將血管瘤分為：①毛細(xì)血管瘤（圖4－14）（由增生的毛細(xì)血管構(gòu)成）；②海綿狀血管瘤（圖4－15）（由擴(kuò)張的血竇構(gòu)成）；③混合型血管瘤（由兩種血管并存）。血管瘤一般隨身體的發(fā)育長大，成年后即停止發(fā)展，甚或可自然消退。

淋巴管瘤好發(fā)于唇、舌、頰、口底、腋窩、腹腔等處，由增生的淋巴管構(gòu)成，內(nèi)含淋巴液，可分為毛細(xì)淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤和囊狀淋巴管瘤（囊狀水瘤）3種。

4．平滑肌瘤（leiomyoma）　最多見于子宮，其次為胃腸道。腫瘤大小不一，常呈球形或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，界清，多無真正的包膜，切面灰白，呈編織狀。鏡下觀，瘤組織由形態(tài)一致的梭形平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，排列呈束狀，相互編織，核呈長桿狀，兩端鈍圓，呈香腸核，分裂象少見（圖4－16）。

5．骨瘤（osteoma）　骨瘤好發(fā)于頭面骨及頜骨，也可發(fā)生于四肢骨，形成局部隆起。鏡下觀，主要由成熟的骨質(zhì)組成，但失去正常骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)和排列方向。間質(zhì)為纖維組織，有時可見脂肪及造血細(xì)胞。

6．軟骨瘤（chondroma）　自骨膜發(fā)生并向外突起者，稱外生性軟骨瘤。發(fā)生于手、足短骨和四肢長骨等骨干的骨髓腔內(nèi)者稱為內(nèi)生性軟骨瘤。腫瘤的主要成分是透明軟骨，切面呈灰白或淡藍(lán)色，可有鈣化和骨化。鏡下觀，由分化成熟的軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)組成，呈不規(guī)則分葉狀結(jié)構(gòu)。腫瘤位于盆骨、胸骨、肋骨、四肢長骨或椎骨時易惡變。

圖4－14　毛細(xì)血管瘤

圖4－15　海綿狀血管瘤

圖4－16　平滑肌瘤

圖4－17　纖維肉瘤

（二）惡性間葉組織腫瘤

1．纖維肉瘤（fibrosarcoma）　為肉瘤中最常見的一種，多見于四肢皮下組織，與纖維瘤發(fā)生部位相似；呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀，可壓迫周圍組織形成假包膜；呈明顯的浸潤性生長。切面粉紅色，濕潤，細(xì)膩，質(zhì)軟，魚肉狀。鏡下觀，高分化者，瘤細(xì)胞異型性小，與纖維瘤相似，生長慢，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)較少見；低分化者，瘤細(xì)胞異型性大，生長快，易發(fā)生浸潤轉(zhuǎn)移（圖4－17）。

2．橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）　為較常見的惡性腫瘤，主要發(fā)生于10歲以下的嬰幼兒和兒童，少見于青少年和成人。最好發(fā)于頭、頸、泌尿生殖道及腹膜后，偶可見于四肢。腫瘤由不同分化階段的橫紋肌母細(xì)胞組成。鏡下觀，瘤細(xì)胞明顯異型性、多形性，可見形態(tài)怪異的橫紋肌母細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，可見縱紋、橫紋，核分裂象多見。高分化者，在其胞質(zhì)內(nèi)可見縱紋和橫紋。

根據(jù)瘤細(xì)胞分化程度、排列結(jié)構(gòu)和大體特點(diǎn)可分為三型。①胚胎性橫紋肌肉瘤：最常見，主要發(fā)生于10歲以下嬰幼兒和兒童。好發(fā)于頭（眼眶、鼻腔、鼻咽、中耳等）頸、泌尿生殖道及腹膜后，以葡萄狀、息肉樣腫物突出于黏膜為特點(diǎn)的稱為葡萄狀肉瘤。鏡下觀，由未分化、低分化的小圓或卵圓形瘤細(xì)胞、梭形或帶狀的橫紋肌母細(xì)胞組成。②腺泡狀橫紋肌肉瘤：常見于12～25歲青少年，多見于四肢。鏡下觀，瘤細(xì)胞呈圓或卵圓形，形成不規(guī)則腺泡。③多形性橫紋肌肉瘤：多見于成年人，好發(fā)于四肢肌肉，尤為大腿更甚。各型的橫紋肌肉瘤均生長迅速，易早期發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，5年生存率為10%，預(yù)后極差。

3．脂肪肉瘤（liposarcoma）　為肉瘤中較常見的一種類型，多發(fā)生于大腿及腹膜后的軟組織深部。常見于40歲以上成人，極少見于青少年。肉眼觀，大多數(shù)腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面常有一層假包膜，與一般的脂肪瘤相似，亦可呈黏液樣外觀，或均勻一致呈魚肉樣。鏡下觀，瘤細(xì)胞形態(tài)多種多樣，可見分化差的星形、梭形、小圓形或呈明顯異型性和多形性的脂肪母細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)可見多少和大小不等的脂滴空泡。也可見分化成熟的脂肪細(xì)胞。脂肪肉瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)，分化差者易經(jīng)血管轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

4．平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）　較多見于子宮及胃腸道，偶可見于腹膜后、腸系膜、大網(wǎng)膜及皮下軟組織?；颊叨酁橹欣夏耆?。平滑肌肉瘤的瘤細(xì)胞有輕重不等的異型性，核分裂象的多少對判斷其惡性程度有重要意義。惡性程度高者，手術(shù)后易復(fù)發(fā)，可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移至肺、肝及其他器官。

5．血管肉瘤（hemangiosarcoma）　血管肉瘤起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，可發(fā)生于各器官和軟組織，發(fā)生于軟組織者多見于皮膚，尤以頭面部為多見。腫瘤多隆起于皮表，呈丘疹或結(jié)節(jié)狀，暗紅或灰白色，其內(nèi)部易有壞死出血。有擴(kuò)張的血管時，切面可呈海綿狀。鏡下觀，分化較好者，瘤組織內(nèi)血管腔形成明顯，大小不一，形狀不規(guī)則。被覆血管腔的內(nèi)皮細(xì)胞多有不同程度的異型性，可見核分裂。分化差的血管肉瘤，瘤細(xì)胞呈片狀、團(tuán)塊狀增生，僅見不典型的血管腔或裂隙，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象多見。此瘤惡性程度高，常轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)及肝、肺、骨等器官。

6．骨肉瘤（osteosarcoma）　骨肉瘤起源于骨母細(xì)胞，為最常見的骨惡性腫瘤。發(fā)病年齡多在青少年時期，好發(fā)部位為四肢長骨，尤其是股骨下端和脛骨上端。大多數(shù)骨肉瘤發(fā)生于骨的內(nèi)部或中央，長骨者位于干骺端。骨肉瘤多呈梭形腫塊，切面呈多彩狀或灰紅魚肉狀，有砂粒感。由于腫瘤增生其上下端的骨皮質(zhì)和被掀起的骨外膜之間，形成由骨皮質(zhì)、骨外膜和腫瘤組成的一個三角形，其間由骨外膜反應(yīng)產(chǎn)生的新生骨，在X射線上稱為Codman三角。晚期，當(dāng)骨外膜被腫瘤掀起時，自骨外膜通往骨皮質(zhì)的小血管因受牽拉，而呈垂直于骨皮質(zhì)分布狀態(tài)。在這些小血管周圍，瘤組織血供豐富，形成的反應(yīng)性新生骨增多，這些骨小梁呈放射狀與骨表面垂直分布，故在X射線上表現(xiàn)為日光放射陰影。Codman三角和日光放射陰影在對骨肉瘤的診斷上具有特征性。鏡下觀，由明顯間變的梭形或多邊形肉瘤細(xì)胞組成，大小不一，核大深染。瘤細(xì)胞直接形成的腫瘤性類骨組織或骨組織，是診斷骨肉瘤組織學(xué)上的最重要的唯一依據(jù)。臨床上血清堿性磷酸酶的增高是骨肉瘤的唯一重要的化驗(yàn)室檢查指標(biāo)。此瘤為高度惡性腫瘤，生長迅速，預(yù)后較差，多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺。

（一）惡性淋巴瘤

惡性淋巴瘤（malignant lymphoma）是原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴網(wǎng)狀組織的一組惡性腫瘤，起源于T、B淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞，以B細(xì)胞來源者最多見。根據(jù)惡性淋巴瘤的細(xì)胞特征和組織結(jié)構(gòu)，可分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。

1．霍奇金?。℉odgkon disease，HD） 好發(fā)于青年人，男性多見。主要發(fā)生于淺表淋巴結(jié)，以頸部和鎖骨上最多見，也可見于腋窩、腹股溝、縱隔、肺門及主動脈旁淋巴結(jié)和脾、肝等處，淋巴結(jié)外極少見。

肉眼觀：受累淋巴結(jié)腫大，常相互粘連形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀巨大腫塊。質(zhì)地較硬，切面灰白色，有時可見灰黃色壞死區(qū)。鏡下觀：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞，被腫瘤組織取代?；羝娼鸩〉慕M織結(jié)構(gòu)主要由腫瘤細(xì)胞和非腫瘤細(xì)胞組成。①腫瘤細(xì)胞：即R－S（Reed－Sternberg）細(xì)胞，它體積大，直徑約15～60μm，胞質(zhì)豐富，多呈嗜酸性。雙核或雙葉核，核大，圓形或卵圓形，核膜厚，核內(nèi)見大而圓的嗜酸性核仁，兩個核在細(xì)胞內(nèi)并列，形如“鏡影”，故又稱鏡影細(xì)胞（圖4－18），對霍奇金病是有確診意義的細(xì)胞。②非腫瘤細(xì)胞即反應(yīng)性與間質(zhì)性細(xì)胞，主要包括T、B淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和增生的成纖維細(xì)胞。它們共同構(gòu)成了霍奇金病的炎癥性背景。

圖4－18　霍奇金病

組織學(xué)類型：①淋巴細(xì)胞為主型，不常見，好發(fā)于35歲以下的青年人，常累及頸部淋巴結(jié)，預(yù)后好；②淋巴細(xì)胞消減型，較少見，好發(fā)于老年人，常累及膈下淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓等，預(yù)后很差；③混合細(xì)胞型，多見，常累及縱隔、腹腔、盆腔淋巴結(jié)，預(yù)后差；④結(jié)節(jié)硬化型，較多見，好發(fā)于青年女性，常累及頸部、鎖骨上和縱隔淋巴結(jié)，預(yù)后介于淋巴細(xì)胞為主型和淋巴細(xì)胞消減型之間。

2．非霍奇金淋巴瘤（non－Hodgkin lymphoma，NHL） 除霍奇金病以外所有原發(fā)于淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤即非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤起源于B細(xì)胞者最多見（70%），其次是T細(xì)胞。在我國，好發(fā)年齡為40～60歲，僅個別類型以青少年多見，男性多于女性。約65%的病例累及頸部、縱隔、腋窩、腹股溝及腹腔等處的淋巴結(jié)，35%的病例發(fā)生于淋巴結(jié)外（如胃腸道、呼吸道、涎腺、泌尿生殖道等處）的黏膜相關(guān)淋巴組織和脾、骨髓、皮膚、乳腺等處。

肉眼觀與霍奇金病類似。鏡下觀共同特征是：①淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的正常結(jié)構(gòu)，部分或全部被增生的瘤細(xì)胞破壞、代替，并可侵犯淋巴結(jié)包膜，瘤內(nèi)見分布均勻、新生的薄壁毛細(xì)血管；②瘤細(xì)胞呈相對單一性，有不同程度的異型性和病理性核分裂象。③腫瘤的基本組織結(jié)構(gòu)呈濾泡型或迷漫型，一般前者預(yù)后較好。

B細(xì)胞淋巴瘤的鏡下特點(diǎn)是：①可出現(xiàn)多少不等的濾泡樣結(jié)構(gòu)；②常見漿細(xì)胞樣分化，瘤細(xì)胞內(nèi)外可見到Russell小體；③瘤細(xì)胞多呈圓形或卵圓形，較一致。核膜厚，染色質(zhì)粗，沿核膜分布，核仁明顯，靠近核膜。

T細(xì)胞淋巴瘤鏡下一般可分為兩型。①中樞型：瘤內(nèi)無分支狀小血管，瘤細(xì)胞胞質(zhì)淡染，核膜薄，染色質(zhì)細(xì)，核仁不明顯，核分裂象多見。②外周型：瘤細(xì)胞和核均有一定程度的多形性，核呈腦回狀、分葉狀、麻花狀等。間質(zhì)中有較多分支狀毛細(xì)血管后小靜脈并穿插、分割瘤組織，其內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，常伴有較多反應(yīng)性細(xì)胞成分，如組織細(xì)胞、指突狀網(wǎng)狀細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞等。

（二）白血病

白血病（leukemia）是骨髓造血干細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤性疾病，在我國兒童和青少年惡性腫瘤中居首位。造血干細(xì)胞生長、分化的各個階段都可能發(fā)生惡變，轉(zhuǎn)化為具有異型性和幼稚性的白血病細(xì)胞（腫瘤細(xì)胞）。白血病細(xì)胞侵襲和取代正常骨髓組織，并大量進(jìn)入外周血液，使外周血白細(xì)胞數(shù)量顯著增多，故稱為白血病。

根據(jù)白血病的病程、臨床表現(xiàn)和細(xì)胞形態(tài)等，可分為4種基本類型。①急性粒細(xì)胞性白血?。憾嘁娪?6～39歲成年人。②急性淋巴細(xì)胞性白血?。憾嘁娪?5歲以下兒童。③慢性粒細(xì)胞性白血病：多為30～50歲的中年人。④慢性淋巴細(xì)胞白血病：多見于50歲以上中老年人。在我國急性粒細(xì)胞性白血病最多見，慢性淋巴細(xì)胞性白血病最少見。

白血病的病理變化主要有兩個方面：一是白血病細(xì)胞侵襲和破壞組織、器官所致的原發(fā)性或特異性病變；二是白血病細(xì)胞的腫瘤性增生，抑制了正常血細(xì)胞的生長、分化和免疫功能，引起貧血、出血和感染等繼發(fā)性病變。原發(fā)性病變主要表現(xiàn)為外周血象中白細(xì)胞總數(shù)升高，異型性的幼稚白細(xì)胞增多；骨髓被異型性的幼稚白細(xì)胞取代；淋巴結(jié)腫大；脾腫大；肝腫大；腫瘤性增生的白血病細(xì)胞還可侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心肌、肺、腎、腸黏膜和皮膚等。

1．膠質(zhì)瘤　星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤源于星形細(xì)胞，多發(fā)生于大腦半球的額葉、頂葉、顳葉、腦干部位。根據(jù)其分化程度和異型性可分為纖維型、原漿型和肥胖型。前兩者為良性，后者介于良、惡性之間。如腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)間變，細(xì)胞密集，異型性明顯，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，則為高度惡性，稱為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。

膠質(zhì)瘤具有與其他部位腫瘤不同的生物學(xué)特性，無論良、惡性均呈浸潤性生長，無包膜，生長迅速，腦脊液轉(zhuǎn)移是其常見的方式。

2．神經(jīng)纖維瘤　多見于皮下，單發(fā)或多發(fā)。多發(fā)者稱為神經(jīng)纖維瘤病。神經(jīng)纖維瘤源于神經(jīng)外束衣或內(nèi)束衣，含有神經(jīng)軸索和成纖維細(xì)胞成分。腫瘤由增生的神經(jīng)鞘細(xì)胞或成纖維細(xì)胞組成排列呈束狀并分散于神經(jīng)纖維之間，伴多量網(wǎng)狀纖維和膠原纖維的黏液樣基質(zhì)。如瘤細(xì)胞數(shù)目增多，出現(xiàn)多形性核分裂伴血管增生，可診斷為神經(jīng)纖維肉瘤。

3．視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤　來源于視網(wǎng)膜胚基的惡性腫瘤。此瘤是一種常染色體顯性遺傳疾病，有家族史。多發(fā)生于3歲以內(nèi)兒童，6歲以上罕見，多見于一側(cè)眼。腫瘤由小圓形細(xì)胞構(gòu)成，有的瘤細(xì)胞圍繞一空腔做放射狀排列，形成菊形團(tuán)。最初在視網(wǎng)膜上生長，以后可向周圍浸潤，破壞眼球，侵入視神經(jīng)并向顱內(nèi)蔓延，也可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至骨、肝、肺、腎等器官。預(yù)后差，多在一年半左右死亡。

4．黑色素瘤　是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤，多見于足底、外陰、肛門周圍?？捎山唤琊霅鹤兌鴣恚部梢婚_始即為惡性。30歲以上成人多見。腫瘤細(xì)胞呈多樣性，可呈巢狀、條索狀或腺泡狀排列。瘤細(xì)胞多邊形或梭形，核大，常有粗大的嗜酸性核仁。胞質(zhì)有時可見黑色素顆粒。預(yù)后很差，可經(jīng)淋巴道或血道轉(zhuǎn)移。

腫瘤的實(shí)質(zhì)由兩種以上不同類型組織構(gòu)成，稱為混合瘤。最復(fù)雜的混合瘤是畸胎瘤（teratoma），腎胚胎瘤（embryonic tumor of kidney）也是多成分組織構(gòu)成的腫瘤。

（一）畸胎瘤

來源于多向分化潛能的生殖細(xì)胞腫瘤，含有三個胚層的多種多樣成分，排列紊亂。最常發(fā)生于卵巢和睪丸，偶可見于松果體、縱隔、腹膜后、骶尾部。根據(jù)其分化程度可分為良性與惡性兩大類。

1．良性畸胎瘤　多見于卵巢，常為囊性，又稱為皮樣囊腫。腫瘤多為單房，內(nèi)壁為顆粒狀，常有結(jié)節(jié)狀隆起，有時可見骨、牙齒、軟骨等。囊內(nèi)有皮脂、毛發(fā)、骨等。鏡下觀，除主要的皮膚組織及附件外，還可見腺體、氣管或腸黏膜、骨、軟骨、平滑肌、腦、甲狀腺等，各種組織基本上分化成熟。預(yù)后好，少數(shù)可惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。

2．惡性畸胎瘤　多見于睪丸，為實(shí)性，主要由分化不成熟的胚胎樣組織組成，常發(fā)生轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移到盆腔及遠(yuǎn)處器官。

（二）腎胚胎瘤

腎胚胎瘤也稱腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）或Wilms瘤。由腎內(nèi)殘留的胚基組織發(fā)展而來，多見于5歲以下兒童。腫瘤成分多樣，除見胚基細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列及形成幼稚的腎小球或腎小管樣結(jié)構(gòu)外，間質(zhì)中可見疏松的黏液樣組織，有時還可見到橫紋肌、軟骨、骨或脂肪組織。

（三）癌肉瘤

同一腫瘤中既有癌又有肉瘤成分者稱為癌肉瘤（carcinosarcoma）。癌的成分可為鱗狀細(xì)胞癌、移行細(xì)胞癌、腺癌、分化差的癌等；肉瘤成分可為纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤等。癌和肉瘤的成分可按不同比例混合，通常含一種癌和一種肉瘤的成分，偶爾不止一種成分，如腺癌與平滑肌肉瘤和骨肉瘤混合。

近年來，分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，特別是對癌基因和抑癌基因的深入研究，揭示腫瘤的病因及發(fā)病機(jī)制已為期不遠(yuǎn)。

腫瘤的病因從目前的認(rèn)識來看，它是一個復(fù)雜的綜合性因素。

【討論】

在日常生活中，具有致癌的物質(zhì)有哪些？如何預(yù)防？

（一）外源性因素

1．化學(xué)致癌因素　目前已知的化學(xué)致癌物有1000多種，其中大約有30余種與人類的癌癥發(fā)生關(guān)系密切?；瘜W(xué)致癌物質(zhì)分布很廣，一般都要有一定的劑量和作用時間，常需要反復(fù)接觸。環(huán)境中的化學(xué)致癌物，大多需要在體內(nèi)代謝使之活化，才具有致癌作用。常見的致癌物有下列幾種：

（1）多環(huán)碳?xì)浠衔铩《喹h(huán)碳?xì)浠衔锸且环N具有致癌作用的物質(zhì)，在煤焦油中如3，4—苯并（α）芘和甲基膽蒽等，這些物質(zhì)小劑量即可使實(shí)驗(yàn)動物發(fā)生惡性腫瘤（如皮膚癌）。工廠里排出的煤煙、汽車排出的廢氣、燃燒的紙煙等均含有這些物質(zhì)。此外，熏制的肉類中也含有這些物質(zhì)，胃癌的發(fā)生可能與此有關(guān)。

（2）亞硝胺類化合物　亞硝胺類化合物的致癌性強(qiáng)，致癌譜廣。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明，它可引起胃癌、肝癌、食管癌、肺癌、鼻咽癌等多種癌癥。它的合成過程在體內(nèi)進(jìn)行：在魚類、肉類食品中亞硝酸鹽作為保存劑與著色劑進(jìn)入人體→在胃內(nèi)酸性環(huán)境下→亞硝酸鹽（也可經(jīng)細(xì)菌分解硝酸鹽產(chǎn)生）與來自食物中的各種二級胺合成→亞硝胺→在體內(nèi)經(jīng)過羥化作用而活化→具有很強(qiáng)的致癌作用。

（3）霉菌毒素　霉菌毒素對人體具有致癌作用，主要有黃曲霉菌產(chǎn)生的黃曲霉毒素，它的致癌性極強(qiáng)，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易被加熱分解，煮熟后食入仍具有致癌作用。黃曲霉菌廣泛存在于霉變的食品（如花生、玉米及谷類）中，經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究和流行病學(xué)調(diào)查均證實(shí)可誘發(fā)肝癌、食管癌。

（4）芳香胺類　有致癌作用，主要存在于染料中，印染廠工人的高膀胱癌發(fā)病率與此有關(guān)。

（5）氨基偶氮染料 可引起實(shí)驗(yàn)性大白鼠肝癌，這是一類具有顏色的化合物，曾用作紡織品、食品和飲料的染料。

（6）氯乙烯　目前使用最為廣泛的一種塑料制品聚氯乙烯，塑料廠工人的肝血管肉瘤、肺癌、白血病、腦瘤等高發(fā)病率與此有密切關(guān)系。

（7）其他　如砷、鉻、石棉等都有致癌作用。近來還發(fā)現(xiàn)某些微量元素如鉬、硒、鎂、鉑等缺乏與腫瘤的發(fā)生有關(guān)。

2．物理致癌因素　目前已經(jīng)證明具有致癌作用的物理因素有紫外線、電離輻射、慢性刺激等。

（1）紫外線　長期暴露于日光下的人，可誘發(fā)皮膚癌、黑色素瘤等。

（2）電離輻射　包括X射線、γ射線和粒子輻射。長期接觸X射線和放射性元素，如鐳、鈾、氡、鈷、鍶、釷等，可引起皮膚癌、白血病和肺癌等。在日本的廣島和長崎原子彈爆炸后的幸存者中，慢性粒細(xì)胞性白血病、甲狀腺癌、乳腺癌和肺癌的發(fā)病率明顯增高。某些放射性元素如磷、鍶、钚、釙等，能誘發(fā)骨肉瘤。

（3）慢性刺激　慢性炎性刺激和機(jī)械性刺激，均可刺激細(xì)胞增生，在此基礎(chǔ)上發(fā)生癌變，如皮膚的慢性潰瘍癌變、慢性胃潰瘍癌變等。

3．生物性致癌因素

（1）病毒　近來的研究證明病毒與腫瘤的發(fā)生有關(guān)，1／3為DNA病毒，2／3為RNA病毒，特別是對RNA病毒（反轉(zhuǎn)錄病毒）的研究，導(dǎo)致了癌基因的發(fā)現(xiàn)，并由此開創(chuàng)了腫瘤分子遺傳學(xué)。DNA病毒如人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）主要與子宮頸、肛周、生殖器區(qū)域的鱗狀細(xì)胞癌有關(guān)，也與口腔癌和喉癌有關(guān)；EB病毒（Epstein－Barr virus，EBV）與人類伯基特淋巴瘤和鼻咽癌有關(guān)；乙型肝炎病毒（HBV）與肝癌有關(guān)。RNA病毒如人T細(xì)胞白血病病毒I型（HTLV－1）與T細(xì)胞白血病／淋巴瘤的形成有關(guān)。

（2）細(xì)菌　大量證據(jù)表明，胃幽門螺桿菌感染與胃淋巴瘤及胃癌的發(fā)生有關(guān)，與胃B細(xì)胞淋巴瘤的關(guān)系更為密切。

（3）寄生蟲　已知日本血吸蟲病與結(jié)腸癌的發(fā)生有關(guān)；埃及血吸蟲病與膀胱癌的發(fā)生有關(guān)；華支睪吸蟲病與膽管細(xì)胞性肝癌的發(fā)生有關(guān)。

（二）內(nèi)源性因素

1．遺傳因素　據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，人類腫瘤的發(fā)生與遺傳因素的關(guān)系有以下幾種情況。

（1）顯性遺傳的作用　其特點(diǎn)是幼年發(fā)病，腫瘤呈多發(fā)性，常見雙側(cè)器官，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、腎上腺和神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。還有一些癌前疾病，其惡變率極高，如結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉、神經(jīng)纖維瘤病等。

（2）隱性遺傳的作用　它決定于腫瘤的易感性，不決定腫瘤的發(fā)生，但在一定的條件下容易發(fā)生腫瘤。如Bloom綜合征患者易發(fā)生白血?。幻?xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)癥患者易發(fā)生淋巴瘤和白血??；著色性干皮病患者易患皮膚癌或黑色素瘤。

（3）遺傳與環(huán)境協(xié)同的作用　環(huán)境因素更重要，常見有腫瘤的家族史，如乳腺癌、胃腸癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌、白血病、子宮內(nèi)膜腺癌、前列腺癌、黑色素瘤等。

2．免疫因素　機(jī)體免疫功能狀態(tài)在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起著十分重要的作用。大量臨床和實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，免疫功能低下易患腫瘤。如免疫（尤其是細(xì)胞免疫）缺陷或大量使用免疫抑制劑者，其腫瘤發(fā)病率明顯升高；幼兒期（免疫功能不成熟）和老年期（免疫功能衰退）腫瘤發(fā)生率高于其他年齡組；臨床病理觀察也發(fā)現(xiàn)癌間質(zhì)中淋巴細(xì)胞浸潤較多者預(yù)后較好。

3．激素因素　內(nèi)分泌功能紊亂與某些腫瘤的發(fā)生關(guān)系密切，如雌激素水平過高或雌激素受體的異常與乳腺癌發(fā)生發(fā)展有關(guān)；垂體前葉激素可促進(jìn)腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移；腎上腺皮質(zhì)激素對某些造血系統(tǒng)的惡性腫瘤有抑制其生長和轉(zhuǎn)移的作用。

4．性別與年齡因素　腫瘤在其發(fā)生上與年齡和性別有一定的關(guān)系。如女性的乳腺癌明顯高于男性（約100∶1），這可能與內(nèi)分泌的特點(diǎn)有關(guān)。男性的食管癌、肺癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌等則高于女性，這可能與男性接觸某些致癌物較多有關(guān)。年齡對腫瘤的發(fā)生也有一定影響。如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤等好發(fā)于兒童；骨肉瘤、橫紋肉瘤好發(fā)于青年人；而大部分癌則以老年人多見。

5．種族因素　在腫瘤的發(fā)生中有一定的種族差別，如歐美國家的乳腺癌發(fā)生率較高；亞洲地區(qū)（如日本、中國）的胃癌發(fā)生率較高；我國廣東省的鼻咽癌發(fā)生率高，甚至移居國外后其發(fā)生率也明顯高于當(dāng)?shù)厝恕?/p>

腫瘤的發(fā)病機(jī)制是一個正在探索之中的極其復(fù)雜的問題。

上述一些致癌因素以協(xié)同或序貫的方式引起細(xì)胞的非致死性DNA損傷，從而激活原癌基因或（和）使腫瘤抑制基因失活，同時凋亡調(diào)控基因、細(xì)胞周期調(diào)控基因和（或）DNA修復(fù)基因的異常，使細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化（transformation），出現(xiàn)克隆性增殖。這些細(xì)胞經(jīng)過多階段演進(jìn)過程，形成具有異質(zhì)性、侵襲性和轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤。因此，腫瘤是一種多基因異常導(dǎo)致的疾病。近年來，對于腫瘤的病因和發(fā)病機(jī)制的研究有了很大的進(jìn)展，腫瘤發(fā)生和演進(jìn)涉及多種基因的多種改變，包括癌基因與腫瘤抑制基因、轉(zhuǎn)移基因與轉(zhuǎn)移抑制基因、凋亡相關(guān)基因、DNA修復(fù)基因、細(xì)胞周期調(diào)控基因等基因的改變，端粒酶活性的增高以及DNA甲基化異常，腫瘤在本質(zhì)上是一類基因病。原癌基因激活或抑癌基因的失活可以導(dǎo)致細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化，它的發(fā)生是瘤細(xì)胞單克隆性擴(kuò)增的結(jié)果，但絕不是單個基因突變的結(jié)果，它是一個長期的、分階段的、多種基因突變積累的過程，體內(nèi)免疫功能的喪失在腫瘤的發(fā)生上起重要作用。

1．原癌基因的激活　原癌基因是正常細(xì)胞內(nèi)存在的一大類促進(jìn)細(xì)胞分裂、阻止其發(fā)生分化并有潛在致癌或促癌作用的基因群。在各種致癌因素作用下，正常細(xì)胞內(nèi)處于正?；蛴邢薇磉_(dá)的原癌基因，可被激活為有致癌活性的癌基因。目前，原癌基因被激活有如下兩種學(xué)說。

（1）基因突變學(xué)說　認(rèn)為細(xì)胞的形態(tài)和功能是由基因的遺傳信息決定的，所以癌變是致癌物質(zhì)的作用或由外來的基因（如腫瘤病毒）摻入（整合）到細(xì)胞基因組內(nèi)，從而導(dǎo)致細(xì)胞遺傳物質(zhì)DNA結(jié)構(gòu)發(fā)生改變（基因突變），使正常細(xì)胞獲得新的遺傳信息轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞。

（2）基因表達(dá)調(diào)控失調(diào)學(xué)說　正常情況下，人體內(nèi)細(xì)胞的千百萬個基因，只啟動了某些部分來合成特殊的蛋白質(zhì)和酶，這種表達(dá)是受嚴(yán)格的控制和調(diào)節(jié)的。當(dāng)某種致癌物質(zhì)作用后，擾亂了正常細(xì)胞基因調(diào)控程序，使正常情況下不應(yīng)啟動的基因啟動起來了，導(dǎo)致細(xì)胞的分化失控，發(fā)生癌變。

2．抑癌基因的失活　抑癌基因又稱抗癌基因或腫瘤抑制基因，是正常細(xì)胞內(nèi)存在的一大類對細(xì)胞增殖起負(fù)調(diào)節(jié)作用的基因群，如Rb、P53、P16。這些基因的主要作用是抑制細(xì)胞的過度增殖，其機(jī)制可能是通過抑制原癌基因的活化和表達(dá)，或使癌基因的蛋白產(chǎn)物失活而起到抑制細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的作用。當(dāng)腫瘤抑制基因缺失、突變及重排后，失去抑制活性時，往往會導(dǎo)致細(xì)胞過度增生和分化不成熟，進(jìn)而發(fā)生惡變，使細(xì)胞呈惡性生長。

小　結(jié)

腫瘤是生活的機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織細(xì)胞在基因水平上發(fā)生改變，導(dǎo)致細(xì)胞過度增生和異常分化形成的新生物。由間葉組織來源的惡性腫瘤稱為肉瘤；由上皮組織來源的惡性腫瘤稱為癌。

腫瘤的組織結(jié)構(gòu)分為實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分：①腫瘤的實(shí)質(zhì)即腫瘤細(xì)胞，是腫瘤的主要成分，它決定腫瘤的性質(zhì)、腫瘤的分化程度、良惡性侵襲轉(zhuǎn)移等；②腫瘤的間質(zhì)，各種腫瘤的間質(zhì)基本都相同，一般由纖維結(jié)締組織、血管、淋巴管等成分構(gòu)成，故無特異性，它起支持營養(yǎng)作用。腫瘤無論在組織結(jié)構(gòu)上還是在細(xì)胞形態(tài)上都與其起源的正常組織有著不同程度的差異，這種差異性稱為異型性。腫瘤的分化是指機(jī)體的組織細(xì)胞從幼稚到成熟階段的生長發(fā)育過程，在這種過程中組織細(xì)胞獲得形態(tài)、功能和代謝方面的特性。分化越高異型性越小，見于良性腫瘤；分化越低異型性越大，見于惡性腫瘤。腫瘤的生長方式可分為膨脹性生長、外生性生長和侵襲性生長三種。

具有浸潤性生長的惡性腫瘤，不僅可以在原發(fā)部位繼續(xù)生長蔓延（直接蔓延），而且還可以通過其他途徑擴(kuò)散到其他部位（轉(zhuǎn)移）。常見的轉(zhuǎn)移途徑有淋巴道轉(zhuǎn)移（癌常見的轉(zhuǎn)移途徑）、血道轉(zhuǎn)移（各種惡性腫瘤均可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，但常見于肉瘤）及種植性轉(zhuǎn)移（體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面時，腫瘤細(xì)胞即可脫落下來，像播種一樣種植于體腔和體腔內(nèi)器官的表面，形成多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤）。臨床上準(zhǔn)確鑒別良、惡性腫瘤具有重要意義，一般情況下，良性腫瘤分化好，異型性小，外生性或膨脹性生長，不轉(zhuǎn)移，對機(jī)體影響小。惡性腫瘤分化差，異型性大，浸潤性生長，易轉(zhuǎn)移，對機(jī)體影響大。根據(jù)惡性腫瘤的分化程度、異型性大小及核分裂象分為高分化（低度惡性）、中分化（中度惡性）、低分化（高度惡性）。

常見的惡性腫瘤有食管癌、胃癌、大腸癌、肝癌、肺癌、鼻咽癌、腎腺癌、膀胱癌、乳腺癌、宮頸癌。

食管癌好發(fā)于三個生理狹窄處，以中段最多，下段次之，上端最少。早期食管癌臨床無明顯癥狀，鋇餐透視食管基本正?；蚴彻鼙诔瘦p度局限性僵硬，病變小于2cm，多為原位癌或黏膜下癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中晚期食管癌大體可分四型：髓質(zhì)型、蕈傘類、潰瘍型、縮窄型。食管癌90%為鱗癌，腺癌次之。

早期胃癌組織浸潤僅限于黏膜層及黏膜下層；進(jìn)展期胃癌組織浸潤到黏膜下層以下，大體分為息肉型、潰瘍型、浸潤型和膠樣癌，鏡下分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌和未分化癌。胃黏液腺癌浸潤至漿膜后脫落到腹腔，種植于卵巢上形成的轉(zhuǎn)移癌稱為Krukenberg瘤。

大腸癌是好發(fā)于直腸（45%）、乙狀結(jié)腸（25%）、盲腸和升結(jié)腸（15%），橫結(jié)腸和降結(jié)腸少見（15%）。組織學(xué)上以高分化及中分化腺癌、乳頭狀腺癌多見，其他少見。

原發(fā)性肝癌屬于高度惡性腫瘤，預(yù)后極差。早期肝癌瘤體在3cm以內(nèi)，結(jié)節(jié)不超過2個。晚期肝癌肝臟體積明顯增大，大體上可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型、混合型。組織學(xué)上以肝細(xì)胞性肝癌為多見，膽管上皮細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌較少。

肺癌是呼吸道常見的惡性腫瘤，患者男多于女，與吸煙和環(huán)境致癌因素有關(guān)。肺鱗癌多屬中央型，位于肺門部，主要由主支氣管和葉支氣管發(fā)生。肺腺癌多屬周圍型，位于肺葉周邊部，由肺段及段以下支氣管發(fā)生。肺小細(xì)胞癌的形態(tài)特點(diǎn)類似于燕麥，因此又稱為燕麥細(xì)胞癌。

鼻咽癌起源于鼻咽黏膜上皮和腺體，多發(fā)生在鼻咽頂部，其次為外側(cè)壁和咽隱窩。早期表現(xiàn)為表面粗糙或顆粒狀，繼而發(fā)展為結(jié)節(jié)狀、菜花狀，可向周圍浸潤，并可出現(xiàn)潰瘍。常見的組織學(xué)類型有鱗癌、腺癌和未分化癌三種。

腎細(xì)胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，腎上極為好發(fā)部位。早期無明顯表現(xiàn)，腰部疼痛、腎區(qū)包塊和血尿是臨床上最具診斷意義的三大典型癥狀。由于腎細(xì)胞癌組織中常有出血壞死，切面可呈多彩樣外觀。腎細(xì)胞癌主要由透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成，多排列成巢狀、梁索狀、乳頭狀和腺管狀。

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)生與長期接觸苯胺類化學(xué)試劑有關(guān)，好發(fā)于膀胱側(cè)壁和三角區(qū)近輸尿管開口處。90%為移行細(xì)胞癌，鱗癌和腺癌則較少見。膀胱鏡檢查并取材進(jìn)行病理組織學(xué)觀察是目前確診膀胱癌的主要方法。

充分認(rèn)識癌前病變和癌前疾病，高度重視非典型增生，準(zhǔn)確無誤地判斷原位癌對癌癥的治療及提高患者生存率具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

腫瘤的病因和發(fā)病學(xué)多年來一直是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。最常見的外源性因素有亞胺酸類化合物、霉菌毒素、病毒，內(nèi)源性因素有遺傳因素、免疫因素、激素因素。近年來，對于腫瘤的病因和發(fā)病機(jī)制的研究有了很大的進(jìn)展，認(rèn)為腫瘤是一種基因病，原癌基因激活或抑癌基因的失活可以導(dǎo)致細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化，它的發(fā)生是瘤細(xì)胞單克隆性擴(kuò)增的結(jié)果，但絕不是單個基因突變的結(jié)果，它是一個長期的、分階段的、多種基因突變積累的過程，體內(nèi)免疫功能的喪失在腫瘤的發(fā)生上起重要作用。

病案討論

病例摘要　患者，男，56歲，養(yǎng)路工人。頸部包塊1月。一月前，家人發(fā)現(xiàn)其左頸部稍隆起，捫之有葫豆大結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無紅、熱現(xiàn)象，無壓痛，未引起足夠重視。一月中結(jié)節(jié)逐漸長大至3cm×3cm，仍不紅，無壓痛。

討論：

1．該患者左頸部可能發(fā)生哪些性質(zhì)的病變？

2．可以做何種檢查以確定診斷？

3．這些病變的鏡下特點(diǎn)是什么？

同步練習(xí)

一、選擇題

1．腫瘤性增生與炎性增生的根本區(qū)別是（ ）

A．有腫塊形成

B．細(xì)胞生長活躍

C．有核分裂像

D．細(xì)胞不同程度失去了分化成熟的能力

2．關(guān)于腫瘤間質(zhì)的描述，下列哪項(xiàng)是錯誤的（ ）

A．一般是由結(jié)締組織和血管組成

B．起著營養(yǎng)和支持腫瘤實(shí)質(zhì)的作用

C．與腫瘤的預(yù)后無關(guān)

D．一般不具有特異性

3．腫瘤的特性主要取決于（ ）

A．腫瘤的間質(zhì)

B．腫瘤的生長速度

C．腫瘤的實(shí)質(zhì)

D．腫瘤的生長方式

4．惡性腫瘤細(xì)胞的胞漿多呈（ ）

A．嗜堿性

B．中性，但有時呈酸性

C．嗜酸性，但有時呈中性

D．囊泡氣球樣變，內(nèi)無胞漿

5．關(guān)于惡性腫瘤的說法正確的是（ ）

A．組織結(jié)構(gòu)具有高度異型性而細(xì)胞無

B．組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞都具有高度異型性

C．細(xì)胞具有高度異型性而組織結(jié)構(gòu)無

D．沒浸潤性，也不轉(zhuǎn)移

6．胃腸道的惡性腫瘤細(xì)胞可侵入腸系膜靜脈，因此胃腸道的腫瘤最易轉(zhuǎn)移至（ ）

A．肺

B．腎

C．腦

D．肝

7．下列哪一種不屬于真正的腫瘤（ ）

A．白血病

B．淋巴瘤

C．霍奇金病

D．動脈瘤

8．下列腫瘤中，哪項(xiàng)屬于良性瘤（ ）

A．多發(fā)性骨髓瘤

B．精原細(xì)胞瘤

C．骨母細(xì)胞瘤

D．黑色素瘤

9．下列哪種腫瘤的惡性型，不能稱為肉瘤（ ）

A．脂肪瘤

B．血管瘤

C．軟骨瘤

D．乳頭狀瘤

10．“癌”是惡性腫瘤的一大類，下述哪種組織發(fā)生的腫瘤是“癌”（ ）

A．淋巴管

B．脂肪組織

C．骨組織

D．甲狀腺

11．來源于三個胚層組織的腫瘤，稱為（ ）

A．混合瘤

B．畸胎瘤

C．錯構(gòu)瘤

D．癌肉瘤

12．良性與惡性腫瘤判定中，最有診斷意義的是（ ）

A．生長方式

B．生長速度

C．腫瘤的異型性

D．對機(jī)體影響

13．肉瘤與上皮組織來源的惡性腫瘤的區(qū)別有（ ）

A．異型性明顯，核分裂像多見

B．瘤細(xì)胞彌漫分布，與間質(zhì)界限不清

C．無包膜

D．生長速度快

14．血道轉(zhuǎn)移瘤通常不會出現(xiàn)的是（ ）

A．呈多個球形結(jié)節(jié)

B．瘤結(jié)節(jié)邊界較清楚

C．常有包膜

D．瘤結(jié)節(jié)靠近臟器被膜

15．上皮內(nèi)腫瘤Ⅲ級是指（ ）

A．不典型增生Ⅲ級和原位癌

B．不典型增生Ⅱ級和原位癌

C．不典型增生Ⅰ級和原位癌

D．不典型增生Ⅰ級和Ⅱ級

16．原位癌與浸潤癌的主要區(qū)別在于（ ）

A．腫瘤大小

B．腫瘤的發(fā)生部位

C．淋巴管有無瘤栓

D．基底膜是否受侵犯

17．常見于老年人面部，生長緩慢，表面常形成潰瘍，癌細(xì)胞向深部浸潤破壞，但很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，呈低度惡性經(jīng)過，對放療敏感，是下列哪一種腫瘤（ ）

A．鱗狀細(xì)胞癌

B．基底細(xì)胞癌

C．腺癌

D．移行上皮癌

18．早期胃癌術(shù)后五年生存率＞90%，早期胃癌是指（ ）

A．病變直徑＜0．5cm者

B．癌組織只限于黏膜層或黏膜下層者

C．病變直徑＜1．0cm者

D．癌組織只限于黏膜層者

19．革囊胃是指（ ）

A．潰瘍型胃癌

B．浸潤型胃癌

C．胃潰瘍大量瘢痕形成

D．慢性肥厚性胃炎

20．肺癌最常見的組織學(xué)類型是（ ）

A．小細(xì)胞未分化癌

B．鱗狀細(xì)胞癌

C．腺癌

D．大細(xì)胞未分化癌

21．泌尿道最常見的惡性腫瘤是（ ）

A．腎透明細(xì)胞癌

B．膀胱移行細(xì)胞癌

C．輸尿管癌

D．腎母細(xì)胞瘤

22．霍奇金病的最有診斷意義的細(xì)胞是（ ）

A．R－S細(xì)胞

B．霍奇金細(xì)胞

C．陷窩細(xì)胞

D．多形性瘤細(xì)胞

（23～24題共用備選答案）

A．交界性腫瘤

B．早期癌

C．良性腫瘤

D．惡性腫瘤

E．癌前病變

23．直、結(jié)腸家族性多發(fā)性腺瘤性息肉屬于（ ）

24．未成熟型畸胎瘤屬于（ ）

（25～27題共用備選答案）

A．癌

B．肉瘤

C．母細(xì)胞瘤

D．精原細(xì)胞瘤

E．霍奇金病

25．胚胎性腫瘤是（ ）

26．來源于間葉組織的惡性腫瘤是（ ）

27．來源于上皮組織的惡性腫瘤是（ ）

二、填空題

1．惡性腫瘤的分級處于Ⅲ級時，其分化程度為_____________分化。

2．腫瘤的生長方式有：_____________、_____________、_____________。

3．惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的方式有淋巴道轉(zhuǎn)移、_____________和_____________，Krukenberg瘤屬于_____________。

4．生物學(xué)行為介于良性與惡性之間的腫瘤稱為_____________。

5．在高分化鱗癌中，癌巢的中央可出現(xiàn)_____________，癌細(xì)胞之間可見_____________。

三、名詞解釋

1．惡病質(zhì)　2．癌前病變　3．腫瘤的演進(jìn)　4．燕麥細(xì)胞癌

四、問答題

1．簡述異型性的概念，并述異型性與分化程度及腫瘤惡性度的關(guān)系。

2．簡述惡性腫瘤細(xì)胞的異型性。

3．簡述惡性腫瘤對機(jī)體的影響？

4．試以胃癌為例，分析惡性腫瘤的擴(kuò)散途徑？