第四章　化學性職業(yè)暴露及防護

第一節(jié)　化學治療的職業(yè)暴露及防護

現(xiàn)階段所使用的化療藥物大多數(shù)為細胞毒性藥物，對正常組織及腫瘤組織均有抑制作用，不但使化療患者出現(xiàn)毒性反應，而且對于經(jīng)常接觸化療藥物的專業(yè)人員也會帶來一定的潛在危害。目前，如何在化療過程中，最大限度地減輕化療藥物對患者和護理人員造成的損害，已成為近年來研究的一大熱點。臨床研究證實這些潛在危險均與其接觸劑量有關(guān)，大量接觸藥物會給人體帶來毒性反應，并且會引起一些遠期的潛在危險。因此，應做好醫(yī)護人員關(guān)于自我防護方面的健康教育，加強防護意識，要求其在接觸化療藥物過程中必須遵守操作規(guī)程，正確采用安全防護措施，以加強專業(yè)人員的職業(yè)防護。

一、化學治療概述

（一）化學治療的定義

廣義的化學治療是由德國Ehrich于1909年首先提出，是指病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用化學治療的方法，簡稱化療。理想的化療藥物應對病原體、寄生蟲和腫瘤有高度選擇性，而對機體的毒性很小。從狹義上講，現(xiàn)在化療多指對于惡性腫瘤的化學藥物治療。

（二）化療的起源

1942年Gilmen及Philips在耶魯大學開創(chuàng)了采用氮芥治療惡性淋巴瘤的第一個臨床試驗。應用氮芥作為治療腫瘤的化療藥物源于第二次世界大戰(zhàn)期間，一艘載有化學物質(zhì)的海船爆炸后，患有骨髓瘤和淋巴瘤的海員接觸了芥子氣，病情意外獲得了緩解。上述事實亦支持既往此類烷化藥物溶解全身淋巴細胞的作用，1946年上述結(jié)果的發(fā)表，標志著近代化療的開始。經(jīng)過半個多世紀的艱苦努力，腫瘤化療逐漸發(fā)展成熟，已成為可以治愈腫瘤的根治性治療手段（單獨或綜合治療），絨毛膜上皮癌就是實體瘤治療中的一個范例。通過化療使腫瘤細胞完全消滅，從而達到治愈，這正是腫瘤內(nèi)科治療的最終目的。所謂根治性化療是指將有效的抗癌藥物聯(lián)合應用，將不同作用機制的藥物，根據(jù)藥物對細胞增殖周期的不同作用點及腫瘤的倍增時間，巧妙安排多種藥物的應用順序、劑量強度、周期時間、周期次數(shù)，同時適當應用其他治療手段，合理運作，以達到對某些腫瘤根治的目的。目前已有不少腫瘤可以通過化學治療達到治愈，但是也應該看到，臨床常見的實體瘤，如非小細胞肺癌、胃腸道腫瘤、肝癌、胰腺癌、頭頸部腫瘤等，化療的療效仍不滿意。

（三）化學治療臨床應用的四種方式

1．晚期或播散性癌癥的全身化療　對于此類患者，除了化療外，通常缺乏其他有效治療方法，常常一開始就采用化學治療，近期的目標是取得緩解。這種化療，有人命名為“誘導化療”。開始即采用口服或靜脈給予化療藥物，其中，平陽霉素、甲氨蝶呤可以肌內(nèi)注射。

2．輔助化療　輔助化療是指在采取有效的局部治療（手術(shù)或放療）后，針對可能存在的微轉(zhuǎn)移癌灶，為防止復發(fā)轉(zhuǎn)移而進行的化療。如即使成功地切除了原發(fā)乳腺癌、結(jié)腸癌或其他原發(fā)腫瘤及區(qū)域性淋巴結(jié)，患者仍有高危復發(fā)的可能，而腫瘤一旦復發(fā)，化療常難以治愈。因此，強調(diào)復發(fā)前進行有效地輔助化療具有重要的臨床意義。輔助化療的原則：①應選擇有效的化療藥物；②腫瘤已被手術(shù)或放療清除；③術(shù)后應盡早化療；④應給予患者可耐受的最大化療劑量；⑤化療應持續(xù)一定時間；⑥化療應間斷進行，盡可能減少免疫抑制的發(fā)生。

3．新輔助化療　新輔助化療又稱之為起始化療，指對臨床表現(xiàn)為局限性腫瘤，可用局部治療手段者，在手術(shù)或放療前先使用化療。由于認識到原發(fā)腫瘤確診時即已存在遠處微小轉(zhuǎn)移灶，故腫瘤治療的第二個對策——新輔助化療便應運而生。常采用新輔助化療的腫瘤有：軟組織肉瘤、骨肉瘤、膀胱癌、喉癌、食管癌以及晚期局限性乳腺癌。新輔助化療的目的：

（1）希望化療后局部腫瘤縮小，從而可減少切除范圍，縮小手術(shù)造成的傷殘，甚至可考慮保守性外科治療或以放療代替外科手術(shù)。

（2）新輔助化療可以避免體內(nèi)潛伏的轉(zhuǎn)移灶，在原發(fā)灶切除后1～7d內(nèi)體內(nèi)腫瘤總量減少的情況下而加速生長。

（3）使手術(shù)中腫瘤細胞活力減低，不宜播散入血。

（4）可以避免體內(nèi)殘留的腫瘤，在手術(shù)后因凝血機制加強及免疫抑制而易轉(zhuǎn)移。

（5）化療可清除或抑制可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，從而改善預后。

（6）術(shù)前化療可以幫助篩選對腫瘤有效的化療方案。

但是，新輔助化療能否提高腫瘤患者的長期生存率，至今尚不清楚。而且，由于新輔助化療往往只用2～3個周期化療，而不同腫瘤患者的化療敏感性不同，因此手術(shù)后仍須給予輔助化療。另外，需要說明新輔助化療也存在一些潛在的缺點：①如果術(shù)前化療無效，部分腫瘤可能會進展而導致手術(shù)不能切除；②術(shù)前化療可通過改變腫瘤界限或使組織學上陽性結(jié)節(jié)變?yōu)殛幮远鼓[瘤的病理分期模糊不清，從而對化療結(jié)果的判斷產(chǎn)生混亂；③新輔助化療的臨床效果可能會導致醫(yī)生進行不適當?shù)谋Ｊ刂委煹取Ｒ虼?，新輔助化療更應嚴格掌握其適應證。

4．特殊途徑的化療　包括以下5種。

（1）胸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)及心包腔內(nèi)化療用于治療癌性滲液、5－Fu、阿霉素及順鉑尤適宜腹腔內(nèi)使用。

（2）通過腰椎穿刺鞘膜腔內(nèi)給藥，或在頭皮下埋植Omaya藥囊，可將抗癌藥持續(xù)注入腦脊液。常用于治療腦膜、白血病或淋巴瘤，及其他實體瘤的中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯。

（3）動脈插管化療。如頸外動脈分支插管用于頭頸癌及顱內(nèi)腫瘤的治療，肝動脈插管用于原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移的治療，支氣管動脈灌注化療藥物治療肺癌等。

（4）膀胱腔內(nèi)治療。

（5）將抗癌藥物制成脂質(zhì)微球，使藥物更集中到達腫瘤靶點。

（四）化學治療藥物分類

1．周期特異性藥物　又稱識相特異性藥物，選擇性殺傷某識相細胞，或使增殖細胞停留于某一識相（同步化）。從DNA前體小分子水平阻斷DNA合成，繼之阻礙RNA轉(zhuǎn)錄及蛋白質(zhì)合成。此類藥物作用較弱而緩慢，殺傷效應隨時間而增加，即時間依賴性藥物。臨床一般用小劑量、持續(xù)一定時間給藥，給藥途徑多采用靜脈點滴。

2．周期非特異性藥物　選擇作用于各增殖狀態(tài)，包括G0期在內(nèi)的細胞毒藥物。主要作用于大分子DNA（直接破壞DNA雙鏈或與之結(jié)合為復合物），阻礙DNA轉(zhuǎn)錄及蛋白質(zhì)合成，此類藥物作用強而迅速，殺傷力隨劑量增加而增加，為劑量依賴性藥物。臨床應大劑量一次給藥，一般采用靜脈推注給藥。也有個別藥物例外，如異環(huán)磷酰胺（IFO）需靜脈點滴維持一定時間給藥，因為IFO需要在肝內(nèi)進行代謝，轉(zhuǎn)化為具有抗癌活性的代謝藥物——異環(huán)磷酰胺氮芥，而IFO對肝內(nèi)混合功能酶的親和力小于環(huán)磷酰胺（CTX）與該酶系的親和力，使IFO的作用較CTX減慢，故臨床上使用CTX時采用靜脈注射，而使用IFO則采用大劑量、長時間靜脈滴注給藥，目前一般維持靜脈滴注時間為3h。長春堿類，如長春新堿（VCR）需在血液中達到較高濃度，以促進微管聚集，形成類結(jié)晶體，影響細胞有絲分裂。因VCR用藥劑量小，靜脈點滴達不到所需血藥濃度，則需靜脈推注或由莫非滴管給藥，最好在1min內(nèi)完成。

（五）化學藥物的不良反應

一方面化學藥物能抑制惡性腫瘤的生長和發(fā)展，并在一定程度上殺滅腫瘤細胞。但是任何抗癌藥物對人體均具有毒性，在腫瘤細胞與正常細胞之間無明顯選擇性，即在殺滅或抑制腫瘤細胞的同時也損傷相當數(shù)量的正常細胞，并直接影響心、肝、腎以及神經(jīng)系統(tǒng)功能等。對于增殖活躍、代謝旺盛的細胞如骨髓細胞、胃腸黏膜上皮細胞、生殖細胞的損傷尤為嚴重。另一方面，多數(shù)用于抗癌的化學藥物都是免疫抑制劑，作用在細胞DNA的結(jié)構(gòu)上，它們有潛在的致畸和致癌作用。隨著接受化療藥物患者壽命的延長，遠期毒性如腦病、腸麻痹、骨壞死、第二腫瘤等現(xiàn)象也時有發(fā)生。按不良反應出現(xiàn)時間分為：①立即反應，用藥后ld內(nèi)出現(xiàn)的反應，如惡心、嘔吐等；②早期反應，用藥后幾天至幾周內(nèi)發(fā)生，如口腔炎、白細胞減少等；③遲發(fā)反應，用藥后幾周至幾月內(nèi)發(fā)生，如心、肺毒性；④晚期反應，用藥數(shù)月至數(shù)年后才發(fā)生，如第二腫瘤、不育癥等。

二、化療藥物對專業(yè)人員的潛在危險性

20世紀70年代，西方發(fā)達國家的腫瘤專家針對細胞毒藥物的毒性作用提出，專業(yè)人員在經(jīng)常接觸化療藥物的過程中，是否會存在潛在的危險并進行了對照研究。澳大利亞衛(wèi)生部門通過特殊顯影試驗已經(jīng)證實，在化療藥物配制過程中，當粉劑安瓿打開時及瓶裝藥液抽取后拔針時均可出現(xiàn)肉眼觀察不到的溢出，形成含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧，通過皮膚或呼吸道進入人體，危害配藥人員并導致周圍環(huán)境污染。

芬蘭及美國等國多位學者研究發(fā)現(xiàn)，接觸化療藥物護士的尿液中具有誘變性的化療藥物。HirSt不但研究了這種致畸變作用，而且還直接從接觸化療藥物護士的尿液中檢測出一定濃度的化療藥物及其代謝產(chǎn)物，如發(fā)現(xiàn)在護士接觸順鉑后檢測其尿液，結(jié)果是鉑的含量明顯增高，并證明環(huán)磷酰胺、氮芥、甲氨蝶呤等化療藥物均可經(jīng)過皮膚吸收。以上研究證實，雖然專業(yè)人員在日常接觸化療藥物過程中，每次配制藥液或給藥時沾染的劑量很小，但是由于化療藥物不良反應具有劑量依賴性的特點，頻繁接觸仍會因其蓄積作用而產(chǎn)生不良反應，造成造血系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)上皮組織等器官組織不同程度地損傷，常表現(xiàn)為白細胞、血小板減少，口腔潰瘍，脫發(fā)等，同時還會產(chǎn)生遠期不良反應，如致癌、致畸、致突變等。Stuker研究證明，女性醫(yī)護人員職業(yè)性接觸化療藥物致胎兒流產(chǎn)率明顯高于對照組。

三、化療藥物的危險因素及職業(yè)暴露途徑

（一）危險因素

專業(yè)人員在接觸化療藥物過程中，如果操作不慎或因為長期接觸均可造成對人體的潛在危險。因此必須了解可能成為導致化療藥物污染的危險因素。

1．藥物準備和使用過程中可能發(fā)生藥物接觸的情況

（1）從藥瓶中拔出針頭時導致藥物飛濺。

（2）使用針頭、針筒或過濾膜轉(zhuǎn)移藥物導致藥物溢出。

（3）打開安瓿時，藥物粉末、藥液、玻璃碎片向外飛濺。

（4）從針筒或排氣管中排氣。

（5）連接管、輸液器、輸液袋、輸液瓶、藥瓶的滲漏和破裂導致藥物泄漏。

（6）更換輸液管道時發(fā)生藥物泄漏。

（7）針筒中藥物過多（決不能超過容積的3/4）。

（8）溶解瓶中的藥物時未減壓，拔針時造成部分藥物噴出。

2．操作注射過程中可能發(fā)生藥物接觸的情況

（1）針頭脫落，藥液溢出。

（2）玻璃瓶、安瓿等在運輸過程中或使用中容器破裂后藥物溢出。

（3）護士在注射過程中意外損傷自己。

3．廢棄物丟棄過程中可能發(fā)生藥物接觸的情況

（1）丟棄被細胞毒藥物污染的材料，如藥瓶、安瓿、靜脈輸液管、輸液瓶、輸液袋等。

（2）處理體液或排泄物，如血液、尿液、糞便、嘔吐物、腹水、胸水、汗液等。

（3）處置吸收或沾染了接受細胞毒藥物治療患者體液的被服或其他織物，如衣物床單、被褥、桌布、抹布等。

（4）清除濺出或溢出的藥物。

（二）職業(yè)暴露途徑

醫(yī)護人員特別是護理人員主要通過以下途徑接觸藥物：

1．直接接觸　配制藥液或給藥過程中藥物直接接觸皮膚和眼睛，包括外傷，如針刺。

2．呼吸道吸入　操作不慎導致藥物溢出，或正常配藥形成含有細胞毒微粒的氣溶膠或氣霧散發(fā)到空氣中經(jīng)呼吸道吸入。

3．消化道攝入　接觸化療藥物后未能徹底洗手就進食，直接進食受污染的食物及飲料等，使用受污染的食物容器，在被化療藥污染的環(huán)境中進食、飲水、吸煙、化妝，這些情況均可導致化療藥物經(jīng)口攝入。

四、接觸化療藥物的安全防護規(guī)則

化療藥物的危害性已引起廣泛重視，為了減少醫(yī)護人員備藥及處理化療物品過程中的接觸劑量以達到防護目的，需要遵循兩個原則：①醫(yī)院工作人員盡量減少不必要的與化療藥物的接觸；②盡量減少化療藥物對環(huán)境的污染。根據(jù)以上兩個原則，國內(nèi)外學者制定了護理人員職業(yè)保護的安全防護規(guī)則。

（一）加強醫(yī)療護理人員職業(yè)防護教育

加強腫瘤專業(yè)人員的培訓，提高其對化療藥物潛在危險的認識，制訂合理的防護措施，使護理人員全面掌握并規(guī)范化療防護操作程序，并增強防護意識。

（二）在生物安全操作柜內(nèi)備藥

生物安全操作柜是一種特制的垂直層流裝置，使用此操作柜配制化療藥物，可以防止含有藥物微粒的氣溶膠或氣霧對操作者的危害，使之達到安全處理化療藥物的防護要求。

1．生物安全柜的分類

（1）Ⅰ級（ClassⅠ）　一種為保護工作人員及環(huán)境設(shè)計的通風柜，采用從工作人員向柜內(nèi)方向流動的循環(huán)風。注意：在柜內(nèi)空氣排放到外面的大氣之前經(jīng)過了處理以保護環(huán)境。這種柜適用于從事接觸低到中等風險的生物試劑工作。

（2）Ⅱ級（ClassⅡ）　一種為保護工作人員、產(chǎn)品和環(huán)境而設(shè)計的通風柜，前部有一個開口，使氣流向柜內(nèi)流動以保護工作人員；使氣流經(jīng)過高效塵埃空氣（high－efficiency particulate air，HEPA）過濾薄層以保護產(chǎn)品；使排氣經(jīng)過過濾薄層以保護環(huán)境。注意：當有毒化學品或者放射性核素作為生物研究或者藥劑工作的輔助手段時，應該使用為這種用途設(shè)計和建造的Ⅱ級生物安全柜。Ⅱ級生物安全柜又分為A型、B1型、B2型、B3型，臨床要根據(jù)上述各種生物安全柜的性能選擇使用。

（3）Ⅲ級（ClassⅢ）　一種完全封閉的、氣閉性的通風柜。通過柜體上附帶的橡膠手套來進行工作。柜內(nèi)空氣保持至少12．7mm水柱（124．5Pa）的負壓。進氣通過HEPA過濾薄層后抽入柜內(nèi)。排氣要經(jīng)過兩層HEPA過濾薄層處理，或者經(jīng)過一層HEPA過濾薄層加燒灼滅菌處理。

2．生物安全操作柜作用原理

（1）該設(shè)施采用垂直層流裝置，使空氣在操作臺內(nèi)循環(huán)過濾，通過臺面下的過濾吸附器充分過濾和吸附藥物的微粒及空氣中的塵粒，以保持潔凈的備藥環(huán)境。

（2）由于操作臺內(nèi)形成負壓狀循環(huán)氣體，從而在操作者與操作臺之間形成空氣屏障，防止柜內(nèi)污染空氣外溢。

（3）同時在操作臺側(cè)面有一排氣孔，內(nèi)裝有吸附劑，可吸附溢出的藥物微粒，防止污染氣體排入大氣。

（4）根據(jù)上述原理，該設(shè)備符合二級生物安全要求并可達到以下防護作用。

1）保護操作者及環(huán)境在備藥和處理廢物時不受藥物微粒氣溶膠或氣霧污染。

2）備藥環(huán)境無微粒物質(zhì)（包括生物的），防止藥物被污染。

3）保護維修人員在常規(guī)檢查、更換附件或修理污染濾器時的安全。

（三）改善醫(yī)療器具，完善防護設(shè)施

為了避免護理人員在接觸化療藥物時由于操作不慎而造成潛在危險，遵照化療防護原則，建議臨床采用合適的保護材料及適宜的制劑和包裝。

1．保護材料

（1）手套　應使用無粉乳膠手套，厚度大于0．007mm，手套的厚度和接觸藥物的時間決定手套的通透性，手套的通透性會隨著時間的增加而增大，通常每操作60min或遇到手套有破損、刺破和被藥物污染則須要更換手套；如果操作者對乳膠過敏，可以換用腈綸制手套，或戴雙層手套，即在乳膠手套內(nèi)戴一副PVC手套；同時，在戴手套之前和脫手套之后都必須洗手。

（2）工作服　工作服應由非通透性、無絮狀物的材料制成，前面完全封閉，袖口必須加長，并且應該可以卷入手套之中，最好是一次性可丟棄的；配制藥物過程中及給藥時必須穿工作服。

（3）眼睛和臉部的保護　在配制藥物及給藥時均應佩戴面罩，以預防藥物噴濺到眼睛和面部，在使用氣霧劑或噴霧劑時也應有保護，普通眼鏡不能提供足夠的保護。

2．制劑的要求

（1）提倡使用無排氣管的軟包裝輸液袋，防止有毒氣體排到空氣中。

（2）建議藥廠應根據(jù)臨床化療藥物應用劑量不同，生產(chǎn)多種劑量的制劑，簡化專業(yè)人員的配制過程。

（3）化療藥物的制劑盡量用瓶裝，藥品標簽要詳細注明藥物的性質(zhì)及其警示等。包裝應安全可靠，運送時應采用無滲透性密封裝置并注明特殊的標志，防止運輸藥物過程中打破藥瓶藥物溢出。

（四）藥物處理中心化

國外學者已經(jīng)提出，如果要保證臨床在使用化療藥物過程中達到安全防護，必須將化療藥物處理中心化。采用集中式管理，即由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員在防護設(shè)備齊全的化療配液室負責所有化療藥物的配制及供應。這樣才能施實比較有效而經(jīng)濟的防護措施，并利于廢棄物的集中管理，以將污染縮小到最小范圍，有利于職業(yè)安全和環(huán)境保護。

（五）從事化療的醫(yī)護人員妊娠及哺乳期避免直接接觸化療藥物

臨床研究發(fā)現(xiàn)，低濃度化療藥物的接觸可以引起流產(chǎn)、胎兒死亡、畸形及染色體基因突變。如果孕婦及母親不加保護地接觸化療藥物，也會給胎兒及孩子帶來潛在的危害。因此，護理人員在此期間則應及時調(diào)離化療科室或安排其從事非化療性質(zhì)的護理工作。

（六）加強化療廢棄物的處理

化療廢棄物的管理是化療防護的重要環(huán)節(jié)，妥善地處置廢棄物有利于醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護人員的保護。臨床明確規(guī)定化療藥物廢棄物必須與其他物品分開放置，并密閉存放在有特殊標記的特制的防滲漏的污物袋中，統(tǒng)一焚燒處理，以達到細胞毒藥物的滅活及廢棄物處理中心化。

總之，在接觸處理化療藥物過程中存在一定的危險性，但只要施行認真規(guī)范的防護措施，這種危險可以降到最低，達到職業(yè)防護作用。

五、化療防護措施

（一）設(shè)立化療藥物配制室

為了加強化療藥物使用過程中安全防護措施，有條件的醫(yī)院應設(shè)立專門的配制室，以便集中管理達到藥物處理中心化。此配制室要求分為操作間及緩沖間，以使藥物污染縮小到最小范圍。對于配制區(qū)域有如下建議與要求：

1．藥品配制區(qū)域只允許授權(quán)的員工進入。

2．在配制藥物區(qū)域的人員應有明顯醒目的標識，說明只有授權(quán)的員工才能進入。

3．在配制區(qū)域內(nèi)，盡量減少或避免頻繁的物流及人員流動，以避免將生物安全柜內(nèi)的藥物帶入周圍環(huán)境。

4．在儲存藥物的區(qū)域內(nèi)，應有警告標識，提醒配制細胞毒藥物時應該注意的防護措施。

5．在配制區(qū)域內(nèi)禁止進食、飲水、吸煙、嚼口香糖、化妝和儲存物品。

6．在配制區(qū)域內(nèi)應張貼皮膚及眼睛不慎接觸化療藥物后的處理過程。

7．在藥物配制區(qū)域內(nèi)應有水池，最好有沖洗眼睛的噴頭，也可準備生理鹽水以備緊急沖洗眼睛。

8．所有細胞毒藥物均應在生物安全柜中配制。

9．在配制細胞毒藥物時應嚴格規(guī)范操作。操作間內(nèi)除了備有生物安全柜外，還應配備一次性口罩、帽子、一次性防滲透隔離衣、聚氯乙烯手套、乳膠手套、一次性注射器、防護墊、污物專用袋及封閉式污物桶等。如果醫(yī)院內(nèi)未設(shè)專門的化療藥物配制室，仍在病房內(nèi)自行備藥，則應選擇僻靜處操作，而且房間需有良好的通風設(shè)備，以減少對病室環(huán)境的污染，在配制藥物期間，該房間不做他用。如果沒有生物安全操作柜，建議應用有機玻璃作隔離屏幕，操作者除采用一般防護設(shè)備，尚應戴防護眼鏡及有效的防護口罩，避免操作者被藥物污染，以達到安全防護的效果。

（二）專業(yè)人員配備

操作室內(nèi)應配備1～2名經(jīng)專業(yè)訓練的中年護士負責配制藥物。他們應定期體檢，包括肝、腎功能，白細胞及血小板等指標測定，一旦出現(xiàn)不良反應征象，立即進行人員調(diào)整，使其危險降到最低程度。

六、接觸化療藥物的操作規(guī)程

（一）配制藥物前的準備

1．應在生物安全操作柜內(nèi)配制化療藥物，配制前啟動紫外線等進行柜內(nèi)操作區(qū)的空氣消毒，需40min，以保持潔凈的配制環(huán)境。

2．配制前用流動水洗手，佩戴一次性口罩、帽子、面罩、工作服外套、一次性防滲透隔離衣。操作過程中從呼吸道吸入化療藥物的危險性較大，因此，必須戴有效的一次性防護口罩。

3．有些化療藥物對皮膚有刺激作用，并通過接觸皮膚直接被皮膚吸收，因此，操作時必須選擇合適的手套。研究結(jié)果表明，乳膠手套具有彈性，使用時手套被牽拉變薄，出現(xiàn)一些小孔，因此防滲透性差，只有聚氯乙烯手套具有防護作用，但由于其使用時不能很好地貼緊皮膚，導致護士操作不靈。因此，要求戴雙層手套，即在聚氯乙烯手套外再戴一副乳膠手套。在操作過程中，一旦手套破損應立即更換，使之保持有效的防護效果。

4．操作臺面應覆以一次性防滲透性防護墊，當因操作不慎發(fā)生藥液溢出時，方便護士清潔，減少藥液污染臺面。操作過程中一旦污染，應立即更換防護墊或于一整天的配制結(jié)束后更換。

（二）配制藥物的操作規(guī)程

1．嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，以防藥液污染而給患者造成不良后果。

2．在割鋸安瓿前應輕彈其頸部，使附著的藥粉降至瓶底。掰開安瓿時應墊紗布，可避免藥粉、藥液、玻璃碎片四處飛濺，并防止劃破手套。

3．掰開粉劑安瓿溶解藥物時，溶媒應沿瓶壁緩慢注入瓶底，等藥粉浸透后再攪動，防止粉末溢出。

4．瓶裝藥液稀釋后立即抽出瓶內(nèi)氣體，以防瓶內(nèi)壓力過高藥液從針眼處溢出。從藥瓶中吸取藥液后，先用無菌紗布或棉球裹住瓶塞，再撤針頭，防止拔出針頭的瞬間藥液外溢。

5．最好使用帶過濾網(wǎng)的注射器。

6．稀釋瓶裝藥液及抽取藥液時，還可以采用雙針頭抽取藥液方法，以排出瓶內(nèi)壓力防止針栓脫出或藥液溢出而造成的污染。雙針頭抽取藥液法步驟如下：

（1）溶藥前，先經(jīng)瓶塞插一個有過濾裝置的排氣針頭，再將帶有溶媒注射器的針頭以45°～60°插入瓶塞，沿瓶壁注入溶液。溶藥時排氣針頭必須保持在液面上。

（2）晃動藥瓶促使藥物充分溶解前，用無菌紗布覆蓋排氣針頭。

（3）抽取藥液時，插入帶有注射器的針頭，然后倒轉(zhuǎn)藥瓶，必須使排氣針頭保持在液面以上，再抽取藥液。

（4）抽吸藥液完畢，將注射器內(nèi)空氣排至瓶內(nèi)后再拔針。

7．抽取藥液應采用一次性注射器，并應注意抽出藥液以不超過注射器容量的3/4為宜，防止針栓從針筒中意外滑落。

8．避免擠壓、敲打針頭和針筒，以防藥物液滴的產(chǎn)生。

9．丟棄注射器時無須將針帽套上，應立即丟入防刺容器中，以防針頭刺傷。

10．藥物配制完畢，在標簽上注明藥物名稱、劑量及警示語，如化療藥物，小心輕放等。

11．配制好的藥液應放置于封閉的塑料袋中。

12．在完成全部藥物配制后，須用750mL/L乙醇擦拭操作柜內(nèi)部和操作臺臺面。

13．配制過程中使用過的廢棄物應統(tǒng)一放于生物安全柜內(nèi)的一次性防刺容器中，或置于污物專用袋中封閉，以便集中處理。

14．操作完畢，脫去手套后用流動水和洗手液徹底洗手并進行沐浴，減輕藥物毒性作用。

15．個人的防護器材脫卸后應放置于準備區(qū)域內(nèi)的防滲漏的容器內(nèi)，操作人員不得攜帶個人防護器材走出準備區(qū)域。

（三）靜脈給藥的操作規(guī)程及注意事項

1．化療藥物應由經(jīng)過專門培訓的注冊護士給藥。

2．核查醫(yī)囑，三查七對，保證正確的給藥。

3．靜脈給藥時護士應戴一次性口罩、帽子，穿防護衣，做好個人防護并洗手戴手套。

4．靜脈滴注藥液時應采用密閉式靜脈輸液法，注射溶液以軟包裝輸液為宜，避免污染氣體從排氣針頭溢出，也利于液體輸入后污染物品的處理。

5．操作時確保注射器及輸液管接頭處銜接緊密，以免藥液外漏。

6．靜脈給藥時若須排氣，應用無菌棉球放于針頭周圍，以免藥液外溢造成污染。

7．靜脈給藥時若須從滴管加入藥物，必須先用無菌棉球圍住滴管開口處再行加藥。其加藥速度不宜過快，以防藥液從管口溢出。

8．靜脈給藥結(jié)束后，應將針頭內(nèi)殘余藥物抽回針筒，以免藥物外濺。

9．保持注射器針頭和針筒的完整性，一并放入防刺防滲漏的廢棄物容器中統(tǒng)一處理。

10．操作完畢脫掉手套后，用洗手液及流動水徹底洗手。

（四）化療藥物的轉(zhuǎn)運

1．運送之前需完善化療藥物包裝，并放在無滲透性的密閉裝置中，標明警識標識進行轉(zhuǎn)運。

2．運送人員須了解藥物的危險性及藥物外濺的處理方法，一旦遇到藥物外泄，立即按程序予以處理。

3．不要使用容易造成藥物滲出的輸送方式。

七、細胞毒性藥物（抗癌藥物）職業(yè)暴露處理防護規(guī)程

（一）操作者不慎接觸藥物的處理方法

1．操作者立即脫去手套，用大量清水沖洗雙手。

2．眼睛內(nèi)濺入化療藥物后，用大量清水或生理鹽水持續(xù)沖洗5min。

（二）處理患者排泄物的防護規(guī)程

1．操作人員應佩戴手套和工作服。

2．當預計有可能發(fā)生液體濺出或溢出時，應使用眼罩。

3．手套被污染后應立即丟棄。

4．工作服被污染應立即丟棄。

5．沖刷患者的排泄物后應反復用水沖洗，至少兩次；若須保存尿液，應置于有蓋的集尿瓶中。

6．醫(yī)院內(nèi)必須設(shè)有污水處理裝置。

（三）化療藥物溢出的防護規(guī)程

1．小量溢出的處理

（1）小量溢出　是指在安全生物柜以外體積小于5mL或劑量小于或等于5mg的溢出。

（2）正確評估暴露　在有溢出環(huán)境中的每一個人，如果工作人員的皮膚或衣服直接接觸到藥物，必須立即用肥皂和清水清洗被污染的皮膚。

（3）處理溢出藥物的具體方法　①穿好制服，戴上兩副無粉末的乳膠手套，戴上面罩；②如果溢出藥物會產(chǎn)生汽化，則須要戴上呼吸器；③溢出的藥物用吸收性的抹布吸取和擦去，固體藥物應用濕的吸收性抹布擦拭；④用小鏟子將玻璃片收拾起來并放入防刺破的容器中；⑤防刺破的容器、抹布、吸收墊子和其他被污染的物品都放置于細胞毒藥物專用垃圾袋內(nèi)；⑥藥物溢出的地方應用清潔劑反復清洗3遍，再用清水清洗；⑦穿戴好個人防護器材，將反復使用的物品用清潔劑清洗兩遍，再用清水沖凈；⑧將放置細胞毒藥物污染物的垃圾袋封口，再放入另一個放置細胞毒藥物的垃圾袋中，所有參加清除溢出物的員工的防護服應丟置在外層的垃圾袋中；⑨外面的垃圾袋也應封口并放置于細胞毒廢棄專用一次性防刺容器中；⑩記錄相關(guān)信息。包括藥物名稱、溢出量、溢出發(fā)生的原因、處理過程、參加處理的人員名單、告知相關(guān)人員注意藥物溢出等。

2．大量溢出的處理

（1）大量溢出是指在生物安全柜以外體積大于5mL或劑量大于5mg的溢出。

（2）如果溢出的細胞毒藥物會產(chǎn)生氣霧或出現(xiàn)汽化現(xiàn)象，必須佩戴呼吸器處理。

（3）輕輕地將吸收藥物的抹布或墊子覆蓋在溢出的藥物上，直至完全吸收干凈。

（4）大量細胞毒藥物的溢出必須由經(jīng)過培訓的人員清除。注意以下幾點：①必須穿戴好個人防護用品，包括里層的乳膠手套、鞋套、外層操作手套、面罩、眼罩或者防濺眼鏡；②輕輕地將濕墊子或濕毛巾覆蓋在粉狀藥物上，防止藥物彌散到空氣中，應將其完全清除干凈；③將所有被污染的物品放入細胞毒物專用垃圾袋中密封；④藥物完全去除后，用清水沖洗被污染的地方，再用清潔劑清洗3遍，清洗范圍從小到大進行，清潔劑用清水沖洗干凈；⑤用于清潔的物品放置于細胞毒藥物專用垃圾袋中密封；⑥將放置細胞毒藥物污染物的垃圾袋封口，再放入另一個放置細胞毒廢物的垃圾袋中，所有參加清除溢出物的員工的防護服應丟置在外層的垃圾袋中；⑦外面的垃圾袋也應封口并放置于細胞毒廢棄專用一次性防刺容器中；⑧記錄相關(guān)信息。包括藥物名稱，溢出量、溢出發(fā)生的原因、處理過程、參加處理的人員名單、告知相關(guān)人員注意藥物溢出。

第二節(jié)　化學消毒劑職業(yè)暴露及防護

對病區(qū)環(huán)境的消毒，搶救儀器的保養(yǎng)、清洗，醫(yī)療垃圾的滅菌、處理等須要用到各種化學消毒劑，其中大部分消毒劑對皮膚黏膜有不同程度的刺激作用。醫(yī)護人員經(jīng)常接觸的消毒劑，如戊二醛、氯制劑、甲醛、過氧乙酸等，具有一定的揮發(fā)性和刺激性，在殺滅細菌的同時對人體的毒副作用也不容忽視，尤其易通過吸入或皮膚接觸而產(chǎn)生危害。醫(yī)護人員作為消毒劑的最常使用者，皮膚黏膜會受到不同程度的腐蝕，嚴重的可引起皮炎、眼炎以及過敏性哮喘等疾病的發(fā)生；經(jīng)常接觸此類化學品還會引起眼結(jié)膜灼傷、上呼吸道炎癥、喉頭水腫和痙攣、化學性氣管炎或肺炎等；長期接觸亦會損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為頭痛、記憶力衰退實質(zhì)等。

一、消毒劑的種類

消毒劑是指用于殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化要求的制劑，它不同于抗生素，它在防病中的主要作用是將病原微生物消滅于人體之外，切斷傳染病的傳播途徑，達到控制傳染病的目的。人們常稱它們?yōu)椤盎瘜W消毒劑”。

（一）按照其作用的水平分類

可分為滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑、低效消毒劑。

1．滅菌劑　可殺滅一切微生物使其達到滅菌要求的制劑。包括甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、過氧化氫、二氧化氯等。

2．高效消毒劑　指可殺滅一切細菌繁殖體（包括分枝桿菌）、病毒、真菌及其孢子等，對細菌芽孢也有一定殺滅作用，達到高效消毒要求的制劑。包括含氯消毒劑、臭氧、甲基乙內(nèi)酰脲類化合物、雙鏈季銨鹽等。

3．中效消毒劑　指僅可殺滅分枝桿菌、真菌、病毒及細菌繁殖體等微生物，達到消毒要求的制劑。包括含碘消毒劑、醇類消毒劑、酚類消毒劑等。

4．低效消毒劑　指僅可殺滅細菌繁殖體和親脂病毒，達到消毒劑要求的制劑。包括苯扎溴銨等季銨鹽類消毒劑、氯己定（洗必泰）等二胍類消毒劑，汞、銀、銅等金屬離子類消毒劑及中草藥消毒劑。

（二）按其化學性質(zhì)分類

最常用的化學消毒劑按其化學性質(zhì)不同可分為九大類。

1．含氯消毒劑　是指溶于水產(chǎn)生具有殺滅微生物活性的次氯酸的消毒劑，其殺滅微生物有效成分常以有效氯表示。次氯酸分子質(zhì)量小，易擴散到細菌表面，并穿透細胞膜進入菌體內(nèi)，使菌體蛋白質(zhì)氧化導致細菌死亡。含氯消毒劑可殺滅各種微生物，包括細菌繁殖體、病毒、真菌、結(jié)核分枝桿菌和抗力最強的細菌芽孢。這類消毒劑包括：無機氯化合物，如次氯酸鈉（10～12g/L）、含氯石灰（25g/L）、漂粉精（次氯酸鈣為主，8～8．5mg/L）、氯化磷酸三鈉（3～5g/L）；有機氯化合物，如二氯異氰尿酸鈉（60～64g/L）、三氯異氰尿酸（87～90g/L）、氯銨（24g/L）等。無機氯性質(zhì)不穩(wěn)定，易受光、熱和潮濕的影響，喪失其有效成分，有機氯則相對穩(wěn)定，但是溶于水之后均不穩(wěn)定。它們的殺微生物作用明顯受使用濃度、作用時間的影響，一般說來，有效氯濃度越高、作用時間越長、消毒效果越好；pH值越低消毒效果越好；溫度越高殺微生物作用越強；但是當有機物（如血液、唾液和排泄物）存在時消毒效果可明顯下降。此時，應加大消毒劑使用濃度或延長作用時間。但是高濃度含氯消毒劑對人呼吸道黏膜和皮膚有明顯刺激作用，對物品有腐蝕和漂白作用，大量使用還可污染環(huán)境。因此，使用時應詳細閱讀說明書，按不同微生物污染的物品選用適當濃度和作用時間，一般說來，殺滅病毒可選用有效氯1g/L，作用30min。此類消毒劑常用環(huán)境、物體表面、食具、飲用水、污水、排泄物、垃圾等消毒。

2．過氧化物類消毒劑　由于這類消毒劑具有強氧化能力，各種微生物對其十分敏感，可將所有微生物殺滅。這類消毒劑包括過氧化氫（300～900mL/L）、過氧乙酸（180～200mL/L）、二氧化氯和臭氧等。這類消毒劑的優(yōu)點是消毒后在物品上不留殘余毒性。但是，由于化學性質(zhì)不穩(wěn)定需現(xiàn)用現(xiàn)配，使用不方便，且因其氧化能力強，高濃度時可刺激、損害皮膚黏膜或腐蝕物品。其中過氧乙酸常用于被病毒污染物品或皮膚消毒，一般消毒物品時可用5g/L；消毒皮膚時可用2～4g/L，作用時間為3min。在無人環(huán)境中可用于空氣消毒，用200mg/L過氧乙酸噴霧（按8mL/m3計算）或者加熱過氧乙酸（按1g/m3計算），作用1h后開窗通風。二氧化氯可用于物品表面消毒，濃度為500mg/L，作用30min。

臭氧也是一種強氧化劑，溶于水時殺菌作用更為明顯，常用于水的消毒，飲用水消毒時加臭氧量為0．5～1．5mg/L，水中余臭氧量0．1～0．5mg/L維持10min可達到消毒目的，在水質(zhì)差時，應加大臭氧加入量到3～6mg/L。

3．醛類消毒劑　包括甲醛和戊二醛。此類消毒劑為一種活潑的烷化劑。作用于微生物蛋白質(zhì)中的氨基、羧基、羥基和巰基，從而破壞蛋白質(zhì)分子，使微生物死亡。甲醛和戊二醛均可殺滅各種微生物，由于它們對人體皮膚、黏膜有刺激和固化作用，并可使人致敏。因此，不可用于空氣、食具等消毒。一般僅用于醫(yī)院中醫(yī)療器械的消毒或滅菌，且經(jīng)消毒或滅菌的物品，必須用滅菌水將殘留的消毒液沖洗干凈后才可使用。

4．醇類消毒劑　最常用的是乙醇和異丙醇，可凝固蛋白質(zhì)，導致微生物死亡，屬于中效水平消毒劑。這類消毒劑可殺滅細菌繁殖體，破壞多數(shù)親脂性病毒，如單純皰疹病毒、乙型肝炎病毒、人免疫缺陷病毒等。醇類殺滅微生物的作用亦可受有機物影響，而且由于易揮發(fā)，應采用浸泡消毒，或反復擦拭以保證其作用時間。醇類常作為某些消毒劑的溶劑，而且有增效作用。常用濃度為750mL/L。但國外報道：800mL/L乙醇對病毒具有良好的滅活作用。近年來，國內(nèi)外有許多復合醇消毒劑，這些產(chǎn)品多用于手部皮膚消毒。

5．含碘消毒劑　包括碘酊和聚維酮碘，這類消毒劑賴以鹵化微生物蛋白質(zhì)使其死亡?？蓺缂毦敝丑w、真菌和部分病毒?？捎糜谄つw、黏膜消毒，醫(yī)院常用于外科洗手消毒。一般碘酊的使用濃度為20g/L，聚維酮碘（碘伏）使用濃度為3～5g/L。

6．酚類消毒劑　包括苯酚、甲酚、鹵代苯酚及酚的衍生物，常用的煤酚皂，又名來蘇爾，其主要成分為甲基苯酚。

7．環(huán)氧乙烷（ethylene oxide，EO）　又名氧化乙烯，屬于高效消毒劑，可殺滅所有微生物。是一種消毒滅菌效果較好的低溫化學消毒劑，常溫下穿透作用良好。由于它的穿透力強，常將其用于皮革、塑料、醫(yī)療器械、用品包裝后進行消毒或滅菌，而且對大多數(shù)物品無損害；可用于精密儀器、貴重物品的消毒，尤其對紙張色彩無影響，常將其用于書籍、文字檔案材料的消毒。從20世紀50年代起就開始用于醫(yī)院消毒。目前，發(fā)達國家EO滅菌已占滅菌總量的52．2%。

此外，還有雙胍類和季銨鹽類消毒劑，它們屬于陽離子表面活性劑，具有殺菌和去污作用。醫(yī)院里一般用于非關(guān)鍵物品的清潔消毒，也可用于手消毒，將其溶于乙醇可增強其殺菌效果作為皮膚消毒劑。由于這類化合物可改變細胞膜的通透性，常將它們與其他消毒劑復配以提高其殺菌效果。

二、消毒滅菌劑危害

消毒劑使用不當，可造成以下危害。

1．可傷及人體組織器官　各種消毒劑對人體皮膚和黏膜均有不同程度的刺激性。在暴露配制和使用中，能刺激人的口腔、眼、鼻、呼吸道、肺部等，致使這些組織和器官受損，引起皮膚過敏、灼傷，出現(xiàn)黏膜瘙癢、紅腫、干燥、脫皮癥狀或造成鼻炎、眼炎、咽炎及刺激性干咳、胸悶等病癥。這些損傷和病癥的程度與消毒頻率、消毒劑的濃度正相關(guān)。

2．可導致人體正常菌群失調(diào)　人體的正常菌群有維護組織器官生理活性，形成生物膜保護屏障，防止致病菌侵入的作用。如果過多濫用消毒劑，可造成人體多種有益細菌死亡，從而破壞定居在各腔道內(nèi)正常微生物構(gòu)成的生物膜保護屏障，給外來致病菌的侵入打開方便之門，造成難以治療的二重和多重感染。

3．可產(chǎn)生細菌的耐藥性和變異　濫用消毒劑與濫用抗生素一樣，會導致微生物菌群產(chǎn)生抗藥性和細菌變異，使消毒劑的滅菌功效明顯降低，甚至毫無作用。尤其是在細菌反復接觸亞致死量消毒劑的情況下，其耐毒變異的概率大增，抗消毒劑菌株將大量繁衍，化學消毒方法可能會出現(xiàn)無計可施的尷尬局面。值得注意的是，在各種綜合性因素的影響下，由于醫(yī)院內(nèi)不合理使用抗生素和過多過濫地使用消毒劑，已成為各種耐藥菌株生長的最佳培養(yǎng)環(huán)境。

4．可造成自然環(huán)境損害　含氯消毒劑的使用能在環(huán)境中生成有機氯化物，這種物質(zhì)已被證實具有致癌、致畸、致基因突變的惡性作用。有的消毒劑使用中還可能產(chǎn)生有害物質(zhì)，對生物和環(huán)境影響極大。由于消毒劑的酸性較高、氧化性較強，過量使用可對花草樹木、土壤造成損害。有部分消毒劑由于對空氣和水的污染，從而間接影響人體健康。有的消毒劑腐蝕作用強，使用不當則可造成生活物資的損壞。

三、消毒滅菌劑危害案例分析

某醫(yī)院手術(shù)室護士在對物品進行環(huán)氧乙烷消毒工作中，忽然感到劇烈頭痛、惡心、四肢無力，被送往急診室，經(jīng)診斷并排除其他疾患后，確定為環(huán)氧乙烷急性中毒。

環(huán)氧乙烷（EO）是一種中樞神經(jīng)抑制劑、刺激劑和原漿毒物。急性中毒后主要損害呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。低濃度時對眼、呼吸道和肺有強烈刺激作用，高濃度對中樞神經(jīng)有抑制作用，全身中毒主要為中樞神經(jīng)損害。可出現(xiàn)不同程度的肺、腎損害，肢體遲發(fā)性、可逆性無力和麻痹。接觸大量環(huán)氧乙烷氣體后呼出氣有特殊的甜味，迅速出現(xiàn)眼和上呼吸道刺激癥狀，并有劇烈頭痛、嗅味覺消失、惡心、頻繁嘔吐、四肢無力、共濟失調(diào)。重者呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫、肌肉顫動、意識模糊，甚至昏迷、死亡。尚可見心肌損害、肝功能異常。

美國勞工部職業(yè)安全衛(wèi)生管理局（OSHA）規(guī)定8h的EO時間加權(quán)平均容許濃度（time weighted average allowable concentration，TWA）應＜1．80mg/m3，在15min內(nèi)抽樣測試應＜9．00mg/m3，健康立即危害濃度（immediately dangerous to life or health，IDLH）為1440．0mg/m3。我國《車間空氣中EO衛(wèi)生標準GBl172189》規(guī)定車間空氣中EO最高容許濃度為2．00mg/m3。我國衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定工作環(huán)境中應有良好的通風。在每天8h工作中，EO滅菌環(huán)境中空氣中的濃度應＜1．82mg/m3，15min工作中暴露濃度不超過9．10mg/m3。

此外，長期暴露于低濃度環(huán)氧乙烷中，會引起神經(jīng)衰弱綜合征和自主神經(jīng)功能紊亂，支氣管炎和貧血等。環(huán)氧乙烷暴露還與自然流產(chǎn)有關(guān)。Hemminki等研究發(fā)現(xiàn)，芬蘭醫(yī)院中從事環(huán)氧乙烷消毒的護士自然流產(chǎn)增加。

四、消毒劑危害的防護措施

1．要強調(diào)使用的針對性　對細菌病毒所污染的環(huán)境、物品、器械等，應選擇合適的消毒劑，并采用正確的消毒方法，按規(guī)程要求嚴格實施消毒。尤其是對重復性使用器械的消毒和終末消毒，必須保證消毒質(zhì)量。對預防性消毒應采取適度適量的原則，根據(jù)季節(jié)、環(huán)境、人流、物流等因素，有目的、有選擇地實施，不可盲從過濫。盡量選擇對空氣污染小的化學消毒劑；科學對待化學消毒劑的使用濃度，配制消毒液時，濃度要準確，濃度過高會增加對皮膚黏膜的傷害，如含氟消毒液；遵守醫(yī)院或部門的關(guān)于劇毒、有害物質(zhì)的保管規(guī)定：集中存放，容器密閉，使用可蒸發(fā)性消毒劑時要密封保存，如甲醛等，并有顯著標記；使用中的化學消毒劑容器加蓋；一些使用消毒劑集中的特殊部門如手術(shù)室、供應室、內(nèi)窺鏡室的建筑應達到一定速度的通風排氣要求，并經(jīng)常進行空氣采樣，以檢測化學品的空氣中濃度，提倡使用一次性醫(yī)療用品。同時，不提倡使用甲醛消毒滅菌，特殊情況下使用，必須在無菌箱中進行，熏箱門一定要關(guān)好，以防泄漏。取放物品時先看準放置位置再操作，動作迅速、準確。為減少開啟熏箱次數(shù)，可由夜班護士根據(jù)當日上午手術(shù)次數(shù)集中取出。消毒后一定要去除殘留的甲醛氣體，室內(nèi)安裝有過濾網(wǎng)的排氣扇，隨時排放。這樣做可降低空氣中的甲醛濃度。

2．要強調(diào)使用的選擇性　了解消毒劑的理化性質(zhì)，選擇合適的化學消毒劑浸泡被污 染的醫(yī)療器械。能用物理方法消毒，就不用化學方法；能使用低濃度消毒劑即可奏效，就不用高濃度消毒劑。用化學方法消毒，應盡量選擇環(huán)保型消毒劑，如二氧化氯、過氧化氫溶液（雙氧水）、強氧化離子水、臭氧等。

3．要強調(diào)使用的有效性　首先應檢查消毒劑的質(zhì)量，必須使用符合國家質(zhì)量鑒定標準的消毒劑。其次要采取正確的配制方法，確保使用濃度安全有效。盛放消毒劑的容器要配備容器蓋，可避免消毒劑的揮發(fā)。這樣既可以保證消毒劑的有效濃度，又減少了對身體的危害。必須要嚴格按規(guī)程實施消毒，做到時間、劑量和方法上準確無誤，保證消毒效果。

4．要強調(diào)使用的防護性　使用化學消毒劑進行空氣消毒時，應在無人的情況下進行。消毒人員應采取適當?shù)淖晕曳雷o措施，避免因吸入造成機體受害或者消毒劑亞慢性中毒。達到消毒作用時間后，應及時打開門窗通風換氣。對物體表面進行消毒時，達到作用時間后應及時用潔凈水拭去殘留液，以免腐蝕。配制和使用過氧乙酸和某些含氯消毒劑時，應戴乳膠手套、口罩和護目鏡等防護用具。如果不小心將消毒劑濺到了眼睛或皮膚上，則應立即用清潔流動水反復沖洗，避免灼傷黏膜或皮膚。要保持室內(nèi)空氣流通，定期開窗通風換氣或安裝空氣凈化裝置。

5．消毒滅菌劑危害后應急措施　各種消毒滅菌劑的經(jīng)常使用，使得醫(yī)護人員處于化學消毒劑暴露的環(huán)境中。通常各種消毒劑會導致各種皮膚問題或其他癥狀，會對人體產(chǎn)生嚴重的危害。最常見的表現(xiàn)為白細胞減少，脫發(fā)、月經(jīng)異常和疲勞，但由于在藥物治療中能夠起到救治患者的作用仍大量使用。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在化療病房工作62個月和72個月的護士上述反應差別具有顯著性。另一種最常見的危害來自乳膠，乳膠制品能防止受其他物質(zhì)的侵蝕，如血液感染，但卻帶來了大量的醫(yī)護工作人員和患者對乳膠類制品的過敏問題，其中對乳膠的反應從接觸性皮炎，到組織反應，甚至過敏性反應。

為減少醫(yī)療護理人員接觸消毒滅菌劑所帶來的損傷，首先，醫(yī)院應組織和制定嚴密的職業(yè)防護政策和方案，提供安全的防護用品、設(shè)備和環(huán)境，教育和培訓從事該工作的人員；接觸化學消毒劑的醫(yī)護人員應戴手套、防護眼鏡和口罩，盡量避免消毒液對眼睛、皮膚、黏膜的直接刺激，口罩和手套要定時更換；沖配藥物場所應有抽風和排風設(shè)備；沖配規(guī)則還包括用水劑代替粉劑以減少沖配時氣溶和氣霧的外溢；必須應用粉劑消毒劑時，溶解時溶媒沿容器壁緩慢注入，待藥粉浸透后再行攪動，以防粉末外逸；若操作中不慎將藥液濺到皮膚上或眼睛里，應立即使用生理鹽水徹底沖洗；如果未稀釋的化學消毒劑溢出到桌面，應用抹布吸附液體，再用清水沖洗被污染表面。

第三節(jié)　醫(yī)用氣體職業(yè)暴露及防護

一、醫(yī)用氣體類別及使用

醫(yī)用氣體是輔助治療、搶救患者生命必不可少的，其種類很多，主要有氧氣、負壓吸引、壓縮空氣、氮氣、笑氣、二氧化碳、混合氣體、氬氣等。

1．氧氣　氧氣用于補充人體內(nèi)缺氧及與其他氣體種類混合做特殊治療用。氧氣必須符合醫(yī)用氧標準。氧氣氣源主要有三種形式：氣態(tài)氧、液態(tài)氧、制氧機。

2．壓縮空氣　壓縮空氣主要做氣鉆、氣鋸的動力源等，同時也用于呼吸機的動力源，以及與別的氣體混合供治療用。所以，必須無油、清潔、無味。壓縮空氣氣源由中心站集中供給，壓縮空氣站主要由下列主要設(shè)備組成：無油空氣壓縮機、干燥器、過濾器氣罐、電控單元及冷卻設(shè)備等。

3．笑氣　笑氣（N20）也叫氧化亞氮，主要用于手術(shù)麻醉。①物理性質(zhì)：笑氣為無色，有微甜味氣體，固態(tài)時為無色立方結(jié)晶狀。能夠溶于乙醇、醚、濃硫酸和水。它的物理性與CO2極為相似。氣液共存的笑氣，當環(huán)境溫度為0℃時，具有30個大氣壓力，22℃時具有50個大氣壓力。②化學性質(zhì)：能助燃，高溫時是強氧化劑。加熱高于500℃時開始分解為氮和氧。它與H2、NH3、CO或某些可燃物的混合物加熱時可發(fā)生爆炸。不能與水、酸和堿反應，也不能被氧氣氧化。③用途：單獨或與氧氣混合作為婦產(chǎn)科、外科的麻醉劑。也用作防腐劑、制冷劑、助燃劑、煙霧噴射劑等用途。

在手術(shù)過程中如需要對患者進行麻醉，可通過麻醉劑調(diào)節(jié)好氧氣與笑氣的比例供給患者吸入體內(nèi)，通過體內(nèi)功能器官的作用輸送到全身而麻醉神經(jīng)，以達到無痛的目的。當患者手術(shù)結(jié)束后減去笑氣，進行吸氧，用氧氣來置換殘留在體內(nèi)的笑氣成分，患者很快就能蘇醒過來，而在體內(nèi)不會留下任何殘留物，不留后遺癥。所以笑氣做手術(shù)麻醉是很安全的，是一種很理想的麻醉劑。

4．氮氣　氮氣在手術(shù)室里主要做如高速氣鉆、氣鋸的動力源。氮氣是一種沒有生命危險、不帶來交叉感染因素的安全氣體。但一個密閉手術(shù)室內(nèi)大量用氮氣，散發(fā)在空間，會降低空間含氧量，對室內(nèi)工作人員帶來危害。

5．混合氣　混合氣主要兩種，一種是二氧化碳與氧氣混合成碳酸氣，主要利用二氧化碳收縮血管減少血管內(nèi)氣泡，使血管內(nèi)的血液流通暢快；另一種是氦氣與氧氣的混合，用于氣喘和氣道狹窄等疾病，有緩和作用。

6．氬氣　氬氣主要用于氬氣刀的保護，手術(shù)過程中減少出血量。

廢氣回收排放裝置，這是潔凈手術(shù)室內(nèi)一個很重要的設(shè)施，用以保障手術(shù)室內(nèi)空氣品質(zhì)良好。如果沒有這一裝置，患者呼出的帶有麻醉混合氣體的殘留氣體將會危害醫(yī)護工作人員。廢氣回收接口設(shè)置在吊塔或備用終端上。廢氣排放動力源一般有兩種方式：一種是利用低壓大流量的負壓泵做動力源，一般情況下以一套系統(tǒng)負責3～5個手術(shù)室為宜。但利用負壓泵方式會受到手術(shù)室投入使用量變化、泵的啟動停止等的變化影響，性能不穩(wěn)定；另一種是射流法，利用射流原理產(chǎn)生負壓動力將廢氣排放出去，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)好后就不會變化。因為各個手術(shù)室是獨立的，不受其他手術(shù)室和系統(tǒng)的干擾，這是一種比較穩(wěn)定、比較理想、比較方便的廢氣回收排放方式。

二、醫(yī)用氣體的危害

醫(yī)用氣體的危害主要包括兩個大的方面：其一，氣體儲存、運送或使用過程中，操作不當導致的爆炸事故；其二，手術(shù)室麻醉廢氣排放系統(tǒng)不完善，對醫(yī)護人員導致身心健康方面的危害。

麻醉廢氣主要是指恩氟烷（氨氟醚）、異氟烷（異氟醚）。手術(shù)室醫(yī)護人員由于其工作環(huán)境的特殊性，長期暴露于麻醉廢氣的環(huán)境中。美國職業(yè)健康委員會要求，單獨使用各種吸入式麻醉時，其空氣污染水平不應超過2．5μppm。麻醉廢氣的短時吸入可引起醫(yī)護人員頭痛、注意力不集中、應變能力差、心情煩躁等；長時間吸入麻醉廢氣，在醫(yī)護人員體內(nèi)蓄積后，可以產(chǎn)生心理行為改變、慢性遺傳學影響以及對生育功能的影響等。

三、醫(yī)用氣體危害案例分析

某新聞報道，位于白云區(qū)沙太路南方醫(yī)科大學斜對面的某醫(yī)院發(fā)生爆炸，截至記者發(fā)稿時，傷亡情況尚不清楚。目擊者譚先生說，當天下午5點左右，該醫(yī)院內(nèi)突然傳出至少兩聲爆炸。他說，一名自稱知情的三輪車夫告訴他，醫(yī)院里發(fā)生了氧氣瓶爆炸事故，爆炸造成一人死亡，多人受傷。

臺灣機電工程署和醫(yī)管局于2002年3月向所有公立醫(yī)院發(fā)出其合編的《醫(yī)療氣體操作手冊》，以吸取壓縮氧氣瓶爆炸事件的教訓。其中包括安全措施和例行檢查維修兩大方面：

（一）安全措施

1．使用者應于患者進入病房后關(guān)閉氧氣瓶的閥門。

2．除非在安全情況下，并確有必要；否則，不應于電梯內(nèi)操作氧氣調(diào)節(jié)器。

3．在不使用氧氣瓶時，應關(guān)閉其閥門，以免調(diào)節(jié)器停留在開啟的氧氣瓶上過久。

4．不應讓調(diào)節(jié)器或氧氣瓶接觸油脂。

5．使用調(diào)節(jié)器后，須確保所有部件清潔。

（二）例行檢查與維修

1．使用者應定期檢查調(diào)節(jié)器及輸送閥的操作情況，確保沒有氣體泄漏，亦沒有塵埃或其他物體污染。如發(fā)現(xiàn)有不正常情況，應召喚維修人員或供應商（制造商）進行詳細檢查。

2．破損的輸送閥必須更換，不得用膠紙包裹，因為膠紙的物料含有油脂。

3．醫(yī)院應確保調(diào)節(jié)器定期由合適的技術(shù)人員維修。

4．不得于使用地點拆開調(diào)節(jié)器。如需維修調(diào)節(jié)器，應送回供應商（制造商）或維修人員檢查。

四、醫(yī)用氣體危害防護措施

（一）建立醫(yī)用氣體中心供應系統(tǒng)

中心吸引系統(tǒng)和中心供氧系統(tǒng)對于醫(yī)院來說，是最基本的、必須的和重要的裝備之一。隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展和國家有關(guān)部門對此要求的不斷加強，不論大小的各類醫(yī)院在新建或者改建病房樓時，均非常重視醫(yī)用氣體的中心供應系統(tǒng)的建設(shè)。早在1989年，由國家建設(shè)部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》中，已有手術(shù)室內(nèi)“宜設(shè)系統(tǒng)供氧和系統(tǒng)吸引裝置”的要求。1995年5月1日，由國家醫(yī)藥管理局發(fā)布實施的《醫(yī)用中心供氧系統(tǒng)通用技術(shù)條件》，成了醫(yī)院建設(shè)醫(yī)用氣體中心供應系統(tǒng)的行業(yè)標準。醫(yī)用氣體中心供應系統(tǒng)有以下優(yōu)點。

1．能夠提供安全可靠的優(yōu)質(zhì)氣體　病房和手術(shù)室的供氧和真空吸引是必不可少的。氧氣對于多種疾病均有輔助療效，是生命支持的必需品。因此，供應優(yōu)質(zhì)的醫(yī)用氧氣就顯得非常重要。中心供氧系統(tǒng)輸出的氧氣壓力穩(wěn)定，并經(jīng)過多道過濾后，再提供給患者呼吸。真空吸引對外科手術(shù)室患者特別重要，如腦外科切開氣管的昏迷患者須要間斷性地、頻繁地抽吸滲出液體和痰液，某些腹部手術(shù)患者也須要抽吸滲出液體。中心真空吸引系統(tǒng)能夠不間斷地提供穩(wěn)定的負壓。中心供氧系統(tǒng)具有兩套氣源，兩套氣源之間可以自動切換（或手動切換），保證了氧氣不間斷地供應。中心真空吸引系統(tǒng)同樣具有兩臺真空泵，真空泵由電控柜管理，自行啟動和關(guān)閉，始終使系統(tǒng)保持在規(guī)定的負壓范圍內(nèi)。兩臺真空泵能夠自動切換（或手動切換）。

2．中心供氣系統(tǒng)避免了人為的污染　沒有中心供氣系統(tǒng)的醫(yī)院，當患者須要輸氧或者實施真空吸引時，必須將氧氣鋼瓶和電動吸引機直接搬入手術(shù)室或者病房。鋼瓶和吸引機又不能進行真正意義上的消毒和滅菌，勢必污染了治療區(qū)域，極有可能導致患者感染。感染問題是醫(yī)院極為關(guān)注的課題之一，醫(yī)院感染也是醫(yī)院一直力圖解決的問題之一。采用中心供氣系統(tǒng)后，阻斷了感染環(huán)節(jié)。

3．提高了效率　采用中心供氣系統(tǒng)后，不但免除了人員搬運物品的勞動，又爭取了時間。對于危重的搶救患者，給醫(yī)護人員騰出了相當?shù)?、必需的空間，而且杜絕了吸引機的噪聲，大大有利于醫(yī)護人員集中精力進行操作。

（二）設(shè)立麻醉廢氣回收排放裝置

2000年10月1日，由國家衛(wèi)生部主編，經(jīng)建設(shè)部和國家發(fā)展計劃委員會批準的《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》中，就非常明確地提出了“潔凈手術(shù)部必須設(shè)氧氣、壓縮空氣和負壓吸引3種氣源和裝置”，根據(jù)各個醫(yī)院的實際需要，在手術(shù)室設(shè)立“氧化亞氮、氮氣、氬氣源以及廢氣回收排放裝置等”。一般來說，醫(yī)院管理部門可采取以下措施，來控制麻醉廢氣的回收與排放。

1．建立完好的排放系統(tǒng)，增加麻醉廢氣排污設(shè)備。

2．使用密閉性良好的麻醉機，控制好泄露和污染的每個環(huán)節(jié)。

3．改善手術(shù)室的通風條件，將麻醉機的廢氣連接管道通至室外，或裝置麻醉廢氣吸收器，將泄露的麻醉廢氣排放至室外。

4．根據(jù)麻醉種類安排手術(shù)間。

5．手術(shù)過程中，吸引管道應跟著電刀走，避免局部產(chǎn)生過多的煙霧。

6．腹腔鏡手術(shù)前，嚴格檢查氣腹機與二氧化碳容器及銜接處，防止二氧化碳泄露。

7．合理安排護理人員輪崗，減少人員滯留污染環(huán)境的時間。

8．合理安排孕期和哺乳期護理人員的工作，減少其接觸麻醉廢氣的機會。

五、醫(yī)用氣體危害應急措施

醫(yī)用氣體引起的突發(fā)事件，往往是由于壓縮氣源運送或者使用過程中處理不當而引發(fā)的爆炸事件。各醫(yī)院應建立醫(yī)用氣體爆炸應急防護措施或預案，醫(yī)療機構(gòu)首先應定期對供氣系統(tǒng)進行檢查，發(fā)現(xiàn)故障或隱患及時報修。當醫(yī)用氣體使用不正確發(fā)生爆炸等危險時，在保障醫(yī)護人員和患者安全的同時，保障其他患者的正常用氣。一旦發(fā)生危險，當班護理人員應及時報告護士長、科主任及病房設(shè)施管理部門或值班人員，并緊急轉(zhuǎn)移可能受到危害的人員，對已受害者立即救治。啟動第二套供氣系統(tǒng)保證手術(shù)室、監(jiān)護室等重要科室正常用氣。病房護士長協(xié)助檢修人員完成醫(yī)用氣體危險的排查與檢修工作，并將檢查結(jié)果備案。