第五章　物理性職業(yè)危害及防護(hù)

第一節(jié)　銳器傷職業(yè)暴露及防護(hù)

醫(yī)護(hù)人員在日常工作中經(jīng)常需要使用各種醫(yī)療銳器，如注射器、輸液器等。如何在臨床工作中做到安全注射及正確傳遞或處理各種刀、剪、針，是醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常討論的話題。自從發(fā)現(xiàn)艾滋病以來，血源性感染引起人們的高度重視，因此，許多學(xué)者進(jìn)行了大量有關(guān)因針刺傷而發(fā)生職業(yè)暴露感染血源性疾病的研究。2000年11月6日美國總統(tǒng)克林頓簽署了防止針刺傷的法規(guī)，2001年4月18日開始在法律上生效。WHO對(duì)安全注射的定義包含了三方面的內(nèi)容，即：對(duì)接受注射者無害，對(duì)實(shí)施注射的衛(wèi)生保健人員不產(chǎn)生任何危險(xiǎn)，注射產(chǎn)生的廢棄物不對(duì)社會(huì)和他人構(gòu)成危險(xiǎn)。也就是說，醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)當(dāng)在日常工作中保護(hù)好自己、患者以及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生人員，避免其遭到銳器傷害，做好防護(hù)工作。

一、銳器傷概述

銳器傷是指一種由醫(yī)療利器，如注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀、碎玻璃、安瓿等造成的意外傷害，造成皮膚深部的足以使受傷者出血的皮膚損傷。

銳器傷是醫(yī)院內(nèi)常見的一種職業(yè)傷害。污染銳器的傷害是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性傳播性疾病的最主要職業(yè)因素。國外研究顯示：每年衛(wèi)生行業(yè)的工作人員中發(fā)生意外針刺傷或因其他銳器致皮膚受傷害的人數(shù)達(dá)60萬～80萬人。其中護(hù)士大約占上述受傷害人數(shù)的1/3。而且健康的醫(yī)務(wù)人員患血源性傳染性疾病80%～90%是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護(hù)士占了80%。護(hù)士無疑成為醫(yī)院中銳器傷發(fā)生率最高的職業(yè)群體。

目前多項(xiàng)研究已證實(shí)：有20多種病原體可通過針刺傷接種傳播，其中最常見的、危害最大的是人免疫缺陷病毒、乙肝病毒、丙肝病毒。它們會(huì)通過污染的針頭或銳器傳染給被刺傷者。有研究表明，被已感染的患者使用后的針頭刺傷，其發(fā)生HBV、HCV、HIV感染的危險(xiǎn)分別是30%、1．8%和0．3%。HBV感染與接觸血液的程度和HBeAg狀態(tài)有關(guān)，持續(xù)受到HBV血液針頭刺傷的醫(yī)護(hù)人員，當(dāng)接觸血液者的HbsAg和HBeAg均陽性時(shí)，2%～31%發(fā)展成臨床性肝炎，7%～62%發(fā)展為血清性感染，而HbsAg陽性和HbeAg陰性時(shí)，則分別為1%～6%和23%～37%。HIV的傳染源是HIV感染者和艾滋病患者（AIDS）。醫(yī)護(hù)人員在工作中被HIV血液污染的針頭或其他器械刺傷皮膚，會(huì)有0．3%的感染危險(xiǎn)，感染的可能性與針頭刺入位置、注入污染的血量、血中HIV－IRNA水平及患者疾病嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)。

據(jù)美國疾病控制中心（CDC）數(shù)據(jù)顯示：每年有35例因銳器傷而導(dǎo)致職業(yè)性HIV感染病例發(fā)生；8700余人因針刺傷而導(dǎo)致職業(yè)性HBV感染；更有成千上萬醫(yī)務(wù)人員感染HCV，其中85%將轉(zhuǎn)為HCV長期攜帶者。同時(shí)每年因血源性傳播疾病造成醫(yī)護(hù)人員死亡人數(shù)為幾百人。

對(duì)針刺傷引起人免疫缺陷病毒（HIV）和乙肝病毒（HBV）感染的危險(xiǎn)性也有過調(diào)查，結(jié)果證實(shí)兩者相關(guān)性較大，尤以HBV傳染性強(qiáng)。針頭致傷時(shí)只需0．004mL帶有HBV的血液足以使受傷者感染HBV。針刺傷還可以傳播其他疾病，如：敗血癥、瘧疾、傷口感染等。

銳器傷的另一個(gè)危害是對(duì)受傷者心理的影響，尤其是HIV感染患者血液污染的銳器傷，多數(shù)受傷者會(huì)產(chǎn)生中度或者重度的悲觀情緒，有人甚至還因此停止了工作，而對(duì)患者感染狀況的不確定也會(huì)加重醫(yī)護(hù)人員的心理壓力。

為此，世界衛(wèi)生組織的全球注射網(wǎng)絡(luò)已明確指出：安全注射是指對(duì)接受注射的人無害、對(duì)護(hù)理人員沒有危險(xiǎn)，不會(huì)對(duì)環(huán)境產(chǎn)生污染。在所有的健康護(hù)理實(shí)踐中都要貫徹這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理工作環(huán)境中，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生銳器傷害主要表現(xiàn)為針刺傷、劃痕傷和切割傷。造成銳器傷的銳器種類主要有兩大類，即玻璃類和金屬類。玻璃類主要有玻璃藥瓶、玻璃安瓿、玻璃輸液瓶、玻璃器皿、玻璃試管、玻璃注射器、體溫計(jì)等。金屬類主要有注射器針頭、輸液（輸血）器針頭、靜脈輸液針頭、各種穿刺針、套管針和手術(shù)中使用的手術(shù)器械、縫合針、手術(shù)刀片、手術(shù)剪刀等各種金屬銳器。

二、銳器傷的流行病學(xué)特點(diǎn)

（一）發(fā)生銳器傷的職業(yè)分布

發(fā)生銳器傷的職業(yè)分布包括護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)理員、技術(shù)員、回收醫(yī)療垃圾的工人等，其中，護(hù)士位于首位。因?yàn)榕R床護(hù)士經(jīng)常使用注射器、穿刺針進(jìn)行治療操作，在溶藥、抽吸藥的過程中易被刺傷，掰安瓿也是發(fā)生銳器傷的常見原因。此外，手術(shù)室、供應(yīng)室的護(hù)士經(jīng)常接觸和傳遞刀、針、剪也易發(fā)生銳器傷。醫(yī)生、技術(shù)員主要在進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)受傷，外科醫(yī)生在術(shù)中操作被誤傷者較多。護(hù)理員主要是在整理治療室、處理垃圾時(shí)被污染的針頭刺傷?；厥蔗t(yī)療垃圾的工人常被突出垃圾袋外的銳器所傷，主要是因?yàn)榕c醫(yī)療垃圾分類不徹底、裝銳器的容器不合要求、回收人員未戴專用手套有關(guān)。

（二）發(fā)生銳器傷的地點(diǎn)分布

發(fā)生銳器傷的地點(diǎn)常見于急診室、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、病房治療室、醫(yī)療垃圾回收站等。急診室、監(jiān)護(hù)室護(hù)士發(fā)生銳器傷的概率較大，因?yàn)榛颊叨?、病情變化快，?jīng)常遇到緊急搶救，由于護(hù)士人力不足，往往在緊急情況中被針頭、碎安瓿所傷，有時(shí)來不及整理包扎自己，直到搶救結(jié)束，才發(fā)現(xiàn)自己的手有破口被污染。手術(shù)室護(hù)士因?yàn)槠餍禂[放不規(guī)范、利器包扎不到位，傳遞操作不規(guī)范，不熟悉手術(shù)步驟在忙亂時(shí)受傷。病房的治療操作多在治療室進(jìn)行，集中治療期間工作忙亂容易被注射器針頭或安瓿所傷。

（三）引發(fā)銳器傷的利器種類

引發(fā)銳器傷的利器種類有注射器針頭、玻璃安瓿、縫針、手術(shù)刀、留置針針芯、輸液器的針頭、一次性塑料鑷子等。在醫(yī)院感染管理中規(guī)定這些銳器都要求放置在防水、耐磨、堅(jiān)固密封的一次性銳器桶內(nèi)，3/4滿時(shí)要封閉容器，且密封后不能打開取出，防止意外傷害。

三、容易發(fā)生銳器傷的環(huán)節(jié)

醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)有很多技術(shù)性操作，可能發(fā)生銳器傷的機(jī)會(huì)和環(huán)節(jié)也比較多。致傷的部位主要發(fā)生在手和前臂。仔細(xì)分析銳器傷的發(fā)生其實(shí)不是隨機(jī)的，它與醫(yī)生護(hù)士特定的工作行為與工作習(xí)慣密切相關(guān)。銳器傷的發(fā)生與操作不規(guī)范、操作環(huán)境光線不足、操作場所秩序紊亂、操作時(shí)注意力不集中或清點(diǎn)手術(shù)器械時(shí)不謹(jǐn)慎有關(guān)。同時(shí)也與醫(yī)護(hù)人員對(duì)銳器傷害的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足等有關(guān)。歸納起來容易發(fā)生銳器傷的環(huán)節(jié)主要有6個(gè)方面。

（一）防護(hù)意識(shí)環(huán)節(jié)

醫(yī)護(hù)人員對(duì)針刺傷的危害性認(rèn)識(shí)不足，缺乏防范知識(shí)的系統(tǒng)教育，自我防護(hù)的意識(shí)淡薄。醫(yī)院和社會(huì)對(duì)防護(hù)知識(shí)的宣傳和重視力度不夠。具體表現(xiàn)為個(gè)別醫(yī)護(hù)人員未接受醫(yī)院及部門科室舉辦的有關(guān)銳器傷自身防護(hù)知識(shí)、醫(yī)務(wù)人員血源性傳播性疾病職業(yè)暴露防護(hù)等培訓(xùn)或?qū)υ摾^續(xù)教育內(nèi)容不重視，目前的臨床醫(yī)學(xué)教育和護(hù)理教育體系中尚無完整的該項(xiàng)目課程。另外，有些醫(yī)院制定了嚴(yán)格的、正規(guī)的銳器傷報(bào)告制度，但是執(zhí)行情況卻不盡人意。因此，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在接觸患者的體液、血液時(shí)沒有保持足夠的警惕。如果能經(jīng)常有意識(shí)提醒自己避免或謹(jǐn)慎與血液或體液接觸，其銳器傷的發(fā)生率將大幅度降低。

（二）危險(xiǎn)行為環(huán)節(jié)

回套動(dòng)作是導(dǎo)致銳器傷的最常見的危險(xiǎn)行為。就是將抽血、肌內(nèi)注射、靜脈注射、指尖血糖試驗(yàn)等操作后的針頭重新套上針帽。美國疾病控制中心數(shù)據(jù)表明：回套造成的針刺傷占針刺傷總數(shù)的10%～25%，甚至高達(dá)30%～50%。另外，也有針對(duì)護(hù)士有無回套習(xí)慣與發(fā)生針刺傷比例關(guān)系的比較研究調(diào)查結(jié)果顯示：有47%～55%的護(hù)士有回套的習(xí)慣，而且有回套習(xí)慣者其發(fā)生銳器傷的機(jī)會(huì)是無回套習(xí)慣者的1．773倍。由此可見，回套動(dòng)作應(yīng)予以嚴(yán)格禁止。

（三）診療和護(hù)理操作環(huán)節(jié)

診療護(hù)理操作中容易發(fā)生銳器傷的環(huán)節(jié)有：配制藥液用手掰安瓿不慎時(shí)；實(shí)施靜脈輸液、靜脈注射操作時(shí)失敗，未更換針頭而重復(fù)注射；靜脈注射盤內(nèi)有已被污染的頭皮針或針頭未及時(shí)處理；在加入藥液時(shí)包裝袋被刺穿傷及自身；患者輸液結(jié)束拔管時(shí)、分離靜脈輸液器管道時(shí)；污染針頭帶回污物室后的醫(yī)療廢棄物處理時(shí)；將患者的血液或體液標(biāo)本從注射器注入標(biāo)本容器時(shí)，刺破手指或皮膚。也有另外一些可能遭受意外針刺傷或皮膚黏膜劃破的途徑。如用手掰安瓿時(shí)不小心造成手部劃傷，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療護(hù)理使用后的針頭遺留在患者床上或?qū)⒅釉诜悄痛倘萜鲀?nèi)等造成意外受傷。這些行為也是醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

（四）器械處理環(huán)節(jié)

手術(shù)鋪臺(tái)時(shí)器械擺放位置不合理，導(dǎo)致自己或患者意外受傷。手術(shù)配合時(shí)傳遞器械動(dòng)作不規(guī)范，或傳遞器械時(shí)注意力不集中相互碰撞，導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生或器械護(hù)士自身被扎傷或劃破手指及皮膚等。手術(shù)結(jié)束進(jìn)行用物整理時(shí)，將縫合針遺漏或放置在手術(shù)敷料上，未及時(shí)歸位到特定部位，等再拿取時(shí)造成刺傷。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員在清洗、整理手術(shù)器械時(shí)過急、過快、過粗或過度隨意，不慎被銳器刺傷或劃傷。

（五）工作環(huán)境環(huán)節(jié)

經(jīng)常接觸或處理血液、體液的工作崗位銳器傷的發(fā)生率普遍較高。如抽血室、急診室、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等。工作節(jié)奏快、工作強(qiáng)度大、接近下班的時(shí)段和搶救患者情況緊急時(shí)也較易發(fā)生銳器傷。同時(shí)調(diào)換到一個(gè)新的工作崗位，對(duì)周圍環(huán)境陌生、不熟悉，操作時(shí)略顯緊張，再加上缺乏足夠的崗位指導(dǎo)培訓(xùn)也比較容易發(fā)生銳器傷害。同時(shí)，在人力資源欠缺的部門或科室，由于工作繁忙，情緒急躁也較容易發(fā)生銳器傷害。另外，在缺乏嚴(yán)格的管理體系支持的單位或部門也是比較容易發(fā)生銳器傷害的。

（六）護(hù)理器材環(huán)節(jié)

雖然護(hù)理工作涉及的器材和器械類型有許多，但是與針刺傷相關(guān)的器械及器材只有少數(shù)幾種。這主要與它的設(shè)計(jì)和所涉及的操作過程有關(guān)。

意大利曾經(jīng)對(duì)12家醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，須要運(yùn)用技術(shù)技巧的護(hù)理用品，如靜脈導(dǎo)管的針芯等，與針刺傷的高發(fā)生率密切相關(guān)；當(dāng)針頭結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)為在使用后可以分離的或還須要其他操作的，如將針頭與注射器分離才能獲取血液標(biāo)本，也易發(fā)生針刺傷，其針刺傷的發(fā)生率是一次性可棄式注射器或真空采血器的多倍。與長而有彈性的管道相連的針頭也是易發(fā)生針刺傷的產(chǎn)品，諸如將頭皮針之類的針頭插入靜脈管道也易造成針刺傷，雖然其危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于直接用于靜脈穿刺的針頭，但是，國外多項(xiàng)研究資料顯示，有62%的針刺傷是由空心針頭引起的，空心針頭又主要集中于皮下注射針頭及蝶形針頭，其他導(dǎo)致針刺傷的物品是縫合針、玻璃類物品、手術(shù)刀、手術(shù)剪刀和其他銳利器械。

四、銳器傷傷害案例分析

患者劉某因發(fā)熱、肺炎、嚴(yán)重貧血伴腹瀉和體重減輕入血液內(nèi)科住院治療，5月21日晚9：30，某醫(yī)生為其作骨髓穿刺檢查，在將抽取的骨髓穿刺液放入試管時(shí)，被骨穿針穿透手套意外刺傷左手拇指指尖部，手套上污染有患者大量血液，傷口處有明顯針眼、傷口深且有出血。

事故處理：意外針刺傷發(fā)生后，某醫(yī)生及其同事立即擠壓傷口部位刺激出血，并用750mL/L乙醇局部浸泡消毒約15min，在發(fā)生針刺傷的第一時(shí)間，其他醫(yī)護(hù)人員立即抽取患者劉某的血液，送醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測HIV、HBV、HCV和梅毒，約30min后，醫(yī)院檢驗(yàn)科應(yīng)用快速檢測方法發(fā)現(xiàn)劉某的血樣呈HIV抗體陽性反應(yīng)。

通過檢驗(yàn)結(jié)果得知?jiǎng)⒛车腍IV抗體陽性后，立即與醫(yī)院預(yù)防保健科醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)院預(yù)防保健科醫(yī)生（已接受相關(guān)培訓(xùn)）即刻與市疾病預(yù)防控制中心艾滋病室取得聯(lián)系，并將意外情況作簡單介紹。

某醫(yī)生在醫(yī)院預(yù)防保健科醫(yī)生陪同下于意外發(fā)生后約65min抵達(dá)市疾病預(yù)防控制中心艾滋病室，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和藥物干預(yù)性治療，同時(shí)將患者血樣送檢做HIV抗體確證分析。

HIV感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：本次事故中某醫(yī)生被有空腔的大號(hào)骨穿針刺傷，且較深、有出血，暴露級(jí)別應(yīng)定為II級(jí)；患者劉某HIV抗體呈陽性反應(yīng)（后經(jīng)用蛋白印跡法確證為HIV－1抗體陽性），系HIV感染者，因其出現(xiàn)艾滋病相關(guān)的多種臨床癥狀和體征，故應(yīng)診斷為艾滋病患者，接觸的感染性物質(zhì)為含有血液的骨髓穿刺液，艾滋病病毒含量可能相當(dāng)高，暴露源物質(zhì)（或源患者）級(jí)別判定為Ⅲ級(jí)。本意外暴露導(dǎo)致HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。

干預(yù)性治療：根據(jù)HIV感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，專科醫(yī)生決定給某醫(yī)生立即采用強(qiáng)效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。具體方案為：雙汰芝1片，每天2次+茚地那韋（佳息患）800mg，每8h一次，連續(xù)服用30d。同時(shí)，告知其藥物毒副反應(yīng)、注意事項(xiàng)和藥物預(yù)防效果。

HIV感染監(jiān)測和隨訪：某醫(yī)生在服用首劑預(yù)防性藥物后，市疾病預(yù)防控制中心艾滋病室，立即為其抽取血樣進(jìn)行HIV抗體本底檢查，經(jīng)檢測證實(shí)其為HIV抗體陰性。此后，分別于事故發(fā)生后6周、12周、6個(gè)月隨訪檢查HIV抗體，經(jīng)檢測HIV抗體未出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)，囑其12個(gè)月后復(fù)查。

五、傷口處理流程

銳器傷傷口處理流程，在此，我們可以借助上述案例將其總結(jié)如下：

（一）傷口處理流程

1．立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠出傷口部位的血，避免在傷口局部來回?cái)D壓，避免產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，反而將污染血液吸入血管，增加感染機(jī)會(huì)。

2．用肥皂水清洗傷口并在流動(dòng)水下沖洗5min。

3．用碘酊、乙醇消毒傷口。

4．向主管部門匯報(bào)并填寫銳器傷登記表。

5．請(qǐng)有關(guān)專家評(píng)估銳器傷并指導(dǎo)處理，根據(jù)患者血液中含病毒的多少和傷口的深度、暴露時(shí)間、傷口范圍進(jìn)行評(píng)估，做相應(yīng)的處理。

（二）受傷醫(yī)護(hù)人員血液監(jiān)測流程

1．患者為HBs抗原（+）、受傷護(hù)理人員HBs抗原（+）或HBs抗體（+）或HBc抗體（+）者，無須注射疫苗或乙肝免疫球蛋白（HBIG）；受傷護(hù)理人員HBs抗原（﹣）或HBs抗體（﹣）未注射疫苗者，24h內(nèi)注射HBIG并注射疫苗，刺傷后6個(gè)月、1年時(shí)須要監(jiān)測谷－草轉(zhuǎn)氨酶（GOT），谷－丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT），HBs抗原，HBs抗體，HBc抗體。

2．患者為HCV抗體（+）、受傷護(hù)理人員為HCV抗體（﹣）者，3個(gè)月后取血查HCV抗體和肝功能。

3．患者為HIV抗體（+）、受傷醫(yī)護(hù)人員HIV抗體（﹣），經(jīng)過專家評(píng)估后可立即服用預(yù)防用藥，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察1年。于刺傷后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)檢查HIV抗體。預(yù)防性用藥的原則：若被艾滋病病毒污染的針頭所刺傷，應(yīng)在4h內(nèi)，最遲不超過24h進(jìn)行預(yù)防用藥，可用逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑給予預(yù)防。即使超過24h，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。

六、醫(yī)護(hù)人員銳器傷職業(yè)危害風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素

（一）刺傷相關(guān)因素

刺傷越深、接觸血量越多，危險(xiǎn)越大。刺傷銳器物是否被污染與職業(yè)危害風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，如果是被清潔的銳器刺傷，只要保護(hù)好受傷皮膚，危害不是很大；如果被嚴(yán)重污染的銳器所傷，則要根據(jù)相關(guān)病種，采取不同的防治方案，嚴(yán)格消毒并包扎好傷口。

（二）患者相關(guān)因素

患者的疾病階段及病情不同，血液中病毒的存在與否和濃度高低的不同，護(hù)士因銳器所傷接觸患者血液后，感染的概率有明顯差異。所以發(fā)生銳器傷后，護(hù)士都特別在意患者的相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)、病情嚴(yán)重程度，其擔(dān)心的程度亦隨之改變。

（三）醫(yī)護(hù)人員相關(guān)因素

與醫(yī)護(hù)人員接受的安全教育、防護(hù)意識(shí)、預(yù)防接種、接觸頻率、安全用具的使用、防護(hù)措施等有關(guān)。由于醫(yī)護(hù)人員在校接受安全教育較少，故在臨床實(shí)習(xí)初期，發(fā)生的銳器傷較多，隨著實(shí)習(xí)時(shí)間的延長，發(fā)生概率逐漸減少。對(duì)臨床護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高年資護(hù)士比低年資護(hù)士發(fā)生銳器傷的頻率明顯減少。這充分說明護(hù)士的職業(yè)安全教育需要引起各界的重視，培養(yǎng)護(hù)士的防護(hù)意識(shí)。目前，有的醫(yī)院護(hù)理部已把預(yù)防銳器傷作為一項(xiàng)重要的崗前培訓(xùn)項(xiàng)目，教會(huì)新畢業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生，如何預(yù)防銳器傷，如何處理及報(bào)告的流程，介紹安全用具的使用，重視對(duì)該群體的安全培訓(xùn)。感染科對(duì)發(fā)生銳器傷可疑被污染人員進(jìn)行監(jiān)控，建立個(gè)人健康檔案，通過工會(huì)對(duì)這些醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)的意外傷害補(bǔ)償。職工保健科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防接種，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行體檢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)診治。

醫(yī)院管理人員，特別是護(hù)理部、護(hù)士長的觀念對(duì)護(hù)士銳器傷的發(fā)生率有較大地影響。有的病房準(zhǔn)備的一次性手套不充足，使得護(hù)士在許多操作中不敢輕易戴手套，害怕被護(hù)士長批評(píng)，被認(rèn)為是怕臟。護(hù)士的各級(jí)管理人員應(yīng)從保護(hù)護(hù)士的角度，要求勤洗手、強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)洗手法，鼓勵(lì)護(hù)士在接觸患者的血液、分泌物及可能被污染的物品時(shí)戴手套，準(zhǔn)備好高質(zhì)量的手消毒液放置在治療室、治療車上，便于護(hù)士及時(shí)消毒手，防止交叉感染。

七、發(fā)生銳器傷的原因分析

（一）醫(yī)護(hù)人員的觀念

除了工作粗心、技術(shù)不熟練、操作不規(guī)范外，對(duì)銳器傷的認(rèn)識(shí)不足也是發(fā)生銳器傷的不可忽視的原因。已有資料顯示，因職業(yè)而引起的感染針刺損傷占80%，被感染需要的血量非常少，如感染乙肝只需0．4μl；每毫升感染乙肝病毒的血液中含有1億個(gè)乙肝病毒微粒；每毫升感染艾滋病病毒（HIV）的血液中含有成千上萬的HIV病毒微粒。發(fā)生銳器傷接觸患者時(shí)感染HBV的概率為6%～30%，HCV的概率為3%～10%，HIV的概率為0．2%～0．5%。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到發(fā)生銳器傷會(huì)造成多大危害，可能會(huì)染上經(jīng)血源傳播疾病的概率有多少，在思想上引起足夠的重視，不要麻痹大意。

（二）醫(yī)護(hù)人員的工作行為

如將用過的靜脈留置針的針芯不做毀形處理就扔進(jìn)污物袋里，一次性注射器針頭用過后隨后丟棄；手術(shù)室護(hù)士將縫合針、手術(shù)器械在器械臺(tái)上擺放不規(guī)整及器械傳遞不規(guī)范等，這些均與銳器傷的發(fā)生有著密切的聯(lián)系；部分護(hù)士有將用過的針頭雙手回套針帽的習(xí)慣，據(jù)調(diào)查顯示此動(dòng)作在護(hù)士被針刺傷的原因中占80%；醫(yī)療垃圾未分類處理，堆放在一起讓護(hù)理員分類處理，一方面護(hù)理員在處理過程中受傷，另一方面造成銳器被漏撿，在垃圾搬運(yùn)過程中刺傷他人。

（三）意外損傷

手術(shù)室工作中常使用的銳利器械較多，如刀、剪、針、鉤，傳遞頻繁極易造成自傷或誤傷他人。調(diào)查指出：約有11．7%的手術(shù)室工作人員有著意外的血液直接接觸，術(shù)中意外針刺傷、刀割傷，污血濺到皮膚或眼睛里。護(hù)士拔針時(shí)方法不正確，或沒有及時(shí)處理拔出的針頭，隨手放置一邊造成意外傷害。供應(yīng)室或臨床的治療班護(hù)士、護(hù)理員在刷洗醫(yī)療器械時(shí)也容易受傷。所以必須強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范操作，正確傳遞器械，包裹好銳器，減少意外傷害。

（四）患者因素

在急診或監(jiān)護(hù)室，經(jīng)常遇到醉酒患者、精神患者或有精神癥狀的ICU綜合征的患者，由于這類特殊患者已喪失了正常的理智，他們要么動(dòng)手打人，要么罵人或說一些離奇的怪話相威脅，使得醫(yī)護(hù)人員在操作過程中緊張、恐懼，導(dǎo)致操作失誤而刺傷自己。有的則在醫(yī)護(hù)人員操作過程中，患者出乎意料突然反抗而導(dǎo)致針頭、刀片誤傷醫(yī)護(hù)人員。

（五）心理疲勞

醫(yī)護(hù)人員每日精神高度緊張，若遇有重、急癥及復(fù)雜手術(shù)、重大搶救等情況時(shí)更加明顯，尤其是夜班護(hù)士，即要獨(dú)立完成繁重的工作，有時(shí)又須要同時(shí)處理幾項(xiàng)事情，容易在忙亂中發(fā)生銳器傷。加之護(hù)士人力普遍配制不足，工作量、工作壓力大，易出現(xiàn)身心疲憊，導(dǎo)致操作時(shí)精力不集中造成誤傷。

（六）醫(yī)院管理方面

醫(yī)院管理方面存在不足：如防護(hù)設(shè)備提供不足，因考慮醫(yī)療成本而限制手套的使用。如果一個(gè)被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)護(hù)人員接觸血量比未戴手套時(shí)可能減少50%以上。這一數(shù)據(jù)有力證明，在操作及處理針頭時(shí)戴手套的重要性；未開展相關(guān)的安全防護(hù)教育，對(duì)新護(hù)士沒有做相關(guān)的培訓(xùn)；未引進(jìn)具有安全防護(hù)的一次性醫(yī)療用品（帶自動(dòng)毀形裝置）；廢棄物的處理要求不規(guī)范。有調(diào)查顯示因一次性物品毀形時(shí)造成的損傷占銳器傷的21．7%。如要求護(hù)士將用過的注射器針頭、輸液器針頭毀形、浸泡，然后再撈出來裝盒，許多護(hù)士就是在這些環(huán)節(jié)中被扎傷的。為此，應(yīng)減少非護(hù)理工作如毀形環(huán)節(jié)中護(hù)士的損傷。

八、銳器傷防護(hù)措施

醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全的關(guān)鍵點(diǎn)是：建立防護(hù)制度，進(jìn)行職業(yè)安全教育，提高自我防護(hù)意識(shí)，做好預(yù)防接種，使用安全工具，規(guī)范操作行為，完善防護(hù)措施。

（一）建立防護(hù)制度

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防銳器傷的特殊教育，使醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)意識(shí)，糾正導(dǎo)致該群體特別是護(hù)理人員銳器傷的危險(xiǎn)行為。教育的內(nèi)容包括：

1．醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套；操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

2．手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

3．在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，器械傳遞時(shí)要嫻熟規(guī)范，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

4．使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。也可使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器。

5．禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手折彎或弄直縫合針，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6．及時(shí)處理使用過的銳器，禁止雙手回套針帽，禁止用手分離污染過的針頭和注射器。

7．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)和消毒隔離制度。執(zhí)行全面性防護(hù)措施，規(guī)范操作行為，培養(yǎng)良好的操作素質(zhì)。禁止直接傳遞銳器物，可以使用小托盤，避免手與手的直接接觸。禁止手持裸露的銳器物指向他人，建立安全管理理念。

（二）嚴(yán)格管理醫(yī)療廢棄物

提供隨手可得的符合國際標(biāo)準(zhǔn)的銳器物收集器，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療垃圾分類標(biāo)準(zhǔn)。銳器不應(yīng)與其他廢物混放，在操作處置場所設(shè)置特定的銳器收集箱，銳器用后應(yīng)穩(wěn)妥安全地置入銳器盒內(nèi)，銳器盒應(yīng)有大小不同的型號(hào)。大的放在銳器廢物較多的地方（如手術(shù)室、注射室、治療室）。銳器盒進(jìn)口處要便于投入銳器，與針頭相連接的注射器可能會(huì)一起丟棄，所以容器應(yīng)可一起處理針頭和注射器。銳器盒應(yīng)具有如下特點(diǎn)：①漏防刺，質(zhì)地堅(jiān)固耐用；②便于運(yùn)輸，不易倒出或泄漏；③有手柄，手柄不能影響使用；④有進(jìn)物孔縫，進(jìn)物容易，且不會(huì)外移；⑤有蓋；⑥在裝入3/4容量處應(yīng)有“注意，請(qǐng)勿超過此線”的水平標(biāo)志；⑦當(dāng)采用焚燒處理時(shí)應(yīng)可焚化；⑧標(biāo)以適當(dāng)?shù)念伾?；⑨用文字清晰?biāo)明專用字樣，如“銳器收集盒”；⑩底標(biāo)有國際標(biāo)志符號(hào)如“生物危險(xiǎn)品”。分散的污物袋要定期收集集中。廢物袋應(yīng)每日運(yùn)出病房或科室，無標(biāo)志的廢物袋不應(yīng)搬出，而且應(yīng)保證安全，防止泄漏。封好的銳物容器或圓形廢物桶搬出病房或科室之前應(yīng)有明確的標(biāo)志，便于監(jiān)督執(zhí)行。清運(yùn)工人應(yīng)戴較厚的專用長手套搬運(yùn)垃圾，防止被銳器所傷。

（三）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員健康管理

醫(yī)護(hù)人員在工作中發(fā)生銳器損傷后，應(yīng)立即做好局部的處理，再根據(jù)情況進(jìn)行防治。建立醫(yī)療護(hù)理人員健康檔案，定期為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行體檢，并接種相應(yīng)的疫苗，如定期注射乙肝疫苗。建立損傷后登記上報(bào)制度；建立醫(yī)療銳器傷處理流程；建立受傷工作人員監(jiān)控體系，追蹤傷者健康狀況，降低感染發(fā)生率。由于醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生皮膚銳器傷時(shí)有可能產(chǎn)生焦慮、緊張，甚至悲觀、恐懼心理，特別是被乙肝、丙肝、艾滋病患者血液、體液污染針頭刺傷時(shí)，其表現(xiàn)的心理問題更為明顯。所以，相關(guān)管理層領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極關(guān)心傷者，及時(shí)有效地采取預(yù)防補(bǔ)救措施。同時(shí)，做好傷者的心理疏導(dǎo)，以增強(qiáng)護(hù)士戰(zhàn)勝恐懼、戰(zhàn)勝疾病的信心。

（四）銳器使用的防護(hù)

抽吸藥液時(shí)嚴(yán)格使用未接觸患者的無菌針頭，抽吸后必須立即單手操作套上針帽；靜脈給藥時(shí)須去除針頭經(jīng)三通管給予；使用安瓿制劑時(shí)，先用砂輪劃道再掰安瓿，可采用墊棉花或紗布以防損傷皮膚；注射器用后處理必須戴針帽毀去針頭等。手術(shù)室護(hù)士制定一套手術(shù)中刀、剪、針擺放及傳遞的規(guī)定，規(guī)范每名護(hù)士的基本操作，規(guī)范手術(shù)患者術(shù)前生化檢查項(xiàng)目，準(zhǔn)確了解其肝炎病毒攜帶情況，并重點(diǎn)做好此類手術(shù)圍手術(shù)期的安全防護(hù)。

（五）理解患者

對(duì)待喪失理智的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該體諒和寬容他們的行為，盡職盡責(zé)，不計(jì)較患者的躁狂和過分行為，盡量與其交談和溝通，使患者情緒穩(wěn)定，表現(xiàn)出順從與合作，從而達(dá)到治療的目的。為不合作的患者做治療時(shí)容易發(fā)生銳器傷害，必須有其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，如護(hù)士之間互相配合，盡量減少銳器誤傷自己或患者。

（六）合理安排工作時(shí)間，適當(dāng)調(diào)整護(hù)理人員工作強(qiáng)度和心理壓力

白班治療高峰期多配備治療護(hù)士，晨晚間護(hù)理時(shí)間加強(qiáng)臨床班的力量，靈活機(jī)動(dòng)安排護(hù)士，便于保障工作質(zhì)量，減少銳器傷的發(fā)生。降低夜班護(hù)士的集中工作強(qiáng)度，休息時(shí)間也由間斷改為連續(xù)，堅(jiān)持每日中午稍做休整的方法，使護(hù)士身心得到緩沖，精神面貌、工作效率有了提高。護(hù)理管理部門在急診、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室配備足夠的護(hù)理人力資源，減輕護(hù)士的工作壓力，同樣能達(dá)到減少銳器傷的發(fā)生概率。

（七）使用具有安全裝置的醫(yī)療護(hù)理用具

為減少醫(yī)護(hù)人員銳器傷，醫(yī)院應(yīng)盡量使用新研發(fā)出來的安全診療和護(hù)理產(chǎn)品，如可自動(dòng)毀形的安全注射器、安全輸液器、安全留置針，這些治療用具在注射或穿刺完畢后針頭可自動(dòng)毀形，大大減少了針刺傷的發(fā)生。使用無針連接系統(tǒng)，如可來福、一次性無針頭輸液管路，通過中心靜脈輸液、抽血，使用保留橈動(dòng)脈來抽血?dú)?，盡量減少醫(yī)護(hù)人員特別是護(hù)理人員接觸銳器的機(jī)會(huì)，從而減少銳器傷的發(fā)生。在治療車上放置許多針座，抽血完畢后護(hù)士可直接將注射器插在針座上，減少護(hù)士被污染針頭所傷的機(jī)會(huì)。另外，使用帶有砂輪和掰不同孔徑安瓿的組合啟瓶器工具，方便護(hù)士操作，減少被安瓿扎傷的概率。

總之，只要醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理管理者和醫(yī)護(hù)人員自身高度認(rèn)識(shí)到銳器傷的危害程度，建立并執(zhí)行相關(guān)的規(guī)章制度加以防護(hù)，全面啟動(dòng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，糾正各種危險(xiǎn)行為，使醫(yī)護(hù)人員集中精力專注工作，并且在使用、運(yùn)輸、回收一次性醫(yī)療銳器的各個(gè)環(huán)節(jié)中，所有相關(guān)人員均養(yǎng)成良好的習(xí)慣，那么，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生銳器傷，或者因銳器傷而感染血源性傳染性疾病的機(jī)會(huì)，就會(huì)大大降低，從而就更有利于醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)工作更好地開展。

第二節(jié)　電離輻射職業(yè)暴露及防護(hù)

電離輻射是人類生存環(huán)境中廣泛存在的一種自然現(xiàn)象。作用于人體的放射源有兩大類：一類是天然放射源，另一類是人工放射源。上述兩類放射源因其存在于環(huán)境中，對(duì)人體形成外照射；放射性核素也可以通過食入、吸入等方式進(jìn)入人體內(nèi)，形成內(nèi)照射。

一、電離輻射的來源

1．來自于醫(yī)學(xué)診斷過程中，如X射線拍片、造影檢查、各種定位與介入檢查、核醫(yī)學(xué)檢查等。

2．來自于醫(yī)學(xué)治療過程中，如γ射線治療機(jī)、介入治療、放射治療等。

二、電離輻射對(duì)機(jī)體的影響

過量的電離輻射可對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重的損害。人體受各種電離輻射而產(chǎn)生的各種損傷總稱為放射性疾病，包括：①全身性放射性疾病，如急、慢性放射??；②局部放射性疾病，如急、慢性放射性皮炎、輻射性白內(nèi)障；③放射性輻射所致遠(yuǎn)期損傷，如白血病等。

電離輻射對(duì)人體損傷的生物學(xué)機(jī)制：①原發(fā)作用：電離輻射直接作用于生物大分子，如脫氧核糖核酸、核蛋白和酶類，使其發(fā)生電離、激發(fā)或化學(xué)鍵斷裂，導(dǎo)致分子變性和結(jié)構(gòu)破壞。電離輻射還可以作用于人體的水分子，使其發(fā)生電離或者激發(fā)，產(chǎn)生大量具有強(qiáng)氧化作用的自由基（OH、HO2），并通過其氧化作用引起細(xì)胞變性，從而產(chǎn)生一系列生物學(xué)效應(yīng)。②繼發(fā)作用：是在一系列原發(fā)作用的基礎(chǔ)上，染色體發(fā)生畸變，基因移位或脫失而致細(xì)胞核分裂抑制或者病理性核分裂等。酶系統(tǒng)對(duì)射線極為敏感，電離輻射可以使一些酶失去活性進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理變化。

三、輻射損傷的分類及臨床表現(xiàn)

1．急性放射病　急性放射病是指短時(shí)間內(nèi)接受大量電離輻射而引起的放射性疾病。臨床表現(xiàn)為造血障礙、出血綜合征、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、毛發(fā)脫落，局部和全身并發(fā)感染等。

2．慢性放射病　慢性放射病是指長時(shí)間持續(xù)接受照射而引起的放射性疾病，常見于放射科和核醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員。臨床主要表現(xiàn)神經(jīng)衰弱綜合征、自主神經(jīng)功能失調(diào)、造血系統(tǒng)功能改變、白內(nèi)障、生育功能受損、皮膚?。ㄆつw潮紅、灼痛明顯，可出現(xiàn)小水皰、脫皮以及蕁麻疹、濕疹樣改變、色素沉著、皮膚老化、癌變）等。

四、電離輻射損傷案例分析

（一）輻射事故和異常照射

1．輻射事故　輻射事故是指核裝置或其他輻射源失去控制時(shí)，導(dǎo)致或可能導(dǎo)致異常照射條件的事件。有時(shí)也用來指操作失誤所致的異常照射事件。

2．異常照射　當(dāng)輻射源失去控制時(shí)，工作人員或公眾中的成員所接受的可能超過為他們規(guī)定的正常情況下的劑量限值的照射。

（二）巴西戈亞尼亞137Cs污染事件與教訓(xùn)

1．事故概況　1987年9月在巴西戈亞尼亞（Coiania）一家醫(yī)療單位用137Cs作為放射源進(jìn)行放療時(shí)，因屏蔽儲(chǔ)器內(nèi)鋼囊中銫粉外漏，致使28名工作人員和患者受到不同程度的體內(nèi)外污染，造成全身和局部的放射損傷。本次事故發(fā)生后15d，患者才被確診有放射損傷，而在此以前，患者出現(xiàn)的水腫和惡心、嘔吐等癥狀均被錯(cuò)誤地診斷為接觸性皮炎和食物中毒，延誤了治療。

2．臨床特點(diǎn)與治療　28例人員中共有74個(gè)部位受到損傷，主要分布于手掌、手指、足、上肢、下肢、面頸及胸腹部等。有不同程度的疼痛、紅斑、水腫、水皰、潰瘍及壞死、硬化。其中有25個(gè)創(chuàng)面為Ⅲ度損傷，臨床病程發(fā)展迅速，可見早期潰瘍和壞死，伴隨嚴(yán)重的疼痛。

產(chǎn)生紅斑的閾劑量范圍為3～8Gy，干性上皮炎為5Gy，滲出性上皮炎為12～20Gy，產(chǎn)生壞死劑量＞25Gy。

臨床處理主要以止痛、減輕炎癥過程、防止感染、加速愈合和改善受損部位的功能為目的。對(duì)一些深度潰瘍和壞死的難治病例主要采用外科手術(shù)治療。

3．事故原因與教訓(xùn)

（1）固有安全防護(hù)缺失　γ射線治療機(jī)的機(jī)頭，是γ放射源的儲(chǔ)存和照射部分，常用的137Cs是強(qiáng)γ放射源。為保證安全，設(shè)計(jì)、制造治療機(jī)時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，必須保證裝源機(jī)構(gòu)安全可靠，在正常使用條件下不發(fā)生卡源、掉源等事故。本次事故的掉源，使γ射線治療機(jī)的固有安全防護(hù)完全缺失，導(dǎo)致了嚴(yán)重的輻射事故。

（2）管理上的問題　放射源在儲(chǔ)存和照射位置時(shí)，機(jī)頭的漏射線有國家嚴(yán)格規(guī)定的限量標(biāo)準(zhǔn)，而距放射源1m處有用線束的照射量率及其標(biāo)定日期。本次事故在15d后發(fā)現(xiàn)有放射源掉漏，說明該部門在管理上沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)國家規(guī)定的操作標(biāo)準(zhǔn)，沒有對(duì)密封性能進(jìn)行檢驗(yàn)，沒有及時(shí)測量漏射線量值以及規(guī)定的檢驗(yàn)結(jié)果記錄，使設(shè)備防護(hù)性能的缺失沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)維修，導(dǎo)致28名工作人員和患者在15d內(nèi)先后受到不同程度的設(shè)備異常情況下照射，尤其是工作人員累積照射劑量達(dá)到25Gy以上。

（3）缺乏放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)與管理　對(duì)放射工作人員必須進(jìn)行定期的防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和法規(guī)教育，其目的是使放射工作人員進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和了解射線對(duì)人體的危害性和可防性。本次事故患者早期先后出現(xiàn)了疼痛、紅斑、水腫和惡心、嘔吐等癥狀，由于缺乏輻射防護(hù)基本知識(shí)，使其被誤診為接觸性皮炎和食物中毒，待事故發(fā)生后15d才被確診有放射損傷時(shí)，已延誤了治療，導(dǎo)致?lián)p傷程度加重。

放射事故中很大程度上取決于工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，所以對(duì)放射診治工作人員的知識(shí)、技術(shù)必須提出明確要求。工作人員要進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，并且需要繼續(xù)培訓(xùn)，需掌握防護(hù)基本知識(shí)，不斷增加防護(hù)意識(shí)和法制觀念，嚴(yán)格執(zhí)行放射防護(hù)法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，積極地進(jìn)行防護(hù)，防止放射事故的發(fā)生。

五、電離輻射損傷防護(hù)措施

輻射防護(hù)的基本任務(wù)，是在保護(hù)環(huán)境、保障從事輻射工作的人員和公眾以及他們后代的安全和健康的前提下，允許進(jìn)行可能產(chǎn)生輻射照射的必要活動(dòng)。輻射防護(hù)主要是時(shí)間、距離、屏障三要素，受照劑量可以通過縮短受照時(shí)間、增加與放射源的距離、增加受照射者和放射源之間的屏障物厚度來減少。目前，醫(yī)用放射的發(fā)展使得醫(yī)用放射防護(hù)成為影響面最廣、重要性最強(qiáng)的工作。

（一）輻射防護(hù)基本方法

1．時(shí)間防護(hù)　由于受照劑量與時(shí)間成正比，受照時(shí)間延長1倍，受照射劑量就增加1倍。因此，一切人員均應(yīng)減少在輻射場內(nèi)停留的時(shí)間。工作人員在操作前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，操作中技術(shù)熟練、準(zhǔn)確、迅速以盡量縮短檢查時(shí)間。特殊情況下，工作人員不得不在大劑量照射下工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制操作時(shí)間，使受照射劑量控制在規(guī)定的限值以下。

2．距離防護(hù)　距離放射源越遠(yuǎn)，受照劑量越小，輻射源強(qiáng)度隨距離平方呈反比減少，距離加大1倍，劑量就減少到1/4。故在不影響工作質(zhì)量的前提下，盡量延長人員與放射源的距離。透視曝光時(shí)除術(shù)者及主要助手，其他人員應(yīng)遠(yuǎn)離，避開X射線放射源。

3．屏蔽防護(hù)　屏蔽是外照射防護(hù)的主要方法。屏蔽防護(hù)是指放射源和人員之間，放置能有效吸收放射線的屏蔽材料，如利用鉛板、鋼板或水泥墻屏蔽，從而衰減或消除射線對(duì)人體的損害。屏蔽防護(hù)是防御輻射危害的重要措施，一旦屏蔽防護(hù)的材料厚度達(dá)不到屏蔽的鉛當(dāng)量時(shí)，輻射危害性就增加。常用個(gè)人屏蔽防護(hù)用品有：防護(hù)帽，防護(hù)頭部；鉛眼鏡，保護(hù)眼睛晶狀體；防護(hù)頸套，保護(hù)甲狀腺；防護(hù)手套；各種防護(hù)圍裙，用于屏蔽胸部、腹部和性腺；各種防護(hù)衣，用于屏蔽整個(gè)軀干、性腺及四肢的近軀干端。

（二）放射學(xué)中的放射防護(hù)

1．一般性防護(hù)

（1）固有安全防護(hù)為主與個(gè)人防護(hù)為輔　固有安全防護(hù)是指X射線機(jī)本身的防護(hù)性能和X射線機(jī)房內(nèi)的安全防護(hù)設(shè)施，X射線機(jī)的固有安全防護(hù)性能是X射線防護(hù)的最重要環(huán)節(jié)。個(gè)人防護(hù)作為一種輔助手段，以彌補(bǔ)固有安全防護(hù)不能解決的問題。

（2）X射線檢查、治療室防護(hù)要求　治療室的設(shè)置必須充分考慮周圍環(huán)境的安全；治療室必須有觀察治療的設(shè)備，如電視或觀察窗；治療室應(yīng)裝設(shè)供緊急中止輻照和應(yīng)急開啟治療室門的設(shè)備；門外安設(shè)工作指示燈和“當(dāng)心電離輻射”的警告標(biāo)志；治療室內(nèi)應(yīng)保持良好的機(jī)械通風(fēng)或自然通風(fēng)，換氣次數(shù)一般每小時(shí)3～4次。

2．工作人員防護(hù)

（1）工作人員應(yīng)佩戴劑量監(jiān)測器，每月報(bào)告一次個(gè)人接觸的輻射劑量。

（2）工作人員應(yīng)執(zhí)行防護(hù)規(guī)章制度，穿鉛衣、戴鉛圍領(lǐng)和防護(hù)眼鏡。隨時(shí)調(diào)整遮線器，盡量縮小照射野，嚴(yán)禁工作人員身體任何部位進(jìn)入照射野。

（3）定期進(jìn)行防護(hù)檢查，工作人員每月檢查血常規(guī)1次，每年系統(tǒng)體檢1次。

（4）加強(qiáng)營養(yǎng)，增加室外活動(dòng)，避免過于勞累。合理排班，嚴(yán)格休假管理。

3．患者防護(hù)

（1）在不影響診治的前提下，縮小透視野，減少無效X射線。

（2）對(duì)患者的非曝光部位采取防護(hù)措施，特別是青少年和幼兒的生殖器部位，可用鉛物質(zhì)遮蓋，避免不必要的損害。

（3）在較復(fù)雜的放射操作時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行劑量測量，避免發(fā)生放射損傷。

4．公眾成員的防護(hù)　應(yīng)對(duì)慰問及探視正在接受醫(yī)療診斷或治療的患者的個(gè)人所受照射加以約束，使他（她）們?cè)诨颊咴\斷檢查或治療期間所受劑量不超過5mSv。如果探視者是兒童，其所受劑量應(yīng)限制在不超過1mSv。

（三）核醫(yī)學(xué)中的放射防護(hù)

核醫(yī)學(xué)工作人員使用放射性藥品診治疾病時(shí)，無論是配制劑、檢測樣品，還是對(duì)患者進(jìn)行體外測量或護(hù)理，均存在著內(nèi)、外照射的危害。

1．放射性藥物操作時(shí)的防護(hù)要求

（1）操作放射性藥物時(shí)應(yīng)在專門場所進(jìn)行，使用前應(yīng)有足夠的屏蔽。

（2）給藥用的注射器應(yīng)有屏蔽，難以屏蔽時(shí)應(yīng)縮短操作時(shí)間。

（3）操作放射性藥物時(shí)工作人員應(yīng)佩戴個(gè)人防護(hù)用品，并在襯有吸水紙的托盤內(nèi)進(jìn)行。操作放射性碘化物時(shí)應(yīng)在通風(fēng)櫥內(nèi)進(jìn)行，操作者應(yīng)注意甲狀腺的保護(hù)。用完的藥品及時(shí)封存，用過的器皿及時(shí)清洗去污。

（4）工作人員操作后離開工作室前應(yīng)洗手，并作污染監(jiān)測。從控制區(qū)取出的任何物件，均需進(jìn)行污染檢查。

（5）在控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)內(nèi)不得進(jìn)食、飲水、吸煙，也不得從事無關(guān)工作和存放無關(guān)物件。

2．臨床核醫(yī)學(xué)治療時(shí)的防護(hù)要求

（1）使用治療量γ放射體藥物的區(qū)域應(yīng)劃為控制區(qū)。用藥后患者床邊1．5m處或單人病房應(yīng)劃為臨時(shí)控制區(qū)?？刂茀^(qū)入口處應(yīng)有放射性標(biāo)志，無關(guān)人員不得入內(nèi)，患者也不應(yīng)離開該區(qū)，以減少人員間的交叉照射。

（2）接受治療的患者應(yīng)使用專用便器、專用浴室及廁所。

（3）使用過的放射性藥物的注射器、敷料，應(yīng)執(zhí)行污染物處理或執(zhí)行放射性廢物處理。

（4）治療患者的被服等個(gè)人用品，使用后應(yīng)作去污處理，并進(jìn)行去污檢查以符合規(guī)定的要求。

3．有關(guān)公眾成員的防護(hù)

（1）接受放射性核素治療的患者必須住院，以減少患者對(duì)其家庭成員及其他公眾的影響。

（2）在診治用藥后最初幾小時(shí)內(nèi)，盡量減少患者與家庭成員之間持續(xù)密切接觸，以減少受照機(jī)會(huì)。

（3）基本安全標(biāo)準(zhǔn)要求，接受131I治療的患者，其體內(nèi)的放射性活度降至400MBq之前不得出院。

（4）當(dāng)給以治療量的放射性藥物后，在給予其體內(nèi)最大活度高于1．1GBq前，不得出院。

（5）向患者及其家屬提供有關(guān)接觸的防護(hù)指導(dǎo)。如勸告使用γ放射性核素治療的患者在出院后的相當(dāng)時(shí)間內(nèi)不要擁抱兒童或與家人密切接觸；哺乳期接受治療的患者，應(yīng)停止哺乳等。

六、電離輻射損傷后應(yīng)急措施

（一）輻射事故后24h內(nèi)要對(duì)患者初步判定和分類

1．判定患者有無放射性污染。

（1）用輻射探測儀檢查體表有無污染。

（2）對(duì)可能有體內(nèi)污染者，采集鼻拭子、留24h尿、留糞和抽血等備檢。

（3）對(duì)有外污染但病情穩(wěn)定的患者，脫去衣服，溫水洗浴、換潔凈衣服后進(jìn)入下一流程處理。對(duì)病情不穩(wěn)定者，先穩(wěn)定病情而后去污染。

2．判定患者是否須要立即搶救

（1）迅速檢查患者的生命體征，對(duì)有生命危險(xiǎn)的患者，應(yīng)立即搶救。

（2）對(duì)生命體征平穩(wěn)的患者，仔細(xì)詢問和記錄主要癥狀。

（3）全面體檢。

（4）迅速向上級(jí)匯報(bào)。

（5）醫(yī)學(xué)處理記錄。

3．根據(jù)初步的物理劑量、生物劑量和臨床表現(xiàn)，對(duì)輻射損傷進(jìn)行初步分類。

（1）收集資料。

（2）將有放射性核素污染的患者送至污染組處理。

（3）將有燒傷、外傷的患者送至外科組處理，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的患者，立即進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后按放射性污染處理開放性傷口。

（4）將全身或局部輻射損傷患者送至輻射損傷組處理，首診醫(yī)生根據(jù)事故經(jīng)過、自覺癥狀、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果做出初步診斷。

（5）醫(yī)學(xué)處理。

（二）放射性核素污染的應(yīng)急處理

放射性核素的吸收很快，當(dāng)離子狀態(tài)或其他可溶狀態(tài)的核素直接暴露在毛細(xì)管網(wǎng)上時(shí)，吸收更快。鼻黏膜和口腔黏膜是放射性核素容易進(jìn)入的部位。所以當(dāng)發(fā)生人體體表放射性核素污染時(shí)應(yīng)盡快離開現(xiàn)場，測量污染程度，消除污染（去污），以達(dá)到防止或減輕放射性核素對(duì)皮膚的損傷及經(jīng)呼吸道或皮膚傷口等途徑侵入體內(nèi)和防止污染擴(kuò)散的目的。

1．局部污染處理　用塑料布將非污染部位蓋好，并用膠布把塑料布邊緣粘牢。浸濕污染部位，用肥皂水輕輕擦洗，并徹底沖洗；重復(fù)幾次，并監(jiān)測放射性的變化；每次的持續(xù)時(shí)間不超過2～3min。要避免過分用力擦洗。使用穩(wěn)定核素溶液可增加去污效果。洗滌順序：先輕污染部位后重污染部位，從身體上面到下面，特別注意皮膚皺褶和腔隙部位的清洗。

2．全身污染處理　首先用毛巾、海綿等蘸溫水和肥皂由上到下擦洗全身2～3次，可同時(shí)配制常用或?qū)Ｓ萌ノ蹌┎料?，然后再淋浴。病情?yán)重者，如情況允許亦可在搶救床、擔(dān)架或手術(shù)臺(tái)上酌情除污。反復(fù)進(jìn)行浸濕－擦洗－沖洗，并觀察去污效果。

去污時(shí)注意：手法要輕，避免擦傷皮膚；宜用溫水（約40℃），避免水溫過高而增加皮膚對(duì)污染物的吸收，冷水又可使皮膚因毛孔收縮而將放射性污物陷入而影響去污；注意反復(fù)清洗毛發(fā)、外耳道、鼻腔、眼瞼周圍、指甲縫及會(huì)陰部等易殘留放射性物質(zhì)的部位，然后用溫水沖洗；必要時(shí)剃除頭發(fā)。

3．眼污染處理　放射性灰塵常常隨風(fēng)吹入眼睛，或用污染放射性物質(zhì)的手揉眼睛，造成眼睛的污染。全身清洗后，再用大量無菌生理鹽水沖洗雙眼；有異物時(shí)可用0．5%丁卡因或1%利多卡因滴眼液滴入雙眼，待麻醉后用棉花拭擦清除異物。用抗生素滴眼液滴雙眼，涂抗生素眼膏保護(hù)眼球。

4．鼻腔和口腔的處理　鼻黏膜和口腔黏膜是放射性核素容易進(jìn)入的部位?？谇换蛘弑乔晃廴緯r(shí)，應(yīng)用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液輕輕沖洗。鼻腔污染物用棉花擦拭，剪去鼻毛。必要時(shí)向鼻咽部噴灑血管收縮劑或用生理鹽水含漱口腔，可降低污染水平或?qū)Ψ派湫院怂氐奈铡?/p>

5．外耳道的處理　全身清洗后，再用棉簽伸入耳道，旋轉(zhuǎn)擦凈異物，清除耵聹；用3g/L過氧化氫溶液清洗耳道。

6．會(huì)陰部的處理　在脫去污染放射性物質(zhì)的衣褲時(shí)易造成會(huì)陰部的二次污染。此時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行全身沖洗，再剃除陰毛，然后再進(jìn)行淋浴。

7．污染傷口或創(chuàng)面的處理　在輻射事故所致復(fù)合傷中，開放傷口或熱力燒傷創(chuàng)面常常沾染放射性物質(zhì)，若不及時(shí)清除，這些放射性物質(zhì)除可以造成局部損傷外，還可以吸收入血，造成更嚴(yán)重的損傷。因此，必須及時(shí)進(jìn)行去污和清創(chuàng)。將污染傷口或創(chuàng)面的四周用塑料布將非污染部位覆蓋，并用膠布把塑料布邊緣粘牢；用生理鹽水反復(fù)沖洗；根據(jù)傷口情況考慮外科清創(chuàng)術(shù)。

8．促進(jìn)排泄和阻止吸收　確定患者體內(nèi)有放射性核素污染后，雖然患者不一定處于危重狀態(tài)，但應(yīng)像對(duì)待急癥患者那樣，給予急救治療。因?yàn)楫?dāng)放射性核素停留在進(jìn)入體內(nèi)的途徑時(shí)，比較容易排出；吸收入血液后，排出就較困難；如已沉積于組織或器官內(nèi)，則排出更難。因此，爭取在體內(nèi)污染后3h內(nèi)開始緊急治療極其重要。治療的原則是減少吸收和加速排出。

可通過洗胃、服用溫和的催吐劑和瀉藥來減少胃腸道的吸收；可用藥用炭、普魯士藍(lán)（對(duì)銫）、含有制酸藥的鋁制劑（對(duì)鍶）和硫酸鋇吸附放射性物質(zhì)，以加速放射性核素的排出。促排放射性核素時(shí)，既要減少放射性核素的吸收和沉積，又要防止促排措施可能給機(jī)體帶來的毒副作用，尤其要防止加重腎臟損害的可能性。

（三）醫(yī)學(xué)登記和保存

對(duì)放射性污染及醫(yī)學(xué)應(yīng)急處理進(jìn)行詳盡登記，保存詳細(xì)的醫(yī)學(xué)處理記錄，協(xié)助收集有關(guān)資料。輻射防護(hù)負(fù)責(zé)人員應(yīng)提供有關(guān)事故類型、污染源與放射性核素種類以及受影響人員與環(huán)境劑量等方面的資料。目的是確定人員實(shí)際所受劑量，盡量減輕人員所受的損害。登記內(nèi)容包括：①污染發(fā)生的日期、時(shí)間和地點(diǎn)；②污染的經(jīng)過及污染源；③現(xiàn)場監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括生物樣品的監(jiān)測、污染范圍和污染程度的監(jiān)測等，根據(jù)檢測數(shù)據(jù)給出劑量；④醫(yī)學(xué)處理情況，包括去污、促排治療及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；⑤入院診斷意見，并建立醫(yī)學(xué)應(yīng)急處理檔案。

（四）治療

放射性損傷的臨床治療是一個(gè)復(fù)雜而困難的問題，尤其是事故性病例，應(yīng)根據(jù)急性放射病的癥狀、體征和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定救治方案。對(duì)危及生命的損害（如休克、外傷和大出血）應(yīng)首先給以搶救處理。多數(shù)病例除皮膚損傷外，還伴有一定劑量的全身照射或內(nèi)臟損傷，有的伴有局部嚴(yán)重放射傷后引起全身反應(yīng)。因此，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)重視全身治療和局部處理兩個(gè)環(huán)節(jié)。

1．全身綜合治療　全身治療主要依據(jù)病情的輕重、病程的發(fā)展采取綜合性治療，除給予高蛋白質(zhì)飲食、多種維生素外，還應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展的不同階段采取相應(yīng)措施。對(duì)于伴有內(nèi)臟損傷，早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)心、肺、胃腸道損傷有減輕水腫和滲出作用；早期應(yīng)用改善微循環(huán)和心肌細(xì)胞的藥物；對(duì)胃腸道損傷給予保護(hù)胃黏膜、解痙止痛和止血的藥物；丙種球蛋白及胎盤組織制劑等可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力、促進(jìn)壞死組織分離和肉芽組織生長。

2．皮膚輻射損傷治療

（1）紅斑和干性脫皮　可對(duì)癥治療，其原則是保護(hù)局部，避免皮膚受刺激和再損傷?？捎镁哂星鍥鲎饔玫姆蹌?、油劑外用。用含有氫化可的松的洗劑或噴霧劑，可減輕伴有水腫的嚴(yán)重紅斑癥狀。

（2）濕性脫皮的治療　每天用敷料包裹和用抗菌溶液清洗，也可使用抗生素軟膏。

（3）潰瘍　建議將患肢在無菌環(huán)境中隔離，或每天用敷料包裹以及用抗菌溶液清洗潰瘍?？赡苄枰弥雇此?，慎用鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)的嗎啡類藥物。在確定或懷疑有繼發(fā)感染的情況下，應(yīng)考慮局部或全身的抗生素治療。

（4）壞死　應(yīng)適時(shí)施行徹底的局部擴(kuò)大切除手術(shù)，以各種組織移植的方法修復(fù)創(chuàng)面。手術(shù)切除的指征包括基底組織的嚴(yán)重破壞，即血管損傷、難以消除的疼痛和不可控制的感染等。

3．腦型急性放射病　腦型急性放射病其病情極為危重，臨床變化快，一般在照后2～3d內(nèi)死亡。故治療是姑息性的，主要采用對(duì)癥治療措施，包括處理休克和缺氧，緩解疼痛和焦慮，給鎮(zhèn)靜劑控制抽搐，減輕患者痛苦，延長生命。

4．腸型急性放射病　腸型急性放射病病情危重，進(jìn)展快，死亡早。對(duì)于偏重的腸型急性放射病，腸道損傷難以恢復(fù)，只能給予綜合對(duì)癥治療，減少患者痛苦和延長生命。對(duì)于偏輕的腸型急性放射病其救治原則：早期應(yīng)用可以減輕腸道損傷的藥物；糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，糾正酸堿平衡失調(diào)；積極抗感染等綜合對(duì)癥治療；盡早實(shí)施造血干細(xì)胞移植，以便重建造血功能。

5．骨髓型急性放射病　此型放射病的基本損傷是骨髓造血功能障礙，主要死亡原因是造血功能低下導(dǎo)致的感染、出血和代謝紊亂等并發(fā)癥。治療要點(diǎn)是：狠抓早期，主攻造血，防止多器官功能衰竭，度過極期和積極對(duì)癥治療。其治療原則是：早期應(yīng)用抗輻射藥物，改善微循環(huán)；合理選用造血因子，促進(jìn)造血功能恢復(fù)。根據(jù)各期特點(diǎn)，適度采用抗感染、抗出血、防止和糾正水電解質(zhì)代謝紊亂等，綜合對(duì)癥支持治療；對(duì)不能恢復(fù)自身造血功能的患者，應(yīng)盡早實(shí)施造血干細(xì)胞移植。

6．心理損傷效應(yīng)的處理　適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)心理救助服務(wù)可以幫助大多數(shù)正常的人盡快消除不利的心理影響，同時(shí)也可分辨出少數(shù)因?yàn)?zāi)難沖擊而有嚴(yán)重心理創(chuàng)傷的個(gè)人。對(duì)心理應(yīng)激損傷傷員的治療應(yīng)簡單，主要的治療措施有：

（1）明確告訴傷員的情況會(huì)很快好轉(zhuǎn)。應(yīng)激性精神損傷癥狀發(fā)生的早期很容易受來自外界的暗示的影響，給傷員良性的暗示，讓他（她）感到有很好的康復(fù)機(jī)會(huì)，通常有利于心理損傷效應(yīng)的恢復(fù)。

（2）休息和充足的營養(yǎng)　即使是短時(shí)間的生理上的放松和休息，對(duì)心理上的康復(fù)也有很大的作用。一般無須藥物治療，必要時(shí)可以使用小劑量催眠藥。

（3）引導(dǎo)傷員的情感發(fā)泄　恐懼和焦慮常常阻礙了正常的人際交流，加重了癥狀表現(xiàn)，適當(dāng)?shù)那楦邪l(fā)泄是心理創(chuàng)傷后的正常反應(yīng)，有利于重新獲得正常的角色意識(shí)和消除自己是患者的認(rèn)識(shí)，有助于重新回歸社會(huì)和恢復(fù)工作能力。

事實(shí)證明，準(zhǔn)確及時(shí)的信息報(bào)道，對(duì)公眾的社會(huì)心理影響有著極其重要的意義。由于重大災(zāi)害和嚴(yán)重的恐怖事件有廣泛而強(qiáng)烈的社會(huì)心理影響，公眾迫切需要了解實(shí)際情況，及時(shí)傳達(dá)政府和社區(qū)的救災(zāi)行動(dòng)消息，對(duì)于穩(wěn)定公眾的情緒、減少誤解甚為重要。故應(yīng)普及輻射危害和防護(hù)的基本知識(shí)，使公眾對(duì)輻射危害有一個(gè)科學(xué)而全面的認(rèn)識(shí)，減少神秘感，從而減輕人們面對(duì)輻射時(shí)無端的恐懼心理，使公眾對(duì)應(yīng)激心理損傷也有一定的了解，從而減少應(yīng)激心理損傷傷員的發(fā)生。同時(shí)，人們一般不愿意主動(dòng)尋求心理幫助，相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)提供應(yīng)激心理損傷的心理治療工作。

（五）放射性廢物的管理

根據(jù)放射性廢物中核素含量半衰期、濃度以及廢物的體積及其他理化性質(zhì)的差異，應(yīng)將不同類型的放射性廢物進(jìn)行分類收集和處理。

放射性廢物的管理，應(yīng)按照國家的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)的要求，對(duì)放射性廢物進(jìn)行預(yù)處理、處理、整備、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和處置，以確保放射性廢物對(duì)工作人員與公眾的健康及環(huán)境可能造成的危害降低到可以接受的水平；使放射性廢物對(duì)后代健康的預(yù)計(jì)影響不大于當(dāng)前可以接受的水平，不使后代增加不適當(dāng)?shù)呢?fù)擔(dān)。

第三節(jié)　其他物理性職業(yè)暴露及防護(hù)

一、電灼傷職業(yè)暴露及防護(hù)

（一）電灼傷損害概述

醫(yī)療電器在使用時(shí)對(duì)操作者和患者存在著不可忽視的危險(xiǎn)，電灼傷是其中不可忽視的一個(gè)方面。因此，明確與電器設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任和必修課。每個(gè)人必須時(shí)時(shí)刻刻知曉引起電灼傷的危險(xiǎn)因素有哪些，又是怎樣發(fā)生的，應(yīng)該如何預(yù)防和應(yīng)對(duì)。對(duì)此，有關(guān)電灼傷的知識(shí)應(yīng)該引起足夠的重視，并采取有效措施保障安全。醫(yī)護(hù)人員常用的電器有：高頻電刀、監(jiān)護(hù)儀、電子氣壓止血帶、顯微鏡、腔鏡系統(tǒng)等。

高頻電刀是一種取代手術(shù)刀進(jìn)行組織切割的電子外科器械，在現(xiàn)代化手術(shù)中運(yùn)用極為廣泛。新一代的高頻電刀獲得了輸出功率的自動(dòng)調(diào)節(jié)，具有切緣整齊、切割快，電凝止血徹底、止血效果好，節(jié)省手術(shù)時(shí)間及能阻斷腫瘤血行轉(zhuǎn)移、創(chuàng)傷程度小、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，而且具有普通手術(shù)刀無法替代的效果，一定程度上方便了手術(shù)醫(yī)生的操作，在臨床上已被廣泛應(yīng)用于普通外科、骨科、婦科、胸外科、神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科、整形外科、泌尿外科。但是由于高頻電刀頻率高，有效面積小，輸出電流強(qiáng)度大，在使用過程中操作不當(dāng)，會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生電灼傷的嚴(yán)重后果，包括術(shù)者灼傷、患者灼傷，還會(huì)引起醫(yī)療糾紛。內(nèi)鏡下高頻電刀常用于消化道內(nèi)鏡，胸腔鏡、顱內(nèi)鏡、關(guān)節(jié)鏡等隱藏式手術(shù)，也不可避免地會(huì)出現(xiàn)灼傷現(xiàn)象。

電灼傷是電損傷的一種。電損傷系指電流通過刺激易吸附組織如肌肉、神經(jīng)或者提供熱量產(chǎn)生的有害作用，包括窒息、心臟節(jié)律紊亂、深昏迷或灼傷等。根據(jù)電流對(duì)人體造成的危害可分兩大類：一類是電流通過人體，引起內(nèi)部器官的創(chuàng)傷，叫作電擊傷。另一類是電流通過人體，引起外部器官的創(chuàng)傷，叫作電灼傷。無論是電擊傷還是電灼傷，其造成的人體損傷受下列因素影響：電流大小、電流頻率、電壓高低、人體電阻、通過人體的電路、電擊持續(xù)時(shí)間和心跳周期的時(shí)相。

電灼傷是一種由外部熱源引起的皮膚和深部組織溫度的升高，以致細(xì)胞死亡，蛋白質(zhì)凝固或焦化。最常見的原因是皮膚接觸了火焰、高溫液體和高熱物體或氣體。灼傷的廣度和深取決于來自熱源熱能的量。

電灼傷起因于它產(chǎn)生的熱，其溫度可達(dá)5000℃。這是因?yàn)殡娏鞯慕^大部分阻力就在帶電導(dǎo)體與皮膚接觸處。電流進(jìn)入身體的部位，皮膚常常被完全破壞和燒焦。因?yàn)榻佑|帶電體的皮膚電阻很高，大量的電能在那里轉(zhuǎn)換成熱量使表皮燒傷。大多數(shù)電灼傷也嚴(yán)重?fù)p傷皮下組織，燒傷的范圍和深度各不相同，影響范圍可能比灼傷皮膚的面積大得多。而且進(jìn)行性壞死和痂皮脫落通常比原先呈現(xiàn)的病損更加嚴(yán)重，并且波及深層組織。電灼傷發(fā)生損傷的機(jī)制主要是局部的熱、光效應(yīng)。輕者只見皮膚灼傷，重者可傷及肌肉、骨骼，電流入口處的組織會(huì)出現(xiàn)黑色炭化，特別嚴(yán)重者可即刻造成呼吸麻痹，心室纖維性顫動(dòng)或兩者均可發(fā)生。嚴(yán)重的電休克可使呼吸暫停、心律不齊，引起危險(xiǎn)的心率失常。

1．電灼傷的深度分類及表現(xiàn)

（1）一度灼傷表現(xiàn)　創(chuàng)面皮膚紅腫，觸痛非常敏感，表面常潮濕，輕壓后表面明顯而廣泛地變白，無水皰形成。

（2）二度灼傷表現(xiàn)　創(chuàng)面可有或無水皰，水皰底部呈紅斑狀或發(fā)白伴有纖維蛋白滲出，創(chuàng)面底部觸覺敏感，輕壓變白。

（3）三度灼傷表現(xiàn)　創(chuàng)面一般無水皰產(chǎn)生，創(chuàng)面白而質(zhì)柔軟或呈黑色炭化皮革樣；也可能因皮下有凝固的血紅蛋白而成鮮紅色。蒼白的三度灼傷常被誤認(rèn)為正常皮膚，但壓之皮下血管不會(huì)褪色。三度灼傷一般無感覺或感覺減退，毛發(fā)脫落。常需經(jīng)3～5d的觀察后才能區(qū)別深二度和三度灼傷。

2．電灼傷的臨床表現(xiàn)

（1）術(shù)者方面的表現(xiàn)　術(shù)者的灼傷部位常常以手部為主，感覺強(qiáng)電流通過手心，瞬間麻木的感覺呈點(diǎn)狀。臨床表現(xiàn)為點(diǎn)狀黑斑，偶爾有皮膚紅、腫、小水皰，幾天后自愈。

（2）患者方面表現(xiàn)　切口周圍皮膚灼傷以術(shù)野周圍多見，深淺度從一至三度均可發(fā)生。臨床表現(xiàn)為紅、腫、水皰，甚至局部皮膚壞死，一般輕者可在1～2周內(nèi)通過換藥等處理自愈，重者須通過手術(shù)植皮可治愈。

患者接觸導(dǎo)電體部位多見于四肢，偶見于身體側(cè)面部分，如胸、腰側(cè)。臨床表現(xiàn)為紅、腫、水皰，經(jīng)治療1周后可痊愈。

電極板粘貼處灼傷主要分布在電極板處或其周圍灼傷在1cm×1cm以上，深度達(dá)二至三度，經(jīng)換藥或手術(shù)治療可愈合。

需要區(qū)分的是，有些患者對(duì)一次性電極片粘膠過敏。其臨床表現(xiàn)主要為負(fù)極板粘貼部位皮膚發(fā)紅、皮膚的溫度升高，粘貼電極板肢體散在紅斑，無痛、癢。雖然此類個(gè)體在臨床上極為少見，但是需要與局部電灼傷加以區(qū)別。

3．電灼傷的預(yù)后　表淺的電灼傷表皮很快可由未受傷的表皮、毛囊和汗腺的再生而獲修復(fù)；如果無感染發(fā)生，很少留下瘢痕。

深層電灼傷時(shí)，表皮和大部分真皮被破壞，上皮的再生主要依靠來自創(chuàng)面的邊緣、殘存的皮膚或真皮的附件。但該過程緩慢，在上皮覆蓋創(chuàng)面以前會(huì)有過多的肉芽組織形成。深層灼傷表皮多易攣縮，如不及時(shí)植皮，將導(dǎo)致外形毀損和殘廢，在某些人，特別是瘢痕體質(zhì)者，可形成瘢痕疙瘩。若全部真皮和表皮均已毀壞，面積又過大的深層灼傷，創(chuàng)面無法收縮封閉（因真皮不能再生），無自行愈合的可能。如不切除，將會(huì)使創(chuàng)面裂開，焦痂自行脫落，留下一個(gè)底部暴露的創(chuàng)面。

（二）電灼傷危害發(fā)生的環(huán)節(jié)

醫(yī)院工作場所發(fā)生電灼傷的原因主要有醫(yī)療電器的故障和有些醫(yī)療電子器械在使用中操作不規(guī)范或發(fā)生意外所致。

1．醫(yī)療電器設(shè)備的故障　主要表現(xiàn)為：①醫(yī)用電子儀器設(shè)備本身存在質(zhì)量問題；②儀器設(shè)備發(fā)生故障、劣化；③儀器設(shè)計(jì)不完善；④安全裝置失靈或不完備。

2．醫(yī)療電器設(shè)備的操作不規(guī)范

（1）醫(yī)護(hù)人員違反操作規(guī)程或未參照安全流程實(shí)施操作。

（2）人為因素而造成電擊人體傷亡等事故。

（3）有一些醫(yī)療器械在操作中會(huì)發(fā)生電擊傷，未予以專門培訓(xùn)，未給予足夠重視，如高頻電刀等。

（4）高頻電刀發(fā)生電擊傷的原因分析

1）電刀手柄開關(guān)失控或術(shù)者無意觸碰電刀　此類意外灼傷主要是電刀手柄開關(guān)失控或腳踏開關(guān)失靈，在未實(shí)施啟用時(shí)，電刀一直處于工作狀態(tài)。此時(shí)，如果電刀筆接觸人體組織，會(huì)造成局部灼傷。另一種是術(shù)者或洗手護(hù)士無意觸碰開關(guān)致電刀啟動(dòng)，接觸人體組織致灼傷。

2）高頻漏電灼傷　高頻外科手術(shù)期間，患者不可避免的將高頻電流傳導(dǎo)至地電位，如果在此期間患者與導(dǎo)電物體相接觸，則在患者與物體之間的接觸點(diǎn)上產(chǎn)生高頻電流并引起熱壞死，如手術(shù)床、頭架、托盤、輸液架。另外，浸濕的布類也是導(dǎo)電物體。還有當(dāng)手術(shù)者手套有孔時(shí)，穿孔部位也可能被灼傷。

3）電刀使用中遇易燃液體　易燃的液體中，乙醇最易引起燃燒。當(dāng)術(shù)野乙醇?xì)埩簦褂秒姷稌r(shí)極易引起患者局部的灼傷。

4）負(fù)極板粘貼、使用不當(dāng)　負(fù)極板未貼在肌肉豐富處，負(fù)極板導(dǎo)電膠失水變干或貼在皮膚潮濕處均可能灼傷；當(dāng)一次性負(fù)極板反復(fù)使用時(shí)，也可致導(dǎo)電膏黏性降低，與患者皮膚接觸的有效面積減少，降低導(dǎo)電性能，當(dāng)電流通過時(shí)電阻增大而引起局部灼傷。另外，當(dāng)術(shù)中患者移動(dòng)，也可能導(dǎo)致電極板移位、粘貼不牢，做下腹或下肢手術(shù)時(shí)，沖洗切口致負(fù)極板處浸濕，影響粘貼牢固度，當(dāng)使用電刀時(shí)極易引起灼傷。

（三）預(yù)防電灼傷損害措施

高頻電刀使用時(shí)，為有效防止灼傷，應(yīng)注意以下幾方面。

1．術(shù)中暫時(shí)不用主電極時(shí)，要將主電極固定于安全位置，避免主電極通過布單對(duì)患者身體某部位放電致局部灼傷；術(shù)中電刀不用時(shí)要安置妥當(dāng)，一般應(yīng)擱在平臥患者的腹部，避免手術(shù)醫(yī)生不注意誤按開關(guān)，而電刀頭正好一處在某一角度造成對(duì)患者的局部電灼傷；乙醇脫碘后的手術(shù)野皮膚一定要用干紗布擦拭干凈，以免電刀與皮膚上殘留的乙醇發(fā)生作用，灼傷患者及醫(yī)務(wù)人員；手術(shù)大單也要保持干燥，在潮濕的情況下容易灼傷患者。

2．使用前將火花塞間隙調(diào)整好，禁止在電切時(shí)任意調(diào)節(jié)火花塞間隙，以免影響輸出量。

3．負(fù)極板粘貼時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)

（1）電極板要與患者接觸良好　貼放負(fù)極板的局部皮膚應(yīng)該保持清潔干燥；位置應(yīng)盡量靠近手術(shù)、病灶部位，且應(yīng)選擇肌肉豐富而無骨骼突出部位如大腿，臂部等；避免貼在脂肪組織豐富的地方；避免貼在患者體毛過多之處，以免影響接觸，同時(shí)取下時(shí)增加患者痛苦；避免粘貼在潮濕的部位，如粘貼處被消毒液或者血液體液打濕一定要擦干后再貼。粘貼后要略加按摩，使負(fù)極板與患者皮膚有效接觸，防止因負(fù)極板與患者連接面接觸不均勻?qū)е码娮苽蝗〕鲐?fù)極板時(shí)防止損傷皮膚。

（2）負(fù)極板與皮膚接觸面積要達(dá)70%　幼兒則選用小兒電極板，保證有效接觸面積。一般接觸者的電極板面積不能小于100cm2。防止電刀本身接觸不良，導(dǎo)致全部電流通過小面積電極或者金屬導(dǎo)體而引起灼傷。對(duì)于雙極性負(fù)極板不能貼于骨骼兩邊。

（3）術(shù)中如出現(xiàn)負(fù)極板報(bào)警，應(yīng)及時(shí)關(guān)機(jī)檢查，術(shù)畢撤下負(fù)極板前應(yīng)先關(guān)機(jī)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查負(fù)極板部位及肢體情況，如出現(xiàn)負(fù)極板移位應(yīng)關(guān)機(jī)更換。

（4）選擇高質(zhì)量的雙極高頻電刀。因?yàn)殡p極高頻電刀通常是采用鑷子或剝離鉤，高頻電流就在兩極之間作用，電極尺寸和組織結(jié)構(gòu)特性不同就要求設(shè)備作自動(dòng)調(diào)節(jié)，通常雙極的極尖放電，而其余部分全部絕緣，如果絕緣層脫落或絕緣性下降，易造成患者的電極傷，同時(shí)也會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員灼傷。雙極電刀的漏電回路由機(jī)器自動(dòng)接地，放電回路不經(jīng)過患者，所以相對(duì)安全，但其適用范圍就較少。電極板也強(qiáng)調(diào)選用一次性負(fù)極板。

（5）刀頭，負(fù)極板與主機(jī)的連接部位，容易發(fā)生接觸不良，而引起打火。具體表現(xiàn)在患者有顫抖現(xiàn)象。所以手術(shù)前擺好手術(shù)體位、局部消毒鋪手術(shù)單后應(yīng)該再次仔細(xì)檢查一遍電刀的刀頭、引線、極板及其連線有無斷線，有無開裂、有無褶皺和老化現(xiàn)象，同時(shí)檢查其各部位接觸是否良好。翻動(dòng)患者時(shí)應(yīng)檢查負(fù)極板情況。

（6）預(yù)防高頻輻射?；颊邤y帶或肢體接觸金屬物體，可產(chǎn)生嚴(yán)重的高頻輻射現(xiàn)象灼傷患者及醫(yī)務(wù)人員。所以，對(duì)體內(nèi)帶有金屬物或易導(dǎo)電的物質(zhì)，如體內(nèi)有節(jié)育環(huán)、心臟起搏器、骨折鋼針、金屬夾板等患者，不能使用電刀。對(duì)實(shí)施手術(shù)的患者應(yīng)去除佩戴的手表、金屬手鏈、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等金屬飾品。這些首飾猶如一個(gè)“發(fā)射天線”，均可在接觸部位產(chǎn)生漏電流而灼傷。同樣，患者的手術(shù)臺(tái)面應(yīng)無金屬物體，即患者應(yīng)處于全懸浮狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員須穿厚實(shí)絕緣的鞋子，戴絕緣手套操作電刀，避免發(fā)生旁路電灼傷。

（7）防止操作者的不良習(xí)慣引起患者或自身的灼傷。電刀頭部有血痂等污物時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要立即消除，以保持傳導(dǎo)功能良好。不要隨便加大功率，以免對(duì)患者造成灼傷。在凝血過程中，有些手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣一只手拿止血鉗，另一只手拿電刀頭，碰擊鉗子。盡管這樣的操作能夠達(dá)到電凝的目的，但也容易造成刀頭與止血鉗打火燒傷患者和醫(yī)護(hù)人員，火花會(huì)熔化醫(yī)用手套而灼傷醫(yī)生。

（8）凡在更換使用新高頻電刀的型號(hào)及使用不同廠家的產(chǎn)品時(shí)，必須及時(shí)組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并按說明上的使用要點(diǎn)詳細(xì)地告訴手術(shù)醫(yī)生，使上臺(tái)的手術(shù)醫(yī)生做到心中有數(shù)，在操作前先做模擬操作，以便觀察電刀的性能。

高頻電刀的安全問題復(fù)雜多樣，電灼傷現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。只要我們醫(yī)護(hù)人員、技術(shù)人員提高安全意識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任心，就可以很好地克服它的不足，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

（四）電灼傷損害后應(yīng)急、治療措施

1．電灼傷后的應(yīng)急

（1）電灼傷與火焰燒傷或高溫氣、水燙傷一樣，均應(yīng)保持傷口的清潔。

（2）受傷者的衣服、鞋襪用剪刀剪開后除去。

（3）傷口應(yīng)該全部用清潔紗布覆蓋，防止傷口被污染。

（4）四肢燒傷時(shí)，應(yīng)該先用清潔冷水沖洗，然后用清潔布片或消毒紗布包扎。

2．電灼傷的治療

（1）一度灼傷（紅斑型）　僅表現(xiàn)局部紅腫，治療過程中防止摩擦，2～3d癥狀可消失，3～5d可愈合。

（2）二度灼傷（水皰型）和淺二度灼傷　表現(xiàn)為局部腫脹，有大小不等的水皰，常用5g/L聚維酮碘或者艾力克液消毒局部，無菌操作下去除大水皰腐皮，局部涂抹美寶燒傷濕潤膏，防止感染，1～3周可愈合。深二度灼傷者經(jīng)上述治療不愈合可采用手術(shù)植皮治療。

（3）三度灼傷（焦痂型）　創(chuàng)面深，須及時(shí)清除壞死組織，保持局部干燥，面積大時(shí)需手術(shù)治療，同時(shí)口服、靜脈滴注抗生素，控制感染。表淺灼傷的表皮很快可由未受傷的表皮、毛囊和汗腺的再生而獲修復(fù)；如無感染很少留下瘢痕。深層灼傷時(shí)，表皮和大部分真皮被破壞，上皮的再生可來自創(chuàng)面的邊緣，殘存的皮膚或真皮的附件。但該過程緩慢，在上皮覆蓋創(chuàng)面以前有過多的肉芽組織形成。深層灼傷多易攣縮，如不及時(shí)植皮，將導(dǎo)致外形毀損和殘廢。在某些人，特別是瘢痕體質(zhì)者，可形成瘢痕疙瘩。全部真皮和表皮都已毀壞，面積又過大的深層灼傷，創(chuàng)面無法收縮封閉（因真皮不能再生），難以自行愈合。如不切除，將會(huì)使創(chuàng)面裂開，焦痂自行脫落，留下一個(gè)底部暴露的創(chuàng)面。

二、高頻電磁場職業(yè)暴露及防護(hù)

（一）概述

交流電頻率為50Hz，在其導(dǎo)線周圍存在有交變電場和磁場。當(dāng)交流電的頻率經(jīng)高頻振蕩電路提高到10kHz以上時(shí)，電場和磁場就能以波動(dòng)的形式向周圍空間發(fā)射傳播，即電磁波。電磁波的頻率與波長呈反比。頻率范圍在100kHz～300MHz的頻段稱為高頻電磁場。

使用高頻理療設(shè)備的醫(yī)護(hù)人員，在使用不當(dāng)?shù)那闆r下可受到電磁場的輻射。

（二）高頻電磁場造成人體損害的機(jī)制

高頻電磁場的發(fā)病機(jī)制有兩個(gè)方面的內(nèi)容。

1．生物組織接受一定強(qiáng)度的射頻輻射，達(dá)到一定的時(shí)間，會(huì)使照射局部或者全身的體溫升高，此謂高頻電磁場的熱效應(yīng)（thermal effect）。在實(shí)際工作中，盡管這種熱效應(yīng)并不引起人們的注意，處于該醫(yī)療場所或環(huán)境的醫(yī)護(hù)人員，也并未發(fā)現(xiàn)有自身體溫升高的現(xiàn)象，也不能夠測出人體某一局部溫度的升高，也無明顯的陽性體征，但從業(yè)人員可有一系列的主觀訴述。人們把這種不足以引起人體產(chǎn)熱而產(chǎn)生的健康的不良影響，稱為非熱效應(yīng)。至于非熱效應(yīng)的機(jī)制，至今還未闡明，但多數(shù)人認(rèn)為可能是電磁場對(duì)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)或者細(xì)胞生物膜的直接作用所致。

2．生物體如同電阻、電容器的復(fù)合體。皮膚的導(dǎo)電性能較差，類似電阻；體液和體內(nèi)某些組織的導(dǎo)電性能較強(qiáng)，類似電容。體內(nèi)電解質(zhì)分子中，有極性分子和非極性分子，前者指的是正、負(fù)電荷不重合，后者是指正、負(fù)電荷重合。在電場的作用下，非極性分子可發(fā)生極化作用，成為偶極子。交變電場可使耦極子迅速取向，取向中的耦極子與周圍分子（或者粒子）碰撞、摩擦而產(chǎn)熱。體液中的離子，在電場作用下運(yùn)動(dòng)，也可產(chǎn)生熱量。研究表明，動(dòng)物置于大強(qiáng)度的電磁場中一定時(shí)間，體溫就會(huì)慢慢上升，直至高溫痙攣而死。

（三）臨床表現(xiàn)

高頻電磁場對(duì)人體健康的主要影響表現(xiàn)為輕重不一的類神經(jīng)癥狀。通常有全身無力、易疲勞、頭暈、頭痛、胸悶、心悸、睡眠不佳、多夢(mèng)、記憶力減退、多汗、脫發(fā)和肢體酸痛等。女性常有月經(jīng)周期紊亂，以年輕者為主；少數(shù)男性表現(xiàn)為性功能減退。

體格檢查可發(fā)現(xiàn)，部分暴露于高頻電磁場的醫(yī)護(hù)人員除有自主神經(jīng)功能紊亂征象外，無其他明確、特異的客觀體征。個(gè)別接觸場較大的從業(yè)人員可表現(xiàn)為都行心動(dòng)過緩或者竇性心律不齊。

（四）診斷及治療

高頻電磁場所致的類神經(jīng)癥狀具有可復(fù)性，且恢復(fù)較快的特點(diǎn)，一般脫離接觸后，癥狀就會(huì)減輕或者消失。癥狀的輕重，一般與接觸電磁場的時(shí)間無明顯關(guān)聯(lián)，癥狀的加重與接觸電磁場的強(qiáng)度明顯相關(guān)。

一般進(jìn)行對(duì)癥處理和脫離接觸。注意休息。

（五）預(yù)防

1．明確輻射場源，采用屏蔽、遠(yuǎn)距離和限時(shí)操作三原則。在不妨礙操作的基礎(chǔ)上，屏蔽場源的效果最好。屏蔽場源的材料多用薄鐵板或鋁合金。無導(dǎo)電性能的材料對(duì)場源無屏蔽作用。注意：屏蔽體要有接地裝置。

2．限制操作的時(shí)間，適當(dāng)增加休息次數(shù)。

3．工作場所盡量少放帶金屬外殼的設(shè)備，不用金屬材料制作的工作桌椅，防止形成二次輻射源。

4．凡有器質(zhì)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神癥狀者，避免從事與高頻電磁場有關(guān)的工作崗位。

三、超聲波職業(yè)暴露及防護(hù)

（一）概述

頻率高于人耳所能聽到的頻率范圍的聲波稱為超聲波（ultrasound），簡稱超聲。超聲波具有頻率高、波長短、傳播方向性強(qiáng)等特點(diǎn)。無論投射何種介質(zhì)的交界面，超聲波均可以發(fā)生反射和投射。故臨床上常使用高功率超聲波除牙垢，低功率超聲波用于醫(yī)療診斷和理療。

（二）超聲波對(duì)人體的損害機(jī)制

超聲波具有機(jī)械振蕩、空化和致熱作用?？諝鈱?duì)超聲波的吸收能力很強(qiáng)，故超聲波不易在空氣中傳播。由于皮膚和空氣的聲阻相差較大，超聲波在照射人體時(shí)幾乎全部被反射回來而不能進(jìn)入人體內(nèi)。只有在超聲波發(fā)射源與身體直接接觸時(shí)，才會(huì)對(duì)機(jī)體造成損害。至于超聲波對(duì)機(jī)體的損傷程度決定于超聲的功率、照射距離和照射時(shí)間。

（三）臨床表現(xiàn)

研究表明，超聲波具有熱效應(yīng)，接受照射的局部溫度可升高。超聲波照射動(dòng)物全身，可引起條件反射遲鈍。照射動(dòng)物頭部，可因熱效應(yīng)而使動(dòng)物死亡。

接受高強(qiáng)度超聲波照射者，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、睡眠、乏力和全身不適等癥狀。部分人員出現(xiàn)耳前庭功能紊亂表現(xiàn)，如眩暈等。當(dāng)超聲波功率密度達(dá)到6～7W/cm2時(shí)，可引起周圍神經(jīng)和末梢血管的損害，接觸部位可出現(xiàn)感覺減退。

（四）防護(hù)措施

1．超聲波發(fā)生器與操作人員應(yīng)有一定的間隔距離。應(yīng)采取措施防止超聲波泄漏，如在發(fā)生器周圍安裝防護(hù)罩、防護(hù)簾等。

2．減少并發(fā)的可聽頻噪聲，避免超聲發(fā)生器與人體的直接接觸。

3．有聽覺器官疾患的醫(yī)護(hù)人員，不宜進(jìn)行超聲波操作。

4．對(duì)長期從事超聲波檢查的醫(yī)技人員，定期進(jìn)行體檢，特別是聽覺功能檢查。

四、紫外線輻射職業(yè)暴露及防護(hù)

（一）概述

眾所周知，陽光可以發(fā)出赤、橙、黃、綠、青、藍(lán)、紫7種光線，除此之外，還包含紫外輻射（ultra－violet radiation，UVR），俗稱紫外光或紫外線（紫外線的波長范圍為100～400nm，在輻射波譜中，波長最短端與電離輻射相鄰，最長端與可見光相接。紫外線為非電離輻射譜中波長最短（100nm）能量最大（12eV）電磁輻射。通常認(rèn)為，波長越短能量越大，生物學(xué)作用越強(qiáng)，紫外線輻射也不例外。紫外線對(duì)生物體的損傷程度與其輻射的功率和時(shí)間有關(guān)。

根據(jù)UVR的不同波長和不同的生物學(xué)作用，可分為三個(gè)波段，即UVA、UVB、UVC。其中UVA波長為320～400nm，UVB波長為275～320nm，UVC波長為230～275nm。

（二）紫外線來源

1．自然光線　自然光中的紫外線來自太陽光輻射。而太陽光中的紫外線照射到地球表面的劑量受人們所處的緯度、海拔高度、日照季節(jié)、日照時(shí)間、空氣中臭氧的含量以及大氣的濁度等因素影響。

2．人工光源　通常指由紫外線燈，電焊弧光、水銀蒸氣弧光等。針對(duì)醫(yī)院而言，人工光源多見于紫外線燈。紫外線在醫(yī)學(xué)上具有廣泛的用處，如應(yīng)用紫外線消毒、手術(shù)切口及感染傷口的照射、紫外線照射自體血加氧回輸、皮膚病的治療等。

（三）紫外線對(duì)人體的損害

紫外線對(duì)人體的損害主要表現(xiàn)在皮膚和眼睛的損害。

1．皮膚損害　皮膚對(duì)紫外線的吸收隨波長而異。受到強(qiáng)烈的紫外線輻射，可引起皮膚紅斑、水皰、水腫；停止照射24h后可有色素沉著；接觸300nm波長的紫外線，可引起皮膚灼傷；波長297nm的紫外線對(duì)皮膚的作用最強(qiáng)，可引起皮膚紅斑并殘留色素沉著；長期暴露紫外線可使皮膚皺縮、老化，更有甚者誘發(fā)皮膚病。

2．眼睛　波長為250～320nm的紫外線可大量被角膜和結(jié)膜上皮所吸收，引起急性角膜炎和急性結(jié)膜炎，稱為“電光性眼炎”，多見于無防護(hù)的環(huán)境，如臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員在沒有采取任何保護(hù)措施的情況下，暴露于紫外線燈照射消毒的場所，或者長時(shí)間在紫外線消毒的環(huán)境中暴露從事某種工作，均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員發(fā)生“電光性眼炎”。一般而言，“電光性眼炎”在紫外線暴露后，經(jīng)過一定的潛伏期，一般在6～8h發(fā)病，且發(fā)作時(shí)間多在夜間和清晨。起初僅有眼睛異物感或不適，后有眼部燒灼感或者劇痛，伴有高度畏光、流淚和視物模糊。檢查可見球結(jié)膜充血、水腫、瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼瞼皮膚潮紅。

（四）紫外線照射損害的防護(hù)

1．自然光中的紫外線輻射防護(hù)措施主要有?、倥宕鞣雷o(hù)眼鏡；②佩戴防護(hù)面罩；③對(duì)皮膚的防護(hù)，國外有人提出三“C”原則，即夏天出門戴帽子（cap），穿長袖衣服（clothes），涂布防曬霜（cream），以防止紫外線對(duì)皮膚的過量照射。

2．人工紫外線輻射的防護(hù)措施主要有?、偬岣叻雷o(hù)意識(shí)，對(duì)紫外線操作人員要認(rèn)真進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，使從業(yè)人員充分了解紫外線的有害性，健全操作規(guī)范和防護(hù)制度，并嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行操作；②進(jìn)行紫外線照射或者紫外線強(qiáng)度監(jiān)測時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)眼鏡、帽子、口罩，避免皮膚黏膜直接暴露在紫外線光下；③所有紫外線燈開關(guān)應(yīng)安裝在室外，嚴(yán)禁紫外線消毒時(shí)進(jìn)入消毒區(qū)域。

五、噪聲職業(yè)暴露及防護(hù)

（一）概述

人們不喜歡、不需要且令人產(chǎn)生不愉快的聲音統(tǒng)稱為噪聲（noise）。噪聲會(huì)影響人的情緒和健康，干擾人們的工作、學(xué)習(xí)和正常生活，已經(jīng)成為社會(huì)公害之一。鑒于此，醫(yī)護(hù)人員的工作場所存在的噪聲污染是不容忽視的問題。

（二）醫(yī)護(hù)人員工作場所噪聲的來源

1．按照噪聲的來源：分為醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境噪聲和醫(yī)院外部環(huán)境噪聲。

（1）醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境噪聲　醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的噪聲多見于機(jī)械性噪聲、流體動(dòng)力性噪聲、電磁性噪聲、來自人員的噪聲。其中機(jī)械性噪聲多由于機(jī)械的撞擊、摩擦、轉(zhuǎn)動(dòng)而產(chǎn)生，如呼吸肌、吸引器、骨鋸、洗衣房的烘干機(jī)、供應(yīng)室的高壓蒸汽滅菌器等發(fā)出的聲音；流體動(dòng)力性噪聲多由于氣體壓力的突變或者液體流動(dòng)而產(chǎn)生，如通風(fēng)機(jī)、空壓機(jī)、噴射器、放水、沖刷等發(fā)出的聲音；電磁性噪聲多由于電機(jī)中交變力相互作用而發(fā)生，如配電房中發(fā)電機(jī)、變壓器、各種醫(yī)療檢查設(shè)備、電凝等發(fā)出的噪聲；至于來自人員的噪聲，則指的是工作人員的對(duì)話聲、患者痛苦的呻吟聲、躁狂或者精神病患者的吼叫、醫(yī)護(hù)工作人員的電話或者手機(jī)鈴聲等。除此以外，醫(yī)院的各種建筑施工過程中產(chǎn)生的噪聲也是不可忽視的噪聲之一。上述這些均構(gòu)成醫(yī)院內(nèi)部的噪聲源。

（2）醫(yī)院外部環(huán)境的噪聲　醫(yī)院外部環(huán)境噪聲主要是指交通噪聲，如醫(yī)院距離馬路過近，交通噪聲可直接影響醫(yī)護(hù)人員的身心健康。汽車聲是城市交通中較大的噪聲源。一般公共汽車的噪聲約為80dB；摩托車的噪聲比一般汽車噪聲高10dB。飛機(jī)的噪聲最強(qiáng)，在距離飛機(jī)約300m處，噪聲可達(dá)到105dB。研究表明，噪聲達(dá)到120dB，就可直接導(dǎo)致人們的聽功能嚴(yán)重?fù)p害，即致聾。

（3）生活的噪聲　主要包括家庭噪聲、公寓噪聲、娛樂場所以及電話鈴聲等。

2．根據(jù)噪聲分布的時(shí)間不同又分為連續(xù)性噪聲和間斷性噪聲。

（1）連續(xù)性噪聲　連續(xù)性噪聲分為穩(wěn)態(tài)噪聲和非穩(wěn)態(tài)噪聲。隨著時(shí)間的變化，升壓波動(dòng)小于3dB的稱為穩(wěn)態(tài)噪聲；否則，為非穩(wěn)態(tài)噪聲。

（2）間斷性噪聲　間斷性噪聲又稱為脈沖噪聲，即聲音持續(xù)時(shí)間小于0．5s，間隔時(shí)間大于1s，升壓有效值變化大于40dB。

（三）噪聲對(duì)機(jī)體的損害

1．噪聲對(duì)聽覺系統(tǒng)的損害　主要表現(xiàn)為暫時(shí)性聽閾位移和永久性聽閾位移。

（1）暫時(shí)性聽閾位移　短時(shí)間接觸強(qiáng)噪聲，可有耳鳴、聽力下降，體檢時(shí)聽閾可提高10dB以上，若離開噪聲環(huán)境，數(shù)分鐘即可恢復(fù)正常，這種現(xiàn)象稱為聽覺適應(yīng)。較長時(shí)間暴露在強(qiáng)噪聲環(huán)境，聽閾可提高15dB甚至30dB以上，聽力可明顯下降，離開噪聲環(huán)境需要較長的時(shí)間如數(shù)小時(shí)甚至十幾小時(shí)、二十幾小時(shí)聽力才能恢復(fù)，稱為聽覺疲勞。這種暫時(shí)性的聽力下降又稱為暫時(shí)性聽閾位移（temporary threshold shift，TTS），屬于功能性改變。TTS隨聲壓級(jí)增高和時(shí)間的延長而成線性增加；當(dāng)聲壓級(jí)降到60dB以下，接觸時(shí)間再長也不會(huì)發(fā)生TTS。聲頻越高引起的TTS值越大，TTS水平和恢復(fù)速度，反映噪聲性聽覺適應(yīng)和聽覺疲勞的程度。

（2）永久性聽閾位移　長期接觸強(qiáng)噪聲，聽閾不能恢復(fù)到正常的聽力水平，聽力下降呈永久性改變，稱為永久性聽閾位移（permanent threshold shift，PTS）。PTS屬于生理性改變。3000～6000Hz高頻段的PTS，在接觸噪聲起初10～15年內(nèi)聽閾提高迅速，以后進(jìn)展緩慢；聲頻段500Hz、1000Hz、2000Hz的聽閾位移在初期進(jìn)展緩慢，但隨著接觸時(shí)間的延長和噪聲強(qiáng)度的增加而逐漸增大。

2．噪聲對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害　噪聲通過聽覺系統(tǒng)傳入大腦皮質(zhì)和自主神經(jīng)中樞（下丘腦），將引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)一系列的反應(yīng)。主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、心悸與睡眠障礙等神經(jīng)衰弱綜合征。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接觸高強(qiáng)度噪聲的人員有時(shí)表現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，易激怒、易疲倦等征象。做體格檢查，可發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)抑制和興奮功能失調(diào)，腦電圖α節(jié)律減弱或者消失，β節(jié)律增強(qiáng)或者增加。自主神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)功能減弱，表現(xiàn)為皮膚劃痕試驗(yàn)反應(yīng)遲鈍、血壓不穩(wěn)、血管張力改變等。

3．噪聲對(duì)心血管系統(tǒng)的損害　在噪聲作用下，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能發(fā)生變化，表現(xiàn)為心率加快或者減慢；血壓不穩(wěn)定（多為升高），外周血管阻力增加；心電圖ST段和T波呈缺血性改變，對(duì)心臟收縮功能有不良的影響。

4．噪聲對(duì)消化系統(tǒng)的影響　噪聲可影響消化系統(tǒng)功能，主要表現(xiàn)為胃腸功能紊亂，胃液分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減弱，消化能力減退，食欲不振、消瘦等。長時(shí)間接觸強(qiáng)噪聲的醫(yī)護(hù)人員，消化道潰瘍的患病率相對(duì)增高。

5．噪聲對(duì)心理情緒的影響　突然而又劇烈的聲音刺激，可引起驚恐反應(yīng)。長期接觸噪聲，會(huì)導(dǎo)致工作效能降低，妨礙休息與睡眠，使人產(chǎn)生煩惱、焦躁不安等心理反應(yīng)。

6．噪聲對(duì)其他系統(tǒng)的影響　噪聲還可使人體的交感神經(jīng)興奮，活動(dòng)增強(qiáng)，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加。女性的性功能和生殖功能發(fā)生變化，月經(jīng)周期紊亂，流產(chǎn)率增加，胚胎發(fā)育受到影響，分娩的胎兒體重下降，或者出現(xiàn)早產(chǎn)等現(xiàn)象。

（四）噪聲的防護(hù)

各級(jí)各類管理人員以及醫(yī)護(hù)人員自身面對(duì)工作場所的噪聲刺激應(yīng)采取以下幾個(gè)方面的措施加以防護(hù)。

1．執(zhí)行各類噪聲標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)定，控制噪聲在一定的強(qiáng)度內(nèi)。

2．控制和消除噪聲源改善操作流程，包括密閉聲源，吸聲和隔聲，隔振等，各種醫(yī)療設(shè)備定期維修保養(yǎng)，防止長期使用因磨損過度而產(chǎn)生噪聲。

3．控制噪聲的傳播主要是增加噪聲源和接受者之間的距離，以及設(shè)立屏障。

4．個(gè)人防護(hù)對(duì)于接觸噪聲的醫(yī)護(hù)人員，可常用耳塞、防聲棉、無線通訊耳罩及防噪聲帽。等進(jìn)行噪聲防護(hù)。其中防噪聲帽有軟式防噪聲帽和硬式防噪聲帽2種，根據(jù)具體情況選擇應(yīng)用即可。