生脈散治療心力衰竭及其機(jī)制探討

心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)是內(nèi)科臨床常見(jiàn)急癥之一。用生脈散治療心衰,不僅在臨床上是有效的,而且為實(shí)驗(yàn)室檢查所證實(shí)確有療效:許多實(shí)驗(yàn)研究資料為探討其強(qiáng)心作用機(jī)制提供了依據(jù)。

一、臨床研究

人參及其復(fù)方生脈散具有強(qiáng)心作用,在動(dòng)物大量失血而發(fā)生急性循環(huán)衰竭時(shí),可顯著增強(qiáng)心肌收縮力。所以,生脈散除了用于治療冠心病心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、低血壓、中毒性休克等多種疾病外,臨床上常用以治療各種原因引起的心衰。1972年北京地區(qū)604例急性心肌梗死患者中,伴有心源性休克的103例,單用升壓藥治療組死亡率為52%,并用生脈散和升壓藥組死亡率下降為26%。南開(kāi)醫(yī)院報(bào)告105例急性心肌梗死患者中,合并心源性休克的23例,單用西藥治療的13例中死亡7例,合用生脈散治療的10例中無(wú)1例死亡。周氏用本方(或加附子)治療4例慢性心衰,均有良效。陳氏用生脈針靜脈注射治療4例小兒急性心衰,其中先心1例、心肌炎1例、肺炎引起心衰2例,患者均有呼吸困難、心率快、肝腫大、肺部濕性啰音、煩躁、汗出等,于用藥前后2小時(shí)停用其他藥物,并在用藥2小時(shí)后觀(guān)察,除1例因哮喘未控制而無(wú)效外,其余3例患者均迅速好轉(zhuǎn),由煩躁轉(zhuǎn)為安靜,汗出漸止,心率變慢,心音增強(qiáng),肺部濕性啰音減少;對(duì)4例慢性風(fēng)心、心衰患者,每日靜脈注射生脈針2次,連用1周,不僅精神明顯好轉(zhuǎn),心率正常,而且房顫顯著減少。譚氏以本方治療8例小兒肺炎合并心衰的患者,均在8小時(shí)內(nèi)病情逐漸平穩(wěn),呼吸、心率恢復(fù)到正常范圍。陳氏觀(guān)察生脈液治療小兒肺炎合并心衰17例,其中1~3天癥狀消失者(由煩躁轉(zhuǎn)為安靜,呼吸困難、發(fā)紺緩解,心音、心率趨于正常,肝臟逐漸回縮到同齡小兒的正常標(biāo)準(zhǔn))10例(58.8%),3天以上消失者7例(41.1%),平均消失時(shí)間3.81±0.39天,而12例對(duì)照組中,1~3天內(nèi)癥狀消失者5例(41.7%),3天以上消失者7例(58%),平均消失時(shí)間6.08±1.19天,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,P>0.05。北京軍區(qū)后勤衛(wèi)生部曾用本方搶救急性硝煙中毒750人,也認(rèn)為其抗心衰作用良好?？傊?上述資料表明,生脈散可以有效治療冠心病、風(fēng)心病、先心病以及其他各種原因引起的心力衰竭,包括一些用強(qiáng)心苷治療無(wú)效的患者:一般用藥后不僅無(wú)毒性反應(yīng),還可以改善患者的一般情況,能溫和地提高過(guò)低的血壓,減輕機(jī)體微循環(huán)障礙。

二、實(shí)驗(yàn)研究

生脈散的強(qiáng)心作用不僅在治療人體心衰時(shí)得到證實(shí),也能在動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)性心衰中得以重復(fù)。趙氏采用橄欖油靜注,造成家兔急性心功能不全,發(fā)現(xiàn)預(yù)先給予生脈散治療組的存活率為75%,而對(duì)照組的存活率僅為12.5%,兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。廖氏等觀(guān)察了本方對(duì)急性心肌梗死患者左心功能的影響,22例患者用藥后1小時(shí)可見(jiàn)LVET顯著延長(zhǎng),PEP、ICT縮短,PEP/LVET比值減少, LVET/ICT比值增大,心率減慢,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;表明生脈散能夠增強(qiáng)左室收縮力,增加每搏排出量和心排出量,但不增加心肌的耗氧量。他們?cè)谟^(guān)測(cè)54例表現(xiàn)為心氣虛的冠心病患者,發(fā)現(xiàn)患者在用生脈散前心功能較正常人明顯減低,但靜注生脈針后1小時(shí),PEP、ICT縮短,LVET延長(zhǎng),PEP/LVET比值減小,LVET/ICT比值增大,a%減少,心率減慢,前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明冠心病有心氣虛表現(xiàn)的患者,多有不同程度的心功能不全,而生脈散可以改善這種心功能不全,其正性肌力作用與洋地黃相似,但不增加心肌耗氧量,且能調(diào)節(jié)心肌對(duì)氧的供需平衡。阜外醫(yī)院用核聽(tīng)診器及銦測(cè)定了13例冠心病患者靜滴生脈注射液前后的左心功能變化,射血分?jǐn)?shù)由治療前的0.38±0.15增加到治療后的0.50±0.14(正常在0.50以上),兩者比較,有顯著性差異(P<0.01)。北京醫(yī)學(xué)院報(bào)告,注射生脈針能升高實(shí)驗(yàn)性心源性休克家兔的左室舒張末期壓(LVDEP),由10.6mmHg升至15.6mmHg,表明本方可增加回心血量,從而增加心排出量,改善心功能。

三、機(jī)制探討

關(guān)于生脈散的強(qiáng)心效應(yīng)機(jī)制,許多人認(rèn)為主要是抑制心肌細(xì)胞膜三磷酸腺苷(ATP)酶的活性,改變心肌膜對(duì)某些陽(yáng)離子的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),而引起強(qiáng)心苷樣作用;也有認(rèn)為可能是興奮心肌的β受體,改善缺血心肌的合成代謝,提高心肌對(duì)缺氧的耐受性,減少心肌對(duì)氧和化學(xué)能量的消耗,使缺血心肌以最經(jīng)濟(jì)的方式做功。但大量的研究資料表明,生脈散是通過(guò)多種途徑作用而增強(qiáng)心肌收縮、改善心功能的。目前研究資料提示,其作用途徑至少有以下四個(gè)方面:

1.抑制心肌細(xì)胞膜Na+K+ATP酶活性 北京中醫(yī)學(xué)院生化教研組報(bào)告,生脈散及其組成藥物人參、五味子對(duì)豚鼠和大白鼠心肌細(xì)胞膜Na+K+ATP酶活性均有抑制作用。東直門(mén)醫(yī)院基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室以原子吸收法測(cè)定了生脈注射液中所含K+、Na⁺、Ca²⁺、Mg²⁺等的數(shù)量,并按其比例配制成溶液作對(duì)照組,結(jié)果生脈散組較對(duì)照組對(duì)Na+K+ATP酶活性的抑制作用明顯增強(qiáng)。所以,生脈散強(qiáng)心作用的機(jī)制,可能是與強(qiáng)心苷相似。

2.改善心衰心肌的能量代謝 心臟收縮是將化學(xué)能轉(zhuǎn)為機(jī)械能的過(guò)程,因而可以認(rèn)為,心臟是一個(gè)化學(xué)能機(jī)械能轉(zhuǎn)換器。心力衰竭可以由于缺氧、貧血、心肌缺血、輔酶缺乏(如腳氣性心臟病)等引起能量產(chǎn)生障礙產(chǎn)生,也可以因?yàn)樾陌昴p害等低排出量心臟病的能量利用障礙導(dǎo)致。用離子交換法分離在嚴(yán)重缺氧時(shí)大白鼠心肌中ATP含量的實(shí)驗(yàn)表明,用生脈散組平均每克心肌中含ATP199.49μg,而對(duì)照組為144.46μg,平均增加56.03μg;并且證明,生脈散組在大白鼠嚴(yán)重缺氧時(shí),心肌ATP含量不僅不降低而且略有升高。心臟收縮的化學(xué)基礎(chǔ)表明,無(wú)論收縮過(guò)程或舒張過(guò)程都需要供給ATP,只不過(guò)是ATP直接參與了心肌的舒張過(guò)程,而ATP的水解產(chǎn)物則更為心肌收縮所必需。生脈散為什么能提高缺氧心肌的ATP含量呢?可能是由于它能提高動(dòng)物心肌的耐缺氧能力,升高缺氧心肌的糖原含量以及增加心肌中RNA、DNA含量,進(jìn)而促使線(xiàn)粒體合成,增加能量的產(chǎn)生。

3.改善心表心肌蛋白的代謝 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),生脈散可使大白鼠心肌中RNA含量較對(duì)照組明顯增加;以脂肪栓塞法制造家兔急性心功能不全的模型中,也發(fā)現(xiàn)生脈散組心肌中DNA含量明顯高于對(duì)照組;用8H胸腺嘧啶脫氧核苷摻入示蹤法(并行放射顯影)同樣顯示生脈散能提高小白鼠缺血心肌的DNA合成率;并認(rèn)為生脈散是通過(guò)調(diào)節(jié)cAMP和cGMP中的相互作用,使心肌合成DNA率提高376%。Meersoil在實(shí)驗(yàn)性主動(dòng)脈瓣狹窄的家兔中,研究了心衰與心臟蛋白代謝的關(guān)系,認(rèn)為可以分為3個(gè)階段:①初期,即損傷期,核酸、蛋白合成增加,引起心肌肥大;②持續(xù)肥大期,即代償期,核酸、蛋白合成趨向正常;③消耗期,即心力衰竭期,心肌內(nèi)DNA合成率降低為對(duì)照組的30%~40%,心肌蛋白合成率降低到50%~60%。可見(jiàn),心肌的核酸及蛋白質(zhì)合成減少是導(dǎo)致心肌衰竭的物質(zhì)基礎(chǔ)。由于生脈散能提高核酸及蛋白質(zhì)的合成率,從而促進(jìn)心肌肥大,提高心衰心肌的代償功能。

4.興奮垂體腎上腺皮質(zhì)功能 一般情況下,組成生脈散的人參可以增強(qiáng)垂體腎上腺皮質(zhì)功能;當(dāng)機(jī)體受到不良刺激時(shí),人參可保護(hù)其功能免于衰竭。鄧氏在研究參麥注射液對(duì)垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),它能興奮腎上腺皮質(zhì),發(fā)揮抗炎作用,但對(duì)炎性病灶中白細(xì)胞聚集無(wú)明顯抑制;一次性靜注參麥注射液,可使大白鼠腎上腺中維生素C含量明顯下降,而且維生素C含量下降越多,垂體中ACTH含量越高。表明參麥注射液可以興奮垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能。在垂體切除后或者心衰時(shí),心肌肌球蛋白ATP酶活性降低,導(dǎo)致心肌收縮力減弱。因?yàn)樵谛呐K靜息狀態(tài)下,ATP與肌球蛋白的橫橋相結(jié)合,抑制肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白的相互作用,使心肌處于舒張狀態(tài)而不發(fā)生心肌收縮;但肌球蛋白具有ATP酶活性,在肌動(dòng)蛋白激活下,水解ATP形成具有大量勢(shì)能的活化復(fù)合體,當(dāng)此復(fù)合體降解為低能狀態(tài)的強(qiáng)直復(fù)合體時(shí),隨著釋放能量,使橫橋發(fā)生偏移,將細(xì)絲拉向肌節(jié)中央,而引起心肌收縮。所以,生脈散的興奮垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的作用,可能會(huì)提高內(nèi)源性肌球蛋白ATP酶活性,增加心肌收縮力,而成為強(qiáng)心作用的機(jī)制之一。