活血化瘀法治療慢性阻塞性肺疾病及肺心病的研究概況

慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)以及后期并發(fā)的肺心病,其臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、哮喘、胸悶、心悸、呼吸困難、唇甲發(fā)紺、肢體水腫等,屬于中醫(yī)咳喘、哮證、肺脹等病證。發(fā)病原因一般認(rèn)為與痰邪作祟有關(guān),故既往的治療側(cè)重于治痰。近年來,隨著活血化瘀研究的進(jìn)展,逐步發(fā)現(xiàn)血瘀證是形成慢阻肺及肺心病病因病機(jī)的主要環(huán)節(jié),并貫穿于慢阻肺及肺心病的全過程。因此,活血化瘀成為慢阻肺及肺心病的重要治則?，F(xiàn)就近5年來公開發(fā)表的有關(guān)研究及1989年第3屆全國肺系病學(xué)術(shù)會議(南昌)的交流論文作一綜述。

一、血瘀證的形成及機(jī)制研究(一)氣虛與痰濁是主要病因

肺為相傅之官,主一身之氣,朝百脈。血液在脈管中正常運(yùn)行,除賴心氣的推動作用外,尚和肺之“治節(jié)”功能有著密切的關(guān)系。故有人將肺稱之為中醫(yī)學(xué)上的“第2心臟”。肺之功能失調(diào),必有礙于氣血的運(yùn)行,而氣血運(yùn)行失常,也會導(dǎo)致肺的失用。兩者在生理上休戚相關(guān),病理上也相互影響。肺系病時,血瘀的成因主要有:

1.氣虛致瘀 久病咳喘,肺氣虛損,不能貫心而朝百脈,輔心行血。宗氣為肺吸入的“清氣”和脾上輸于肺的水谷之精氣所化生,肺氣虛衰,必然導(dǎo)致宗氣生成不足,進(jìn)而影響血在脈中的正常運(yùn)行?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰:“宗氣不下,脈中之血,凝而留止。”山西省中醫(yī)研究所、江西貴溪縣中醫(yī)院研究均認(rèn)為,氣虛致瘀是慢阻肺、肺心病的主要病理機(jī)制。

2.陽虛致瘀 淮陰市中醫(yī)院研究認(rèn)為心肺氣虛,胸中陽氣不足,久病延及脾腎,脾腎陽虛、陽氣衰微,心失溫煦,鼓動無力致血脈瘀阻,發(fā)為本病。

3.痰阻致瘀 肺為“貯痰之器”,痰濁停留,阻礙氣之升降出入,肺氣郁滯,心脈失暢而血郁為瘀。江西省撫州市中醫(yī)院、云都縣中醫(yī)院,四川省名山縣中醫(yī)院的研究都認(rèn)為痰阻致瘀、痰瘀膠著、氣道受阻是咳喘等的基本病機(jī)。

臨床觀察提示,肺系病瘀血的形成在慢阻肺及肺心病發(fā)作期,主要與宿痰停留而致血行不暢相關(guān),而在肺心病階段,氣虛運(yùn)血無力,陽虛鼓動乏力則起主導(dǎo)作用。瘀證的存在既是上述諸因的病理產(chǎn)物,又是加重氣虛、陽虛、痰阻的重要原因,并進(jìn)一步演變?yōu)樗[?！督饏T要略》曰:“血不利則為水?！薄堆C論》云:“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼水也?！惫识涡牟』颊咴诳诖桨l(fā)紺、喘息難臥的同時,甚而出現(xiàn)全身皆腫、腹水等。

(二)血液物理、化學(xué)性質(zhì)改變

血液流變學(xué)、體外血栓、微循環(huán)等檢測在中醫(yī)理論和臨床研究中的廣泛運(yùn)用為揭示慢阻肺、肺心病時血瘀證的病理本質(zhì)提供了有效的手段。目前研究結(jié)果表明肺系病血瘀證具有以下特點(diǎn):

1.血液流變性降低 原曉紅對40例肺心病合并感染患者的血液流變學(xué)進(jìn)行檢測,發(fā)現(xiàn)全血黏度增高者占70%,血細(xì)胞比容增高者占60%,纖維蛋白原增高者占85%,患者血液表現(xiàn)“黏、濃、聚”的特點(diǎn),因而血流緩慢,呈高黏滯狀態(tài),且其血液流變學(xué)變化程度和感染程度呈正相關(guān)。金維岳等對14例處于緩解期的慢阻肺合并肺心病患者的血液流變學(xué)進(jìn)行動態(tài)測定,結(jié)果顯示晝夜血液物理性質(zhì)的“濃、黏、聚”改變不僅十分明顯,而且以夜間血黏滯度增加更為突出。張有明等在對46例慢阻肺患者血液流變學(xué)檢測中發(fā)現(xiàn),血細(xì)胞比容增高者占87.6%,而纖維蛋白原未見明顯的異常。血細(xì)胞比容增高的機(jī)制似與低氧血癥而刺激骨髓造血功能引起紅細(xì)胞增多有關(guān)。上述研究表明,肺系病血瘀證患者均存在血液流變性降低,呈現(xiàn)“濃、黏、聚”的物理學(xué)特點(diǎn)。陳治英等對109例肺心病急性發(fā)作期患者和80例健康人血液流變學(xué)8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行多因素判斷分析,篩選出肺心病急性發(fā)作期血瘀證的判別指標(biāo),包括全血比黏度升高、纖維蛋白原含量增加和紅細(xì)胞電泳率降低,并建立了血瘀證判別函數(shù)值,其診斷有效率為83%,且這個函數(shù)值尚可作為判別血瘀證輕重的定量指標(biāo)。

2.血液凝固性增強(qiáng) 張伯禮等在對慢阻肺患者體外血栓形成實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),慢阻肺患者體外血栓長度、濕重、干重均高于健康人數(shù)倍,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著差異,說明慢阻肺患者存在高凝血狀態(tài),血栓形成能力增強(qiáng),并且隨著病情的加重,高凝血狀態(tài)及血栓形成能力也逐漸加強(qiáng),依次為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病?，F(xiàn)代研究表明,血小板不僅與患者體內(nèi)高凝血狀態(tài)有關(guān),亦參與機(jī)體免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng),它所釋放的一些活性因子如血小板激活因子,可使血小板聚集釋放活性物質(zhì),引起支氣管收縮、黏液水腫、黏液分泌增加和炎癥細(xì)胞趨化性增強(qiáng),它所產(chǎn)生的血栓素A₂能使支氣管平滑肌強(qiáng)烈收縮,而該物質(zhì)是與哮喘發(fā)病有關(guān)的主要介質(zhì)之一。

3.微循環(huán)功能障礙 周小青觀察了44例肺心病患者球結(jié)膜微循環(huán)的狀況(主要從以下幾方面來觀察:①微血管周圍滲出與出血;②擴(kuò)張微血管;③微血管扭曲或扭結(jié);④微血管血流血色暗紅;⑤血細(xì)胞聚集;⑥流態(tài)異常),發(fā)現(xiàn)即使按照血瘀證診斷指標(biāo)未具備血瘀證候的20例患者,其球結(jié)膜微循環(huán)改變與正常人比較,所有指標(biāo)均有差異,其中5項(xiàng)有顯著性差異。24例表現(xiàn)出血瘀證的患者,上述球結(jié)膜微循環(huán)改變就更為嚴(yán)重。表明肺心病患者血瘀證的發(fā)生是一個由量變到質(zhì)變的過程,要經(jīng)歷一個由小到大、由少到多、由不明顯到明顯、由輕到重的發(fā)展演變過程。肺心病病初多為肺氣壅塞、痰邪阻滯,痰飲逐漸阻礙氣血,加之臟腑功能下降,輸布?xì)庋蛞旱淖饔脺p退,因此肺心病患者可在不表現(xiàn)血瘀證時有血液運(yùn)行不暢的微循環(huán)改變。

4.酶及其他物質(zhì)異常 王剛等觀察了豚鼠彈性蛋白酶肺氣腫氣虛血瘀模型癥狀表現(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)與人類肺氣腫氣虛血瘀癥狀及病理改變十分相似。推斷彈性蛋白酶可能是導(dǎo)致肺氣腫氣虛血瘀病理改變的一個重要原因。現(xiàn)代研究還表明前列腺素的合成、釋放、代謝、滅活,緩激肽、組胺、5羥色胺、過敏慢反應(yīng)物質(zhì)、乙酰膽堿、肺血管活性肽等代謝和滅活,都與肺氣——肺的功能有著密切關(guān)系。而上述物質(zhì)的功能異常將會引起微循環(huán)系統(tǒng)及血液流變學(xué)的異常。因此,慢阻肺及肺心病患者肺主氣之功能障礙,必然對微循環(huán)與血液物理性質(zhì)產(chǎn)生一定的影響,是形成血瘀證的病理基礎(chǔ)。

二、活血化瘀治則的研究

患慢阻肺與肺心病時,血瘀證形成與氣虛、陽虛鼓動無力,痰濁壅塞,肺氣不利有關(guān)?；蚍螝馓撍?衛(wèi)外不固,病邪乘虛而入;或久病體虛,肺有宿痰,病邪則迅速入里化熱。故而臨床上常呈現(xiàn)“熱”“瘀”并重之象。因此在活血化瘀的治則上,應(yīng)針對不同病理改變予以相應(yīng)的處理。

(一)益氣祛瘀

許建中等運(yùn)用益氣活血法治療慢性肺心病急性發(fā)作期患者65例,對照組95例,以西藥常規(guī)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣活血組總有效率90.77%,與對照組(83.16%)相比,有顯著性差異(P<0.05)。從臨床癥狀、血?dú)夥治?、血液流變學(xué)、舌質(zhì)、脈象等方面改善情況看,益氣活血組明顯優(yōu)于對照組。

(二)溫陽祛瘀

江蘇省淮陰市中醫(yī)院采用此法治療肺心病心力衰竭患者36例,顯效9例,有效19例,無效8例,總有效率78%。

(三)化痰祛瘀

四川省名山縣中醫(yī)院采用活血祛痰法治療頑固性咳嗽40例,其中38例治療后咳嗽有不同程度好轉(zhuǎn),2例無效。江西省寧都中醫(yī)院采用行氣滌痰、活血化瘀,痰瘀同治,對于臨床上咳嗽較甚而采用他法治療無效的病例,往往能取得事半功倍的效果。

(四)清熱祛瘀

劉恒一用生大黃、桃仁、丹參、川芎等活血化瘀藥配合蒲公英、魚腥草、金銀花、連翹治療咳喘較甚的肺熱重癥25例,顯效18例,有效5例,無效2例,取得較好的治療效果。李廷謙等以清熱解毒、活血化瘀治則為主,中西醫(yī)結(jié)合治療85例肺心病患者,觀察治療前后阻抗肺血流圖變化,發(fā)現(xiàn)治療后患者阻抗肺血流圖中BS間期及BY間期較治療前明顯延長,波幅較治療前顯著提高,肺動脈壓明顯下降。說明以此法為主的中西醫(yī)結(jié)合治療對肺心病患者控制感染、改善缺氧、糾正酸中毒、減少肺血管阻力、降低肺動脈壓以及改善心功能方面起了重要作用。

(五)辨證祛瘀

慢阻肺患者病程較長,癥狀表現(xiàn)復(fù)雜,有時單一的治療方法往往很難奏效,因此丁培琳等對肺心病急性發(fā)作期107例患者采用復(fù)方丹參注射液10~20ml(每毫升含生藥2g)靜脈滴注,并根據(jù)中醫(yī)辨證,寒痰血瘀型加用小青龍湯合苓桂術(shù)甘湯;熱痰血瘀型加用清氣化痰湯;同時配合固本治療,偏陽虛者,加用參附注射液;偏陰虛者,加用參麥注射液。對照組104例用西藥常規(guī)治療。結(jié)果顯示:治療組總有效率90.65%,對照組總有效率80.77%,兩者相比,有顯著性差異(P< 0.05),患者甲襞微循環(huán)、血液流變學(xué)變化情況顯示:治療組改善情況優(yōu)于對照組。張國忠等對待慢性反復(fù)發(fā)作性咳喘患者,在辨證施治的基礎(chǔ)上,加用當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀之品使血運(yùn)而氣行,不僅能改善癥狀,而且增強(qiáng)了宣肺止咳平喘之力。江西省撫州市中醫(yī)醫(yī)院根據(jù)喘證階段的不同、患者體質(zhì)的不同,本著急則治標(biāo)、緩則治本的原則,提出了降氣祛瘀、解表祛瘀、開郁祛瘀、化痰祛瘀、溫陽祛瘀、培補(bǔ)祛瘀6種治喘方法,認(rèn)為實(shí)喘在化痰降氣、解表平喘的基礎(chǔ)上加用祛瘀法,有助于調(diào)暢氣機(jī),滌除痰濁,增加平喘之效;虛喘在補(bǔ)益肺腎、健脾化痰的基礎(chǔ)上加用祛瘀法,可補(bǔ)而不滯,使氣血運(yùn)行順暢,而達(dá)平喘之效。

由于慢阻肺患者存在著不同程度的微循環(huán)障礙,血液呈現(xiàn)“濃、黏、聚”的特點(diǎn),因此可以認(rèn)為血瘀為慢阻肺的本質(zhì)之一,貫穿于整個病程的始終。我們贊同用“縱使外見血瘀之象不顯,然則內(nèi)致瘀血之機(jī)猶存”的觀點(diǎn)來指導(dǎo)慢阻肺及肺心病的臨床治療。同時,還應(yīng)注意肺心病患者其血液黏滯狀態(tài)夜間較白晝?yōu)樯醯奶攸c(diǎn),適當(dāng)改變給藥時間,將有助于提高臨床療效。

三、活血化瘀方藥的研究

(一)直接祛瘀方的研究

有人認(rèn)為肺氣壅塞,久則入于血分形成肺絡(luò)瘀阻而氣逆作喘,正如《血證論》所述“蓋人身氣道,不可阻滯……內(nèi)有瘀血、氣道滯塞,不得升降而喘”。在臨床上常用既能行血分之瘀滯,又可解氣分之郁結(jié)的血府逐瘀湯治療久病咳喘的患者,療效甚佳。還有人對咳喘發(fā)作急性期患者采用自擬的支哮I號方(川芎、紅花、黃芪等),緩解期采用支哮Ⅱ號方(川芎、紅花、黃芪、淫羊藿、臍帶等),配合辨證施治,常能取得令人滿意的治療效果;并認(rèn)為瘀血乘肺,咳逆喘促,若肺實(shí)氣塞者,不須再補(bǔ)其肺,但祛其瘀,使氣不阻塞,方為上策。

(二)間接祛瘀方的研究

陳治英等根據(jù)辨證將肺心病急性發(fā)作期分為肺腎氣虛外感偏寒型、偏熱型、痰熱型以及心脾腎陽虛水泛型,分別予小青龍湯、麻杏石甘湯、千金葦莖湯、真武湯治療,并以血液流變學(xué)及瘀證判別函數(shù)進(jìn)行治療前后的檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后臨床瘀象均明顯好轉(zhuǎn)。而在原方基礎(chǔ)上加用紅花、桃仁、益母草治療,其治療作用并不明顯優(yōu)于單用原方者。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),小青龍湯具有興奮呼吸和血管運(yùn)動中樞、強(qiáng)心利尿、解毒、抗炎、緩解平滑肌痙攣的作用,可主要改善血漿比黏度、纖維蛋白原濃度,紅細(xì)胞電泳率,使患者的血漿黏滯性、血液凝固性和紅細(xì)胞膜電學(xué)特性均獲一定的好轉(zhuǎn)。麻杏石甘湯主要使全血比黏度、全血還原黏度、血沉、血沉方程K值明顯下降,通過改善全血黏滯性、血細(xì)胞聚集性而取得化瘀效果。千金葦莖湯有提高血小板cAMP水平,抑制血液凝固,并有抗炎、抗?jié)B出、抗過敏的作用。通過降低血沉、血沉方程K值、血細(xì)胞比容,提高紅細(xì)胞電泳率而降低血液細(xì)胞聚集性及血液濃稠性,提高紅細(xì)胞膜電子特性達(dá)到改善血液循環(huán)而化瘀的目的。真武湯主要是通過改善血液流變學(xué)中全血比黏度、全血還原黏度、血細(xì)胞比容從而降低血液黏滯性、濃稠性,減低血流阻力,減輕心臟負(fù)擔(dān),增加腎臟血流量,達(dá)到消腫化瘀的治療作用。傳統(tǒng)認(rèn)為這4首古方?jīng)]有活血化瘀的作用,但臨床研究結(jié)果表明,它們確能使肺心病患者血液的“濃、黏、聚”狀態(tài)有一定程度的改善,而加用活血化瘀藥物如益母草、桃仁、紅花后,血液流變學(xué)指標(biāo)的改善與單用原方相比沒有明顯加強(qiáng),表明審因論治組成的復(fù)方同樣可以發(fā)揮對血瘀證的治療作用,而且研究對機(jī)體發(fā)揮整體治療作用使瘀證改善的藥物及其復(fù)方,遠(yuǎn)比研究單純具有化瘀功效的活血藥物及復(fù)方的意義為大,因?yàn)榍罢卟粌H能改善患者整體狀況,而且符合辨證施治的理論。

(三)單味祛瘀藥的研究

1.丹參 許德全等用丹參片治療支氣管哮喘25例,設(shè)噻哌酮對照組15例,治療組總有效率為93%,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無明顯差異(P> 0.05),但治療組甲襞微循環(huán)的血細(xì)胞聚集、瘀血改善優(yōu)于對照組,經(jīng)用精確概率法作顯著性檢驗(yàn),有顯著性差異。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí),丹參和噻哌酮對豚鼠喘息均有顯著防治作用,且丹參的作用明顯優(yōu)于噻哌酮。陳治英等在辨證施治基礎(chǔ)上加用丹參靜滴后,臨床瘀象明顯改善,優(yōu)于單純辨證施治者。這與丹參擴(kuò)張冠狀血管,增強(qiáng)心肌收縮力,改善微循環(huán),抗心肌缺血和提高機(jī)體耐氧能力相關(guān),從而降低肺動脈高壓。

2.川芎嗪 川芎嗪是從中藥川芎中提取的有效成分,王剛等通過體外、動物、正交實(shí)驗(yàn),證明川芎嗪對彈性蛋白酶具有較好的抑制作用,其抑制力在一定范圍內(nèi)隨劑量逐漸增大而增加,可有效地防止豚鼠彈性蛋白酶肺氣虛血瘀模型的形成。臨床治療上,對50例肺心病患者觀察,并同時設(shè)安慰劑對照組50例,結(jié)果發(fā)現(xiàn):治療組癥狀改善率為90.67%,肺功能殘氣與殘氣值顯著下降(P<0.05),通氣功能較對照組明顯改善,表明川芎嗪有抑制痰中彈性蛋白酶活力的作用,能防止肺彈力纖維的破壞,保持肺彈性回縮力,有助于微循環(huán)障礙的消除,并可間接地改善通氣,使肺內(nèi)通氣/血流比值改善,有利于肺氣虛的恢復(fù)。湯泰秦通過右心導(dǎo)管直接監(jiān)測動脈壓和血?dú)夥治?觀察38例慢阻肺和肺心病患者肺動脈一次性注射川芎嗪的臨床療效。結(jié)果顯示:川芎嗪可降低肺動脈壓,并且沒有一般治療肺動脈高壓的擴(kuò)血管藥所具有的降低動脈血氧分壓、血氧飽和度和低血壓狀態(tài)的副作用。這主要是因?yàn)榇ㄜ亨撼哂袛U(kuò)張肺血管作用外,還對支氣管平滑肌有解痙作用,使患者有效肺泡通氣量增加。川芎嗪對體循環(huán)血壓、心率呈一定的負(fù)性作用,減少心肌耗氧量,亦有利于肺動脈血壓的改善。由于川芎嗪具有強(qiáng)酸性(pH6~7),可致肺動脈壓上升,所以在臨床用藥時若將pH調(diào)近7.4,則有可能進(jìn)一步增加川芎嗪的降壓效果。然而,該藥有效作用時間短暫(臨床靜脈給藥后30分鐘,肺動脈壓即升回到原來水平),臨床上還不能依賴該藥治療肺動脈高壓。彭偉等用川芎嗪治療49例肺心病患者并觀察其治療前后的血液流變學(xué)情況。結(jié)果表明:川芎嗪對肺心病患者的化瘀功效是通過直接和間接兩種作用實(shí)現(xiàn)的。其直接作用為:①降低紅細(xì)胞聚集性,增強(qiáng)其變形性,使紅細(xì)胞電泳時間縮短;②降低血小板聚集,抑制血栓形成,使高凝狀態(tài)減輕,全血黏度降低。其間接作用為:通過擴(kuò)張血管,改善微循環(huán)作用,使各系統(tǒng)和臟器功能恢復(fù),繼發(fā)性引起血漿黏度和血細(xì)胞比容降低。

3.赤芍 馬秀風(fēng)運(yùn)用赤芍治療30例肺心病患者,設(shè)中西藥常規(guī)治療對照組10例,觀察銦MAA肺灌注γ照相、肺阻抗圖、心阻抗微方圖、血液流變學(xué)等指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn):治療組各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對照組。該藥的治療機(jī)制為擴(kuò)張肺血管,改善肺血流狀態(tài),抑制血漿凝集和血栓形成,降低肺動脈高壓,增加心排血量從而使肺功能明顯改善。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí),赤芍對肺動脈高壓有治療和預(yù)防作用,觀察肺病理改變上發(fā)現(xiàn)赤芍組和川芎組均較對照組為輕,而赤芍組動物肺病理改變狀況又較川芎組減輕。

四、結(jié)語

活血化瘀法治療慢阻肺及肺心病,在病理探討、治則研究、方藥作用及機(jī)制研究方面,已獲可喜進(jìn)展,但一些研究工作尚顯粗糙,某些結(jié)論帶有推論成分,缺少充分的客觀依據(jù)。今后應(yīng)以辨證施治為基礎(chǔ),充分運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)手段進(jìn)行擴(kuò)大研究,并在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中進(jìn)一步探索具有直接和間接活血化瘀作用的藥物及其作用機(jī)制,為活血化瘀治療慢阻肺及肺心病開拓廣闊的前景。