老年人康復(fù)指導(dǎo)_養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理服務(wù)規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第四節(jié)　老年人康復(fù)指導(dǎo)

一、老年人康復(fù)的內(nèi)容

康復(fù)是指綜合地、協(xié)調(diào)地運(yùn)用各種措施減輕身心和社會(huì)功能障礙，使老年患者得到整體康復(fù)而重返社會(huì)。老年人的康復(fù)訓(xùn)練是提高老年人生活質(zhì)量的關(guān)鍵，通過康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)老人生理和心理健康，最大限度地提高生活質(zhì)量，延長健康壽命，為此需要養(yǎng)老護(hù)理員和老人的共同努力?？祻?fù)護(hù)理的內(nèi)容包括以下幾方面:

1.評(píng)估老年人的功能障礙情況

評(píng)估老人功能障礙的性質(zhì)、范圍、程度及康復(fù)訓(xùn)練中的恢復(fù)情況，認(rèn)真做好記錄，及時(shí)與有關(guān)人員溝通。

2.預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性殘疾

協(xié)助和指導(dǎo)長期臥床和癱瘓的老人預(yù)防感染、壓瘡、攣縮、畸形、萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)

指導(dǎo)老人進(jìn)行床上活動(dòng)、就餐、洗漱、更衣、入浴、排泄、移動(dòng)、使用家庭用具等，以訓(xùn)練老人日常生活自理能力。

4.堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練

指導(dǎo)老人學(xué)習(xí)掌握各種功能訓(xùn)練技術(shù)和方法，經(jīng)常不斷地進(jìn)行功能訓(xùn)練，維持殘余功能，激發(fā)潛在能力。

5.做好心理護(hù)理

了解老人心理變化，實(shí)施個(gè)性化的心理護(hù)理，幫助老人面對(duì)生活、面對(duì)人生。

6.指導(dǎo)老人使用自助器、步行支具

根據(jù)老人的不同情況，指導(dǎo)選擇、使用各類自助器、步行支具，掌握其性能、使用方法及注意事項(xiàng)。

二、康復(fù)護(hù)理評(píng)估

康復(fù)護(hù)理評(píng)估貫穿于整個(gè)康復(fù)過程，康復(fù)評(píng)估有利于選擇康復(fù)方法，評(píng)定康復(fù)效果。

（一）肌力評(píng)定

肌力是指肌肉收縮的力量。肌力測(cè)定對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病損，尤其對(duì)周圍神經(jīng)系統(tǒng)病損的功能評(píng)估十分重要。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)中主要應(yīng)用手法肌力檢查。

手法肌力檢查（MMT）這種方法簡(jiǎn)便易行。根據(jù)肌肉活動(dòng)能力及對(duì)抗阻力的情況，按肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估受檢肌肉或肌群的肌力級(jí)別。

1.肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)　采用六級(jí)分級(jí)法，見表3-1。

表3-1　肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2.注意事項(xiàng)

（1）檢查前用通俗的語言給予解釋，做必要的示范，取得老人的配合；

（2）采用正確的測(cè)試姿勢(shì)和體位，固定近側(cè)關(guān)節(jié)，防止代償運(yùn)動(dòng)；

（3）選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)試時(shí)間，疲勞時(shí)、運(yùn)動(dòng)后或飽餐后不宜進(jìn)行；

（4）測(cè)試時(shí)應(yīng)左右比較，尤其在4級(jí)和5級(jí)肌力難以鑒別時(shí)，更應(yīng)作對(duì)側(cè)的對(duì)比觀察；

（5）對(duì)患高血壓和心臟疾病的老人不宜持續(xù)地等長收縮，避免引起不良反應(yīng)。

（二）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定

關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）是指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過的最大弧度，常以度數(shù)表示。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可分為主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度也可分為主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量方法是用量角器、尺子等，主要由康復(fù)醫(yī)生評(píng)定。養(yǎng)老護(hù)理員要熟悉主要關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

1.主要關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍　見表3-2，3-3。

表3-2　上肢主要關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

表3-3　下肢主要關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

2.注意事項(xiàng)

（1）向老人說明檢查的目的和方法，做相應(yīng)的示范，取得配合。

（2）充分暴露受檢關(guān)節(jié)，指導(dǎo)各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

（3）采取正確的姿勢(shì)體位，防止鄰近關(guān)節(jié)的替代作用。

（4）通常先測(cè)量關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍，后查被動(dòng)活動(dòng)范圍。

（5）應(yīng)與健側(cè)相應(yīng)關(guān)節(jié)測(cè)量相比較。

（6）避免在按摩、運(yùn)動(dòng)及其他康復(fù)治療后立即進(jìn)行檢查。

（7）發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、腫脹、疼痛、痙攣、攣縮等應(yīng)記錄并報(bào)告醫(yī)生。

（三）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

日常生活活動(dòng)（ADL）能力是指人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而進(jìn)行的一系列最基本的、必須反復(fù)進(jìn)行的、最具有共性的活動(dòng)，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、大小便控制、行走等基本的動(dòng)作和技巧。它反應(yīng)了老人生活中最基本的能力。

1.評(píng)估方法

（1）提問法　可以采用口頭提問和問卷提問，如“你能自己洗澡嗎”等，盡量讓老人自己回答，如老人不能回答可以由家屬或知情人回答。此方法可以在短時(shí)間內(nèi)比較全面地了解老人的ADL情況。

（2）觀察法　觀察老人的日常生活活動(dòng)能力，如對(duì)老人說，“請(qǐng)你洗洗臉”，“讓我看看你是怎樣梳頭的”等等，實(shí)際觀察老人進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)的能力，進(jìn)行評(píng)估和記錄。

（3）量表法　是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估方法。如Barthel指數(shù)評(píng)估法（見附表1），此方法簡(jiǎn)單，有較好的信度和效度。

三、康復(fù)護(hù)理技術(shù)

（一）指導(dǎo)老年人自我康復(fù)訓(xùn)練和常用的自我康復(fù)方法

康復(fù)護(hù)理的中心環(huán)節(jié)是變被動(dòng)護(hù)理為自我護(hù)理、自我康復(fù)。在老人病情允許的情況下，通過指導(dǎo)、鼓勵(lì)、幫助和訓(xùn)練，使老人發(fā)揮殘余功能和潛在能力，最終能部分或全部照顧自己，減少他人幫助，提高生活質(zhì)量。常用的自我康復(fù)方法如下:

1.助力運(yùn)動(dòng)適用于偏癱或一側(cè)肌力差的老人

（1）仰臥雙手交叉，患手拇指置于健手拇指之上，健手帶患手伸直舉向上方，做左右側(cè)方擺動(dòng)，還原。

（2）健腿插入患腿下方，兩下肢上抬、外展、內(nèi)收，還原。

（3）雙手交叉放腹部，兩膝屈曲立起，雙手抱膝向腹部靠近，還原。

（4）利用滑輪將肢體患側(cè)吊起，健側(cè)肢體幫助運(yùn)動(dòng)。

2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)　當(dāng)老人的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到一定程度時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。

（1）頸肩部功能障礙的自我康復(fù)訓(xùn)練

頭:左右轉(zhuǎn)動(dòng)，左右擺動(dòng)，上下運(yùn)動(dòng)，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

肩:擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，上下聳肩，前后轉(zhuǎn)肩，托肘拉肩。

（2）上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的自我康復(fù)訓(xùn)練

肩關(guān)節(jié):屈曲，外展，內(nèi)收，旋前，旋后，環(huán)轉(zhuǎn)。

肘關(guān)節(jié):屈曲，外展，內(nèi)收，內(nèi)旋，外旋。

腕關(guān)節(jié):腕屈，背伸，尺偏，橈偏，環(huán)轉(zhuǎn)。

指關(guān)節(jié):屈曲，伸展。

（3）下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的自我康復(fù)訓(xùn)練

髖關(guān)節(jié):屈曲，伸展，外展，內(nèi)收，內(nèi)旋，外旋。

膝關(guān)節(jié):屈曲，伸展。

踝關(guān)節(jié):背屈，趾屈。

（4）軀干活動(dòng)障礙的自我康復(fù)訓(xùn)練

站位:雙手叉腰前屈后伸，左右側(cè)彎，環(huán)轉(zhuǎn)。

臥位:仰臥上下抬腿，伸腿搭橋，屈膝搭橋；俯臥抬腿，小俯臥撐，燕飛。

3.康復(fù)器械運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

增強(qiáng)肌力的器械可選擇:肋木及肩梯、墻壁拉力器、功率自行車、股四頭肌訓(xùn)練器、沙袋、啞鈴等。

增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度的器械可選擇:肩關(guān)節(jié)回旋訓(xùn)練器、腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練器、前臂內(nèi)外旋訓(xùn)練器、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練器、體操棒等。

改善步行的器械可選擇:平行杠、步行器、杖類、訓(xùn)練階梯等。

加強(qiáng)心肺功能的器械可選擇:功率自行車、劃船器等。

提高手指精細(xì)功能的器械可選擇作業(yè)療法。

4.體育活動(dòng)訓(xùn)練

適合老年人的體育活動(dòng)很多，如太極拳、體操、散步、慢跑、床上操、椅上操、毛巾操、球類運(yùn)動(dòng)等。可根據(jù)年齡、性別、體質(zhì)情況、興趣愛好、鍛煉基礎(chǔ)及環(huán)境條件等因素選擇活動(dòng)項(xiàng)目。

5.健身器材訓(xùn)練

根據(jù)老人的身體情況，指導(dǎo)老人選擇使用社區(qū)的健身器材，如呼啦橋（圈）、伸腰訓(xùn)練器、扭腰器、太極推手器、上肢牽引器、健身球、太空漫步器等。

指導(dǎo)老人注意合適的運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)行簡(jiǎn)單的自我評(píng)估（附4）。

（二）他人協(xié)助康復(fù)及肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法

對(duì)于長期臥床的老人由養(yǎng)老護(hù)理人員、照護(hù)者或家屬進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，防止發(fā)生廢用性萎縮，使老人盡可能恢復(fù)自我生活能力。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法如下:

1.上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

護(hù)理人員或照顧者一手握住手腕，另一手置于肘關(guān)節(jié)略上方，從肩關(guān)節(jié)開始依次到手指進(jìn)行各個(gè)軸位的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

（1）肩關(guān)節(jié):分別做屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等運(yùn)動(dòng)；

（2）肘關(guān)節(jié):分別做屈、伸、內(nèi)旋、外旋等運(yùn)動(dòng)；

（3）腕關(guān)節(jié):分別做屈、伸、環(huán)繞等運(yùn)動(dòng)；

（4）手指各關(guān)節(jié):分別做屈、伸等運(yùn)動(dòng)；

（5）拇指外展、內(nèi)收、環(huán)繞及與其余4指的對(duì)指活動(dòng)。

2.下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

護(hù)理人員或照顧者一手握住踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，做趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，一手握足弓部，另一手做個(gè)趾活動(dòng)。

（1）髖關(guān)節(jié):分別做屈、伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)；

（2）膝關(guān)節(jié):分別做屈、伸等活動(dòng)；

（3）踝關(guān)節(jié):分別做屈、伸、環(huán)繞等活動(dòng)；

（4）趾關(guān)節(jié):分別做各趾的屈、伸及環(huán)繞活動(dòng)。

3.按摩

利用中醫(yī)按、揉、摩、拿、抖、搓等手法被動(dòng)活動(dòng)肢體。

（三）日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練

對(duì)老人進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，可提高老人的日常生活活動(dòng)自理能力，對(duì)提高生活質(zhì)量具有重要意義。

1.進(jìn)食訓(xùn)練方法

取半坐位或半臥位，臥床老人取健側(cè)在下的側(cè)臥位。盡量讓老人自己進(jìn)食，護(hù)理員給予適量協(xié)助。

（1）食物及用具要放在便于使用的位置上。

（2）指導(dǎo)老人用健手把食物放在患手中，再由患手將食物放入口中，以訓(xùn)練患、健手功能的轉(zhuǎn)換。

（3）有假牙者，進(jìn)食前要取下，偏盲老人用餐時(shí)食物放在健側(cè)。

（4）吞咽障礙者須先做吞咽動(dòng)作訓(xùn)練后再進(jìn)食訓(xùn)練。

2.更衣訓(xùn)練方法

穿脫上衣

（1）老人取坐位，用健手找到衣領(lǐng)；

（2）將衣領(lǐng)朝前平鋪在雙膝上，患側(cè)袖子垂直于雙腿之間；

（3）用健手協(xié)助患肢套進(jìn)袖內(nèi)并拉衣領(lǐng)至肩上；

（4）健側(cè)上肢轉(zhuǎn)到身后，將另一側(cè)衣袖拉到健側(cè)斜上方；

（5）穿健側(cè)上肢，系好扣子并整理。脫衣的過程正好相反。

穿脫褲子

（1）老人取坐位，用健手從腘窩處將患腿抬起放在健腿上，患腿呈屈髖、屈膝狀；

（2）用健手穿患側(cè)褲腿，拉至膝以上，放下患腿，全腳掌著地；

（3）穿健側(cè)褲腿，拉至膝上；

（4）抬臀或站起向上拉至腰部，整理系緊。

穿脫鞋襪

（1）老人取坐位，雙手交叉或用健手從腘窩外將患腿抬起置于健側(cè)腿上；

（2）用健手為患足穿襪、鞋；

（3）放下患腿全腳掌著地，重心轉(zhuǎn)移至患側(cè)，再將健側(cè)下肢放在患側(cè)下肢上，穿好健側(cè)襪、鞋。

3.如廁訓(xùn)練方法

定時(shí)帶老人入廁，養(yǎng)成按時(shí)排便習(xí)慣。教會(huì)老人從輪椅轉(zhuǎn)移到坐便器的方法:

（1）健側(cè)靠近坐便器，健手抓住扶手；

（2）脫下褲子手扶墻上橫扶手，安穩(wěn)地移坐在坐便器上；

（3）站立時(shí)先扶橫扶手站起，移扶至縱扶手上，穿好褲子。

4.個(gè)人衛(wèi)生及入浴訓(xùn)練方法

洗臉、洗手、刷牙

（1）老人坐在水池前，用健手打開水龍頭放水，調(diào)節(jié)水溫；

（2）用健手洗臉、洗患手及前臂；

（3）擰毛巾時(shí)，可將毛巾套在水龍頭上或患側(cè)前臂上，用健手將兩端合攏，向一個(gè)方向擰干；

（4）打開牙膏蓋時(shí)，可借助身體將物體固定（如用膝夾?。媒∈謱⑸w旋開；刷牙的動(dòng)作由健手完成，必要時(shí)可用電動(dòng)牙刷代替。

盆浴

（1）老人坐在緊靠浴盆的椅子上，最好是木制椅，高度與浴盆邊緣相等；

（2）脫去衣物，用健手托住患腿放入盆內(nèi)；

（3）再用健手握住盆沿，健腿撐起身體前傾，抬起臀部移至盆內(nèi)椅子上，把健腿放入盆內(nèi)。

淋浴

老人可坐在淋浴凳或椅子上，調(diào)節(jié)水溫，淋浴較容易進(jìn)行。

四、康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)注意的問題

1.訓(xùn)練前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備

評(píng)估老人完成活動(dòng)的可能性，選擇適宜的康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)及項(xiàng)目；告訴老人運(yùn)動(dòng)的目的和方法，激發(fā)老人主動(dòng)參與康復(fù)的積極性；選擇安全的環(huán)境、保持輕松的心情、舒適的體位進(jìn)行正確的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

2.訓(xùn)練時(shí)要給予必要的指導(dǎo)和鼓勵(lì)

養(yǎng)老護(hù)理員要有極大的耐性，將訓(xùn)練動(dòng)作分解為若干個(gè)細(xì)小的動(dòng)作，指導(dǎo)老人反復(fù)練習(xí)，并對(duì)老人的每一個(gè)微小進(jìn)步，都應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)目隙ê唾潛P(yáng)，從而增強(qiáng)老人的信心。

3.訓(xùn)練中要注意循序漸進(jìn)原則

訓(xùn)練時(shí)應(yīng)從易到難，循序漸進(jìn)，切忌急躁，如關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練次序從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)依次進(jìn)行，用力均勻柔和，幅度由小到大，逐步增大活動(dòng)范圍。

4.合理掌握運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量

康復(fù)訓(xùn)練每天進(jìn)行1～2次，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5～8遍，時(shí)間由10～15min逐漸延長至20～30min。每周堅(jiān)持訓(xùn)練4～5d。

5.康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)與實(shí)際生活相結(jié)合

指導(dǎo)老人將訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)用于日常生活活動(dòng)中，如進(jìn)食活動(dòng)在中晚餐進(jìn)行訓(xùn)練，更衣活動(dòng)在早晚間進(jìn)行訓(xùn)練。

6.訓(xùn)練后要注意觀察老人精神狀態(tài)和身體狀況

康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)不適，如頭暈、氣短、心悸等，應(yīng)中止訓(xùn)練。高血壓老人要隨時(shí)測(cè)血壓，有變化及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。