（一）慢性心力衰竭護(hù)理

1.護(hù)理診斷

（1）氣體交換受損 與左心功能不全致肺循環(huán)淤血有關(guān)。

（2）焦慮/恐懼 慢性心力衰竭反復(fù)發(fā)作，疾病帶來(lái)不適感，與病情較重及不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室氣氛有關(guān)。

（3）體液過(guò)多 與右心力衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血，水鈉潴溜，低蛋白血癥有關(guān)。

（4）活動(dòng)無(wú)耐力 與心力衰竭導(dǎo)致心排血量有關(guān)。

（5）潛在并發(fā)癥 有藥物中毒危險(xiǎn)及皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。

2.護(hù)理措施

（1）一般護(hù)理措施

①保證患者充分休息。應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動(dòng)和休息原則：NYHAⅠ級(jí)患者，可不限制活動(dòng)，但應(yīng)增加午休時(shí)間；輕度心力衰竭NYHAⅡ級(jí)患者，可起床稍事輕微活動(dòng)，但需增加活動(dòng)的間歇時(shí)間和睡眠時(shí)間；中度心力衰竭NYHA Ⅲ級(jí)患者，以臥床休息，限制活動(dòng)量為宜；重度心力衰竭NYHA Ⅳ級(jí)患者，必須嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位。對(duì)臥床患者應(yīng)照顧其起居，方便患者的生活。病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量，以避免因長(zhǎng)期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退等不良后果。

長(zhǎng)期臥床者休息與活動(dòng)：臥床期間鼓勵(lì)患者經(jīng)常變換體位，在床上常做深呼吸運(yùn)動(dòng)和下肢被動(dòng)性活動(dòng)，以避免壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成及肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。臥床期間保持患者舒適體位，大多數(shù)患者愿意采取坐位或半坐位以緩解呼吸困難。心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)后：護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情和患者活動(dòng)時(shí)的反應(yīng)確定活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間和頻度。應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，可遵循從臥床到坐起或床邊靜坐、病室內(nèi)活動(dòng)、病室外活動(dòng)的順序鍛煉活動(dòng)耐力?；顒?dòng)中出現(xiàn)不適的處理：告訴患者在活動(dòng)中出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、呼吸困難、頭暈眼花、大汗、極度疲乏等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)，安靜休息，并將這一情況報(bào)告醫(yī)護(hù)人員以調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。

②吸氧。合理給氧對(duì)疾病的恢復(fù)有重要的作用。對(duì)冠心病、心肌梗死、高血壓合并心力衰竭患者可給予高流量吸氧；一般心力衰竭患者需要給予持續(xù)低流量氧氣吸入，氧流量限制在2～4L/min，肺心病并心力衰竭患者或長(zhǎng)期慢性缺氧的患者應(yīng)忌高流量吸氧，可給間斷低流量吸氧；但對(duì)嚴(yán)重缺氧而無(wú)明顯二氧化碳潴留者可給予高流量間斷吸氧。監(jiān)測(cè)患者肺部體征變化，適時(shí)調(diào)整需氧量，觀察導(dǎo)管通暢程度，以免引起左心室搏血量減少或者血壓下降，必要時(shí)面罩加壓給氧，病情控制后改間斷吸氧。應(yīng)觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，隨時(shí)評(píng)估呼吸困難改善的程度。

③飲食。心力衰竭患者要選擇易消化、清淡的半流質(zhì)或軟質(zhì)飲食，不可暴飲暴食，可少食多餐。對(duì)嚴(yán)重心力衰竭患者，需采取無(wú)鹽飲食，即攝入米、面、粥、豆?jié){、新鮮肉類(lèi)以及淡水鮮魚(yú)等含鹽量低的食物。心力衰竭得到改善后，可予以低鹽飲食，攝取量控制在2～3g/d，長(zhǎng)此以往可有效預(yù)防心力衰竭復(fù)發(fā)，在低鹽飲食中可加人多種青菜（除芹菜、卷心菜、菠菜以外）、水果、谷類(lèi)、豆類(lèi)、豬油或植物油、無(wú)鹽調(diào)味品、咖啡或糖、牛奶（應(yīng)＜250ml）、食糖、淡水鮮魚(yú)等。此外，像蘇打粉、食鹽、巧克力、果仁、皮蛋、各類(lèi)含鈉調(diào)味品和飲品、海鮮或咸貨等食品應(yīng)限量食用，或盡量少食用。鈉潴留會(huì)引起水潴留，要嚴(yán)格控制鈉的攝取量，而水分則無(wú)需特別控制。患者的液體攝取量應(yīng)控制在：夏季2～3L/d，冬季1.2～2L/d。針對(duì)難治性心力衰竭患者，本身可能患有稀釋性低鈉血癥，或者伴有原發(fā)性水潴留，血清白蛋白減少，需嚴(yán)格控制鈉、水的攝取量。

④保持大便通暢。心力衰竭患者保持大便的通暢是護(hù)理措施的一個(gè)重要事項(xiàng)。所以，患者需要進(jìn)行排便的練習(xí)，排便時(shí)勿用力，便秘者予緩瀉劑，也可以在飲食中加入膳食纖維來(lái)幫助患者進(jìn)行排便。

⑤加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理。長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)勤翻身，以防局部受壓而發(fā)生皮膚破損，保持床鋪整潔，平整，防止褥瘡發(fā)生。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天可用生理鹽水或多貝爾氏液體對(duì)患者的口腔進(jìn)行清理。以防發(fā)生由于藥物治療引起菌群失調(diào)導(dǎo)致的口腔黏膜感染。病情穩(wěn)定后適當(dāng)下床活動(dòng)。室內(nèi)溫度較高時(shí)患者出汗比較多，要及時(shí)將患者浸濕的衣服換掉。注意某些傳染疾病的交叉感染，為患者營(yíng)造安靜的病房環(huán)境，減少陪護(hù)。

⑥控制靜脈補(bǔ)液速度。一般為1～1.5ml/min，滴速過(guò)快，加重心臟負(fù)擔(dān)，輸液過(guò)多、過(guò)快不利于病情的緩解，可能會(huì)使患者的血壓升高，心臟停搏，造成不可挽回的局面。所以，心力衰竭患者如果能避免就盡量避免輸血輸液。如果確實(shí)有必要，要嚴(yán)格的對(duì)輸血輸液的量進(jìn)行控制，也要對(duì)輸液輸血的速度進(jìn)行嚴(yán)格的限制。成人每天的補(bǔ)液量為750～1000ml，最高≤1.5L，輸血量＜300ml，注意輸血輸液的速度不可過(guò)快。在輸血輸液的過(guò)程中護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的情況，如有異常情況發(fā)生要及時(shí)通知醫(yī)生處理。

⑦每日測(cè)體重。心力衰竭患者每天早晨測(cè)量一次體重，如1～2d內(nèi)體重快速增加，應(yīng)考慮是否有水鈉潴留，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下增加利尿劑的用量。記錄24h出入量，有腹水者每天測(cè)量腹圍。雙下肢水腫嚴(yán)重者，適當(dāng)抬高下肢。

⑧病室安靜舒適，空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，冬天注意保暖。

⑨遵醫(yī)囑給予利尿劑，強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥。并注意藥物不良反應(yīng)。在使用利尿劑之前需稱體重，使用利尿劑通常選在早晨或上午，發(fā)揮效果在白天，以免妨礙患者的夜間休息。使用利尿劑后，需精確記錄出入量，每天都要稱體重，依此來(lái)推斷利尿效用。如果尿量＜500ml/d，則表明利尿無(wú)效，在這種情況下，應(yīng)嚴(yán)密觀察并輔助醫(yī)生查找無(wú)效的緣由。如患者連續(xù)幾天尿少、無(wú)尿，則表示病情嚴(yán)重或因心力衰竭加劇，腎血流量降低、心排出量明顯減少所導(dǎo)致。如患者尿量＞2L，且體重變輕，表明利尿效果佳。運(yùn)用排鉀或強(qiáng)效利尿劑極易造成酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，故需檢查電解質(zhì)，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

⑩心理護(hù)理患者。對(duì)于心力衰竭患者進(jìn)行心理的護(hù)理是非常有必要的。這樣可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增加患者的安全感?；颊咴诰駪?yīng)激的狀態(tài)下，會(huì)誘發(fā)心力衰竭，出現(xiàn)肺水腫的問(wèn)題。患者出現(xiàn)急性心力衰竭時(shí)候而發(fā)生的呼吸困難，容易讓患者感到恐懼與不安，此時(shí)護(hù)理人員需要主動(dòng)的關(guān)心患者，感受患者的痛苦，為患者提供足夠的心理安慰，如有必要可以為患者少量使用鎮(zhèn)靜劑等藥物，以降低因?yàn)榻桓猩窠?jīng)興奮而對(duì)患者心臟功能的影響?？蔀榛颊咛峁┑匚縻?.5mg，硝基安定10mg睡前服用等。患者如果有極度煩躁情緒或者急性肺水腫問(wèn)題，可使用5～10mg鹽酸嗎啡進(jìn)行皮下注射，或者使用10～20ml的生理鹽水將1～3mg的鹽酸嗎啡進(jìn)行稀釋緩慢注入靜脈，注射過(guò)程中要對(duì)患者有無(wú)出現(xiàn)呼吸抑制的問(wèn)題密切觀察。

（2）病情觀察和對(duì)癥護(hù)理

①注意早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難，心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量減少等癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并加強(qiáng)觀察。如迅速發(fā)生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現(xiàn)，同時(shí)胸悶、咳嗽、呼吸困難。發(fā)紺、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，應(yīng)警惕急性肺水腫發(fā)生，立即準(zhǔn)備配合搶救。

②定期觀測(cè)水電解質(zhì)變化及酸堿平衡情況。低鉀血癥可出現(xiàn)乏力、腹脹、心悸、心電圖出現(xiàn)U波增高及心律失常，并可誘發(fā)洋地黃中毒。少數(shù)因腎功能減退，補(bǔ)鉀過(guò)多而致高血鉀，嚴(yán)重者可引起心臟停搏，低鈉血癥表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡等。

（3）并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理

①呼吸道感染。室內(nèi)空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)兩次，避免陣風(fēng)，寒冷天氣注意保暖，長(zhǎng)期臥床者鼓勵(lì)翻身，協(xié)助拍背，以防發(fā)生呼吸道感染和墜積性肺炎。

②血栓形成。由于長(zhǎng)期臥床，使用利尿劑引起的血液動(dòng)力學(xué)改變，下肢靜脈易形成血栓。應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)下肢和作下肢肌肉收縮，協(xié)助患者作下肢肌肉按摩。用溫水浸泡下肢以加速血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成。當(dāng)患者肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)局部腫脹時(shí)，提示已發(fā)生靜脈血栓，應(yīng)及早與醫(yī)師聯(lián)系。

（4）觀察治療藥物反應(yīng)

①洋地黃類(lèi)藥物。洋地黃治療有效的指標(biāo)是心率減慢、肺部羅音減少或消失，呼吸困難緩解、水腫消退、體重減輕、尿量增加、情緒穩(wěn)定等。給洋地黃類(lèi)藥物前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)惡心、嘔吐，并聽(tīng)心率，如心率低于每分鐘60次或節(jié)律發(fā)生變化（如由原來(lái)規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則），心室早搏，房室傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為視物模糊，黃綠視等，應(yīng)考慮洋地黃中毒可能，立即停藥，同時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，采取相應(yīng)處理措施。洋地黃類(lèi)藥物監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察患者使用洋地黃前后的反應(yīng)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。洋地黃類(lèi)藥物中毒處理：如心率低于每分鐘60次或節(jié)律發(fā)生變化（如由原來(lái)規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則），通知醫(yī)師，做心電圖，必要時(shí)補(bǔ)鉀，糾正心率失常，禁電復(fù)律。洋地黃類(lèi)藥物注意事項(xiàng)：嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)患者服用地高辛?xí)r自測(cè)脈搏，不能自行加量或減量，并要定期監(jiān)測(cè)洋地黃濃度。用毛苷丙或毒毛花苷k時(shí)務(wù)必要稀釋后緩慢靜脈注射，并同時(shí)監(jiān)測(cè)了心律、心率及心電圖變化，防止洋地黃中毒。

②擴(kuò)血管藥物。靜脈滴注速度過(guò)快可引起血壓驟降甚至休克，用藥過(guò)程中，尤其是剛開(kāi)始使用擴(kuò)血管藥物時(shí)，須監(jiān)測(cè)血壓變化，注意根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。如血壓下降超過(guò)原有血壓的20%或心率增加20次/分應(yīng)停藥，囑咐患者起床和改變體位時(shí)，動(dòng)作宜緩慢，以防發(fā)生低血壓反應(yīng)。

③利尿劑。持續(xù)大量應(yīng)用利尿劑可致血液動(dòng)力學(xué)改變和電解質(zhì)紊亂，注意水電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況。過(guò)度利尿可致循環(huán)血容量減少、血液黏滯度升高，使易于發(fā)生靜脈血栓；排鉀利尿劑可致低鉀、低鈉、低氯，應(yīng)與保鉀利尿劑同時(shí)使用?；蛟诶驎r(shí)補(bǔ)充氯化鉀，防止低鉀血癥誘發(fā)洋地黃中毒和心律失常，低鉀時(shí)患者出現(xiàn)乏力、腹脹、心悸、心電圖出現(xiàn)u波增高及心律失常；保鉀利尿劑可引起高血鉀，誘發(fā)心律失常甚至心跳驟停，故腎功能不全的患者應(yīng)慎用；低鈉時(shí)患者出現(xiàn)疲倦乏力、食欲減退、尿量減少、表情淡漠等。故利尿劑應(yīng)間斷使用，并定期測(cè)量體重、記錄每日出入量。

④見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。心力衰竭患者在服用洋地黃藥物時(shí)，要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，不能自行加量或減量，并要定期監(jiān)測(cè)洋地黃濃度，防止洋地黃中毒。長(zhǎng)時(shí)間使用利尿劑時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用補(bǔ)鉀、補(bǔ)氯藥物，還要多吃橙子、香蕉、土豆等含鉀食物，以保持電解質(zhì)平衡。

（二）急性心力衰竭護(hù)理

1.搶救配合與護(hù)理

急性左心力衰竭是心臟急癥，應(yīng)分秒必爭(zhēng)搶救治療，治療基本原則：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流；吸氧；嗎啡；快速利尿；血管擴(kuò)張劑；強(qiáng)心甙，最適用于有心房顫動(dòng)伴有快心率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者；氨茶堿；其他。

2.護(hù)理診斷

（1）心搏出量不足 由急性心功能不全所致；

（2）氣體交換受損 與急性肺水腫有關(guān)；

（3）恐懼 與窒息、呼吸困難有關(guān)；

（4）活動(dòng)無(wú)耐力 與心搏出量減少、呼吸困難有關(guān)；

（5）清理呼吸道無(wú)效 與大量泡沫樣痰有關(guān)；

（6）體液過(guò)多 下肢水腫與體循環(huán)淤血有關(guān)；

（7）潛在并發(fā)癥 心源性休克、猝死、洋地黃中毒。

3.一般護(hù)理

（1）心理護(hù)理 急性心力衰竭患者很容易產(chǎn)生焦慮，恐懼等負(fù)面情緒。護(hù)士應(yīng)耐心向患者解釋治療的目的，鼓勵(lì)患者配合治療，增加患者的信心和安全感，消除患者的焦慮和緊張情緒。護(hù)理人員應(yīng)多與患者溝通，根據(jù)患者存在的心理問(wèn)題有針對(duì)性地做好康復(fù)指導(dǎo)，必要時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

（2）立即讓患者取坐位或半坐位 兩腿下垂或放低，（雙下肢下垂、雙手置于床邊緣、上身前傾、低頭聳肩），以利于呼吸和減少靜脈回心血量，減輕呼吸困難，減輕肺水腫。

（3）保持呼吸道通暢 及時(shí)吸除呼吸道分泌物。觀察咳嗽情況，痰液性質(zhì)和量，咯血的性質(zhì)、程度、情緒的變化。

（4）迅速有效地糾正低氧血癥 急性心力衰竭由于心排血量急劇減少，組織灌注不足，組織嚴(yán)重缺氧，護(hù)士立即給予高流量氧氣吸入，采用鼻導(dǎo)管式給氧或加壓面罩給氧8～10L/min提高氣體交換的面積，改善通氣，提高吸氧療效。對(duì)于缺氧與二氧化碳潴留同時(shí)并存者，應(yīng)用低流量、低濃度持續(xù)給氧，用氧期間，護(hù)士要觀察患者呼吸情況，評(píng)估呼吸困難改善程度。對(duì)于病情嚴(yán)重者，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣（NIPPV）加壓面罩給氧，上述措施無(wú)效時(shí)采取氣管插管。

（5）迅速建立靜脈通道 保證靜脈給藥和采集電解質(zhì)、腎功能等血標(biāo)本。盡快送檢血?dú)鈽?biāo)本。

（6）心電圖、血壓等監(jiān)測(cè) 以隨時(shí)處理可能存在的各種嚴(yán)重的心律失常。

（7）記錄24h出入量 密切觀察病情變化，發(fā)紺及肺內(nèi)體征變化；洋地黃類(lèi)藥物的毒性反應(yīng)。給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電、呼吸、血壓、尿量等變化，并做詳細(xì)記錄。

（8）加強(qiáng)皮膚及口腔的護(hù)理 預(yù)防褥瘡及口腔潰瘍。

（9）保持大便通暢 腹內(nèi)壓增加使心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌缺氧加重；又由于迷走神經(jīng)張力過(guò)高，反射性引起心律失常危及生命。

（10）控制靜脈補(bǔ)液速度 患者治療過(guò)程中為保持其液體輸入量平衡，輸液量及輸液速度都應(yīng)控制在一定的范圍內(nèi)，20～30滴/分，避免快速輸入，加重心臟負(fù)擔(dān)。

（11）飲食 飲食一般患者飲水量以600～800ml/d為宜。此外，引導(dǎo)患者食用富含維生素、清淡以及易于消化的低熱量半流食物，對(duì)含鈉過(guò)高的食物應(yīng)適當(dāng)控制，并且不能暴飲暴食，做到少量多餐。在食欲較好的情況下，為避免加重患者心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)食不能過(guò)快或過(guò)飽。

（12）活動(dòng)護(hù)理 經(jīng)治療后，隨患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，為避免形成靜脈血栓，護(hù)理人員每天應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，最好讓患者每3～4小時(shí)進(jìn)行1次肢體活動(dòng)，活動(dòng)過(guò)程中以不出現(xiàn)氣促、心慌為度，以此減少自立性低血壓。針對(duì)心功能較差的患者，鍛煉過(guò)程中要有間歇時(shí)間，以此改善患者心肺功能，使其自身免疫力得到提高。

二、藥物治療

1.嗎啡 立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5～10mg（直接或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射），必要時(shí)也可靜脈注射5mg；或哌替啶（度冷?。?0～100mg肌內(nèi)注射。嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，且能擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。對(duì)高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯者則應(yīng)慎用或禁用。

2.洋地黃制劑 常首選毛花苷C（西地蘭），0.4～0.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對(duì)壓力負(fù)荷過(guò)重的心源性肺水腫治療效果好，如主動(dòng)脈狹窄、高血壓等。對(duì)伴有快速心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。并快速型房顫或室上性心動(dòng)過(guò)速所致左房衰竭應(yīng)首選毛花苷C，也可酌用β受體阻滯藥。

3.利尿藥 應(yīng)立即選用快作用強(qiáng)利尿藥，常用髓袢利尿藥，如靜脈注射呋塞米（速尿）20～40mg或布美他尼（丁尿胺）1～2mg，以減少血容量和降低心臟前負(fù)荷。

4.血管擴(kuò)張藥 簡(jiǎn)便急救治療可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10分鐘/次，最多可用8次。若療效不明顯可改為靜脈滴注血管擴(kuò)張藥，常用制劑有硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等。若應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過(guò)程中血壓＜90/40mmHg，可加用多巴胺以維持血壓，并酌減血管擴(kuò)張藥用量或滴速。

5.氨茶堿 250mg加于5%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，或500mg加于5%葡萄糖液250ml內(nèi)靜脈滴注，尤適用于有明顯哮鳴音者，可減輕支氣管痙攣和加強(qiáng)利尿作用。

6.腎上腺皮質(zhì)激素 具有抗過(guò)敏、抗休克、抗?jié)B出，降低機(jī)體應(yīng)激性等作用。一般選用地塞米松10～20mg靜脈注射或靜脈滴注。對(duì)于有活動(dòng)性出血者應(yīng)慎用或禁用。如為急性心肌梗死，除非合并心臟阻滯或休克，一般不常規(guī)應(yīng)用。

7.多巴胺和多巴酚丁胺 適用于急性左心力衰竭伴低血壓者，可單獨(dú)使用或兩者合用，一般應(yīng)中、小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要逐漸加大用量，血壓顯著降低者可短時(shí)聯(lián)合加用間羥胺（阿拉明），以迅速提高血壓保證心、腦血液灌注。

三、其他治療

對(duì)于心源性休克，尤其是急性心肌梗死合并肺水腫，可采取主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)增加心排血量，改善肺水腫。急性心力衰竭起病急，大多數(shù)患者有恐懼感和頻死感。護(hù)理要點(diǎn)首先是解除患者的恐慌心理及頻死感，減輕心臟負(fù)荷，要求護(hù)士具備熟練的護(hù)理技術(shù)操作。搶救時(shí)增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。采取科學(xué)有效的急救措施，能有效提升患者的救治率，同時(shí)配合精心的護(hù)理，重視患者的心理護(hù)理，能有效提升患者的治療效果與生存質(zhì)量。

（一）心力衰竭患者的院外管理

目前，急性心力衰竭的治療目標(biāo)主要是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善臨床癥狀。而慢性心力衰竭的治療目標(biāo)則主要是降低總死亡率和再住院率，改善長(zhǎng)期預(yù)后。不同于其他的很多心血管內(nèi)科疾病，慢性心力衰竭患者的一個(gè)顯著特點(diǎn)是確診后反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，據(jù)統(tǒng)計(jì)，55%的患者出院后3～6個(gè)月內(nèi)再次入院。而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的住院用藥、患者教育之后往往又能很快地改善癥狀而再次出院，如此循環(huán)往復(fù)。

目前可以改善心力衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后的藥物為血管緊張素酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等，大規(guī)模臨床試驗(yàn)也證實(shí)這些藥物可以使心力衰竭年病殘率下降30%～50%，可以顯著提高心力衰竭患者生存率。然而，國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)的資料卻顯示，在實(shí)際臨床診療過(guò)程中藥物治療并沒(méi)有像臨床試驗(yàn)做出的結(jié)果那樣明顯改善真實(shí)世界中心力衰竭患者的預(yù)后。究其根源，造成此類(lèi)差異的主要原因可能在于對(duì)心力衰竭患者管理強(qiáng)度的差別。

歐洲的一項(xiàng)薈萃分析表明，良好的疾病管理可使心力衰竭患者因心力衰竭加重或其他心血管疾病造成的再住院率下降30%，使住院及死亡聯(lián)合終點(diǎn)事件下降18%。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭的診斷和治療指南、2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的心力衰竭管理指南以及2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南也都強(qiáng)調(diào)了對(duì)于心力衰竭患者整體治療，突出了疾病管理的重要性。近年來(lái)歐美亦陸續(xù)出臺(tái)了心力衰竭疾病管理計(jì)劃，試圖通過(guò)隨訪、提醒、教育、監(jiān)督等手段促進(jìn)患者自我管理，提高依從性，從而達(dá)到改善心力衰竭患者預(yù)后的目的。由此可見(jiàn)，該類(lèi)患者作為慢性病患者，除了規(guī)范的臨床用藥之外，加強(qiáng)其住院期間尤其是出院后（包括門(mén)診隨診及居家環(huán)境中）的連續(xù)、有效、規(guī)范的管理顯得至關(guān)重要。

1.慢性心力衰竭的院外管理與康復(fù)現(xiàn)狀

目前對(duì)于慢性心力衰竭的院外管理與康復(fù)普遍存在以下問(wèn)題：①患者方面：對(duì)自己的癥狀、體征及飲食等不重視。②醫(yī)務(wù)人員方面：由于工作繁重等原因疏于對(duì)門(mén)診和住院的慢性心力衰竭患者進(jìn)行健康教育。因此，進(jìn)一步規(guī)范并實(shí)施慢性心力衰竭的院外管理與康復(fù)程序顯得尤為重要。

2.慢性心力衰竭院外管理體系

疾病管理是一種綜合性的干預(yù)模式，具體包括加強(qiáng)醫(yī)生、患者及保險(xiǎn)公司之間的溝通；通過(guò)運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療指南加強(qiáng)對(duì)患者本身的教育來(lái)預(yù)防病情惡化；強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床結(jié)果和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行及時(shí)和持續(xù)的評(píng)估，最終通過(guò)健康教育和臨床治療減少總醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，減少并發(fā)癥和病死率，提高患者的生存質(zhì)量。借鑒此概念，我們可知慢性心力衰竭的院外管理體系涉及綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、患者及家屬、同病患者及志愿者等各個(gè)方面。在協(xié)作有效的干預(yù)下，做到早診斷、早治療、雙向轉(zhuǎn)診、持續(xù)追蹤觀察和包括急診在內(nèi)的心力衰竭管理體系。

綜合醫(yī)院應(yīng)該做到：教育首次住院慢性心力衰竭患者及其家屬本病的管理知識(shí)；患者的出院指導(dǎo)：用藥情況、注意事項(xiàng)、檢測(cè)指標(biāo)、定期門(mén)診隨訪等；教育出院患者識(shí)別心力衰竭的癥狀及急性加重表現(xiàn)；建立慢性心力衰竭患者電子檔案，并與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，對(duì)出院后患者網(wǎng)絡(luò)化管理；設(shè)立慢性心力衰竭專病門(mén)診，醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)和培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，并接診社區(qū)的轉(zhuǎn)診患者，護(hù)士負(fù)責(zé)患者的健康教育和電話隨訪。

社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：建立社區(qū)慢性心力衰竭患者的電子檔案；根據(jù)患者情況主動(dòng)家訪或電話隨訪，并隨時(shí)與綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生取得聯(lián)系；采用專題講座、個(gè)體指導(dǎo)和病例介紹等形式，多途徑引導(dǎo)和教育患者；讓患者調(diào)整飲食及生活習(xí)慣、堅(jiān)持每天記尿量稱體重；引入心臟康復(fù)理念，在社區(qū)建立小型心臟康復(fù)中心，請(qǐng)專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)；組織同病患者群體活動(dòng)，增進(jìn)其交流。

慢性心力衰竭患者及其家屬的任務(wù)為：主動(dòng)參與疾病的治療和護(hù)理，調(diào)整生活方式，掌握基本藥物的調(diào)整原則，自覺(jué)地與醫(yī)生溝通；合理飲食，監(jiān)測(cè)體重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體液潴留，體重持續(xù)增長(zhǎng)或明顯下降，要及時(shí)就診；戒煙、酒，保證足夠熱量及維生素，低鹽低脂，少食多餐，保持居室環(huán)境舒適、通風(fēng)，防止受涼；在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)體能運(yùn)動(dòng)；家屬參與對(duì)患者疾病的管理，特別是對(duì)于自我管理能力差或無(wú)法進(jìn)行自我管理者，家庭支持很重要。

此外，有經(jīng)驗(yàn)的慢性心力衰竭患者可開(kāi)展簡(jiǎn)單的健康講座，增加同患者間的動(dòng)力支持，以促進(jìn)志愿者心理健康；社區(qū)身體健康且志愿服務(wù)的退休居民或大學(xué)生志愿者經(jīng)培訓(xùn)可參與心理咨詢或心理疏導(dǎo)等患者管理工作。

3.慢性心力衰竭院外管理措施

慢性心力衰竭的康復(fù)治療人員組成包括：理療師、心理咨詢師、臨床醫(yī)師、護(hù)理人員等。慢性心力衰竭的康復(fù)治療分為三期：院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)期、院外長(zhǎng)期康復(fù)期。慢性心力衰竭的康復(fù)治療內(nèi)容包括：教育咨詢、運(yùn)動(dòng)處方（基石和核心）、生活方式干預(yù)、病情與危險(xiǎn)因素評(píng)估及干預(yù)、社會(huì)支持（心理干預(yù)）等方面。在心力衰竭康復(fù)的不同時(shí)期，對(duì)不同患者有相應(yīng)個(gè)體化的康復(fù)治療方案。

（1）教育咨詢

教育內(nèi)容通過(guò)電話隨訪，護(hù)士可以獲得準(zhǔn)確的、連貫的數(shù)據(jù)，確認(rèn)患者生活方式、盡早發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，并有利于協(xié)助醫(yī)師制定有效的臨床建議和決定，提醒患者及時(shí)就醫(yī)復(fù)診，從而提高遵醫(yī)行為降低因發(fā)現(xiàn)病情惡化征兆而延誤治療、再次住院的危險(xiǎn)。另外，電話隨訪除了及時(shí)監(jiān)測(cè)病情、發(fā)現(xiàn)疾病癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響外，護(hù)士進(jìn)行電話交流而產(chǎn)生漸進(jìn)的、持續(xù)的和堅(jiān)固的互動(dòng)作用，維護(hù)了良好的護(hù)患關(guān)系。這種關(guān)系提供了情感支持的基礎(chǔ)。情感支持對(duì)于調(diào)整生活方式、應(yīng)對(duì)挫折是必要的，并可能減輕焦慮和絕望感。慢性心力衰竭患者的教育非常重要。

患者教育包括：①心力衰竭的基本癥狀和體征，了解心力衰竭加重時(shí)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，如疲乏加重、活動(dòng)耐受性降低、氣急加重、水腫（尤其是下肢）加重、體重增加等。②自行調(diào)整基本治療藥物的方法：3～5d內(nèi)體重增加2～3kg（無(wú)飲食變更），增加利尿劑劑量。靜息心率維持55～60bpm；若≥70bpm，適當(dāng)增加β受體阻滯劑量。血壓下降趨勢(shì)或≤120/70mmHg，則常用藥物ACEI、β-blocker、利尿劑等不宜加量。③知曉應(yīng)避免的情況：如體力活動(dòng)過(guò)度、情緒激動(dòng)或精神緊張、各種感染、攝食和飲水過(guò)多、不遵從醫(yī)囑擅自停藥、減量或加用其他藥物（NSAIDS、激素、抗心律失常藥等）。④知曉應(yīng)立即去就診的情況：持續(xù)心力衰竭加重、體重增加、血壓增高或降低、心率加快或過(guò)緩、心臟節(jié)律顯著改變?nèi)鐝囊?guī)律轉(zhuǎn)為不規(guī)則，或從不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則、出現(xiàn)頻發(fā)的早搏等。通過(guò)教育能讓慢性心力衰竭患者了解自己病情的發(fā)展變化，及早采取相應(yīng)措施。

（2）運(yùn)動(dòng)處方核心和基石 希臘醫(yī)學(xué)之父Hippocrates（460～377，BC）曾經(jīng)提出“保持身體健康的最好方法就是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉”的觀點(diǎn)。對(duì)于慢性心力衰竭患者而言運(yùn)動(dòng)處方仍然適用，且是慢性心力衰竭治療體系的核心和基石。長(zhǎng)期規(guī)律適量運(yùn)動(dòng)能降低心血管疾病的發(fā)病率、病死率、改善生活質(zhì)量等。而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示：運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善老年慢性心力衰竭患者心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，降低再住院率和死亡率；且長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)能改善心肌重構(gòu)。運(yùn)動(dòng)處方包括體力活動(dòng)和體育鍛煉兩方面。體力活動(dòng)：通過(guò)長(zhǎng)期隨訪了解患者運(yùn)動(dòng)情況，給予患者支持和指導(dǎo)；鼓勵(lì)患者每天進(jìn)行30～60min的中低等體力活動(dòng)，每周≥5天。避免肌肉關(guān)節(jié)損傷。其目標(biāo)為患者日常體力水平提高；心理狀態(tài)改善，生活能夠自理。體育鍛煉處方包括：頻率frequency（F），強(qiáng)度intensity（I），持續(xù)時(shí)間duration（D），調(diào)整modalities（M），和進(jìn)展progression（P）等方面內(nèi)容。心力衰竭患者，應(yīng)鼓勵(lì)作適量的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的量因心力衰竭程度不同而不同。重度心力衰竭患者，可在床邊小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3～5分鐘；心力衰竭穩(wěn)定，心功能較好者，可在專業(yè)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)，如步行，每周3～5次，每次20～30分鐘活動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，以不勞累和微出汗為止。

（3）慢性心力衰竭病情評(píng)估及干預(yù)

通過(guò)病情評(píng)估了解患者現(xiàn)病史、既往史等情況，包括：患者目前及之前心血管疾病狀態(tài)有無(wú)外科手術(shù)、左室功能、合并癥（如外周血管疾病、腦血管疾病、肺動(dòng)脈疾病、腎衰、DM肌肉關(guān)節(jié)病、抑郁癥等）、患者心力衰竭癥狀、用藥情況（包括藥物名稱、劑量、用藥頻率、用藥時(shí)間等）、心血管危險(xiǎn)因素、是否有教育障礙等。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行體格檢查，評(píng)估心肺系統(tǒng)（包括脈率、節(jié)律、血壓、心肺聽(tīng)診、有無(wú)下肢水腫、脫落脈等）、若外科手術(shù)后檢查手術(shù)區(qū)域情況、關(guān)節(jié)肌肉檢查、認(rèn)知能力檢查。并進(jìn)行12導(dǎo)靜息ECG、超聲心動(dòng)圖及血化驗(yàn)等檢查。

干預(yù)措施包括：將患者目前狀況制定成冊(cè)，手冊(cè)中還應(yīng)包括針對(duì)患者的優(yōu)勢(shì)治療計(jì)劃，降低風(fēng)險(xiǎn)的策略，反映疾病變化和長(zhǎng)期院外康復(fù)的隨訪計(jì)劃；與患者及家屬或陪護(hù)者進(jìn)行溝通以了解患者治療反應(yīng)及治療實(shí)施情況；心臟科醫(yī)師指導(dǎo)，確?；颊叻眠m量的阿司匹林、氯吡格雷、β-blocker、降脂藥、ACEI/ARB、利尿劑等藥物。

（4）慢性心力衰竭危險(xiǎn)因素評(píng)估及干預(yù)

慢性心力衰竭的危險(xiǎn)因素包括：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等各個(gè)方面。血壓測(cè)量方法：至少兩次以上靜息血壓測(cè)量，排除藥物等干擾因素。干預(yù)措施：血壓控制在（120～139）/（80～89）mmHg，積極改善生活方式（適當(dāng)鍛煉、控制體重、飲食調(diào)整如低鹽低脂、戒煙限酒等），若生活方式改善后血壓仍≥130/80mmHg，則加用藥物；若血壓≥140/90mmHg則應(yīng)在積極改善生活方式的同時(shí)加用藥物治療。血壓管理的短期目標(biāo)為血壓＜130/80mmHg，長(zhǎng)期目標(biāo)為血壓平穩(wěn)。

血脂管理需要空腹靜脈血測(cè)量TC、TG、HDL-C、LDL-C，排除藥物、其他疾病等干擾因素；且住院患者出院后第4～6周測(cè)一次，后每2月1次；用藥后注意肝損傷、肌溶解等藥物副作用。干預(yù)方式包括：治療性生活方式改變（TLC）和藥物治療。TLC涉及減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入、選擇能夠降低LDL-C的食物（植物甾醇、可溶性纖維）、減重、有規(guī)律的體力活動(dòng)、戒煙、限鹽以降低血壓等。藥物包括他汀、貝特類(lèi)、煙酸、膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑、其他如普羅布考等?！吨袊?guó)成人血脂異常防治指南》指出，我國(guó)成人血清TG的理想水平是1.70mmol/L（150 mg/dl），HDL-C≥l.04mmol/L（40mg/dl）。對(duì)于特殊血脂異常類(lèi)型，如：輕、中度TG升高（2.26～5.63mmol/L），即200～500mg/dl，LDL-C達(dá)標(biāo)仍為主要目標(biāo)，非HDL-C達(dá)標(biāo)為次要目標(biāo)，即非HDL-C=TC-HDL-C，其目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C目標(biāo)值+0.78mmol/L（30mg/dl））；重度高TG血癥≥5.65mmol/L（500mg/dl），為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG。

血糖管理首先對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行評(píng)估，可參考以往就診記錄判斷患者是否有DM等并發(fā)癥，首次就診者檢測(cè)血糖和HbA1c。對(duì)糖尿病和血糖調(diào)節(jié)受損患者進(jìn)行健康教育，TLC、教會(huì)患者監(jiān)測(cè)血糖及指導(dǎo)用藥。血糖管理的短期目標(biāo)為：患者能自我識(shí)別血糖相關(guān)癥狀/體征，自我監(jiān)測(cè)血糖狀態(tài)，掌握自我管理技能。長(zhǎng)期目標(biāo)為FPG 90～130mg/dl，HbA1c＜7%，并降低低血糖/高血糖發(fā)病事件。

戒煙的評(píng)估包括患者目前是否吸煙、吸煙史、有無(wú)戒煙、有無(wú)長(zhǎng)期二手煙暴露史、是否成癮等。應(yīng)告知患者吸煙危害。對(duì)于吸煙患者最簡(jiǎn)便的干預(yù)方式是通過(guò)自學(xué)材料進(jìn)行教育，醫(yī)生、家屬/陪護(hù)共同努力給予社會(huì)支持，預(yù)防再次吸煙；最佳強(qiáng)化管理方式為長(zhǎng)期個(gè)人咨詢或團(tuán)體戒煙，藥物幫助、成癮者心理治療等。短期目標(biāo)為患者認(rèn)識(shí)到吸煙的危害并自愿戒煙，能夠堅(jiān)持戒煙；長(zhǎng)期目標(biāo)是使患者徹底戒煙，即12個(gè)月以上不吸煙，并且不再暴露于二手煙環(huán)境。

（5）社會(huì)支持（心理干預(yù)）

通過(guò)了解心力衰竭患者心理狀態(tài)（是否有臨床意義的抑郁、焦慮、恐懼、自閉、藥物成癮等）制定一系列干預(yù)措施。①給予個(gè)體或同病患者健康教育，包括心力衰竭、壓力處理方法、TLC等；必要時(shí)患者家屬或陪護(hù)者參與；②健全康復(fù)支持環(huán)境，增加社會(huì)資源，提高患者及家屬社會(huì)支持的水平；③必要的精神心理科醫(yī)師參與。社會(huì)干預(yù)的目標(biāo)為使患者擺脫心理疾病、藥物依賴等；學(xué)會(huì)減壓、保持積極健康的心態(tài)。

（6）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

首先了解患者每天膳食總熱量、飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇、鈉鹽及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量；了解患者飲食習(xí)慣；根據(jù)患者體重、血壓、血糖、心功能、腎功能等情況評(píng)估飲食是否合理。盡量降低飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；根據(jù)患者體重、血壓、血糖、心功能、腎功能等情況制定飲食策略；應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)應(yīng)盡量符合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，方便實(shí)行。目標(biāo)為患者能夠按照醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)專家給予的營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行膳食調(diào)整；患者掌握每日膳食基本攝入量。

①限制鹽和水的攝入，嚴(yán)重時(shí)食鹽量可控制在2g/d（小號(hào)牙膏蓋平裝含鹽量為1g），如果服用利尿劑，不需要嚴(yán)格限鹽。飲水量要加以控制，一般≤2L，根據(jù)尿量和體重情況調(diào)整，盡量保持穩(wěn)定和平衡。

②選擇易消化吸收、富含維生素和鉀的食物，如雞蛋、淡水魚(yú)、水果、干蘑菇、紫菜、香菇、紅棗、香蕉、谷類(lèi)等。不宜吃過(guò)熱或過(guò)冷、刺激性大、產(chǎn)氣多、含嘌呤高的食物，如辣椒、蒜、甜點(diǎn)等。

③避免過(guò)飽，少量多餐。

（7）體重管理

通過(guò)測(cè)量體重、腰圍，計(jì)算BMI，評(píng)估患者體重情況。若患者BMI＞25kg/m2和（或）腰圍男性＞102cm、女性＞88cm：制定短期及長(zhǎng)期體重計(jì)劃，使患者6個(gè)月體重以每周降低0.5～1kg的速度降低5%～10%；并改善日常飲食攝入量及膳食結(jié)構(gòu)。在醫(yī)院積極治療后，如果病情比較平穩(wěn)，無(wú)明顯呼吸困難、水腫，作為患者的一個(gè)基礎(chǔ)狀態(tài)。記錄患者基礎(chǔ)狀態(tài)下的尿量、體重。以后每天晨起后要測(cè)體重，如果發(fā)現(xiàn)一天的體重突然增加≥0.5～1.0kg，提示有體液潴留，需要增加利尿劑或減少進(jìn)水量。同時(shí)，患者要養(yǎng)成記錄自己液體攝入量（主要是喝水量和飲食中液體成分）和出量（主要是尿量），如果發(fā)現(xiàn)入量明顯多于出量時(shí)，應(yīng)在次日減少入量或加強(qiáng)利尿治療。實(shí)際上，監(jiān)測(cè)體重比監(jiān)測(cè)出入量要容易得多，因此要每天堅(jiān)持測(cè)量體重并列表記錄。同時(shí)測(cè)量體重注意采用相同的條件：同一磅秤、穿同樣衣服、每天早晨排完大小便后進(jìn)行，以減少測(cè)量的誤差，保持結(jié)果的一致性。

（8）去除不良生活習(xí)慣

①戒煙、限酒，白酒量不超過(guò)0.05kg/d，肥胖患者應(yīng)減輕體重。吸毒者必須戒除。

②生活規(guī)律，保證充分的睡眠。

③保持心情舒暢，忌大喜大悲，忌斤斤計(jì)較。

（9）預(yù)防呼吸道感染 心力衰竭患者冬季注意保暖、適當(dāng)開(kāi)窗通風(fēng)、不要到人多而通風(fēng)不良的公共場(chǎng)合，防止呼吸道感染或者肺部感染。

（10）吸氧 心力衰竭伴夜間陣發(fā)性呼吸困難或嚴(yán)重睡眠低氧血癥患者，應(yīng)自備氧氣，在夜間睡眠時(shí)小流量吸氧。

（11）病情加重時(shí)自我判斷 患者要學(xué)會(huì)自我判斷心力衰竭癥狀：氣短或呼吸困難、下肢水腫。如果出現(xiàn)下列情況，應(yīng)盡早到門(mén)診或找原診治醫(yī)師就診：①心力衰竭癥狀明顯加重；②出現(xiàn)新的癥狀（如暈厥）或疾病；③懷疑出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)；④需要調(diào)整藥物或治療方案。

（12）門(mén)診隨訪 門(mén)診隨訪時(shí)間在剛出院后需要調(diào)整藥物時(shí)要頻繁一些，每1～2周就診一次。病情穩(wěn)定后，每1～3個(gè)月就診1次。

門(mén)診隨訪的內(nèi)容：

①了解心力衰竭的癥狀有無(wú)變化，如呼吸困難、水腫?？稍陂T(mén)診進(jìn)行6min步行試驗(yàn)。

②輔助檢查：心電圖、血電解質(zhì)、腎功能。每3～6個(gè)月復(fù)查一次心臟超聲。如合并其他異常情況還應(yīng)檢查血脂、血糖、肝功能、甲狀腺功能。

③了解藥物的不良反應(yīng)，以決定是否調(diào)整藥物劑量或治療方案。

a.ACEI：ACEI劑量調(diào)整：每1～2周調(diào)整1次，每次劑量倍增或增加正在服用藥量的50%，視患者耐受情況、血壓情況而定。直到患者最大耐受劑量，或者患者癥狀改善比較明顯、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在調(diào)整劑量過(guò)程中，需要評(píng)估患者的血電解質(zhì)、腎功能、心力衰竭表現(xiàn)和藥物不良反應(yīng)。達(dá)到穩(wěn)定劑量后長(zhǎng)期服用。

b.β受體拮抗藥：每1～2周調(diào)整1次，每次劑量倍增或增加正在服用藥量的50%。在調(diào)整過(guò)程中，注意患者血壓、心率、水腫和疲乏、呼吸困難等情況。如果出現(xiàn)體重增加、疲乏，應(yīng)控制藥物劑量，嚴(yán)密觀察。同時(shí)增加利尿劑或血管擴(kuò)張劑的劑量，觀察癥狀緩解情況。在緩解后可繼續(xù)增加β受體拮抗藥的劑量。如果達(dá)到目標(biāo)劑量、心率≤50次/分、血壓≤90mmHg、患者癥狀改善明顯，則考慮停止加量。如果心力衰竭癥狀持續(xù)加重，或心率＜50次/分，應(yīng)考慮減量或停用β受體拮抗藥。達(dá)到穩(wěn)定劑量后長(zhǎng)期服用。

c.利尿劑：排鉀利尿劑容易引起低血容量、低血壓和電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鈉）。保鉀利尿劑容易引起低血容量、低血壓、高鉀血癥、腎功能不全加重等。

d.地高辛：可考慮長(zhǎng)期應(yīng)用，尤其是心率偏快或合并快速房顫的收縮性心力衰竭患者。與多種藥物都有相互作用，安全范圍小，容易中毒。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者心電圖、地高辛濃度。

④患者的順應(yīng)性如何，能否堅(jiān)持藥物治療。

⑤患者的不良生活方式是否糾正。

⑥對(duì)患者進(jìn)行心力衰竭相關(guān)知識(shí)的宣教，要通過(guò)宣教使患者及其家屬了解心力衰竭的原因、預(yù)后、治療要點(diǎn)、飲食限制、運(yùn)動(dòng)、依從治療的重要性，以及心力衰竭復(fù)發(fā)時(shí)有哪些表現(xiàn)。教育患者按照上述方案管理并監(jiān)測(cè)自己。

12.通過(guò)移動(dòng)通訊設(shè)備、可穿戴醫(yī)療設(shè)備、為心力衰竭患者遠(yuǎn)程高效管理。分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是非侵入性遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，包括體重、血壓、心電圖、癥狀等的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，另外以指南為依據(jù)、不依靠護(hù)理人員的信息通信技術(shù)（ICT）指導(dǎo)下的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式。另一類(lèi)是侵入性遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，包括CRT和/或ICD植入后的胸內(nèi)阻抗、血流動(dòng)力學(xué)等監(jiān)測(cè)。

13.家庭訪視模式：通過(guò)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者的家庭訪視而及時(shí)獲取患者的病情變化，指導(dǎo)患者的用藥調(diào)整，疏導(dǎo)患者的情緒，同時(shí)對(duì)于患者及家屬進(jìn)行有關(guān)心力衰竭病因、用藥、癥狀及體征的自我監(jiān)測(cè)等方面的教育。

總之，慢性心力衰竭的院外管理需要不同部門(mén)、不同人員的共同參與、相互配合。其內(nèi)容廣泛，包括教育咨詢、運(yùn)動(dòng)處方、病情及危險(xiǎn)因素評(píng)估及干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)及體重管理等各個(gè)方面。實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意個(gè)體化，并根據(jù)患者病情變化等情況隨時(shí)調(diào)整院外管理與康復(fù)策略。護(hù)士如能為慢性心力衰竭患者提供充分的院外護(hù)理，對(duì)于推進(jìn)國(guó)內(nèi)社區(qū)心力衰竭患者的健康狀況、避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)、減輕患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。對(duì)于心力衰竭患者而言，持續(xù)、高效、整體化的疾病管理顯得至關(guān)重要。相信心力衰竭管理模式會(huì)日益成熟，給心力衰竭患者帶來(lái)顯著的臨床獲益，降低慢性心力衰竭醫(yī)療資源消耗及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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