第二節(jié)　高血壓

高血壓(hypertensive disease)是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，可伴有血管、腎臟等功能性或器質(zhì)性病變。高血壓作為一種常見的疾病，在我國慢性非傳染性疾病中位列第一，患病率仍在迅速上升。

按照世界衛(wèi)生組織(WHO)建議使用的血壓標準是:凡正常成人收縮壓應小于或等于140mmHg(18.6kPa)，舒張壓小于或等于90mmHg(12kPa)。臨界高血壓的收縮壓在141～159mmHg(18.9～21.2kPa)之間，舒張壓在91～94 mmHg(12.1～12.5kPa)之間。

一、高血壓分類和標準

根據(jù)WHO的標準，人體正常血壓為收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mm Hg，即可診斷為高血壓。收縮壓在140～159mmHg和(或)舒張壓在90～99mmHg之間為輕度高血壓。正常人的收縮壓隨年齡增加而升高，故高血壓病的發(fā)病率也隨著年齡的上升而升高。

表9－3　中國高血壓防治指南中血壓水平定義和分類(2005)

注:若收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。

二、高血壓疾病的成因

高血壓的形成與遺傳因素、環(huán)境因素及人體代謝等息息相關，生理病理機制如圖9－5所示。

圖9－4　高血壓的生理機制

超過90%的高血壓病例沒有明確的病因。高血壓的主要病理生理機制包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的激活。內(nèi)皮功能障礙、血管反應性增加、血管重塑是高血壓發(fā)病的可能原因，而不是諸如血壓升高、血管硬度增加(導致中老年人收縮期高血壓提高)等高血壓發(fā)病后的癥狀。

1.代謝型高血壓形成原理

血壓上升存在著多種機制。其中比較明確的是胰島素抵抗(高胰島素血癥)、交感神經(jīng)活化、腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)亢進、脂聯(lián)素(adiponeetin)降低(圖9－5)。

(1)胰島素抵抗(高胰島素血癥):胰島素抵抗或為了代償胰島素抵抗而出現(xiàn)的高胰島素血癥，在通過促進腎小管再吸收的同時，還使血管內(nèi)皮功能不全，從而產(chǎn)生骨骼肌內(nèi)血流障礙，這些均與血壓上升密切相關。

(2)交感神經(jīng)活化:肥胖者可能是將過多的能量從脂肪蓄積轉(zhuǎn)化為熱量而使交感神經(jīng)活化。肥胖者盡管交感神經(jīng)系統(tǒng)活化，但熱的產(chǎn)生并不亢進，因為有交感神經(jīng)活化以外的影響在前。也就是說，通過末梢血管收縮、心臟搏出量增加和腎Na再吸收增加，也間接使血壓上升。對于肥胖者而言，作為使交感神經(jīng)活化的機制，已知除了胰島素抵抗(高胰島素血癥)外，還有高瘦素(Leptin)血癥或RAS亢進的參與。

(3)RAS亢進:在脂肪組織中，可見有血管緊張素原的表達。已知血管緊張素原通過腎素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)轉(zhuǎn)化為血管緊張素－Ⅱ(Ang－Ⅱ)，通過Ang－Ⅱ引起交感神經(jīng)活化或胰島素抵抗使血壓上升。也有人認為RAS亢進在代謝綜合征中起主要作用。

(4)脂聯(lián)素降低:目前也存在脂聯(lián)素降低在代謝綜合征中起主要作用的看法。有報告稱，當給脂聯(lián)素基因敲除小鼠飼以含有高食鹽的高脂肪、高蔗糖飲食時，較之野生型小鼠更易呈現(xiàn)高血壓，此時，由于沒有脈搏數(shù)的差異，這種血壓上升并不能用交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進來說明。

圖9－5　肥胖導致血壓上升的機制

2.原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓發(fā)病的遺傳因素，即家族關系已被多年醫(yī)療實踐所證實。高血壓患者的家族傾向在生命早期已經(jīng)建立:父母均患高血壓，其子女發(fā)病率達46%;父母一方患高血壓，子女發(fā)病率達28%;父母血壓正常，子女發(fā)病率僅3%。動物實驗研究已成功地建立了遺傳性高血壓大鼠模型，繁殖幾代后幾乎100%發(fā)生高血壓。隨著人類基因組計劃的完成，遺傳基因的研究進入了后基因組時代。一個以定位、識別和克隆原發(fā)性高血壓的易感基因為研究重點的高血壓基因研究正在迅速發(fā)展。這一研究旨在從根本上闡明原發(fā)性高血壓的遺傳本質(zhì)，如獲成功將對原發(fā)性高血壓的臨床分型、預后判斷、個體化治療和易患者的早期檢出及預防等產(chǎn)生革命性影響。

原發(fā)性高血壓的遺傳定位復雜。由于其具有明顯的遺傳異質(zhì)性和表型復雜性，基于連鎖分析和關聯(lián)分析得到的部分群體的易感基因位點，難以推廣到其他的群體和散發(fā)的病例，甚至得出完全相反的結論。因此目前在大群體中還未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓的主基因。原發(fā)性高血壓是遺傳因子與環(huán)境共同作用的結果，血壓的變化約30%歸因于遺傳，而環(huán)境的影響幾乎占50%還要多。單就遺傳因素而言，與血壓及調(diào)節(jié)相關的基因多達150多個。基因與基因之間還存在著極其復雜的相互作用的網(wǎng)絡關系，所以傳統(tǒng)的方法很難對其做出風險的預測。