三、中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度

中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立較早，尤其是在20世紀(jì)70年代積極地建立和發(fā)展以合作醫(yī)療為主體的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，在世界范圍成為較成功的一種農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但總體上說，作為與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其內(nèi)在的弊端也是極為明顯的。隨著我國經(jīng)濟(jì)改革的深化和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的建立，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也面臨著改革。近年來，社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的各種試點(diǎn)工作取得了較好的效果，我國新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已在逐步建立中。

（一）中國的傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度兩部分。城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度又分為公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度。公費(fèi)醫(yī)療制度是指對(duì)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的工作人員和高等學(xué)校學(xué)生實(shí)行的一種免費(fèi)醫(yī)療和預(yù)防疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。勞保醫(yī)療制度是指根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》規(guī)定所實(shí)施的企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬可享受的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由中國農(nóng)村居民自愿參加，由集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民共同籌集資金的一種初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

1.公費(fèi)醫(yī)療制度

公費(fèi)醫(yī)療制度在新中國成立前的老革命根據(jù)地就開始實(shí)行。中華人民共和國成立后，逐漸擴(kuò)大到其他地區(qū)。1952年，政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全國人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，規(guī)定對(duì)全國各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及事業(yè)單位的工作人員、革命殘廢軍人，實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防制度。醫(yī)療費(fèi)用由各級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照各單位編制人數(shù)比例分配，統(tǒng)收統(tǒng)支，不能分給個(gè)人。門診、住院所需的診療醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定撥付，住院的膳費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。1952年8月，政務(wù)院批準(zhǔn)發(fā)布《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》，進(jìn)一步明確了享受公費(fèi)醫(yī)療待遇人員的范圍。1964年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部、財(cái)政部文件，明確了享受公費(fèi)醫(yī)療的國家工作人員經(jīng)批準(zhǔn)到外地就醫(yī)的路費(fèi)可參照旅費(fèi)的規(guī)定報(bào)銷，未經(jīng)批準(zhǔn)，不準(zhǔn)報(bào)銷。1979年6—11月，衛(wèi)生部和財(cái)政部先后發(fā)布了《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療兩個(gè)問題的復(fù)函》及《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療幾個(gè)問題的答復(fù)》，補(bǔ)充規(guī)定了以下六方面的內(nèi)容:第一，原來不享受公費(fèi)醫(yī)療的行政事業(yè)單位的職工，凡是符合國務(wù)院退休辦法，退休后由民政部門發(fā)放退休金的，可以享受公費(fèi)醫(yī)療待遇，其醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療管理部門報(bào)銷；凡是退休后由原單位發(fā)放退休金的，仍享受原單位醫(yī)療待遇，其醫(yī)療費(fèi)用由原單位報(bào)銷。第二，高等學(xué)校帶工資的大學(xué)生，一律在學(xué)校所在地辦理公費(fèi)醫(yī)療，不應(yīng)回原單位報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。第三，享受公費(fèi)醫(yī)療的職工，由于打架斗毆、交通肇事以及醫(yī)療事故等造成傷殘，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)視情況由肇事者單位或本人負(fù)擔(dān)，不應(yīng)在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中開支。第四，享受公費(fèi)醫(yī)療人員施行計(jì)劃生育手術(shù)的費(fèi)用和手術(shù)后遺癥的治療費(fèi)用，在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中開支。第五，已開除公職或勞動(dòng)教養(yǎng)的人員，不屬于公費(fèi)醫(yī)療待遇的享受范圍，其醫(yī)療費(fèi)用在原單位其他費(fèi)用中支付。第六，原享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員退休后，如易地安置，由新居住地的衛(wèi)生部門安排其公費(fèi)醫(yī)療。

公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要來源于各級(jí)財(cái)政撥款，實(shí)行差額預(yù)算管理及自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)從提取的醫(yī)療基金中開支。

1989年8月，衛(wèi)生部、財(cái)政部頒布了《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》，對(duì)享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的范圍、公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支范圍、公費(fèi)醫(yī)療管理、公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)、公費(fèi)醫(yī)療工作的監(jiān)督檢查、公費(fèi)醫(yī)療工作的考核獎(jiǎng)懲等方面都作了詳細(xì)規(guī)定。

2.勞保醫(yī)療制度

勞保醫(yī)療制度的建立始于1951年政務(wù)院頒發(fā)的《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）和1953年1月頒發(fā)的該《條例》修正草案。勞保醫(yī)療制度的基本內(nèi)容有以下幾個(gè)方面。

（1）勞保醫(yī)療的實(shí)施范圍。《條例》規(guī)定，勞動(dòng)保險(xiǎn)的實(shí)施范圍是:職工人數(shù)在100人以上的國營、公私合營、私營及合作社經(jīng)營的工廠、礦場(chǎng)及其附屬單位；鐵路、航運(yùn)、郵電部門各企業(yè)單位與附屬單位；工、礦、交通事業(yè)的基本建設(shè)單位；國營建筑公司。根據(jù)上述規(guī)定，享受勞保醫(yī)療待遇的對(duì)象主要是國營企業(yè)的職工?？h以上城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工可參照國營企業(yè)執(zhí)行。

（2）勞保醫(yī)療的待遇。第一，因工負(fù)傷、殘廢待遇的規(guī)定。職工因工負(fù)傷，其全部診療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、住院時(shí)的膳食與就醫(yī)路費(fèi)，均由企業(yè)負(fù)擔(dān)，在醫(yī)療期間工資照發(fā)。職工因負(fù)傷確定為殘廢時(shí)，酌情按月發(fā)放撫恤金或補(bǔ)助金。具體的待遇視喪失勞動(dòng)能力程度、飲食起居是否需人輔助、是否能繼續(xù)工作等情況而定。補(bǔ)助金付至死亡時(shí)為止。傷殘人員待勞動(dòng)力恢復(fù)后應(yīng)由企業(yè)給予適當(dāng)工作；部分喪失勞動(dòng)力尚能工作者，應(yīng)由企業(yè)分配適當(dāng)工作，按其殘廢后喪失勞動(dòng)力的程度，付給因工殘廢補(bǔ)助費(fèi)。第二，疾病、非因工負(fù)傷，其所需診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、普通藥費(fèi)均由企業(yè)負(fù)擔(dān)；貴重藥費(fèi)、住院的膳費(fèi)及就醫(yī)路費(fèi)由本人負(fù)擔(dān)，如本人經(jīng)濟(jì)狀況確有困難，酌情予以補(bǔ)助。病人是否應(yīng)住院或轉(zhuǎn)院治療，由醫(yī)院決定。第三，職工因病或非因工負(fù)傷停止工作醫(yī)療時(shí)，根據(jù)其停止工作醫(yī)療期間的時(shí)間長短和企業(yè)工齡，由企業(yè)發(fā)給數(shù)額為本人工資一定比例的病傷假期工資，直到能工作或確定殘廢或死亡時(shí)止。第四，職工因病或非因工負(fù)傷醫(yī)療終結(jié)確定為殘廢，完全喪失勞動(dòng)力退職后，發(fā)給非因工殘廢救濟(jì)費(fèi)，其數(shù)額按飲食起居是否需人輔助而定，發(fā)放至復(fù)職或死亡時(shí)止；部分喪失勞動(dòng)力尚能工作者不予發(fā)給。第五，職工供養(yǎng)的直系親屬患病時(shí)，得在該企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)院處免費(fèi)診治，手術(shù)費(fèi)及普通藥費(fèi)，由企業(yè)負(fù)擔(dān)1/2，貴重藥費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi)、住院費(fèi)、住院時(shí)的膳食費(fèi)及其他一切費(fèi)用，均由本人自理。

針對(duì)企業(yè)勞保醫(yī)療中國家和企業(yè)包得過多、醫(yī)療工作緊張和藥品浪費(fèi)等情況，1966年4月，勞動(dòng)部和全國總工會(huì)頒發(fā)了《關(guān)于改進(jìn)企業(yè)勞保醫(yī)療制度幾個(gè)問題的通知》，對(duì)勞保醫(yī)療作了一些新的規(guī)定:第一，企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷，在指定的醫(yī)院（包括分設(shè)的和獨(dú)立的門診部）或本單位附設(shè)的醫(yī)院醫(yī)療時(shí)，其所需的掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)，均由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。第二，職工患病和非因工負(fù)傷，醫(yī)療時(shí)所需的貴重藥品，由企業(yè)負(fù)擔(dān)，但服用營養(yǎng)滋補(bǔ)品（包括藥用食品）的費(fèi)用，應(yīng)由職工負(fù)擔(dān)。第三，職工因工負(fù)傷或患職業(yè)病住院醫(yī)療期間的膳費(fèi)，由本人負(fù)擔(dān)1/3，企業(yè)負(fù)擔(dān)2/3。第四，按照勞動(dòng)保險(xiǎn)條例規(guī)定享受醫(yī)療待遇的職工供養(yǎng)的直系親屬患病醫(yī)療時(shí)，除了手術(shù)費(fèi)和藥費(fèi)仍然實(shí)行半費(fèi)外，掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等均由個(gè)人負(fù)擔(dān)。第五，職工實(shí)行計(jì)劃生育進(jìn)行手術(shù)時(shí)，所需的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)和住院費(fèi)全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)，住院膳費(fèi)由本人負(fù)擔(dān)。因病手術(shù)的輸血費(fèi)、理療費(fèi)、X光透視費(fèi)問題，凡經(jīng)醫(yī)師決定為治療時(shí)所必需的，均由企業(yè)負(fù)擔(dān)。這些規(guī)定除少數(shù)條件作了修改外，一直實(shí)施到改革以前。

國務(wù)院對(duì)因病或非因工負(fù)傷的臨時(shí)工及農(nóng)民工醫(yī)療待遇也作了明確規(guī)定:臨時(shí)工因病或非因工負(fù)傷，停工醫(yī)療期限按其在本企業(yè)工作時(shí)間確定，最長不超過3個(gè)月，在醫(yī)療期內(nèi)其醫(yī)療待遇應(yīng)與合同制工人同等對(duì)待；農(nóng)民工有6個(gè)月的停工醫(yī)療期，停工醫(yī)療期的醫(yī)療待遇和病假工資與城鎮(zhèn)合同制工人相同。停工醫(yī)療期后不能從事原工作而被解除勞動(dòng)合同的，企業(yè)發(fā)給相當(dāng)于本人3～6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)工資的醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。

國務(wù)院對(duì)因工負(fù)傷的勞動(dòng)合同制工人、臨時(shí)工、農(nóng)民工的醫(yī)療待遇作了規(guī)定:勞動(dòng)合同制工人患職業(yè)病或因工負(fù)傷，以及女工孕期、產(chǎn)后和哺乳期間，應(yīng)當(dāng)與所在企業(yè)同工種的原固定工人同等對(duì)待；臨時(shí)工在企業(yè)工作期間，因工負(fù)傷的，其醫(yī)療期間的待遇與合同制工人相同，農(nóng)民工因工負(fù)傷，由企業(yè)給予免費(fèi)醫(yī)療，醫(yī)療期間，該農(nóng)民工原標(biāo)準(zhǔn)工資照發(fā)。

（3）勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的來源。勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在1953年以前，全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)。1953年后改為根據(jù)行業(yè)性質(zhì)分別按工資總額的5%～7%提取。為了便于企業(yè)統(tǒng)籌和運(yùn)用基金，1969年，財(cái)政部規(guī)定將原按工資總額的2.5%提取的福利費(fèi)、3%提取的獎(jiǎng)勵(lì)基金和5.5%提取的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)合并改為按工資總額的11%提取職工福利基金。職工福利基金主要用于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)和福利費(fèi)開支。如果按11%提取的福利基金仍不敷使用，企業(yè)可以從稅后留利中提取職工福利基金進(jìn)行彌補(bǔ)。1992年底和1993年初，財(cái)政部對(duì)企業(yè)財(cái)務(wù)制度進(jìn)行了全面改革，頒布了《企業(yè)財(cái)務(wù)通則》和分行業(yè)的企業(yè)財(cái)務(wù)制度，規(guī)定企業(yè)按工資總額（包括副食品價(jià)格補(bǔ)貼和全部獎(jiǎng)金）的14%提取職工福利費(fèi)，并且規(guī)定企業(yè)職工福利費(fèi)主要用于企業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生支出和職工的其他福利支出，企業(yè)職工福利設(shè)施費(fèi)用從稅后利潤提取的公益金中開支，不再從職工福利費(fèi)中開支。提取的職工福利費(fèi)分別計(jì)入企業(yè)的成本。

3.農(nóng)村合作醫(yī)療制度

合作醫(yī)療制度是農(nóng)民依靠集體經(jīng)濟(jì)的力量，按自愿互利互助的原則建立起來的一種集資醫(yī)療制度，基金由集體與個(gè)人分擔(dān)，籌集的標(biāo)準(zhǔn)和比例各地不一樣，補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目與比例也不相同。

4.免疫和疾病預(yù)防網(wǎng)絡(luò)的建立

新中國成立以來，我國一貫強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防和免疫工作，采取免費(fèi)和少收費(fèi)的辦法對(duì)廣大群眾進(jìn)行普遍的預(yù)防免疫。預(yù)防免疫工作包括:給兒童和成人分別注射（或口服）預(yù)防免疫針（藥）、孕婦圍產(chǎn)期保健、大范圍的改善環(huán)境等。

（二）傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端

我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的要求建立起來的，它在保障職工身體健康、保證社會(huì)穩(wěn)定等方面起到了重要作用。但隨著經(jīng)濟(jì)體制改革和企業(yè)改革的深化，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題日益突出。其問題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

第一，職工醫(yī)療費(fèi)用由國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)，個(gè)人基本上不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。公費(fèi)和勞保醫(yī)療費(fèi)用增長過快，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)過重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國公費(fèi)和勞保醫(yī)療費(fèi)用支出，1978年為27億元，1990年為276億元，12年間增長了9倍多。1994年，全國公費(fèi)和勞保醫(yī)療支出合計(jì)達(dá)558億元（其中，勞保醫(yī)療支出411億元，公費(fèi)醫(yī)療支出147億元），大大超過了同期國民收入增長速度。^[2]

第二，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用缺乏有效的監(jiān)控機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，職工醫(yī)療費(fèi)用普遍超支。從醫(yī)療單位來看，一些單位為追求醫(yī)院和診所的經(jīng)濟(jì)收入，開“大處方”，重復(fù)檢查，濫施治療；從職工就醫(yī)過程看，由于個(gè)人基本不繳費(fèi)，個(gè)人缺乏費(fèi)用意識(shí)，以致小病大養(yǎng)、以藥牟利、追求過高醫(yī)療服務(wù)等現(xiàn)象比比皆是。

第三，缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌集機(jī)制和個(gè)人積累機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用沒有固定來源。我國勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由企業(yè)自提自用，實(shí)質(zhì)上是“企業(yè)自我保險(xiǎn)”。因此，企業(yè)經(jīng)營狀況的好壞直接影響到職工醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的籌集。特別是一些經(jīng)濟(jì)效益差的企業(yè)，職工的基本醫(yī)療需求難以得到保障。就公費(fèi)醫(yī)療而言，若將有限的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)再分配到各單位管理，從全社會(huì)來看，無法通過社會(huì)機(jī)制對(duì)分散包干到單位的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)進(jìn)行合理的分配和調(diào)劑，從而使承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)能力隨著有限經(jīng)費(fèi)的再分配而大大降低。農(nóng)村合作醫(yī)療由于分散集資，而且集資額與年份的經(jīng)濟(jì)好壞直接相關(guān)，因此，很難承擔(dān)大的疾病風(fēng)險(xiǎn)。

第四，醫(yī)療管理水平低，管理體制不健全。我國傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理可分為:公費(fèi)醫(yī)療管理由財(cái)政、衛(wèi)生部門共同負(fù)責(zé)，公費(fèi)醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)日常管理工作；勞保醫(yī)療由各級(jí)勞動(dòng)部門綜合管理，主要負(fù)責(zé)勞保醫(yī)療的宏觀管理、行政立法等工作，具體工作由各企業(yè)自行管理；農(nóng)村合作醫(yī)療的管理是由各建立合作醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)組織自行負(fù)責(zé)管理。這種由公費(fèi)、勞保、農(nóng)村合作醫(yī)療組成的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，由于主管單位不同，難免機(jī)構(gòu)重疊，政出多門，最終使醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率低下，管理社會(huì)化程度較低。

傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所暴露出的問題不僅使其本身難以維持，而且嚴(yán)重阻礙了整個(gè)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)程。因此，深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成為我國經(jīng)濟(jì)體制改革的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革

為解決傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所面臨的問題，從20世紀(jì)80年代開始，我國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了逐步的改革探索。1988—1993年，主要是研究和制定改革方案，并開展職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)改革。1994—1998年，根據(jù)黨的十四屆三中全會(huì)通過的《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)、原則和基本思路，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市開展了醫(yī)療制度改革試點(diǎn)。1996年以來，在總結(jié)鎮(zhèn)江、九江兩城市醫(yī)療改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國務(wù)院決定在全國擴(kuò)大醫(yī)療保障改革試點(diǎn)，從而開始了全國范圍的全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。1998年12月，國務(wù)院在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的任務(wù)、原則、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、繳費(fèi)辦法、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的建立、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)的管理、組織領(lǐng)導(dǎo)等方面作出了規(guī)定。這標(biāo)志著中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度由過去國家財(cái)政包干醫(yī)療費(fèi)用的傳統(tǒng)模式向國家、企業(yè)、職工共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的新模式的轉(zhuǎn)變基本完成。1998年以來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也開始進(jìn)行。國家體改委等八部委于2000年2月聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，就城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)、內(nèi)容等作了規(guī)定，與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制配套改革全面啟動(dòng)。

2002年10月，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出要求建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，從2003年起，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國展開。

2007年，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求通過試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”）正式公布。新醫(yī)改提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次的醫(yī)療保障體系正在建立和完善之中。

1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革

根據(jù)黨的十四屆三中全會(huì)通過的《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中關(guān)于進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的決定，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，1994年4月，國家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見》的通知，通知中對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)、原則等內(nèi)容作了具體闡述。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)是:建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和提高職工健康水平的社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的原則是:第一，適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，使城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者都能獲得基本醫(yī)療保障，有利于整個(gè)社會(huì)保障制度的推進(jìn)，有利于減輕企事業(yè)單位的負(fù)擔(dān)，有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)經(jīng)營機(jī)制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。第二，基本醫(yī)療保障的水平和方式要與我國社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，國家和企業(yè)不能包攬全部醫(yī)療費(fèi)用。第三，公平與效率相結(jié)合。職工享受的基本醫(yī)療保障待遇要與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動(dòng)職工的積極性。第四，建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，最大限度地減少浪費(fèi)，保障職工基本醫(yī)療。第五，公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度要按統(tǒng)一的新制度和政策同步改革，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨(dú)立核算。第六，實(shí)行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營運(yùn)等由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；各方面要加強(qiáng)管理和監(jiān)督，保證資金的合理使用。第七，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入國家財(cái)政預(yù)算管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。第八，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地管理，中央和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）兩級(jí)機(jī)關(guān)與所屬企事業(yè)單位都要參加所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和改革方案。

經(jīng)過近十年的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)面臨著新的挑戰(zhàn)。中共十六屆三中全會(huì)在《關(guān)于完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中，又提出了當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要目標(biāo)和任務(wù)，即在基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的基礎(chǔ)上，完成醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和藥品生產(chǎn)流通體制的“三同步”改革，建立多層次、廣覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助體制。

經(jīng)過十多年的醫(yī)療保障制度改革，試點(diǎn)工作已取得了初步成效。但試點(diǎn)工作中也暴露出一些深層次的矛盾和問題。一些城市實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，財(cái)政和企業(yè)負(fù)擔(dān)不但沒有下降，反而加重，企業(yè)參加保險(xiǎn)的比例也比較?。贿€有一些城市社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金超支較多。在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)及深入調(diào)查的基礎(chǔ)上，國務(wù)院于1998年11月召開了全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作會(huì)議，對(duì)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了探討，并頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》），它標(biāo)志著我國職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新的階段。

按照上述《醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的要求，從1998年開始，用3～5年時(shí)間，在我國初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者，并逐步形成包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

改革的基本思路是“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。其中，“低水平”是指建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要從我國的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和國情出發(fā)，根據(jù)國家、企業(yè)和個(gè)人的實(shí)際承受能力，確定合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平；同時(shí)要合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療項(xiàng)目的范圍和標(biāo)準(zhǔn)?！皬V覆蓋”是指城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！半p方負(fù)擔(dān)”是指實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成穩(wěn)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金，使職工醫(yī)療更有保障，以利于增加職工的自我保障責(zé)任和節(jié)約費(fèi)用意識(shí)?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”是指建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心。

“統(tǒng)賬結(jié)合”有一整套具體的制度規(guī)定。其具體內(nèi)容是職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩個(gè)部分，一部分用于統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。用人單位繳費(fèi)中的30%左右劃入個(gè)人賬戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶各自的支付范圍要加以明確，并要分別核算，不能互相擠占。個(gè)人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用或門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)還必須明確統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決，以保證統(tǒng)籌基金的收支平衡。這里所指的“統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)”，是指在統(tǒng)籌基金支付參保職工費(fèi)用前，職工個(gè)人按規(guī)定須先用個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自負(fù)一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)后，統(tǒng)籌基金才開始按規(guī)定的一定比例給付的標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)一般控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10%左右?！敖y(tǒng)籌基金的最高支付限額”即通常所說的“封頂線”，是指由統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療費(fèi)用最高限額，超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，則不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)給付，而要由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)按照以收定支、收支平衡的原則具體確定。

為了在改革的進(jìn)程中建立起完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，下列幾個(gè)方面也成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要內(nèi)容:其一，加快醫(yī)療機(jī)制的轉(zhuǎn)換，在建立新型的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制、醫(yī)療費(fèi)支出約束機(jī)制的同時(shí)，應(yīng)加快建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制。其二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集、管理和支付。其三，建立和健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。其四，保險(xiǎn)基金做到?？顚Ｓ?，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和審計(jì)。為保證基金的安全，要實(shí)行收支兩條線管理。社會(huì)保險(xiǎn)部門要建立健全的預(yù)決算審批制度。其五，目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由財(cái)政部門審核。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門要增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，做到基金的及時(shí)撥付和結(jié)算，提高工作效率。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)是有限的，超出基本醫(yī)療范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，只能通過企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)來解決。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，政府也將為他們提供一定的醫(yī)療保險(xiǎn)。而一些特困人群的醫(yī)療問題，則需要通過社會(huì)救助制度來解決。因此，發(fā)展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，建立社會(huì)醫(yī)療救助，也是我國社會(huì)醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容。

在這次醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，離休人員、老紅軍和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，政府承擔(dān)他們的全部醫(yī)療費(fèi)用。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。主要原因是新制度要體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)原則，也是為了平衡企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為企業(yè)創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。同時(shí)，也是因?yàn)橥诵萑藛T在以前的工作期間，已經(jīng)為社會(huì)作出了貢獻(xiàn)，退休后收入低，特別是現(xiàn)在已退休的職工，沒有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。因此，《醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》除規(guī)定退休職工個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，還規(guī)定了在單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例上給予照顧。下崗人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按規(guī)定代職工繳納。經(jīng)過1998年以來的改革，截至2003年11月底，醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)推進(jìn)到全國絕大多數(shù)城市，參保人員達(dá)到10 647萬人，其中，在職職工占73%，退休人員占27%，49%的國有困難企業(yè)職工參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。原公費(fèi)、勞保醫(yī)療享受人群基本納入新的醫(yī)療保障制度。

在職工醫(yī)療保障制度改革的同時(shí)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的步伐也日益加快。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革圍繞著建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度展開，改革的重點(diǎn)在于:一是建立和實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度。打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，建立藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。二是深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主管醫(yī)療保險(xiǎn)的部門在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促使醫(yī)院加強(qiáng)管理、減員增效，降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。三是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。四是提高醫(yī)療人員的素質(zhì)，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。五是合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療防疫衛(wèi)生服務(wù)。

為確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和健康運(yùn)行，勞動(dòng)和社會(huì)保障部、原國家計(jì)委、國家經(jīng)貿(mào)委、財(cái)政部、國家藥品監(jiān)督管理局等部門聯(lián)合出臺(tái)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》等三個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)改革配套辦法（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）。按照這些《暫行辦法》規(guī)定，參保職工可選擇3～5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的定點(diǎn)醫(yī)院，一年后還可根據(jù)自己意愿更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。如遇到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能治療的疾病，可轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。《暫行辦法》對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍也作了詳細(xì)規(guī)定。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立

我國農(nóng)村合作醫(yī)療興起于20世紀(jì)60年代，到70年代，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療一度覆蓋了全國行政村的90%以上。改革開放后，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施，以農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療制度開始解體，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面急劇下降，到1985年，繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療的行政村占全國的比例不到5%。

2002年10月，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出要求建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》。從2003年起，農(nóng)村新型合作醫(yī)療在全國展開。

目前開展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，該制度的主要內(nèi)容有以下幾個(gè)方面:

（1）目標(biāo)和原則。目標(biāo):從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2～3個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度所遵循的原則有:①自愿參加，多方籌資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體要給予資金扶持；中央和地方各級(jí)財(cái)政每年要安排一定的專項(xiàng)資金予以支持。②以收定支，保障適度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則，既保證這項(xiàng)制度持續(xù)有效地運(yùn)行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。③先行試點(diǎn)，逐步推廣。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須從實(shí)際出發(fā)，通過試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展。要隨著農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民收入的增加，逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)化程度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（2）籌資標(biāo)準(zhǔn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工（不含以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員）是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由縣級(jí)人民政府確定。

有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持。扶持新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織類型、出資標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)人民政府確定，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

地方財(cái)政每年對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)負(fù)擔(dān)比例由省級(jí)人民政府確定。經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，地方各級(jí)財(cái)政可適當(dāng)增加投入。從2003年起，中央財(cái)政每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補(bǔ)助資金。

（3）資金管理。農(nóng)村合作醫(yī)療基金是由農(nóng)民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會(huì)性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進(jìn)行管理，必須?？顚Ｓ茫瑢魞?chǔ)存，不得擠占挪用。

農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在管理委員會(huì)認(rèn)定的國有商業(yè)銀行設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，以確?；鸬陌踩屯暾?，并建立健全農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的規(guī)章制度，按照規(guī)定合理籌集、及時(shí)審核支付農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

農(nóng)村合作醫(yī)療基金中，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)及鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的扶持資金，原則上按年由農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）設(shè)立的派出機(jī)構(gòu)（人員）或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)收繳，存入農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶；地方財(cái)政支持資金，由地方各級(jí)財(cái)政部門根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際人數(shù)，劃撥到農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶；中央財(cái)政補(bǔ)助中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的專項(xiàng)資金，由財(cái)政部根據(jù)各地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際人數(shù)和資金到位等情況核定，向省級(jí)財(cái)政劃撥。中央和地方各級(jí)財(cái)政要確保補(bǔ)助資金及時(shí)、全額撥付到農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，并通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)逐步完善補(bǔ)助資金的劃撥辦法，盡可能簡(jiǎn)化程序，易于操作。要結(jié)合財(cái)政國庫管理制度改革和完善情況，逐步實(shí)現(xiàn)財(cái)政直接支付。關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金具體補(bǔ)助辦法，由財(cái)政部會(huì)同有關(guān)部門研究制定。

農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地方，可實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，既提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力又兼顧農(nóng)民受益面。對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，年內(nèi)沒有動(dòng)用農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，要安排進(jìn)行一次常規(guī)性體檢。各省、自治區(qū)、直轄市要制訂農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄。各縣（市）要根據(jù)籌資總額，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，科學(xué)合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付額度，確定常規(guī)性體檢的具體檢查項(xiàng)目和方式，防止農(nóng)村合作醫(yī)療基金超支或過多結(jié)余。

加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)管。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、使用情況；要采取張榜公布等措施，定期向社會(huì)公布農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民有參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利?？h級(jí)人民政府可根據(jù)本地實(shí)際，成立由相關(guān)政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)要定期向監(jiān)督委員會(huì)和同級(jí)人民代表大會(huì)匯報(bào)工作，主動(dòng)接受監(jiān)督。審計(jì)部門要定期對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

2006年，衛(wèi)生部等七部委又聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》。至2007年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率達(dá)到85.7%，這標(biāo)志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國初步建立。^[3]2008年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)全面覆蓋農(nóng)村地區(qū)，2009年第一季度參保人數(shù)達(dá)到8.3億。

3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是繼建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之后又一醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的巨大舉措。為解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，國務(wù)院決定從2007年開始開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。2007年7月，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，確定了79個(gè)試點(diǎn)城市，并決定用3年時(shí)間逐步在全國鋪開。

（1）目標(biāo)和原則

試點(diǎn)目標(biāo):2007年在有條件的省份選擇2～3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

試點(diǎn)原則:試點(diǎn)工作堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋、居民自愿、屬地管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)”的原則。具體來說，試點(diǎn)工作要堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面的承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對(duì)參保居民實(shí)行屬地管理；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。

（2）參保范圍和籌資水平

參保范圍:不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

籌資水平:試點(diǎn)城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。

繳費(fèi)和補(bǔ)助:城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。

（3）費(fèi)用支付

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。

對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。試點(diǎn)城市要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過多年來的探索，在制度改革和發(fā)展上已經(jīng)取得顯著成就，表現(xiàn)為:一是初步建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體的全民醫(yī)療保障體系，從制度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全面覆蓋。截至2010年底，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為43 263萬人。其中，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為23 735萬人，比上年末增加1 797萬人；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為19 528萬人，比上年末增加1 319萬人。參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為4 583萬人，比上年末增加249萬人。^[4]二是公共財(cái)政作用不斷擴(kuò)大，形成了政府主導(dǎo)的多元籌資格局，參保者受益面不斷擴(kuò)大。2008年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例分別達(dá)到70%、50%、38%。三是初步形成了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和調(diào)控機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長初步得到控制。

《我國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展十二五規(guī)劃綱要》指出，要健全醫(yī)療保障體系。提出要健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度；逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平，并縮小差距；提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額和住院費(fèi)用支付比例，全面推進(jìn)門診統(tǒng)籌；做好各項(xiàng)制度間的銜接，整合公辦資源，逐步提高統(tǒng)籌層次，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)結(jié)算；全面推進(jìn)基本醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，改革付費(fèi)方式；積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善創(chuàng)立醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

為更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能，在今后的改革進(jìn)程中，要進(jìn)一步完善以下幾方面的內(nèi)容:

第一，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題；鼓勵(lì)勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民以多種方式就業(yè)，并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。進(jìn)一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接。

第二，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革與制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實(shí)行參保居民分級(jí)醫(yī)療的辦法。