血漿中一種或幾種脂質高于參考值上限稱為高脂血癥(hyperlipidemia),主要表現(xiàn)為TC或(和)TAG水平升高。一般以成年人空腹12~14h血漿TC在6.22mmol/L以上,和(或) TAG在2.26mmol/L以上為高脂血癥。由于血脂在血漿中以脂蛋白形式存在,故高脂血癥是高脂蛋白血癥(hyperlipoproteinemia)的反映。

高脂蛋白血癥可根據(jù)表型和病因進行分類。

(一)表型分類法

1970年世界衛(wèi)生組織(WHO)將高脂蛋白血癥分為六型(表7-3),主要基于血漿脂蛋白及血脂的改變進行分型,不涉及病因學,故稱表型分類。

表7-3　高脂蛋白血癥(WHO)分型及特點

↑示濃度升高;→示濃度正常

1.Ⅰ型高脂蛋白血癥 其特征是血漿中CM濃度增加,TAG水平明顯升高,TC水平正常或輕度增加;空腹血漿脂蛋白電泳圖譜顯示CM帶;血漿外觀渾濁,4℃冰箱靜置過夜,其表面呈乳白奶油狀,下層澄清。此型臨床上較為罕見。

2.Ⅱa型高脂蛋白血癥 其特征是血漿LDL水平升高;血漿脂蛋白電泳圖譜顯示β-脂蛋白帶濃染;血漿外觀澄清,TC水平明顯升高,而TAG水平正常。此型臨床上常見。

3.Ⅱb型高脂蛋白血癥 本型與Ⅱa型的不同之處是血漿中除了LDL水平升高外, VLDL水平也升高,故外觀澄清或輕度渾濁,TC和TAG水平均明顯升高;血漿脂蛋白電泳圖譜顯示β-脂蛋白和前β-脂蛋白帶均增寬,染色加深。此型臨床上很常見。

4.Ⅲ型高脂蛋白血癥 其特征是血漿中IDL增加,血漿脂蛋白電泳圖譜顯示β-脂蛋白與前β-脂蛋白帶融合,呈寬而濃染的色帶,稱為“寬β帶”;血漿外觀渾濁;TC和TAG均明顯升高。此型臨床上罕見。

5.Ⅳ型高脂蛋白血癥 其特征是血漿VLDL增加,血漿脂蛋白電泳圖譜顯示前β-脂蛋白帶增寬濃染;因TAG升高程度不同,血漿外觀可澄清或渾濁,一般無奶油樣表層;TAG明顯升高,TC正常或偏高。此型臨床上常見,我國高脂蛋白血癥50%以上屬于這一型。

6.Ⅴ型高脂蛋白血癥 其特征是血漿CM和VLDL均升高,血漿脂蛋白電泳圖譜顯示CM帶和前β-脂蛋白帶增寬濃染;血漿外觀有奶油樣表層,下層渾濁;TAG和TC均升高,但以TAG升高為主。Ⅴ型和Ⅰ型不同之處在于除了CM增高外,VLDL也有明顯增高。

表型分類法有助于高脂血癥的診斷和治療,但較繁瑣。簡易分型法將高脂血癥分為:①高膽固醇血癥,血漿TC水平升高;②高三酰甘油血癥,血漿TAG水平升高;③混合型高脂血癥,血漿TAG和TC水平均升高。簡易分型法包括常見的高脂血癥類型,有利于指導治療。

(二)病因分類法

按病因分類,脂蛋白代謝紊亂可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性由遺傳缺陷所致,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的部分高脂蛋白血癥存在單個或多個基因缺陷,具有明顯的遺傳傾向,臨床上稱為家族性高脂蛋白血癥。繼發(fā)性由一些生理及病理因素所致,比原發(fā)性脂蛋白代謝紊亂常見。

1.原發(fā)性高脂蛋白血癥 由先天性基因缺陷所致,部分原發(fā)性病因未明。幾種主要的原發(fā)性高脂蛋白血癥見表7-4。

表7-4　幾種主要的原發(fā)性高脂蛋白血癥

2.繼發(fā)性高脂蛋白血癥 由某種明確的基礎疾病引起,引起繼發(fā)性高脂蛋白血癥的病因較多,如肥胖、糖尿病、腎病、內分泌紊亂及使用某些藥物等均可出現(xiàn)血脂升高。

(1)糖尿病:糖尿病尤其是控制不良者,常表現(xiàn)為Ⅳ型高脂蛋白血癥。其主要原因是胰島素缺乏,一方面導致糖代謝紊亂,使肝合成VLDL增加;另一方面使LPL活性降低,CM、VLDL分解減少,故引起高三酰甘油血癥。TAG嚴重升高者易發(fā)生急性胰腺炎。

(2)甲狀腺功能減退:甲狀腺功能減退時,肝LDL受體減少,血漿LDL清除減慢;LPL活性降低,血漿VLDL分解減少,故常表現(xiàn)為Ⅱa或Ⅱb型高脂蛋白血癥。另外,HTGL活性降低,使血漿IDL水平升高,因此甲狀腺功能減退可能同時合并Ⅲ型高脂蛋白血癥。

(3)腎病:腎病綜合征主要因大量蛋白尿導致低蛋白血癥,引起血漿膠體滲透壓下降,刺激機體代償性合成蛋白(包括脂蛋白)過多,使VLDL合成增加,其代謝物LDL產(chǎn)生也增加,常表現(xiàn)為Ⅱa或Ⅱb型高脂蛋白血癥。慢性腎衰竭,因LPL活性降低,出現(xiàn)以VLDL升高為主的高脂蛋白血癥。

(4)飲食與肥胖:飲食質與量對血脂有明顯的影響。一般而言,攝入高熱量及富含飽和脂肪酸或高膽固醇飲食,使體重增加,血中TAG、TC、LDL-C升高。肥胖者,肝合成VLDL明顯增多,其中腹部肥胖者TAG升高尤為明顯。

(5)其他:長期大量應用糖皮質激素治療可促進脂肪分解,使血漿TC和TAG水平升高;因雌激素能降低血漿脂酶的活性,影響血漿中CM和VLDL降解,因此用激素替代治療可引起血漿TAG升高;長期大量飲酒、吸煙均可使血漿TAG增加。另外,血脂異常還見于肝膽系統(tǒng)疾病,如各種原因引起的肝內外膽道梗阻、膽汁淤積性肝膽病等。