中共十八大報(bào)告提出“全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”。十八屆三中全會(huì)《決定》進(jìn)一步指出，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)最低生活保障制度統(tǒng)籌發(fā)展。

目前，中國已建立了包括城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)（簡稱“職?！保⑿滦娃r(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)（簡稱“新農(nóng)?！保┖统擎?zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)（簡稱“城居保”）三種制度在內(nèi)的城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。類似的，醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系也包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種制度。

據(jù)人社部透露，全國所有縣級行政區(qū)全部開展新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)工作，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。截至2013年10月，職工和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)合計(jì)8.06億人。另據(jù)《人民日報(bào)》報(bào)道，到2012年底，基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13.4億，基本醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。

中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文表示，這兩項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)具有低起步的特點(diǎn)，從政府財(cái)政力量來說，難度不大，但意義非凡。在全國范圍內(nèi)建立起這兩項(xiàng)制度，將標(biāo)志著中國覆蓋城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障體系的主要制度都建立起來。

養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)銜接轉(zhuǎn)換通道亟待打通

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的養(yǎng)老金中位數(shù)為每年720元，城鎮(zhèn)及其他居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的養(yǎng)老金中位數(shù)為每年1200元，前者僅及后者的60%。中國能夠靠離、退休金作為主要養(yǎng)老方式的老年人僅占24%，而靠家庭其他成員供養(yǎng)仍占40.7%。更大的差別在于城市和農(nóng)村，城市靠離退休金占了2/3，而農(nóng)村只有4.6%。

在醫(yī)療保障方面，中國社科院發(fā)布的《2012年社會(huì)保障綠皮書》及《中國社會(huì)保障收入再分配狀況調(diào)查》顯示，2010年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資水平是人均1331.61元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人均籌資為126.24元，前者是后者的10倍以上。

中國社科院世界社會(huì)保障中心副秘書長齊傳鈞指出，新農(nóng)保與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度應(yīng)該銜接，否則嚴(yán)重影響勞動(dòng)力在全國的合理流動(dòng)。如果勞動(dòng)力在市場配置受阻，也會(huì)制約經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域改革進(jìn)程。對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì)保障系主任李長安表示，盡快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)并軌，是目前乃至未來中國養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革最重要的任務(wù)和關(guān)鍵點(diǎn)。每年有上千萬的農(nóng)民進(jìn)入城市，如何實(shí)現(xiàn)新農(nóng)保與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)，是當(dāng)前面臨的一項(xiàng)重要任務(wù)。這不僅是新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略的客觀需要，也是實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障制度最大公平的必要之舉。

中國現(xiàn)行三大養(yǎng)老保險(xiǎn)體制

資料來源：新浪網(wǎng)2013年3月26日

目前中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保障部門主管，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門主管，三者籌資渠道不同，報(bào)銷比例不一，報(bào)銷目錄也不一樣。其中，城鎮(zhèn)職工籌資額度較大、保障能力較強(qiáng)；新農(nóng)合覆蓋人群最廣，保障能力偏弱，是基本醫(yī)療保障體系中的薄弱環(huán)節(jié)。吉林大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授杜婕認(rèn)為，分割管理的體制造成政策銜接難、工作協(xié)調(diào)難、并網(wǎng)連接難，在很大程度上成為醫(yī)療保障體系建設(shè)發(fā)展的桎梏。這種局面不但會(huì)增加管理成本，降低管理效率，并將固化城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，對實(shí)現(xiàn)公平正義、促進(jìn)社會(huì)和諧等勢必造成負(fù)面影響。

整合制度碎片，推進(jìn)制度融合

按照十八大提出的“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”方針，社會(huì)保障制度改革頂層設(shè)計(jì)的重點(diǎn)是保證可持續(xù)性，增強(qiáng)公平性，適應(yīng)流動(dòng)性。

目前，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，三種保險(xiǎn)重復(fù)參保率也一直在增加。為此，一些針對現(xiàn)行社保“碎片化”的制度設(shè)計(jì)正加緊制定。2012年11月，人社部就《城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度銜接暫行辦法》征求民意，擬規(guī)定參加職保、新農(nóng)保、城居保兩種或兩種以上人員，可銜接轉(zhuǎn)換養(yǎng)老保險(xiǎn)。其中“職保繳滿15年，可從新農(nóng)?；虺蔷颖＾D(zhuǎn)入職?！钡刃伦龇?，透露出制度融合的趨勢。

人社部部長尹蔚民2013年年初在《求是》上刊發(fā)文章，提出了“將新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)整合為城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度”的改革方向。改革將縮小各種養(yǎng)老模式的差距。十八屆三中全會(huì)召開前不久，人社部表示，將完善新農(nóng)保和城居保政策，推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、制度合并實(shí)施，強(qiáng)化參保激勵(lì)，實(shí)施職工與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)銜接政策。

實(shí)際上，近年來，在積極推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的大背景下，一些地方已經(jīng)在探索建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。2008年年底，北京市出臺(tái)《北京市城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法》，打破過去市民養(yǎng)老保障按城鎮(zhèn)和農(nóng)村分類的兩線格局，自2009年1月1日起，正式實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的保險(xiǎn)待遇、統(tǒng)一的銜接辦法、統(tǒng)一的基金管理等。此舉走在了全國各地前面。

2012年7月1日起，河北省新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度合并實(shí)施，并軌后城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致、養(yǎng)老待遇一致，統(tǒng)稱為“河北省城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)”。

進(jìn)入2013年，東部省市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的步伐大大加快，先后有天津、福建、廣東、山東、江蘇等多個(gè)省市出臺(tái)文件，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)并軌。

相比城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)并軌的進(jìn)程，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)并軌顯得較為緩慢，據(jù)監(jiān)測，目前省級層面只有天津市和青海省實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，其他省區(qū)市或未啟動(dòng)并軌，或只在地市、區(qū)縣層面進(jìn)行試點(diǎn)。

2009年，天津市出臺(tái)《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》及其實(shí)施細(xì)則，規(guī)定自2010年起城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在參保范圍、個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼和待遇享受上實(shí)行統(tǒng)一制度，也就是整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，在全國率先實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的一體化。

2013年6月1日起，青海省將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)由380元—420元統(tǒng)一提高到470元。該省將新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑⑵鋭澐譃閭€(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金三個(gè)部分。其中統(tǒng)籌基金包括門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金，可以和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌使用。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金納入統(tǒng)籌基金中。并軌后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由社保部門統(tǒng)一管理。

其他地方：2013年5月1日，安徽省銅陵市城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上線運(yùn)行，標(biāo)志著城鄉(xiāng)居民從繳費(fèi)到待遇享受將真正實(shí)現(xiàn)同城同待遇，該市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保順利并軌，并實(shí)行個(gè)人自付費(fèi)用二次補(bǔ)償，實(shí)際補(bǔ)償比率不低于個(gè)人自付費(fèi)用的50%。2013年1月1日起，江蘇省蘇州市農(nóng)村居民養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)與城市居民實(shí)現(xiàn)并軌。加上此前已經(jīng)完成的城鄉(xiāng)“低保”并軌，蘇州在江蘇省率先建成一個(gè)覆蓋全民、城鄉(xiāng)一體的社保體系，也意味著300多萬蘇州農(nóng)民在社保制度上真正開始享受“市民待遇”。也是在2013年1月1日，山東東營率先試水新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（城居保）合并，成為山東省第一個(gè)在市級層面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的地市，此后淄博和威海兩地相繼籌備試點(diǎn)城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌。2011年9月，河南省濟(jì)源市將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合進(jìn)一步進(jìn)行整合，在河南省率先開始實(shí)施城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

東北師范大學(xué)商學(xué)院教授韓俊江指出，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合各試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)形成三條經(jīng)驗(yàn)可供借鑒：其一，若“三保合一”條件不夠成熟，可先探討“兩保合一”，即先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)行整合；其二，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)亦可有所作為，比如通過“一制多檔”等制度設(shè)計(jì)，可在政府不增加太多投入的情況下使參保人員得到更多自主選擇權(quán)；其三，對于暫時(shí)不具備城鄉(xiāng)統(tǒng)籌條件的地區(qū)，可探索通過大病救助、引入商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高參保人員，特別是農(nóng)民的保障水平，縮小城鄉(xiāng)差距。

但業(yè)內(nèi)分析人士指出，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要依賴各級財(cái)政籌資，其可持續(xù)性并不確定，同時(shí)難以擺脫地域的限制，僅此兩者合并并不能完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的公平化目標(biāo)。未來的方向應(yīng)該是，醫(yī)保與戶籍脫鉤，使農(nóng)村人口享有與城市居民同等的醫(yī)療保障待遇。同時(shí)，對老人、未成年人和低收入者的醫(yī)保，則應(yīng)將統(tǒng)籌層次提高至省級或全國層次，事權(quán)與財(cái)權(quán)匹配，由中央財(cái)政承擔(dān)更大的責(zé)任。

江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任胡大洋認(rèn)為，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一要得到實(shí)質(zhì)性推進(jìn)，還需破解三道難題。首先，要完善頂層設(shè)計(jì)。現(xiàn)在雖然已有多個(gè)地區(qū)率先進(jìn)行了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索實(shí)踐，但由于沒有國家層面的指導(dǎo)意見，致使地方在推進(jìn)過程中遇到重重阻力。建議國家在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，通盤考慮統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系，明確提出制度建設(shè)的基本要求，以便地方貫徹執(zhí)行，破解制度壁壘所造成的險(xiǎn)種間銜接難題。其次，要明確實(shí)行城鄉(xiāng)一體化的管理體制改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的歸口管理。應(yīng)抓緊研究整合管理資源、理順醫(yī)療保障管理體制等的措施，將目前分散于多個(gè)部門的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障工作，明確由一個(gè)部門統(tǒng)一管理。最后，實(shí)行公共財(cái)政支出均等化改革，實(shí)現(xiàn)公共財(cái)政投入的普遍性、公平性。只有不斷提高財(cái)政對農(nóng)村居民的補(bǔ)助水平，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療待遇，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，才能加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)。因此，有關(guān)部門要通過立法確保財(cái)政對醫(yī)療保障支出的長效機(jī)制，確立醫(yī)療保障支出在財(cái)政支出中的比重，并盡快形成針對醫(yī)療保障制度的穩(wěn)定長效的財(cái)政預(yù)算增長機(jī)制。