急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱急性腎炎，是指臨床上急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫，可伴有短暫的腎功能異常為特點(diǎn)的腎小球疾病，是一種感染后免疫反應(yīng)。大多數(shù)為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。病程多在1年以內(nèi)，表現(xiàn)為自發(fā)的恢復(fù)過程。我們通常所講的急性腎炎即指此類而言。

【病因】急性腎炎的病因大多數(shù)與β-溶血性鏈球菌有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)上呼吸道感染及皮膚感染占絕大多數(shù)，其中上呼吸道感染(包括中耳炎)占60%～70%，皮膚感染占10%～20%。除上述鏈球菌感染之外，其他細(xì)菌、病毒、霉菌、原蟲感染也會(huì)引起腎炎綜合征。感染的嚴(yán)重程度與急性腎炎的發(fā)生和病變輕重并不完全一致。本病發(fā)生的機(jī)理主要由感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起。

【臨床表現(xiàn)】任何年齡段都可發(fā)病，但以2～12歲的兒童最常見，男性多于女性，男女發(fā)病率之比為2∶1。

⒈潛伏期：鏈球菌感染與急性腎炎發(fā)病之間有一定的潛伏期，通常為1～2周，平均為10天，少數(shù)病人可短于1周，也有的可長(zhǎng)達(dá)3～4周。此階段病人主要有急性感染癥狀，如噴嚏、流涕、咽痛或皮膚化膿等，一般未出現(xiàn)腎炎癥狀。

⒉全身癥狀：起病時(shí)癥狀輕重不一，除水腫、血尿之外，常有食欲減退、疲乏無力、惡心嘔吐、頭痛、精神差、心悸氣促，甚至發(fā)生抽搐，部分病人先驅(qū)感染如果沒有控制，則可伴有發(fā)熱，體溫一般在38℃左右。

⒊尿異常：水腫嚴(yán)重的部分患者可出現(xiàn)尿量減少，24小時(shí)尿量在400～700ml，持續(xù)1～2周后逐漸增加。血尿幾乎所有患者都有，但輕重不等。30%的患者可出現(xiàn)肉眼血尿，肉眼血尿持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，數(shù)天后多轉(zhuǎn)為鏡下血尿。約95%的患者會(huì)出現(xiàn)蛋白尿，常為輕至中度，大量蛋白尿者較少見。一般病后2～3周尿蛋白轉(zhuǎn)為少量或微量，2～3個(gè)月多消失。持續(xù)性蛋白尿是轉(zhuǎn)變?yōu)槁在呄虻谋憩F(xiàn)。

⒋水腫：80%以上病人起病時(shí)會(huì)出現(xiàn)水腫，典型表現(xiàn)是晨起眼瞼浮腫或伴有下肢輕度可凹性水腫。

⒌高血壓：見于70%～90%的患者，一般為輕度或中度，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常，高血壓與水腫持續(xù)時(shí)間不完全一致，多在2周左右恢復(fù)正常。少數(shù)病人可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。嚴(yán)重的水鈉潴留和高血壓可以導(dǎo)致患者心衰，常需緊急處理。

⒍腎功能異常：急性腎炎的腎功能異常多數(shù)表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥，而且為一過性，多于1～2周后尿量逐漸增加而恢復(fù)正常。僅極少數(shù)表現(xiàn)為急性腎衰竭。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】典型表現(xiàn)：起病初查血清補(bǔ)體C₃和總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常，這是該病的特征。另外，患者的血清抗鏈球菌溶血素O抗體·（ASO）可升高。B超提示雙腎正常或略增大。

【診斷】急性腎炎的診斷需要在動(dòng)態(tài)觀察中確立。典型的急性腎炎一般在鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，少數(shù)病人可伴有少尿和腎功能異常；實(shí)驗(yàn)室檢查血清補(bǔ)體C₃和總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。

如果病情于2個(gè)月尚未見恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)行腎活檢以明確診斷。

【治療】該病的治療以休息及對(duì)癥治療為主，急性腎衰竭者應(yīng)予透析治療。特別提醒讀者，本病為自限性疾病，一般不需要使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。

⒈一般治療：在急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動(dòng)量，飲食要求參見生活指導(dǎo)。

⒉針對(duì)感染灶的治療：如果有明確的感染灶，可應(yīng)用敏感的抗生素，如青霉素或頭孢類；如果沒有明確的感染灶，并不提倡以往的“靜滴10～14天青霉素”的做法。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后（尿蛋白少于+，尿紅細(xì)胞低于10個(gè)/高倍視野），可以考慮行扁桃體摘除術(shù)，術(shù)前術(shù)后需注射兩周青霉素。

⒊對(duì)癥治療

⑴利尿消腫：經(jīng)控制水、鹽入量后，水腫仍明顯者，應(yīng)加用利尿劑。常用藥有速尿、雙氫克尿噻，這兩種藥在腎小球?yàn)V過功能嚴(yán)重受損、肌酐清除率小于5～10ml/min的情況下，仍有利尿作用。

⑵降壓藥物：積極而穩(wěn)步地控制血壓可以增加腎血流量，改善腎功能，預(yù)防心、腦合并癥。常用噻嗪類利尿劑，通過利尿可達(dá)到控制血壓的目的。必要時(shí)可加用鈣拮抗劑（如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等）、β受體阻滯劑（如倍他樂克）等藥物降壓。

⑶控制心力衰竭：主要措施為利尿、降血壓，必要時(shí)可應(yīng)用酚妥拉明或硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，以減輕心臟前后負(fù)荷。如限制鈉鹽攝入與利尿仍不能控制心衰時(shí)，可用血液濾過脫水治療。

【預(yù)后】急性腎炎是一個(gè)自限性疾病，一般預(yù)后良好，只要及時(shí)去除病因，輔以適當(dāng)?shù)闹委?，兒?5%～90%，成人60%～75%可完全恢復(fù)。多數(shù)病例于1～4周內(nèi)出現(xiàn)利尿、消腫、降壓，尿常規(guī)也隨之好轉(zhuǎn)并在3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，血清C₃在8周內(nèi)恢復(fù)正常。少數(shù)患者急性期后臨床表現(xiàn)消失，腎功能良好，但尿液中紅細(xì)胞和少量蛋白可遷延1～2年才逐漸消失。另有6%～18%的病人遺留尿檢異?；蚋哐獕?，遷延發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性腎炎。近年來由于防治工作的改進(jìn)，死亡率已降至1%～2%，甚或無死亡。一般認(rèn)為老年患者，有持續(xù)性高血壓、大量蛋白尿或腎功能損害者預(yù)后可能較差。

【生活指導(dǎo)】對(duì)于急性腎炎的病人，休息和飲食十分重要。

急性腎炎應(yīng)注意休息和保暖。對(duì)血尿、水腫及高血壓癥狀比較明顯者，應(yīng)臥床休息4～6周。當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)，肉眼血尿消失、浮腫消退、血壓恢復(fù)正常后，可起床進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)。如活動(dòng)后血尿、蛋白尿無加重，或繼續(xù)好轉(zhuǎn)，則再經(jīng)1～2周可開始戶外活動(dòng)，甚至做些輕微的工作，并定時(shí)復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿程度較前加重，則應(yīng)繼續(xù)臥床休息。

急性腎炎患者的飲食應(yīng)注意供給易消化和含有多種豐富維生素的飲食，如蔬菜、水果等。在少尿期及高血壓時(shí)應(yīng)給低鹽或無鹽飲食，并適當(dāng)限制飲水量。在急性腎炎誘發(fā)腎功能不全時(shí)(氮質(zhì)血癥)應(yīng)限制其蛋白質(zhì)的入量，每日量一般不超過0.5g/kg體重，并給予高質(zhì)量蛋白質(zhì)(如肉類、魚類、奶類、雞蛋等含必需氨基酸的蛋白質(zhì))。當(dāng)尿量超過1000ml/24小時(shí)及血壓下降時(shí)，對(duì)水、鹽及蛋白的限制可放寬或解除。

【門診指導(dǎo)】急性腎炎是一種自限性疾病，絕大多數(shù)病人經(jīng)過合理的治療和休息都能夠完全恢復(fù)，所以提醒患者不要“病急亂投醫(yī)”，四處尋求偏方、秘方，輕則上當(dāng)受騙，重則貽誤病情。確診后，每1～2周在門診復(fù)查尿沉渣、腎功能，動(dòng)態(tài)觀察血清補(bǔ)體C₃的變化，請(qǐng)腎科醫(yī)生進(jìn)行藥物、飲食、活動(dòng)等方面的指導(dǎo)。一旦出現(xiàn)病情加重的表現(xiàn)，如血壓持續(xù)升高、浮腫加重、腎功能惡化等，需要盡快住院，必要時(shí)行腎活檢明確病情。