【概述】

慢性粒-單核細胞白血?。╟hronic myelomonocytic leukemia，CMML）是一種克隆性造血系統(tǒng)惡性腫瘤，同時具有增殖及發(fā)育異常的特征。占血液病醫(yī)院住院病例的0.3%,其特點為:①外周血單核細胞持續(xù)性增多＞1.0×109/L;②外周血及骨髓中原始細胞（包括原粒細胞、原單核細胞及幼單核細胞）＜20%;③一種或多種髓系細胞存在發(fā)育異常;④無Ph染色體及BCR-ABL1融合基因;⑤無PDGFRA或PDGFRB重排。1982年法-美-英（FAB）協(xié)作組的骨髓增生異常綜合征（MDS）分型中，將CMML作為MDS的一個亞型，并根據(jù)白細胞數(shù)多少又分為兩型:MDS樣型（白細胞數(shù)＜13×109/L）與MPD樣型（骨髓增殖樣型，白細胞數(shù)＞13×109/L）。實踐證明這種分型對預(yù)后無實際意義，CMML的預(yù)后主要與外周血及骨髓中原始細胞比例有關(guān)。2001年與2008年WHO髓系腫瘤分類中將CMML歸為MDS/MPN之中，而不再是MDS的一個亞型。

依據(jù)外周血及骨髓中原始細胞比例不同，CMML分為兩型，即①CMML-1:外周血中原始細胞＜5%,骨髓中原始細胞＜10%。②CMML-2:外周血原始細胞5%～19%或骨髓中原始細胞10%～19%。若有Auer小體，原始細胞＜20%，歸入CMML-2。若外周血嗜酸粒細胞≥1.5×109/L，則根據(jù)原始細胞的多少診為CMML-1或CMML-2伴嗜酸粒細胞增多，并應(yīng)常規(guī)進行PDGFRA或PDGFRB基因重排檢測，若有重排，則應(yīng)歸入“伴有嗜酸粒細胞增多及PDGFRA,PDGFRB重排的髓系腫瘤”中而不屬于MDS/MPN（WHO 2008年新分類）。這是因為伴有上述基因重排的病例具有獨特的臨床特點，具有異常的酪氨酸激酶活性，可用伊馬替尼（商品名為格列衛(wèi)）進行分子靶向治療。

【臨床特點】

多為老年人發(fā)病，診斷時中位年齡65～75歲，以男性為主[男女比例（1.5～3）∶1]。最常見的癥狀為乏力、體重減輕、發(fā)熱及盜汗。

【實驗室檢查】

1.血象　約半數(shù)患者初診時白細胞數(shù)增多。單核細胞常＞1.0×109/L，占白細胞的>10%。原始細胞＜20%。中性粒細胞前體細胞（早幼、中幼及晚幼粒細胞）常＜10%。多有粒系發(fā)育異常，包括異常胞質(zhì)顆粒，中性粒細胞核分葉過少或異常分葉核。常見輕度正細胞性貧血，有時為大細胞性。血小板數(shù)各異，但中度血小板減少常見?？梢姴坏湫?、體積大的血小板。

2.骨髓涂片　粒系增生為主。白細胞增高的病例多伴有明顯的粒系發(fā)育異常，與血象中所見相同。少數(shù)白細胞正?；驕p低的病例粒系發(fā)育異常不明顯。單核細胞增多，可有胞核及胞質(zhì)的發(fā)育異常(圖7-1)。半數(shù)以上病例有紅系發(fā)育異常，如巨幼樣改變、核形態(tài)不規(guī)則及環(huán)形鐵粒幼細胞。80%的病例可見巨核細胞胞體小、分葉少及微小巨核細胞。

3.細胞化學(xué)　單核細胞為α萘酚醋酸酯酶或α萘酚丁酸酯酶染色陽性，萘酚-ASD-氯醋酸酯酶（CAE）陰性。

4.遺傳學(xué)　20%～40%的病例有細胞遺傳學(xué)異常，但并無特征性。最常見重現(xiàn)性染色體異常包括+8，-7/del(7q)及12p結(jié)構(gòu)異常。初診時或發(fā)病期間多達40%的患者有RAS基因點突變。

【骨髓病變特點】

75%以上的病例增生極度活躍，粒系細胞增生明顯，以早幼至晚幼階段多見，伴有散在及成簇狀或小灶性分布的單核細胞增多（圖7-2、圖7-3）。嗜酸粒細胞不增多。紅系細胞很少?？傮w上，骨髓活檢中粒、紅系細胞的發(fā)育異常不如骨髓涂片清楚。巨核細胞形態(tài)多有異常，為小巨核細胞或核分葉過少的巨核細胞。但與CML中“侏儒型”巨核細胞不同的是，CMML仍易見部分形態(tài)正常的多分葉核巨核細胞。部分病例（特別是CMML-2）原始細胞增多，成簇分布。20%的患者可見結(jié)節(jié)狀分布的成熟漿細胞樣樹突狀細胞，胞體大，少量界限清楚的嗜酸性胞質(zhì)，核圓，染色質(zhì)非常疏松，核仁不明顯，可見多灶性核碎屑（圖7-4）。約30%病例輕至中度網(wǎng)狀纖維增多。

圖7-1　慢性粒-單核細胞白血病（骨髓涂片，Wright染色）

圖7-2　慢性粒-單核細胞白血?。ㄋ芰锨衅?，HGE染色）

圖7-3　慢性粒-單核細胞白血?。ㄋ芰锨衅?，HGE染色）

圖7-4　慢性粒-單核細胞白血病,可見小灶性核碎片（凋亡細胞）

注：與圖7-2同切片

【免疫表型】

1.流式細胞學(xué)　外周血與骨髓中多數(shù)細胞為成熟粒系表型，呈CD13、CD33、CD15、MPO陽性，另有少部分細胞表達單核細胞的標(biāo)記，呈CD11b、CD14、CD64、CD68陽性）。原始細胞CD34陽性，可同時表達CD117及其他粒系或單核系標(biāo)記。

2.免疫組化　粒系細胞表達MPO、CD117、CD15、CD68(KP-1)。單核細胞表達CD68（PGM1）、CD163、CD11C、Lysozyme。CMML-2型CD34（+）的原始細胞增多明顯，成簇分布。漿細胞樣樹狀突細胞為CD123、CD14、CD43、CD68、CD45RA、CD33（弱）和CD4（+），粒酶B也經(jīng)常表達，但不表達TIA1及穿孔素。

【診斷】　見表7-2。

表7-2　慢性粒-單核細胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,2008年）

*.原始細胞包括原粒細胞、原單核細胞和幼單核細胞

【鑒別診斷】

1.慢性粒-單核細胞白血病與不典型慢性髓系白血?。╝CML）鑒別　見本章第三節(jié)。

2.慢性粒-單核細胞白血病與骨髓增生異常綜合征（MDS）鑒別　CMML可出現(xiàn)一或多系顯著的發(fā)育異常，容易與MDS混淆，但CMMl外周血單核細胞＞1.0×109/L。MDS單核細胞亦可增多，但達不到CMML的標(biāo)準(zhǔn)，且有特征性的細胞遺傳學(xué)異常（參見第3章MDS相關(guān)內(nèi)容）。

3.慢性粒-單核細胞白血病與急性粒-單核細胞白血?。∕4）鑒別　AML-M4的骨髓及外周血中單核細胞增多，原始細胞≥20%，而CMML原始細胞＜20%。

【預(yù)后】

CMML患者生存期各異，從1個月至100個月以上不等。但多數(shù)報道的中位生存期為20～40個月。15%～30%的患者轉(zhuǎn)化為AML。脾大，重度貧血及白細胞顯著增多為疾病預(yù)后的重要因素。外周血與骨髓中原始細胞多者預(yù)后差。

（劉恩彬）