（一）骨髓活檢的臨床意義

骨髓活體組織檢查簡稱骨髓活檢（BMB），又稱環(huán)鉆活檢（trephine biopsy），是用骨髓活檢針鉆取骨髓活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查的一種技術(shù)。骨髓組織通過塑料或石蠟包埋組織制備成切片，用蘇木素-伊紅（H-E）或蘇木素-姬姆薩-伊紅（HGE）染色光鏡觀察或用10%中性甲醛固定在石蠟包埋切片做免疫組化、多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）和（或）原位雜交（FISH）檢測(cè)等診斷與研究疾病。有關(guān)骨髓活檢的臨床意義已在第1章做了較充分的介紹。簡言之，對(duì)于腫瘤性疾病的診斷，BMB病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于非腫瘤性血液病，可以提供骨髓組織原位的形態(tài)變化的信息資料供臨床參考，從而可以排除某些疾病。實(shí)際上BMA與BMB同等重要，相輔相成互為補(bǔ)充，缺一不可。從現(xiàn)代血液病診斷模式來看，單純依靠BMA診斷血液病有局限性（見第1章）。

（二）骨髓活檢的適應(yīng)證

1.骨穿干抽與混血。

2.骨髓增殖性腫瘤，特別是考慮骨髓纖維化。

3.骨髓增生異常綜合征（MDS），尤其是考慮MDS合并骨髓纖維化、低增生性MDS等需要與再生障礙性貧血鑒別。

4.血液腫瘤，包括各種的急、慢性白血病，惡性淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥的診斷及治療后療效判定。

5.考慮非血液系統(tǒng)惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移。

6.全血細(xì)胞減少患者的鑒別診斷。

7.不明原因肝、脾和淋巴結(jié)大的鑒別診斷。

8.患者長期慢性低熱的病因鑒別。

（三）骨髓活檢的禁忌證

與BMA相同。

（四）骨髓活檢部位的選擇

臨床上骨髓活檢的部位只有2處，髂后上棘和髂前上棘。胸骨和腰椎棘突的骨髓腔太小，特別是胸骨部位活檢具有一定的危險(xiǎn)性，所以這兩個(gè)部位絕對(duì)不適合骨髓活檢。

髂后上棘:位于腰5和骶1水平旁開約3cm處一圓鈍的突起處，同髂骨穿刺部位和體位（圖21-5）。髂前上棘:位于髂前上棘后1～2cm較平的骨面，此處易于固定，操作方便。操作時(shí)病人取側(cè)臥位。

圖21-5　選擇髂后上棘突起處活檢

（五）骨髓活檢的步驟和方法（髂后上棘活檢術(shù)）

1.消毒和麻醉操作同髂后上棘骨穿術(shù)。

2.穿刺活檢　操作者首先將具有內(nèi)芯的手柄插入針座和針管中，然后操作者左手拇指和示指固定活檢部位，右手持活檢針的手柄與骨面呈垂直方向以順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)針至一定深度，活檢針固定即可，握住手柄，拔出針芯，在針座后端連接1.5cm或2.0cm接柱，再插入針芯，繼續(xù)按順時(shí)針方向進(jìn)針，進(jìn)針的深度與接柱長度相同，再轉(zhuǎn)動(dòng)幾下，針管前端的溝槽可將骨髓組織斷離（圖21-6）。

圖21-6　骨髓環(huán)鉆活檢取材

3.收取和固定骨髓組織　活檢針按順時(shí)針方向緩慢退出體外，拔出針芯，取下接柱，再緩慢輕輕插入針芯，即可推出直徑2mm,長1.5～2.5cm的圓柱形骨髓組織（圖21-7），直接放入有10%中性甲醛固定的小瓶中（如塑料包埋切片最好放入重鉻酸鉀-升汞-甲醛混合固定液中）送病理科檢查。

圖21-7　從針管里捅出芯狀骨髓組織

4.操作結(jié)束，敷以消毒紗布，壓迫傷口數(shù)分鐘止血，用膠布固定。

（六）骨髓活檢取材質(zhì)量的判定

滿意的骨髓組織應(yīng)為直徑2mm,長度1.5～2.5cm圓柱形狀（圖21-8），外觀可見白色的骨皮質(zhì)和紅色的骨髓質(zhì)。＜1cm為不合格標(biāo)本，尤其注意兒童骨皮質(zhì)厚度約1cm，骨髓細(xì)胞太少?zèng)]有診斷價(jià)值。

圖21-8　骨髓活檢長度1.5cm以上

（七）骨髓活檢取材注意事項(xiàng)

1.做好骨髓活檢術(shù)前的一切準(zhǔn)備工作，有禁忌證者不宜進(jìn)行此種檢查。

2.因?yàn)樾毓呛脱导坏墓撬枨惶。貏e是胸骨又具有一定的危險(xiǎn)性，所以這兩個(gè)部位絕對(duì)不適于骨髓活檢。

3.開始進(jìn)針不宜過深，使活檢針能固定不倒即可，否則不易取得滿意的骨髓組織。

4.進(jìn)針與退針時(shí)不宜反復(fù)旋轉(zhuǎn)，應(yīng)向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)以保證骨髓組織塊完整性，并防止退針時(shí)骨髓組織脫入針孔內(nèi)。

5.由于骨髓活檢針的內(nèi)徑較大，抽取骨髓液的量難以控制，所以一般不用于抽取骨髓液做涂片檢查;臨床也應(yīng)避免用一個(gè)活檢針同時(shí)完成骨髓液抽取和骨髓活檢，這樣可能兩種檢查結(jié)果都不會(huì)太滿意。

6.若由于骨髓干抽而進(jìn)行骨髓活檢時(shí)，在取出骨髓活檢組織塊時(shí)，可先將圓柱形骨髓組織塊在干凈的玻片上滾動(dòng)，以制備出一張可供細(xì)胞學(xué)檢查的骨髓片送血液病實(shí)驗(yàn)室檢查，有時(shí)會(huì)彌補(bǔ)因干抽而無骨髓片的問題。然后再將骨髓組織塊放入上述固定液中送病理科檢查。

（八）對(duì)骨髓活檢的評(píng)價(jià)

骨髓活檢與骨髓穿刺互為補(bǔ)充，特別是當(dāng)骨髓干抽或穿刺失敗時(shí)，成為了解骨髓造血情況的唯一檢查方法。此外骨髓活檢是原封不動(dòng)地把骨髓組織完整地移至體外，不僅真實(shí)地展示各類細(xì)胞的分布情況和增生程度，還能觀察骨小梁、血管、脂肪和結(jié)締組織間的解剖關(guān)系。因BMB常用的蘇木精和伊紅染色對(duì)細(xì)胞形態(tài)的觀察遠(yuǎn)不如涂片的瑞氏染色清楚，故須結(jié)合涂片及臨床綜合分析。

（于明華）