心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致的部分心肌急性壞死。急性心肌梗死是急性心肌缺血性壞死，發(fā)病急、變化快、病死率高。臨床表現(xiàn)為急性循環(huán)功能障礙，反映心肌急性缺血、損傷和壞死一系列特征性心電圖演變以及血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的變化。

1．發(fā)病機(jī)制　當(dāng)心肌缺血20～30分鐘時(shí)，缺血病灶中心的心肌細(xì)胞已開始?jí)乃?，缺血超過1小時(shí)，病灶中心地區(qū)心肌將發(fā)生大面積壞死，缺血12～24小時(shí)壞死達(dá)頂峰。心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫、充血，大量炎癥細(xì)胞浸潤。壞死心肌細(xì)胞逐漸崩潰、溶解形成肌溶灶。灶內(nèi)的細(xì)胞碎片被吞噬、清除掉。病灶清除的后期，組織修復(fù)開始，纖維增生，肉芽組織形成，最終形成瘢痕組織。一般1～2周病灶清除完畢，6～8周瘢痕組織形成。

病灶波及心包可引起心包炎，病灶波及內(nèi)膜可引起內(nèi)膜附壁血栓形成。貫穿整個(gè)心室壁的壞死以及修復(fù)后的瘢痕均無收縮能力，在心室收縮時(shí)在血液的壓迫下向外膨脹形成室壁瘤。室壁瘤破裂可致病人死亡。

由于心臟排血量減少，機(jī)體將以減少皮膚、肢體、內(nèi)臟的供血來保證心、腦、腎等重要器官供血的方式補(bǔ)償。但如心搏血量不能恢復(fù)，甚至持續(xù)減少時(shí)，機(jī)體失去代償能力將發(fā)生外周及微循環(huán)功能紊亂，出現(xiàn)心源性休克或心力衰竭。

2．誘發(fā)因素　患本病的部分病人發(fā)病于劇烈體力勞動(dòng)、精神緊張或飽餐后。此外，休克、出血與心動(dòng)過速、排便用力過猛亦可誘發(fā)。但許多病人發(fā)病前無明顯誘發(fā)因素，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)病。本病在春、冬季發(fā)病較多，與氣候寒冷、氣溫變化大有關(guān)。

3．臨床表現(xiàn)　有1/2～2/3的急性心肌梗死病人在發(fā)病前1周內(nèi)有先兆表現(xiàn)。如心絞痛發(fā)病頻次增加，疼痛程度加重，服用硝酸甘油后癥狀不能緩解。此時(shí)應(yīng)高度警惕，及時(shí)呼救120去醫(yī)院診治。急性心肌梗死的嚴(yán)重程度隨部位、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。

（1）胸痛：劇烈而持續(xù)的胸痛，疼痛的部位與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感，有些病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部、下頜或頸部；部分病人無疼痛，多為糖尿病病人或老年人，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

（2）全身癥狀：發(fā)熱，伴有心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等。一般在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)出現(xiàn)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。約1/3有惡心、嘔吐和上腹脹痛。

（3）心律失常：發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)最多見。可發(fā)生各種心律失常，常見的有竇性心動(dòng)過速或竇性心動(dòng)過緩、室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等。其中以室性心律失常為最多，尤其是室性早搏。

（4）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，右心室心肌梗死等，一開始即可現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)。

（5）低血壓和休克：疼痛期常見血壓下降，主要為心源性休克，是心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，有些病人還有血容量不足。

4．治療　對(duì)急性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則應(yīng)盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。

（1）入院前急救：立即原地靜臥休息，不可隨便搬動(dòng)患者，更不能扶患者走動(dòng)；盡量讓患者及家屬安靜下來，并立即撥打急救電話，等待急救車到來。在最短時(shí)間內(nèi)了解病人的生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），以初步判斷有無心律失常、心力衰竭或休克，有條件時(shí)最好記錄心電圖。

立即舌下含服硝酸甘油0．5～1mg或消心痛5～10mg，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓＜90mmHg、心率＜50次/分鐘或＞100次/分鐘時(shí)不用）；有條件者口服安定2．5～5mg；若有氧氣袋立即給予吸氧。

（2）緊急處理：應(yīng)與診斷同時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)是監(jiān)測生命體征和防治急性心肌梗死等不良事件或并發(fā)癥。

持續(xù)心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測：發(fā)現(xiàn)并處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。

絕對(duì)臥床休息：對(duì)無并發(fā)癥者，臥床1～3天，高?；颊邞?yīng)適當(dāng)延長。

建立靜脈通道：保持給藥途徑通暢。

鎮(zhèn)痛：首選嗎啡3～5mg緩慢靜注，必要時(shí)可重復(fù)，須注意呼吸抑制不良反應(yīng)；硝酸甘油10～20μg/分鐘靜脈持續(xù)滴注；伴高血壓和竇性心動(dòng)過速者可早期用美托洛爾2．5～5mg緩慢靜脈注射，密切觀察血壓和心率。

吸氧：通常給予鼻導(dǎo)管吸氧。合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。

阿司匹林：所有急性心肌梗死患者如無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性或嚼服腸溶性阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg；如有急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）指征，則需兩者同服。

糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：部分患者存在血容量不足和血鉀偏低現(xiàn)象，應(yīng)注意及時(shí)糾正。

阿托品：急性心肌梗死特別是下壁急性心肌梗死時(shí)，靜脈注射阿托品治療竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。

飲食和通便：胸痛消失后可進(jìn)食，依次為流質(zhì)、半流質(zhì)、普通飲食。以清淡容易消化、低鈉、低脂不脹氣食物為好，但須供給必需的熱量和營養(yǎng)。保持排便順暢，避免用力，便秘者可使用緩瀉藥。

（3）再灌注心肌：再灌注心肌目的是在起病3～6小時(shí)，最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。方法有介入治療、溶栓療法和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會(huì)錯(cuò)過再灌注時(shí)機(jī)，如無禁忌證應(yīng)立即（接診患者后30分鐘內(nèi)）行本法治療。溶栓藥物的應(yīng)用以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓。常用藥物有尿激酶（30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬～200萬U）；鏈激酶或重組鏈激酶（150萬U靜脈滴注在60分鐘內(nèi)滴完）以及重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）。介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭取6～8小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

（4）消除心律失常：心律失常必須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死。

其他還有控制休克治療，心力衰竭的相應(yīng)治療等。