1.2.3.1　過緩的房性逸搏與房性心動過緩

1.2.3.1.1　過緩的房性逸搏

延遲出現(xiàn)的過緩的心房搏動稱為過緩的房性逸搏。

竇房結(jié)受抑制、竇性停搏、竇房傳導阻滯時，房性起搏點自律性降低，但仍能被動性地發(fā)放1或2次激動，形成過緩的房性逸搏。

（1）延遲出現(xiàn)的P′－QRS－T波群起源于心房或腔靜脈。

（2）P′－R≥0.12s。

（3）逸搏周期＞1.20s.

（4）在竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯基礎(chǔ)上發(fā)生，或在早搏的代償間歇以后出現(xiàn)。

竇房結(jié)受到抑制的同時，房性起搏點的自律性不同程度地下降，提示竇房結(jié)起搏受抑制。

1.2.3.1.2　房性心動過緩

過緩的房性逸搏連續(xù)發(fā)生3次或3次以上稱為過緩的房性逸搏心律。

竇房結(jié)自律性降低，房性起搏點被動性連續(xù)發(fā)放激動，形成過緩的房性逸搏心律。

（1）過緩的房性逸搏連續(xù)發(fā)生3次或3次以上。

（2）心率＜50/min，一般在30～50/min。

過緩的房性逸搏心律持續(xù)時間長，患者又有頭暈、眼花等，可考慮行起搏治療。

1.2.3.2　房性逸搏與房性心律

被動性出現(xiàn)的房性搏動稱房性逸搏。連續(xù)3次或3次以上的房性逸搏稱房性心律。

竇房結(jié)不能發(fā)放激動、竇房傳導阻滯或竇性心動過緩時，房性起搏點以自身的頻率被動地發(fā)放激動，形成房性逸搏，連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的房性逸搏形成房性心律。

1.2.3.2.1　房性逸搏

（1）心室長間歇內(nèi)如出現(xiàn)單次或成對房性搏動，P′波與竇性P波不同。P′波形態(tài)一致者，為單源性房性逸搏；有兩種以上P′波形態(tài)者，為多源性房性逸搏。

（2）P′－R≥0.12ms。

（3）逸搏周期1.0～1.20s。

（4）在竇房傳導阻滯、竇性停搏或竇性心動過緩的基礎(chǔ)上發(fā)生。

1.2.3.2.2　房性心律

（1）連續(xù)3次或3次以上房性心律，異位心房率50～60/min。

（2）在竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏的基礎(chǔ)上發(fā)生，又在竇性頻率加快時消失，與竇性頻率幾乎相等時，可與竇性心律形成房性融合波或干擾性心房內(nèi)脫節(jié)。

見于器質(zhì)性心臟病，如高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。L心病、病竇綜合征等，也可見于正常人。

1.2.3.3　加速的房性逸搏與加速的房性心律

介于房性逸搏與房性早搏之間的主動性房性異位搏動稱為加速的房性逸搏；連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的加速的房性逸搏稱為加速的房性心律（非陣發(fā)性房性心動過速）。

1.2.3.3.1　加速的房性逸搏

（1）過早出現(xiàn)的房性P′－QRS－T波群。P′－R間期＞0.12s，QRS波群為室上性。

（2）房性搏動的聯(lián)律間期在0.6～1.0s。

（3）可有房性融合波。

1.2.3.3.2　加速的房性心律

（1）加速的房性逸搏連續(xù)發(fā)生3次或3次以上，頻率60～100/min。

（2）與竇性心律競爭，兩種節(jié)律時隱時現(xiàn)。

1.2.3.4　房性早搏

起源于心房或腔靜脈的過早搏動稱為房性早搏，在各種類型的早搏中，以房性早搏最多見。

1.2.3.4.1　房性P′波

過早發(fā)生的P′波與竇性P波不同，P′波聯(lián)律間期＜0.60s，發(fā)生較早的P′波埋在T波內(nèi)，不易辨認，需要仔細觀察T波的變化。PonT現(xiàn)象房性早搏誘發(fā)心房顫動發(fā)生率高。

（1）單形性房性早搏：P′波形態(tài)相同。

（2）多源性房性早搏：P′波形態(tài)各異。

（3）房性早搏伴時相性心房內(nèi)差異傳導：P′波振幅增高或時限延長。

1.2.3.4.2　P′－R間期

（1）P′－R間期0.12～0.29s。

（2）P′－R間期＞0.21s，見于交界區(qū)的相對干擾或一度房室傳導阻滯。

（3）P′－R間期＜0.12s，短P－R間期。

1.2.3.4.3　房性QRS波群形態(tài)

（1）與竇性QRS波群相同。

（2）伴時相性室內(nèi)差異傳導：P′波發(fā)生于相對不應(yīng)期，QRS波群寬大畸形，多呈右束支傳導阻滯圖形，呈左束支傳導阻滯圖形少見。

（3）干擾性房性早搏未下傳：P′波發(fā)生更早，房室傳導系統(tǒng)正處于絕對不應(yīng)期，激動受阻，P′波后未繼以QRS波群。

1.2.3.4.4　代償間歇

（1）多數(shù)伴不完全代償間歇：房性早搏逆行傳至竇房結(jié)，引起竇性節(jié)律重整，是最常見的竇房結(jié)內(nèi)干擾現(xiàn)象。

（2）少數(shù)伴完全性代償間歇：房性早搏激動在竇房交界區(qū)發(fā)生絕對干擾，雙方互不影響對方的節(jié)律。

（3）無代償間歇：見于插入性房性早搏，罕見。

（4）超代償間歇與特超代償間歇：房性早搏引起竇房結(jié)抑制或竇房結(jié)恢復時間明顯延長。

1.2.3.5　房性心動過速

起源于心房或腔靜脈系統(tǒng)的心動過速稱為房性心動過速，分為單形性與多源性房性心動過速。其發(fā)生機制：

1.2.3.5.1　陣發(fā)性房性心動過速

（1）房性早搏連續(xù)3次或3次以上，P′波頻率100～250/min，P′－P′之間有等電位線。房室傳導比例可以是1∶1、2∶1、3∶1或3∶2、4∶3不等。

（2）多呈短陣發(fā)作，也可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時到數(shù)日。

（3）分型。①房內(nèi)折返性心動過速，節(jié)律規(guī)則，可被程序刺激誘發(fā)或終止；②自律性房性心動過速，發(fā)作初始有頻率逐漸加快的“溫醒現(xiàn)象”。

1.2.3.5.2　持續(xù)性房性心動過速

（1）房性心動過速可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，頻率150～180/min。

（2）伴有一度及二度Ⅰ型房室傳導阻滯較常見。

1.2.3.5.3　多源性房性心動過速

（1）3種或3種以上形態(tài)的房性P′波。

（2）P′－P′間期、P′－R間期、R－R間期均不相等。

（3）P′波頻率100～250/min，P′－P′之間有等電位線。

（4）房室傳導比例多為1：1，也可伴不同程度的房室傳導阻滯。

健康人可有偶發(fā)的短陣房性心動過速。頻發(fā)、多源房性心動過速見于器質(zhì)性心臟病。如慢性肺氣腫、肺源性心臟病或冠心病等。

1.2.3.6　心房撲動

心房撲動是一種快速而規(guī)則的房性心律失常，其頻率介于房性心動過速與心房顫動之間。心房撲動的發(fā)生機制有：①環(huán)行折返學說。激動沿心房內(nèi)大折返環(huán)傳導，沿途發(fā)出規(guī)則子波，形成心房撲動，順鐘向折返，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)F波直立；逆鐘向折返，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)F波倒置。②單源快速激動學說。心房撲動由起自腔靜脈系統(tǒng)的房性早搏或房性心動過速驅(qū)動，引起心房撲動。

1.2.3.6.1　典型心房撲動

（1）竇性P波消失，代之以鋸齒狀F波，心房率250～350/min。F－F之間無等電位線。

（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)F波最清楚，常呈負向波。

（3）房室傳導比例可以是1∶1、2∶1、3∶1、4∶1或3∶2、4∶3、5∶4不等。

（4）QRS波群：①房室傳導比例固定，R－R規(guī)則；房室傳導比例不同時，R－R不規(guī)則。②形態(tài)呈室上型，如伴束支傳導阻滯、心室預激或室內(nèi)差異傳導，寬大畸形。

1.2.3.6.2　不典型心房撲動

（1）F波頻率350～430/min，F(xiàn)－F之間有等電位線。

（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)F波正向。

1.2.3.6.3　特殊類型的心房撲動

（1）不純性心房撲動：以F波為主的心房撲動之間夾雜有短時間的f波。

（2）不純性心房顫動：以f波為主的心房顫動之間夾雜有短時間的F波。

（3）心房撲動－心房顫動：F波與f波持續(xù)時間大致相等，F(xiàn)波與f波相互轉(zhuǎn)換。

（4）扭轉(zhuǎn)型心房撲動：F波尖端方向圍繞基線進行扭轉(zhuǎn)。

冠心病、風心病、高血壓等和肺靜脈組織的電活動異常是引起心房撲動的主要病因。典型心房撲動射頻消融術(shù)治療成功率為85%，不典型心房撲動射頻消融成功率低。

1.2.3.7　心房顫動

1.2.3.7.1　典型心房顫動

（1）動態(tài)心電圖表現(xiàn)：P波消失代之以連續(xù)、快速、不規(guī)則的心房顫動波（f波），其特征：①f波頻率350～600/min。②f波形態(tài)不同，大小不等，方向不一致，間距不規(guī)則，波間無等電位線，f波振幅在0.05～0.5mV，以V1或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)最明顯。③房室傳導比例白天2∶1至5∶1，夜間常在5∶1以上，f波下傳的R－R間距極度不規(guī)則。④QRS波群呈室上型。無室內(nèi)傳導障礙者，QRS時間≤0.11s，合并時相性室內(nèi)差異傳導、束支傳導阻滯或預激綜合征等，QRS波群寬大畸形。⑤冠狀動脈病變、心室肥大、嚴重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全伴快速心室反應(yīng)時，常伴有ST段水平型、下斜型或顯著的上斜型下降，T波暫時出現(xiàn)負正雙向或倒置。

（2）相關(guān)機制：①心房顫動時，心房肌除極向量大小不等，方向不一致，節(jié)律不規(guī)則，產(chǎn)生了波形、振幅、方向及間距均不等的f波。②房室傳導比例差別懸殊，主要與f波間距不規(guī)則、多徑路傳導等因素有關(guān)。自主神經(jīng)對房室傳導比例的影響很大，白天活動時，交感神經(jīng)占優(yōu)勢，房室傳導比例小，心室率較快；夜間睡眠時，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，房室傳導比例增大，心室率下降。呼吸常影響房室傳導比例，吸氣時心室率加快，呼氣時心室率較慢。體位可改變房室傳導比例，立位時心室率較快，臥位時心室率較慢。③無明顯器質(zhì)性心臟病的心房顫動，一般不伴有ST－T改變。冠狀動脈造影顯示單支、雙支或三支冠狀動脈明顯狹窄（＞75%），心室率突然明顯增快至150/min以上，可誘發(fā)急性心肌缺血型ST段下降或T波倒置。心室率明顯下降，缺血緩解以后，STT迅速復位。肥厚型心肌病、心臟瓣膜病于心室率過速時，也常發(fā)生一過性ST－T動態(tài)變化。

1.2.3.7.2　心室率極速型心房顫動

（1）動態(tài)心電圖表現(xiàn)：凡f波下傳的心室率在180/min以上者，稱為極速型心房顫動。預激合并心房顫動的心室率可高達250/min。F波常重疊于QRS－T波中不易辨認，根據(jù)R－R間距不規(guī)則（差別較?。?，心室率減慢以后顯露出的f波做出診斷。動態(tài)心電圖顯示極速型心房顫動常呈一過性，多發(fā)生于劇烈活動時。休息或睡眠時，心室率明顯下降，轉(zhuǎn)為快速型或普通型心房顫動。持續(xù)性極速型心房顫動極少見。

（2）相關(guān)機制：心房顫動時心室率快慢主要取決于房室結(jié)－系浦系統(tǒng)（AVN－HPS）和旁路前傳有效不應(yīng)期的長短，前向傳導的有效不應(yīng)期短于330ms時，易發(fā)生極速型心房顫動。心動周期短于束支有效不應(yīng)期，出現(xiàn)功能性束支傳導阻滯或分支阻滯。旁路前傳功能增強者，f波激動沿旁路下傳心室，快速的QRS波群呈完全性或不完全性預激綜合征。持續(xù)性極速型心房顫動需要藥物或電學治療，目的是轉(zhuǎn)復竇性心律，控制心房顫動的心室率及防治血栓。

1.2.3.7.3　心室率快速型心房顫動

（1）動態(tài)心電圖表現(xiàn)：凡f波下傳的心室率在100～180/min者稱為快速型心房顫動。見于各種病因引起的新近發(fā)生的心房顫動。

（2）相關(guān)機制：ANV－HPS有效不應(yīng)期較短，f波下傳心室的頻率加快，引起快速型心房顫動。

1.2.3.7.4　心室率過緩型心房顫動

（1）動態(tài)心電圖表現(xiàn)：凡f波下傳的心室率在60/min以下者，稱為過緩型心房顫動。心室率可慢至35/min，可伴有交界性逸搏或室性逸搏。

（2）相關(guān)機制：AVN－HPS不應(yīng)期病理性延長，是產(chǎn)生過緩型心房顫動的基本機制。更多f波因干擾與阻滯未能下傳心室，房室傳導比例達6∶1以上，心室率緩慢而不規(guī)則。夜間睡眠時出現(xiàn)的一過性過緩型心房顫動，與迷走神經(jīng)張力增高及隱匿傳導有關(guān)。

1.2.3.7.5　粗波型心房顫動

（1）動態(tài)心電圖表現(xiàn)：凡f波振幅＞0.10mV者，稱為粗波型心房顫動。f波多在0.30mV以上，偶可高達0.6～1.0mV。見于新近發(fā)生的心房顫動，是復律的指征。

（2）相關(guān)機制：①f波向量較大，反映在心電圖上f波粗大；②左、右心房擴大的患者，心房各部除極向量增大，f波粗大；③奎尼丁、胺碘酮等藥物可減少心房顫動時多發(fā)性微折返環(huán)的數(shù)量，相互抵消的向量減小，心房率下降，f波振幅增大。

1.2.3.7.6　細波型心房顫動

（1）動態(tài)心電圖表現(xiàn)：凡f波振幅＜0.10mV者，稱為細波型心房顫動，f波纖細得只能在V1或其他導聯(lián)上顯示出來，藥物或電復律復發(fā)率高。

（2）相關(guān)機制：①病程較久的慢性心房顫動，心房肌纖維化，向量較小。f波纖細；②心房肌多發(fā)性激動點越多，心房各部綜合向量越小，f波越纖細；③過度肥胖，胸部電極與心房之間的距離增大，f波變小；④血鉀升高，心房肌受抑制，f波減小甚至消失。

1.2.3.7.7　心房顫動合并心室長間歇

（1）動態(tài)心電圖表現(xiàn)：f波下傳的R－R間歇在2 000ms以上者，稱為心房顫動合并心室長間歇。常規(guī)心電圖上見于慢性心房顫動，動態(tài)心電圖見于各型心房顫動。多發(fā)生于臥床休息或夜間睡眠時。

（2）相關(guān)機制：①頻發(fā)（包括白天與夜間反復出現(xiàn)）的心室長間歇提示合并房室傳導障礙。②活動時心房顫動心室率高達150/min以上，臥位或睡眠時偶發(fā)的心室長間歇與隱匿房室傳導、迷走神經(jīng)張力增高、間歇性房室結(jié)不應(yīng)期延長或隱匿交界性早搏有關(guān)。

1.2.3.7.8　心房顫動合并預激綜合征

（1）動態(tài)心電圖表現(xiàn)：預激綜合征并發(fā)心房顫動的發(fā)生率較高。①顯性心房顫動合并預激綜合征，表現(xiàn)為交替性、間歇性或持續(xù)性預激波；②隱匿旁路并發(fā)房顫，f波下傳的QRS波群無預激波。

（2）相關(guān)機制：①f波沿旁路下傳心室，產(chǎn)生完全性與不完全性預激波。②室性早搏激動沿隱匿旁路逆?zhèn)鬟M入心房肌易顫期，誘發(fā)心房顫動。旁路存在著前向阻滯，f波激動只能經(jīng)房室結(jié)下傳心室，心房顫動時不出現(xiàn)預激波。

1.2.3.7.9　PonT現(xiàn)象房性早搏與心房顫動

（1）動態(tài)心電圖表現(xiàn)：PonT現(xiàn)象的房性早搏易發(fā)生心房顫動，其聯(lián)律間期（P－P′）多在0.47s左右。

（2）相關(guān)機制：心房易顫期相當于S波內(nèi)，此期發(fā)生的房性早搏極少見，因此，很少見到此期的房性早搏誘發(fā)的心房顫動。心房肌病變、易顫期后延至T波頂峰上，此期發(fā)生的房性早搏，易在心房內(nèi)碎裂產(chǎn)生多發(fā)性折返，形成心房顫動。PonT現(xiàn)象房性早搏是心房顫動的一個獨立誘發(fā)因素。