【學(xué)習(xí)目標(biāo)】

1.熟悉咯血的病因及臨床表現(xiàn)，知道咯血的發(fā)生機(jī)制、伴隨癥狀。

2.能根據(jù)咯血的評(píng)估要點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并判斷病情。

3.發(fā)現(xiàn)患者大咯血窒息時(shí)能冷靜處理，具備良好的心理素質(zhì)。

【預(yù)習(xí)案例】

案例3-3：患者，女，48歲，因反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰伴咯血2年，加重2天入院。10年來，患者反復(fù)咳嗽、咳膿痰，痰量較多，且痰中帶少量鮮紅色血液。多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予靜脈滴注青霉素等治療，病情可緩解。2天前，患者因受涼再次出現(xiàn)咳嗽、咳大量黃綠色膿痰，并出現(xiàn)咯血，呈鮮紅色，出血量約200ml。

查體：T 38℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 122/84mmHg，右下肺可聞及局限性濕啰音（以往病歷記載亦在右下肺多次聞及局限性濕啰音）。幼兒時(shí)曾患“百日咳”。初步診斷為支氣管擴(kuò)張。

試分析：

（1）該患者當(dāng)前的主要癥狀是什么，有何特點(diǎn)？

（2）根據(jù)以上資料提出護(hù)理診斷。

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出，稱為咯血。包括大量咯血、血痰、痰中帶血等?？┭毰c口腔、鼻腔、咽部出血及上消化道出血所引起的嘔血進(jìn)行鑒別。

一、病因與發(fā)生機(jī)制

咯血病因復(fù)雜，涉及面廣，主要見于呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病。

（一）呼吸系統(tǒng)疾病

1.支氣管疾病　常見于支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管肺癌、慢性支氣管炎等。其發(fā)生機(jī)制是：由于炎癥、腫瘤等因素，使支氣管黏膜的毛細(xì)血管通透性增高或黏膜下血管破裂所引起。

2.肺部疾病　常見于肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫等。其中肺結(jié)核在我國仍是引起咯血的首要原因。其發(fā)生機(jī)制包括：①由于病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，出現(xiàn)痰中帶血或小血塊。②如病變累及小血管使管壁破裂，出現(xiàn)中等量咯血。③如空洞壁小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則出現(xiàn)大量咯血，大咯血會(huì)危及生命。

（二）心血管疾病

常見于二尖瓣狹窄、先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓等。發(fā)生機(jī)制為：小量咯血或痰中帶血是肺淤血導(dǎo)致肺泡壁或支氣管黏膜毛細(xì)血管破裂所致；如支氣管黏膜下層的支氣管靜脈曲張破裂，則表現(xiàn)為大咯血；出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)，咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰。

（三）全身性疾病

1.血液病　見于白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等。

2.急性傳染病　見于流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等。

3.風(fēng)濕性疾病　見于白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。

4.其他　如子宮內(nèi)膜異位癥、各種原因所致的DIC。

二、臨床表現(xiàn)

1.咯血量　咯血量差異很大，隨咯血量的大小、持續(xù)時(shí)間長短的不同，臨床表現(xiàn)也不同。一般每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血300～500ml為大量。少量咯血表現(xiàn)為痰中帶血；中等量以上咯血咯出的血多為鮮紅色，伴有泡沫或泡沫痰，呈堿性，咯血前病人可先有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆癥狀；大量咯血時(shí)血液可從病人口、鼻涌出，常伴嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促淺表，顏面蒼白、緊張不安和恐懼感。

2.顏色和性狀　肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管結(jié)核，所咯血的顏色鮮紅；典型的大葉性肺炎咯鐵銹色血痰；克雷白桿菌性肺炎咯磚紅色膠凍樣血痰；二尖瓣狹窄咯血為暗紅色；肺水腫咯漿液性粉紅色泡沫痰；肺梗死咯黏稠暗紅色血痰。

3.并發(fā)癥　大量咯血時(shí)由于失血或血液滯留在支氣管，極易產(chǎn)生各種并發(fā)癥。①窒息：在大咯血過程中突然減少或中止咯血，出現(xiàn)氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，嚴(yán)重者意識(shí)障礙。窒息是咯血直接致死的重要原因。②肺不張：咯血后病人出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸音減弱或消失?？梢蜓獕K堵塞支氣管所致。③繼發(fā)感染：咯血后病人發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴肺部干、濕啰音。④失血性休克：大咯血后病人出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等。

三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1.確定是否為咯血　咯血須與口腔、鼻腔及上消化道的出血相鑒別。①鼻咽部、口腔出血一般出血量較少。鼻出血常自鼻孔流出，可在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿軟腭及咽后壁下流，病人常有咽部異物感。②嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查進(jìn)行鑒別（表3-3-1）。

表3-3-1　咯血與嘔血的鑒別

2.咯血量及血的顏色、性狀　咯血量的多少與疾病的嚴(yán)重程度不完全一致，一次大量咯血，可窒息致死；小量間斷咯血，不會(huì)造成嚴(yán)重后果，但可能是嚴(yán)重疾病的早期信號(hào)，也應(yīng)引起重視。

3.伴隨癥狀　有無發(fā)熱、胸痛、嗆咳、膿痰、皮膚黏膜出血、杵狀指等。

4.身體反應(yīng)　評(píng)估病人的身體反應(yīng)，特別是大咯血者要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

5.心理反應(yīng)　咯血無論量多量少，病人均可產(chǎn)生不同程度的恐懼、焦慮。

6.與咯血有關(guān)的原發(fā)病表現(xiàn)及誘發(fā)因素。

四、常用護(hù)理診斷

1.有窒息的危險(xiǎn)　與急性大咯血所致血液滯留在呼吸道有關(guān)；與意識(shí)障礙有關(guān)。

2.有感染的危險(xiǎn)　與血液滯留在支氣管有關(guān)。

3.恐懼/焦慮　與咯血不止有關(guān)；與咯血原因不明確有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥　低血容量性休克。

小　結(jié)

喉及以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出為咯血。常見的病因有支氣管、肺疾病、心血管疾病及全身性疾病。在我國首要的病因是肺結(jié)核?？┭靠梢陨僦撂抵袔аz，多至威脅生命。大量咯血可產(chǎn)生窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等并發(fā)癥。護(hù)理評(píng)估時(shí)要特別注意咯血與嘔血的鑒別，大量咯血所導(dǎo)致的并發(fā)癥。相關(guān)護(hù)理診斷：有窒息的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)、恐懼/焦慮等。