一、基本原則

（1）符合國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》及國家衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)、部門規(guī)章，符合醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）符合安全、簡(jiǎn)化、實(shí)用的原則，能保證病人安全和履行護(hù)士職責(zé)。

（3）有利于保障護(hù)患雙方的合法權(quán)益，防患醫(yī)療護(hù)理糾紛。

（4）有利于提高護(hù)理質(zhì)量，為臨床、教學(xué)、科研和管理提供可靠、客觀的資料。

（5）融科學(xué)性、規(guī)范性、技術(shù)性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)和學(xué)科發(fā)展的水平。

二、基本要求

（1）護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和規(guī)范。

（2）護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合、相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。

（3）護(hù)理病歷均可以采用表格式進(jìn)行書寫。每種表格的眉欄內(nèi)容應(yīng)包括科室、床號(hào)、姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）。

（4）護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

（5）護(hù)理病歷書寫應(yīng)使用中文或通用的外文縮寫，無正式譯名的癥狀、體征或疾病名稱等可以使用外文。

（6）護(hù)理文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

（7）護(hù)理病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保持原記錄清晰、可辨，在畫線的錯(cuò)字上方更正并注明修改時(shí)間和簽全名。不得采用刮、黏、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫病歷的責(zé)任。

（8）護(hù)理病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用以小時(shí)制記錄。書寫使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。

（9）實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)的護(hù)士書寫的護(hù)理病歷內(nèi)容，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽全名；進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理病歷。

（10）因搶救急危病人，未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

書寫護(hù)理病歷中應(yīng)注意

1.及時(shí)、有序記錄，不遺漏。

2.內(nèi)容簡(jiǎn)潔，重點(diǎn)突出。

3.陳述事實(shí)，避免詮釋。

4.使用正確和規(guī)范的語言、文字和計(jì)量單位。

5不可刮、黏或涂改。

6記錄病歷書寫的日期和時(shí)間，簽全名。