臨床醫(yī)師掌握合理安全用藥基本原則的關(guān)鍵，首先要有合理安全用藥的全局性戰(zhàn)略性思考及其理念，絕不能疏忽、違背和超越。所謂全局性就是在臨床用藥時，對所有病人，不管是治療用藥還是診斷用藥，都必須對下述7個方面給予高度重視：①疾病診斷與藥物的適應(yīng)證是否正確一致；②是否科學(xué)地應(yīng)用了高級別高質(zhì)量臨床診療指南，指導(dǎo)臨床規(guī)范化用藥；③是否盡可能選擇了安全有效的藥物治療；④是否進行了用藥前風(fēng)險評估與控制；⑤為了預(yù)防藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生，是否進行了詳細(xì)問診并采取了相應(yīng)的措施；⑥對特殊人群用藥是否有風(fēng)險防范意識；⑦是否在用藥前進行了藥物監(jiān)護，是否考慮到隨后的藥物監(jiān)測、用藥護理以及可能預(yù)見到的不良反應(yīng)的預(yù)防與處理。如果對這7個方面都做了全面、仔細(xì)、充分考慮，那么用藥時的全局性思考基本上做到位了。

所謂戰(zhàn)略性就是面對一個具體患者即個體，在根據(jù)該患者病情的輕重緩急和全身狀況選擇用藥時，特別是選擇靜脈滴注或注射、肌內(nèi)注射、或使用高風(fēng)險藥物時，都必須謹(jǐn)慎地進行用藥獲益／風(fēng)險評估。如果評估的結(jié)果，獲益大于風(fēng)險，當(dāng)屬合理用藥；如果風(fēng)險大于獲益，或獲益風(fēng)險相當(dāng)，即屬不合理用藥。這就是臨床醫(yī)生合理用藥的核心內(nèi)容和基本原則。

ADRs的發(fā)生不僅僅是藥物一種因素所決定，它與處方醫(yī)師業(yè)務(wù)水平、責(zé)任心、患者機體自身因素等同樣密切相關(guān)。因此預(yù)防ADRs要盡力保證患者合理安全用藥，主要應(yīng)從處方醫(yī)師、藥物的正確選擇和患者自身因素著手。當(dāng)然藥師調(diào)劑錯誤、護士打錯針發(fā)錯藥等非藥物因素引起的藥害也是需要重視和預(yù)防的，需要醫(yī)療機構(gòu)從加強合理用藥行政管理措施和人性化服務(wù)流程來加以解決。

加強用藥前風(fēng)險評估、控制、管理是合理用藥的重要環(huán)節(jié)。藥物使用要正確。無特殊情況和充足的理由，不超適應(yīng)證范圍使用藥物。不隨意使用抗生素和激素。醫(yī)師對所用藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥物作用機制、禁忌證、慎忌用癥、注意事項、聯(lián)合用藥時的相互作用和不良反應(yīng)等應(yīng)心中有數(shù)。對沒有確切把握的藥物應(yīng)及時查閱資料或請教藥師，即使面對患者也不應(yīng)有為難情緒或不好意思的心態(tài)。

防止ADRs沒有秘籍笈，只有從基礎(chǔ)、從規(guī)范、從點點滴滴的細(xì)微之處做起，才能最大限度地減少藥物給患者造成的傷害。

一、診斷與藥物的適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)一致

【花銷大，病癥毫無改善的病例引發(fā)的思考】

例一　筆者出門診接診一位中年女性，發(fā)作性干咳不止1個月余，晚間入睡前尤為嚴(yán)重，曾攝胸片和血常規(guī)，均正常。在社區(qū)門診和個體診所先后滴注各種“頭孢”以及服用中藥均無效，花費近2千多元后來診。追問病史主要是喉嚨發(fā)癢、發(fā)干、不停干咳，有時很劇烈，無發(fā)熱，無痰，不咯血，無消化道癥狀，無結(jié)核病史。查體咽部及肺部無異常，初步擬診為“變應(yīng)性咳嗽”。考慮到患者比較瘦小，遂開了一片為0．75mg的地塞米松共9片試服，1片／次，3次／天，囑一定要隨診。3天后，患者跑到診室問，你給我吃了什么神藥，我花了不到1元錢，當(dāng)天晚上就不怎么咳嗽了！筆者一時無以言對，最后還是建議她再去呼吸科進一步檢查。

例二　另一位中年男性因咽部不適，異物感，總想咳嗽，十分緊張，到處求治，曾被診為慢性咽炎、梅核氣、氣管炎等。亦做過食管鋇劑透視、胸部X線片、喉鏡、心電圖等均未發(fā)現(xiàn)異常。在各處耳鼻喉科、內(nèi)科、中醫(yī)科用了多種抗生素、霧化吸入、激素、中成藥等治療，花費幾千元毫無效果來診。檢查除了咽部輕微充血外未發(fā)現(xiàn)異常。追問病史時有伴胸骨后痛脹感，偶爾后半夜因此而痛醒，醒后飲用溫開水癥狀可消失。進食尚好，有輕微燒心。初診疑為反流性食管炎，建議去消化科做胃鏡檢查，結(jié)果診斷為反流性食管炎2度，?？浦委煱雮€月癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

例三　還有一位50多歲女性，自覺體質(zhì)下降，反復(fù)“感冒”近1年。表現(xiàn)為平時怕冷，有時身體寒冷感嚴(yán)重時好像在“發(fā)抖”，伴全身不適。此刻患者自己認(rèn)為是“感冒”了，但從不發(fā)熱，亦無流涕、咳嗽。每次去診所求治，醫(yī)生也說是“感冒”了。隨后輸幾天抗生素，或加點激素治療“好轉(zhuǎn)”。近來癥狀加重，差不多每十幾天就因這種“感冒”癥狀輸抗生素、激素，花費很多，卻不見好，女兒十分著急帶其來診。

追問病史閉經(jīng)已5～6年，白帶少，但屬正常。胃口一直不好，排便正常且排便規(guī)律沒有變化，曾做胃鏡顯示有輕微慢性胃炎。睡眠尚好，無心煩。無明確包括心因因素在內(nèi)的起病原因。體格檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，但表情稍顯抑郁。顯然患者的臨床癥狀為一組自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，但又與更年期典型表現(xiàn)不同?？紤]到甲功化驗正常，但血紅蛋白110g，屬低限，紅細(xì)胞平均體積和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度都低。故初診首先考慮患者怕冷有可能與進食少和缺鐵有關(guān)。鑒于患者經(jīng)濟條件一般，建議先進食一些含鐵較多的食物，再去中醫(yī)科就診，服用一些溫補和改善消化功能的中藥，隨診。同時明確告訴患者，你的病不是感冒！抗生素不治你的病。約半個月后患者來醫(yī)院講，怕冷稍好了一些。遂囑咐她繼續(xù)目前的治療措施，1～2周后復(fù)查完血常規(guī)再來診，并根據(jù)癥狀變化情況，以決定下一步診療意見。

上述幾個病例都是在診斷依據(jù)不足或根本沒有依據(jù)的情況下，靜脈使用風(fēng)險比較高的抗生素，顯然極不正確，屬于濫用。這就是錢花了不少，但總也治不好的原因。幸好患者無不良反應(yīng)，一旦發(fā)生意外，醫(yī)生肯定有責(zé)任。

例四　最近接診的一位39歲女性患者更具警示性。主訴進行性四肢無力、嗆咳、吞咽困難、說話不清半年。近十幾天已不能進食固體食物，聽不清楚她說些什么。丈夫帶她到兩個城市眾多醫(yī)院求治，做了各種檢查，均未獲得明確診斷，但中西藥物從就醫(yī)開始就從未中斷使用。有的醫(yī)院一次開出10支“神經(jīng)生長因子”，花費了近3千元卻毫無效果。有的醫(yī)院因擬診為運動神經(jīng)元疾病，建議試用“力如泰”，但因該藥太貴未用。此時這位農(nóng)民工丈夫的4萬多元積蓄已所剩無幾，最后抱著無錢用藥的遺憾再來筆者所在醫(yī)院咨詢。

追問病史，既往身體健康，無起病原因，疾病呈進行性，其間無緩解，從無肉跳，家族中無同類疾患。查體陽性體征：腦神經(jīng)呈真性球麻痹，伸舌困難，構(gòu)音不清，但無明顯舌肌萎縮及顫動；四肢呈下神經(jīng)源性輕癱，近端重，伴輕中度肌萎縮。復(fù)習(xí)各醫(yī)院一厚沓各種檢查資料，除四肢及胸鎖乳突肌肌電圖提示神經(jīng)源性損害外，包括頭頸腰骶MRI在內(nèi)的其他檢查項目均在正常范圍。顯然這是一個較為疑難的病例，做有創(chuàng)檢查已是不可避免。雖然做了腦脊液化驗不一定能百分之百的確診，但不做腦脊液化驗，僅從上述臨床資料分析，任何人都難以做出進一步的診斷，治療也就無從下手。在與患者丈夫有效溝通后，他非常爽快地決定再籌措2千元，錢若到位后同意腰穿，并送北京化驗。

2009年12月30日檢驗結(jié)果回報：腦脊液免疫球蛋白G鞘內(nèi)合成率明顯增高，腦脊液和血液寡克隆區(qū)帶陽性，其他提示神經(jīng)系統(tǒng)存在自體免疫反應(yīng)的眾多生化因子均升高，而Hu、Yo、Ri抗體為陰性。我院腦脊液常規(guī)化驗，蛋白升高為1．0g／L，而細(xì)胞計數(shù)為0，顯示腦脊液蛋白細(xì)胞計數(shù)分離；各種自身免疫性抗體檢查正常。至此，綜合分析，作為臨床診斷，首先考慮慢性格林–巴里綜合征，運動神經(jīng)元病基本可以排除，副瘤綜合征、自體免疫性疾病表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及其他疾病的可能性已很小?？紤]到患者經(jīng)濟狀況，未建議做神經(jīng)病理，因為神經(jīng)病理做與不做已不影響患者治療方案的制定。在簽署最經(jīng)濟的糖皮質(zhì)激素治療方案知情同意書后，開始試行激素治療。主要治療藥物選擇符合該病目前的適應(yīng)證，也是患者當(dāng)時唯一能夠使用得起的藥物。一周后其丈夫來醫(yī)院告訴醫(yī)師，患者已能慢慢地吃饅頭了。說話仍不清楚，但聲音已明顯變大了。身上也有點勁啦，行走時腿抬得也高了點。

本病例從接診到臨床確診前后不足10天，包括去北京的花費總共不到2500元。我們不敢說能把患者的病治好，但絕沒有花費各種無效用藥的冤枉錢。如果該患者最初求治時能夠獲得早期正確診斷，有效治療的時間會大大前移，可供選擇的治療方案也就更多一些。更何況那時患者的疾病有可能尚處于急性期，緩解治愈的概率就更高一點。一位并沒有確診的患者，各種想當(dāng)然的“試驗性”用藥已耗盡了他們的積蓄，到了真正確診并能夠得到正確治療的時候，已經(jīng)無能為力了。

因此，用藥前首先做到正確診斷，特別是急重癥患者的早期正確診斷尤為重要。因為誤診必然誤治，誤治不但延誤病情且易發(fā)生藥物傷害，引起醫(yī)療糾紛和事故。即使由于病情復(fù)雜一時難以作出明確診斷，但對癥治療的方向和原則應(yīng)盡可能判斷準(zhǔn)確。只有在正確診斷基礎(chǔ)上才能有正確的藥物治療。用藥應(yīng)該有明確指征和適應(yīng)證，不合理用藥是有風(fēng)險甚至是很大風(fēng)險的。

然而，目前個別醫(yī)療機構(gòu)的門診尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)和診所，患者只要主訴咳嗽，不分析原因立即滴注抗生素；只要說頭暈頭痛，即使是年輕人亦診斷為腦供血不足，遂即給予滴注活血化淤的中藥注射液；只要發(fā)熱幾天不見好轉(zhuǎn)，甚至在發(fā)熱當(dāng)日就開始滴注抗生素并加上糖皮質(zhì)激素，把激素當(dāng)做退熱藥，或把激素當(dāng)做輸液時防止發(fā)生過敏反應(yīng)的保駕護航藥。抗生素、活血化淤的中藥注射制劑、激素，已經(jīng)成為了“萬能藥”。

出現(xiàn)這種情況的原因很復(fù)雜，既有傳統(tǒng)文化的影響，又有現(xiàn)實需求的原因。對部分患者來講，隨著醫(yī)藥知識普及，自我藥療意識提高，主動點名要求醫(yī)生用藥。另一方面患者圖省事為省錢，不愿意做進一步檢查以明確診斷，只要用點藥能治好就行，管它是什么病。對醫(yī)生來講，往往出于私心，順從患者，雙方“獲益”。要知道在診斷不明確的情況下亂用藥，說輕一點可能是無效治療，說重一點是拿生命作代價。有患者說，上次感冒輸了兩天頭孢就好了，這次輸了一個禮拜才好。其實兩次感冒很可能都不是頭孢治好的，是感冒的自然轉(zhuǎn)歸，使用頭孢是無效治療。

醫(yī)師除了做到診斷和藥物適應(yīng)證正確一致外，在用藥時還應(yīng)該注意下述幾個問題。

（1）選擇藥物時還應(yīng)特別注意個體化用藥，以達(dá)到最佳治療效果。病人雖患同一種疾病，但個體的具體情況則千差萬別大不相同。如最常見的高血壓病，患者就有年齡大小、高血壓程度、病程長短、治療效果以及是否合并冠心病、心功能不全、腦血管疾病、肝腎功能不全，是否合并糖尿病、脂代謝和尿酸代謝異常、腎動脈狹窄、妊娠和哺乳期等不同情況，選擇高血壓用藥肯定也不相同，這就是個體化用藥。在高血壓患者中還應(yīng)警惕被誤診的繼發(fā)性高血壓。真正做到正確的適應(yīng)證、正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥途徑、正確的用藥時間，盡力達(dá)到安全有效治療。

（2）臨床醫(yī)生和患者及家屬都應(yīng)該明白：貴重藥、進口藥、新特藥不一定就是好藥，適合自己的安全有效的藥才是好藥！

（3）基層醫(yī)生和患者不能輕信“偏方治大病”，服用偏方一定要注意安全。筆者曾多次參加搶救因服偏方驗方致急性鉛中毒、馬錢子中毒、重癥皮炎等患者。

（4）目前，臨床醫(yī)師在收集患者用藥史特別是老年人的用藥史及藥物過敏史普遍存在不足，是導(dǎo)致藥源性傷害事件的眾多原因之一。國外一項調(diào)查顯示，超過1／9的急診患者是因相關(guān)藥物的不良反應(yīng)所致，詳細(xì)的用藥史有時能使醫(yī)師很快作出準(zhǔn)確的診斷。用藥史記錄錯誤或遺漏有可能導(dǎo)致對患者的錯誤用藥，危及患者安全，如嚴(yán)重影響患者安全的藥物胰島素、麻醉精神藥品以及停藥后迅速引發(fā)患者癥狀反彈的藥物。

二、科學(xué)應(yīng)用高級別高質(zhì)量臨床診療指南指導(dǎo)臨床規(guī)范化用藥

臨床診療指南是專業(yè)機構(gòu)組織本專業(yè)領(lǐng)域權(quán)威專家學(xué)者，根據(jù)檢索和收集到的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進行全面客觀地分析總結(jié)，然后根據(jù)不同證據(jù)級別再結(jié)合臨床實踐，提出某個臨床學(xué)科或某種疾病的診療推薦意見，并多方征求意見后最終制定而成。高級別高質(zhì)量的臨床診療指南所涉及的內(nèi)容，在一定程度上也代表了衛(wèi)生行政管理部門的推薦意見，因而具有一定權(quán)威性。應(yīng)該說指南是對當(dāng)前某個學(xué)科或某種疾病的最佳診療實踐的總結(jié)，對醫(yī)務(wù)工作者具有重要的指導(dǎo)作用。但指南在設(shè)計更為嚴(yán)格的大規(guī)模隨機對照研究中，以及采用更加科學(xué)的分析統(tǒng)計學(xué)方法后，必然會獲得更加令人信服的新的循證證據(jù)，進而成為制定新指南的依據(jù)，因而它又是動態(tài)變化的。國外有人根據(jù)網(wǎng)上收集到的資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在2　212個指南中已有1　496個被修改更新或多次更新，991個因過時而撤銷。可見指南是以較快的速度不斷修訂更新，只有這樣才能真正起到及時有效的臨床應(yīng)用價值。醫(yī)師應(yīng)該不斷地學(xué)習(xí)，更新知識，始終掌握最新、最前沿、最科學(xué)的藥物治療方法與手段。

高質(zhì)量的循證用藥證據(jù)來自大樣本、多中心、雙盲對照研究，一般來說具有較高的可信度。指南所推薦使用的藥物多數(shù)都是依據(jù)當(dāng)時經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)被證實有效的藥物。我們雖然不應(yīng)把指南絕對化，但是動態(tài)地遵循指南，特別是結(jié)合我國國情制定的高級別、高質(zhì)量指南所推薦的藥物，是合理用藥極其重要的根據(jù)，以避免用藥時的想當(dāng)然及隨意性。除非推翻了原有循證用藥證據(jù)，或擁有了新的循證用藥證據(jù)，或碰到了特殊的個體情況，或啟動了一項合法的研究項目等，原則上應(yīng)使用指南推薦的藥物。

現(xiàn)在一些醫(yī)學(xué)專題研討會有時會發(fā)表“專家共識”。專家共識雖然也可供臨床醫(yī)師參考使用，但其地位與臨床診療指南有差別，不能等同或替代臨床診療指南。因為專家共識所涉及的內(nèi)容僅代表部分專家在某一階段的觀點和意見。

近年來我國各個醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會及相關(guān)部門紛紛組織專家以循證醫(yī)學(xué)為根據(jù)，先后制定了許多本專業(yè)疾病診療指南。為配合新醫(yī)改方案的實施，衛(wèi)生部于2009年底制定公布了“國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（基層部分）”，這是合理用藥的指導(dǎo)性文件，也是建立實施國家基本藥物制度的重要技術(shù)指南，能夠幫助基層衛(wèi)生人員了解和形成科學(xué)規(guī)范的用藥概念，有效地服務(wù)患者，同時引導(dǎo)廣大患者建立良好的用藥習(xí)慣。又如衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制司、國家心血管中心等專業(yè)機構(gòu)于2009年發(fā)布了第一部面向城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的國家級高血壓防治指南：基層版高血壓防治指南等。

這些高級別高質(zhì)量指南對各種常見病和危重癥患者的診斷、治療、預(yù)防方面的合理用藥起到了積極作用。對提高合理用藥水平，指導(dǎo)臨床規(guī)范化用藥，防止過度診斷、過度治療，減少無效治療、失誤和風(fēng)險方面的亂象有遏制作用，是合理安全用藥的重要依據(jù)，是解決看病貴、看病難的正確途徑。

當(dāng)然醫(yī)師也不能唯指南論，有時指南推薦的某些方面也是有質(zhì)疑的。如白蛋白注射劑臨床已應(yīng)用60多年，但近來根據(jù)一項基于Meta分析方法的研究報告指出，用于擴容、燒傷、低蛋白血癥等重癥患者的治療組，雖可提高血白蛋白水平，但終點指標(biāo)死亡率卻比對照組相對危險度增加6%，即治療組每100例中增加了6例死亡。另外，降壓藥有降低高血壓的效果，但對心肌梗死或死亡率等終點指標(biāo)的作用可能就不完全與降壓效果相符合。對老年高血壓的降壓治療究竟是降到正常，還是收縮壓不高于140mmHg為好又有新的爭論。對此我們?nèi)皂氉鲞M一步循證評估，但在具體用藥中這些都是不能不去思考的問題。因此醫(yī)師應(yīng)在指南動態(tài)性變化中，結(jié)合患者具體情況，個體化地進行治療用藥。

然而有時可能臨床診療指南與藥品說明書有矛盾，或與權(quán)威教科書或著作有矛盾，給醫(yī)師用藥帶來困惑，此刻醫(yī)師只能個體化地謹(jǐn)慎處理。

目前國際上指南數(shù)量極多，僅涉及疾病藥物治療的指南就有1　568部，重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)指南196部，我國醫(yī)學(xué)指南也在逐年增加。高級別高質(zhì)量的指南對臨床醫(yī)生的治療有很好的指導(dǎo)價值，能提高醫(yī)生的決策質(zhì)量和診療水平，有利于患者。有缺陷的指南，可能對患者和社會造成危害。超過5～6年的指南，使用價值下降。

2009年10月13日，衛(wèi)生部為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，通知有條件的醫(yī)療機構(gòu)組織開展“臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）”的實施工作。臨床路徑實際上就是一種包括藥物治療在內(nèi)的診療規(guī)范，防止醫(yī)療機構(gòu)過度檢查、過度治療，保證患者安全。衛(wèi)生部對112種常見病的臨床路徑做了具體規(guī)定，要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真實施。

三、盡可能選擇安全有效的藥物進行治療

根據(jù)國家藥典核準(zhǔn)生產(chǎn)的藥物，雖然絕大多數(shù)都是安全有效的，但其安全性和有效性都是相對的。同一類藥物和藥物之間有時有明顯差異，甚至不同藥企生產(chǎn)的同一藥物亦可能有不同。有些藥物風(fēng)險比較高，有些則比較低或比較安全。醫(yī)師和藥師一定要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗和可靠的文獻資料認(rèn)真加以考量，切不可被醫(yī)藥代表推薦的論文所左右，真正做到心中有數(shù)。臨床醫(yī)師可能都會有這樣的體驗，有些靜脈使用的中西藥物制劑，文獻報道的不良反應(yīng)比較輕微，嚴(yán)重不良反應(yīng)更是極為罕見；然而藥理作用相同的其他一些靜脈使用的中西藥物制劑則不都是這樣。

此處，作者也建議SFDA除了進一步加強ADRs報告和信息通報工作外，還應(yīng)該根據(jù)上報的不良反應(yīng)例數(shù)及其嚴(yán)重程度，結(jié)合醫(yī)學(xué)期刊報告的情況，對部分藥物的安全性進行分析評估，定期或不定期面向社會發(fā)布“藥物安全性通報”信息。其中應(yīng)包括不同藥企生產(chǎn)的同一藥品之間的不良反應(yīng)發(fā)生率，特別是嚴(yán)重不良反應(yīng)的差異，供醫(yī)師、藥師和社會公眾用藥時參考。因為藥企隨藥品發(fā)布的藥品說明書，其不良反應(yīng)發(fā)生率與實際存在的發(fā)生率有時并不一致。實際存在的不良反應(yīng)發(fā)生率往往高于藥品說明書中的表述，這種情況中外基本都一樣。進行藥物安全性通報對藥企也會產(chǎn)生一定壓力，促使他們嚴(yán)格生產(chǎn)管理，改進生產(chǎn)工藝，生產(chǎn)和研發(fā)出質(zhì)量更高更好的藥物提供給社會。

四、強化用藥風(fēng)險意識，做好用藥前的風(fēng)險評估與控制

臨床醫(yī)師、藥師和護士都應(yīng)對藥物可能給患者帶來的傷害時刻保持警惕，都要盡到對患者的高度注意義務(wù)。一定要強化用藥風(fēng)險意識，一定要注意識別ADRs高?；颊撸绺叨茸⒁膺^敏體質(zhì)和特殊人群用藥；謹(jǐn)慎使用尤其是高風(fēng)險藥物，并始終給予全程關(guān)注；高度注意患者是否存在禁忌證和慎忌用癥；一定要做好用藥前后的風(fēng)險評估、監(jiān)護、監(jiān)測與用藥護理。

過敏體質(zhì)和特殊人群用藥將在下一節(jié)講述。高風(fēng)險藥物包括注射制劑，特別是靜脈使用的制劑，如常用的血管活性藥物、洋地黃毒苷類、抗心律失常藥、高滲鹽水、氯化鉀、氯化鈣、硫酸鎂、安茶堿、胰島素、麻醉藥、肌肉松弛劑、溶栓藥、抗精神病藥、抗癌藥、苯二氮類制劑、血制品、中藥針劑等。這些藥物使用時稍有不慎即可能引發(fā)嚴(yán)重后果?？诜呶Ｋ幬锶绯Ｓ玫慕堤撬?、華法林、抗心律失常藥、洋地黃類藥、抗血小板藥物等亦屬于高風(fēng)險藥物。有些藥物雖然短期使用毒性反應(yīng)小，但長期使用有時可致臟器功能嚴(yán)重?fù)p害。醫(yī)務(wù)人員切記，治療疾病首先考慮無害化原則，盡量減少注射劑及多種液體和多種藥物配伍靜脈使用。后者必須使用時，一定要在用藥前進行風(fēng)險評估，盡可能減少對患者的可能傷害。

現(xiàn)在WHO已經(jīng)把注射制劑人均用藥次數(shù)的多少，作為評定合理用藥的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，但我國目前使用頻率仍然居高不下。一項對北京10家三甲醫(yī)院調(diào)查顯示，門診處方中10%含注射劑。農(nóng)村有些地方該比例高達(dá)75．6%，而發(fā)達(dá)國家這個比例為4%以下。我國在靜脈輸液時加藥的比例為90%以上，美、英的比例分別為45%和76%。

【輕癥患者不合理使用高風(fēng)險藥致嚴(yán)重過敏性反應(yīng)一例】

20世紀(jì)80年代末，筆者所在城市一位領(lǐng)導(dǎo)患普通感冒，住某醫(yī)院多日不愈。陪同前來的眾多領(lǐng)導(dǎo)先后“指示醫(yī)院”，要采取特別有效的治療措施盡快讓其康復(fù)。醫(yī)院治療數(shù)日后效果不夠理想，會診時有人提出給這位領(lǐng)導(dǎo)靜脈滴注白蛋白，以增加營養(yǎng)，提高抵抗力。但用藥不到10分鐘即出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，病房和全院相關(guān)專家救治數(shù)小時才轉(zhuǎn)危為安。一個普通感冒，或許可能還伴有一些亞健康癥狀，原本可以使用一些非處方藥，或遠(yuǎn)離煙酒盛宴，在醫(yī)院或家中靜養(yǎng)幾天就可以治愈的疾病，卻由于醫(yī)務(wù)人員用藥風(fēng)險意識不高，使用了風(fēng)險比較高的血液制品，釀成了危及生命的局面。不管醫(yī)院和醫(yī)師出于什么動機，顯然屬于不合理用藥，風(fēng)險大于獲益。不合理用藥的后果就是醫(yī)療上的不安全，決不可取。

臨床醫(yī)師應(yīng)切記，對輕癥患者，對沒有威脅生命的疾病，千萬不要使用重藥或高風(fēng)險藥。用藥不能錦上添花，不該用的藥堅決不用，能用安全性相對較高的藥，堅決不用安全性相對較低的藥。要重視用藥風(fēng)險評估和風(fēng)險管理，提高用藥策略，盡到對患者的高度注意義務(wù)。只有合理用藥，才能最大限度地保證患者安全。

當(dāng)然，醫(yī)師也不能因為認(rèn)識到了ADRs的危害就由一個極端跳到另一個極端，謹(jǐn)小慎微，膽小怕事，該出手時不出手，不敢用藥，一味觀察。這樣反而會延誤最佳治療時機，進而危及患者生命，反倒能釀成醫(yī)療糾紛與事故。恰恰相反，用藥風(fēng)險意識高的醫(yī)師，小心謹(jǐn)慎正是大膽果斷用藥的前提。這就要求在用藥前做好用藥獲益∕風(fēng)險評估，并與患者及家屬進行有效溝通，征得患者及家屬的理解和同意。

藥物屬性有兩重性，藥物療效稱獲益，藥物不良反應(yīng)稱風(fēng)險。如果患者患有危及生命的疾病，那么生命是第一位的，此時使用風(fēng)險比較大但有確切療效的藥物是合理的，因為獲益大于風(fēng)險。兩害相權(quán)取其輕。只有冒藥物的小概率風(fēng)險，才有可能從疾病死亡率較高的這個大概率風(fēng)險中把病人的生命挽救過來。換句話說，對危重病人來講，用藥雖然有風(fēng)險，但若不用藥則風(fēng)險更大，后果更兇險，甚至致病人死亡。醫(yī)生和患者及家屬都應(yīng)該明白這個道理并應(yīng)有一定心理準(zhǔn)備。

若所患疾病沒有生命危險，并非死癥，或相對比較輕，使用風(fēng)險較高的藥物就是不合理，因為風(fēng)險大于獲益。

有醫(yī)生認(rèn)為，當(dāng)疾病危及生命時，用藥首先要考慮藥物的有效性；在疾病不危及生命時，首先要考慮藥物的安全性。急則首先關(guān)注藥物的效果，盡可能在有效病因治療的同時，最大限度地維持患者基本生命功能的正常運行，使其向有利方向發(fā)展，力爭救治成功。緩則關(guān)注藥物可能對患者造成的傷害，防止藥物引發(fā)不良后果特別是嚴(yán)重不良后果，威脅患者的生命安全。因此醫(yī)生用藥時，一定要在藥物治療的獲益和可能的風(fēng)險中尋求平衡，既治好病又少受藥物引發(fā)的傷害。我們知道，疾病的發(fā)生與發(fā)展有時是極其復(fù)雜的，藥物的個體差異也是千差萬別的。有時我們不能把問題絕對化，對于具體病人還要具體分析，辯證地處理，辯證地用藥，必要時還需要一定彈性。這就是為什么說，臨床醫(yī)學(xué)目前仍然不能稱作為一門真正意義上的科學(xué)。

【嚴(yán)重疾病合理用藥一例】

1980年7月，我院收治一名患重癥病毒性腦炎的解放軍戰(zhàn)士，高熱、意識不清、嚴(yán)重躁動不安，不時出現(xiàn)陣攣性全身性抽搐。在基礎(chǔ)治療的同時，由于冬眠治療效果一般，且受到劑量限制，隨后給予強安定劑氯丙嗪肌注及靜脈緩慢注射治療，但僅能短暫平靜一會兒。其時正值酷暑季節(jié)，沒有空調(diào)，患者的自主神經(jīng)又受到損害，約束患者的8個陪護戰(zhàn)士個個累得汗流浹背?；颊咭踩泶蠛沽芾?，護士不停地撤換快要濕透的床單被罩。此時如不能盡快控制嚴(yán)重躁動癥狀，患者會很快消耗衰竭，形成惡性循環(huán)，進一步加重病情，危及生命。在向部隊首長匯報后，得到了只要對挽救這位戰(zhàn)士生命有用的治療手段，部隊都同意采用的肯定回答?？紤]到患者身體基礎(chǔ)條件好，心臟也未受到病毒的影響，在與精神科會診并做慎重風(fēng)險評估后，決定在嚴(yán)密觀察下靜脈滴注氯丙嗪，以便根據(jù)躁動程度隨時調(diào)整滴注劑量。隨后在24小時使用了總量1080mg氯丙嗪，臨時多次使用了總量20mg的氟哌啶醇肌注后，患者病情終于慢慢穩(wěn)定，用藥劑量逐漸減少。

3周后患者出院時除有輕度精神癥狀外，藥物監(jiān)護僅見輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，繼續(xù)保肝治療。3個月后電話隨訪肝功已正常，仍有輕度精神癥狀，但有所減輕，估計患者可能會有一些精神方面的腦炎后遺癥表現(xiàn)。

該患者雖然使用了超劑量氯丙嗪，有引起藥源性肝衰竭死亡和心源性猝死的風(fēng)險，但與重癥腦炎的死亡率相比要低得多，獲益大于風(fēng)險。另外，即使強安定劑氯丙嗪等嚴(yán)重ADRs風(fēng)險一旦發(fā)生，由于患者是處于醫(yī)務(wù)人員的密切監(jiān)護之下，能夠及時發(fā)現(xiàn)，有一些救治手段，不至于完全處于絕望之中。該患者對抗精神癥狀藥物耐受性特別大，屬個體差異，國內(nèi)也有類似個案報道。

醫(yī)師除了慎重選擇用藥外，還應(yīng)與患者及家屬進行有效溝通。例如，告訴患者及家屬由于醫(yī)學(xué)水平的限制，目前絕大部分治療各種病毒引起的普通感冒藥物對病毒本身是無效的。他們只能改善感冒癥狀，很難縮短病程。病毒性感冒只要沒有并發(fā)癥，它畢竟是一種自限性疾病，經(jīng)過對癥治療是會痊愈的。同樣，慢性疾病之所以稱“慢性”，是因為大部分患者難以在短期內(nèi)治愈，否則就不存在“慢性”的問題了。對于許多慢性病，目前只能是患者自己首先做好預(yù)防保健工作，提高健康水平，增強抗病能力。藥物僅能起到減輕癥狀和緩解病情發(fā)展的作用，很難從根本上解決問題，患者及家屬必須理性接受和理解?？傊?，在不違反保護性治療原則的前提下，要把當(dāng)前所患疾病治療最新進展的真實情況，告訴患者及家屬。如果溝通做好了，有利于患者及家屬接受安全、有效和經(jīng)濟的藥物進行治療。

對藥物帶來的風(fēng)險或不良反應(yīng)要準(zhǔn)確地告訴患者和家屬。根據(jù)國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會推薦（一般藥品說明書都有記載），按ADRs的發(fā)生率分為6級：非常常見為≥10%，常見為2%～10%，少見為1%～2%，偶見為0．1%～1%，罕見為0．01%～0．1%，非常罕見為＜0．01%。如死亡風(fēng)險罕見，應(yīng)當(dāng)從正反兩方面告知，即死亡風(fēng)險雖然是0．01%～0．1%，但反過來說就是99．99%～99．9%的患者不會有生命危險。然而對用藥的該例患者是否在這罕見的0．01%～0．1%之內(nèi)或是之外，恐怕任何人都無法做出預(yù)測和回答，這就是風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬應(yīng)該明白并作出決定。

五、提高防范意識，努力減少藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生

醫(yī)師在用藥前必須了解患者用藥史、有無藥物不良反應(yīng)、有無過敏史、是否是過敏體質(zhì)，或患有可能提示存在過敏體質(zhì)的疾病如過敏性鼻炎、過敏性哮喘、蕁麻疹以及對某些食物和飲料等過敏，以供選擇適當(dāng)?shù)乃幬飼r參考。據(jù)國內(nèi)報道，藥疹患者中37．5%既往有過敏性疾病史，如哮喘、蕁麻疹；18．5%有家族過敏史。存在這些異常情況的患者用藥風(fēng)險增加，必須予以控制。忽視藥物過敏史導(dǎo)致死亡的病例文獻不時有報道。

【嚴(yán)重違規(guī)用藥致過敏死亡而觸犯刑法的醫(yī)療事故】

2007年媒體報道，某市醫(yī)院傳染科收治一位痢疾患者，給磺胺、利特靈（呋喃唑酮）、苯巴比妥（魯米那）治療后，當(dāng)天即出現(xiàn)全身皮疹。主管醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師均認(rèn)為是藥物過敏所致，在改用其他藥物治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，但未進一步追問病史和分析可能的過敏藥物，亦未按要求告知患者，亦未按醫(yī)療規(guī)定，在相關(guān)醫(yī)療文書上做好記錄和標(biāo)記，未在交接班時向其他醫(yī)護人員交代。后來患者因失眠，值班醫(yī)師雖然是不知情，但并未在用藥前詢問患者是否有過敏史，再次給予苯巴比妥0．06g口服。服藥后隨即發(fā)生更為嚴(yán)重的全身皮疹，伴大量滲出，患者煩躁不安。次日上午主管醫(yī)師聽取夜班醫(yī)師匯報后，在入院之初自己認(rèn)定所發(fā)生的皮炎是藥物過敏所致，本次又在服用苯巴比妥后再次出現(xiàn)重度皮疹的情況下，沒有盡到對患者的高度注意義務(wù)，指示護士再次注射苯巴比妥0．1g，結(jié)果致患者死亡，事件非常慘痛。后經(jīng)當(dāng)?shù)刂屑壢嗣穹ㄔ簩徖?，以醫(yī)療事故罪判處主管醫(yī)師有期徒刑2年，緩刑2年；以醫(yī)療過失判處經(jīng)治醫(yī)師訓(xùn)誡。

這是一起違規(guī)錯誤用藥致患者過敏死亡的醫(yī)療事故。只要醫(yī)院相關(guān)管理落實到位，只要有一位醫(yī)師、護士提醒，悲劇就可避免。一個完全不會致死的普通痢疾，因為多位醫(yī)師包括治療護士在內(nèi)，不按規(guī)范、規(guī)定和要求用藥，沒有盡到詢問過敏史的責(zé)任，沒有盡到對患者的高度注意義務(wù)，又缺乏用藥風(fēng)險意識，一錯再錯致人死亡，確實令人痛心。

ADRs分為可預(yù)測和不可預(yù)測兩種。①可預(yù)測ADRs：具有劑量相關(guān)性，屬A型反應(yīng)或量變型異常。即小劑量使用無不良反應(yīng)，但在劑量增加后或一開始就按正常劑量使用時，會出現(xiàn)藥物效應(yīng)過強等毒性反應(yīng)、首劑效應(yīng)以及此后的繼發(fā)反應(yīng)、停藥綜合征和后遺作用。這些情況只要醫(yī)師慎重用藥，密切觀察，通常比較容易防治。②不可預(yù)測性ADRs：屬B型反應(yīng)或質(zhì)變型異常反應(yīng)，包括過敏反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、不耐受以及某些發(fā)病機制尚不清楚的ADRs。它們與劑量不相關(guān)，是與藥理效應(yīng)無關(guān)的特殊反應(yīng)，嚴(yán)重時往往致人死亡。這些異乎尋常的反應(yīng)絕大部分醫(yī)師難以預(yù)測，就是諸如青霉素、普魯卡因、細(xì)胞色素C等有肯定過敏試驗價值的藥物，也只能預(yù)測是否可能出現(xiàn)過敏性休克（不是絕對的），但能否引起藥物過敏性皮膚損害則難以準(zhǔn)確預(yù)測。這種情況醫(yī)師只能經(jīng)常保持高度警惕，從既往史、過敏史和家族史中，收集可疑線索，提高防范意識，規(guī)避風(fēng)險，盡最大努力減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。

如果患者對某種藥物已肯定有過敏史，則該藥屬禁忌證，決不能再輕易試用。按照藥典臨床用藥須知、藥品說明書和醫(yī)療機構(gòu)自己規(guī)定需做過敏試驗的藥物，一定在用藥前先做試驗后再決定是否用藥。有時對一種藥物發(fā)生過敏反應(yīng)，以后對與此藥相關(guān)的藥物制劑也發(fā)生過敏稱交叉過敏反應(yīng)。先產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物稱原發(fā)性過敏原，后產(chǎn)生過敏反應(yīng)的稱繼發(fā)性過敏原。

常見的交叉過敏反應(yīng)藥物有：①青霉素類藥物均含有6－氨基青霉素烷酸，故對青霉素G過敏，對其他青霉素類制劑也過敏，不應(yīng)再使用；②青霉素類與先鋒霉素類有交叉過敏反應(yīng)，它們有共同的β內(nèi)酰胺環(huán)化學(xué)基團，故對青霉素過敏者使用先鋒霉素應(yīng)特別慎重；③磺胺類藥均含有對氨基苯磺酰胺化學(xué)結(jié)構(gòu)，只要對一種磺胺過敏，其他磺胺類藥物就不能再使用；④磺胺類藥物與具有吡唑酮結(jié)構(gòu)的安替比林、匹拉米酮、安乃近、保泰松呈交叉過敏，使用普魯卡因、氨苯砜、對氨柳酸時也應(yīng)慎重。

β內(nèi)酰胺類抗生素除了青霉素類和頭孢菌素類外，尚有頭孢霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、單酰胺類（氨曲南）、氧頭孢類、β內(nèi)酰胺酶抑制藥及其復(fù)合制劑。它們都含β內(nèi)酰胺環(huán)，大都存在交叉過敏反應(yīng)。但對上述藥物的有關(guān)過敏論述，藥品說明書和相關(guān)權(quán)威著作有一定差異，臨床藥師應(yīng)隨時提供給醫(yī)師和護士有關(guān)信息。

藥典臨床用藥須知有明確記載的有①頭孢西?。簩Ρ酒坊蝾^孢菌素類過敏患者禁用，避免用于有青霉素過敏休克史者；②亞胺培南–西斯他丁鈉（泰能）：對亞胺培南、西斯他丁或本品其他任何成分過敏者禁用，對青霉素類、頭孢菌素類及其他β內(nèi)酰胺類有過敏史者禁用；③美羅培南：禁用于對本品及其他碳青霉烯類過敏者，或?qū)ζ渌聝?nèi)酰胺類有過敏休克史者；④氨曲南：對本品或其他單酰胺類過敏者禁用。氨曲南與青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生率很低，但對其他β內(nèi)酰胺類過敏者仍須慎用本品。

其他類抗菌藥物“藥典須知”也有明確記載①鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素：對本品或其他氨基糖苷類過敏者禁用；②鹽酸四環(huán)素：對本品或其他四環(huán)素類任何一種藥物過敏者禁用；③紅霉素：對本品或其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏者禁用；④喹諾酮類的吡哌酸：對本品或?qū)︵Z酮類任何一種藥物有過敏史者禁用。

抗生素是一大類常用藥物，其ADRs約80%是過敏反應(yīng)，且屬于不可預(yù)測性的不良反應(yīng)；其次是臟器損害，屬于高風(fēng)險藥物。WHO收到頭孢曲松鈉過敏休克332例，死亡152例。因此抗生素只能通過合理使用，來減少不良反應(yīng)和意外死亡的發(fā)生。

過敏體質(zhì)患者發(fā)生藥物過敏反應(yīng)的機會比較常見，用藥時應(yīng)特別謹(jǐn)慎，如最易引起過敏反應(yīng)的青霉素類、磺胺類、NSAIDs以及苯巴比妥類鎮(zhèn)靜安眠藥等。

六、特殊人群用藥風(fēng)險防范

（1）新生兒、嬰幼兒、兒童和老年人在生理功能、疾病譜和常用藥物方面與青壯年有很大不同。特別是新生兒、嬰幼兒體內(nèi)藥酶及代謝、肝腎功能均未發(fā)育成熟，老年人則隨著年齡的增加體內(nèi)各項生理功能都在衰退。有些老年人像小兒一樣，有時還伴有另外一種性質(zhì)的服藥問題：吞咽困難。因此在藥物選擇、給藥途徑和用藥劑量與青壯年不同，應(yīng)按照他們的自身特點和規(guī)律個體化處理。成人使用的氨基糖苷類抗生素，因更易致嬰幼兒和兒童藥物性耳聾則禁止使用；氟喹諾酮類藥物亦不宜使用，因其能導(dǎo)致軟骨發(fā)育不良，影響兒童生長發(fā)育，且易致腎損害；一些含有抗組胺類藥、右美沙芬、偽麻黃堿和麻黃堿等治療感冒、咳嗽的藥物，小兒亦最好不用。小兒用藥劑量應(yīng)精確計算。老年人一般體弱多病，記憶力不好，用藥針對性要強，品種不宜過多，服用方法簡單易記，劑量應(yīng)是青壯年的1／3～1／2。

（2）孕婦和哺乳期婦女主要預(yù)防包括中草藥在內(nèi)的錯誤用藥，以防引起胎兒和嬰幼兒傷害。孕婦在妊娠前3個月用藥尤其要慎重，以防止流產(chǎn)、死胎和胎兒畸形發(fā)生。

（3）用藥前要仔細(xì)詢問患者既往史，特別是有無肝腎疾病、血液及尿便異常等情況。對患有肝腎功能不全、胃腸和血液系統(tǒng)等疾病者，則要警惕所用藥物誘發(fā)或進一步加重原有疾病病情的可能性。醫(yī)師在用藥前一定要進行必要的檢查化驗，弄清楚后再用藥，且盡力選用不易引起患病器官惡化的藥物。筆者會診一例74歲男性高血壓腦出血患者，入院檢查除尿蛋白（＋）外腎功能正常，但僅一劑250ml的甘露醇靜脈滴注后，誘發(fā)急性腎衰竭，致病情復(fù)雜化，使治療難度加大，最后不治而亡。一位高血壓動脈硬化的高齡老人，腎臟肯定不同程度地受到腎小動脈硬化的影響，平時腎功能勉強能維持平衡，這種平衡一旦被傷及腎的藥物破壞，很可能出現(xiàn)腎功能障礙。因此，如若必須使用甘露醇，用藥前應(yīng)按照老年人劑量給予半量治療觀察，或者靜脈使用速尿注射液觀察效果。

七、做好用藥前后藥物監(jiān)護、監(jiān)測、用藥護理與不良反應(yīng)的及時處理

有些治療性藥物ADRs較大，存在一定風(fēng)險，用藥前必須做相應(yīng)的檢查化驗，以評估決定能否使用該種藥品。如使用抗結(jié)核藥、抗癲藥、抗風(fēng)濕藥、化療藥等藥物之前，一定要檢查血尿常規(guī)和肝腎功能，因為上述藥物能損害肝腎和造血系統(tǒng)。有些藥物還需要有針對性地做專項檢查化驗，如抗凝藥物肝素、華法林，溶栓藥物rtPA、尿激酶，用藥前必須做凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）以及血小板等。治療心臟疾病的藥物應(yīng)做心電圖。使用卡托普利前對部分人群最好做腎臟血管彩超，以防止用藥后因可能存在的腎動脈狹窄致腎功能不全等。這些檢查化驗不但是指導(dǎo)現(xiàn)在用藥的依據(jù)，也是極為重要的基礎(chǔ)臨床資料，以備日后對照比較。

醫(yī)師開出醫(yī)囑或處方就是治療的開始。心血管用藥、癲用藥、呼吸系統(tǒng)疾病用藥、神經(jīng)精神系統(tǒng)用藥、抗感染用藥等，最好對其中的高風(fēng)險藥物進行血藥濃度監(jiān)測，以期準(zhǔn)確判定藥物效果并最大限度地減少ADRs。對影響血液、肝和腎的藥物在住院期間應(yīng)每周化驗一次血尿常規(guī)，高危藥物必要時應(yīng)3天、危急時甚至1天復(fù)查一次，直至穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，可延長復(fù)查時間；影響肝功能的藥物每半月或一個月檢查一次，嚴(yán)重時應(yīng)增加復(fù)查次數(shù)。當(dāng)然經(jīng)最初多次監(jiān)測無臟器損害者，可半年或一年復(fù)查一次。對千余種其他ADRs，醫(yī)務(wù)人員需認(rèn)真對患者進行觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。

門診用藥前后也必須采用上述相應(yīng)措施監(jiān)護，并告知患者定期隨診觀察。根據(jù)病情和藥物危害程度，數(shù)日、一周、半月、一個月復(fù)查一次，以便及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。長期服藥若監(jiān)護、監(jiān)測一直穩(wěn)定的患者，在門診隨診的情況下方可半年或一年復(fù)查一次，如抗癲藥。除確屬不能停藥的以外，其他情況均應(yīng)按療程給藥，以便給機體一段“放假”時間，防止藥物在體內(nèi)蓄積中毒，以利“休養(yǎng)生息”。

用藥過程中一定要密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，時刻警惕ADRs，對藥物要有戒心。在藥物治療中出現(xiàn)任何解釋不了的癥狀和體征，首先要警惕或觀察是否可能是藥物引起的，切不可輕易斷定為病情惡化、并發(fā)癥等。對沒有遇到過的癥狀、體征要及時查閱文獻資料，弄清楚以后盡快給予相應(yīng)處理。

大多數(shù)患者在正常用法用量下使用藥物是安全的，由于個體差異引起的ADRs，特別是嚴(yán)重的ADRs比較少見，因此一些藥物治療中上述常規(guī)要求，往往易被醫(yī)師忽略。要知道我們面對的患者有時極其復(fù)雜，意外情況很難預(yù)測，必須按常規(guī)處理才能防患于未然。

【完全“正?！倍芸焖劳龅?例年輕人引申出的警示】

一青年女性，家人和自己都認(rèn)為既往“特別健康”。結(jié)婚旅游途中因勞累有些“感冒”。服用過“一些感冒藥”返家，自覺“感冒”好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)面部水腫、乏力6～7日來診。檢查結(jié)果為嚴(yán)重腎功能不全，其間多次尿蛋白為（±）～（＋），但血色素僅7g，血漿蛋白亦低。由于當(dāng)時醫(yī)療條件限制，治療未果死亡，前后病程不到一個月。當(dāng)時分析推測，患者可能為慢性隱匿性腎炎，本已受損的腎臟，因過度勞累或使用了多種感冒藥而誘發(fā)急性腎衰竭。

另一例男性青年，平時同事看不出有什么病，亦從未訴說過有任何不適或癥狀。上班后工間休息時，進食早晨購買的油餅一個。近中午時發(fā)現(xiàn)患者精神惶惑并很快進入昏迷狀態(tài)，后由同伴護送來醫(yī)院。會診時最初考慮急性中毒，但按昏迷診斷路徑排查，最后確診為乙型肝炎肝性腦病，肝功能受損較嚴(yán)重，血漿白蛋白亦較低。該患者最終搶救無效，數(shù)日后死亡。

這兩例平時從外表看，均為正常上班的“健康人”，如果病前能定期做健康體檢，肝腎功能和血尿常規(guī)，肯定能發(fā)現(xiàn)問題。因此用藥前評估臟器功能非常重要，不能僅憑外表或患者主訴就不做必要的檢查。

【甲硝唑與嬰兒畸形】

2005年媒體廣泛轉(zhuǎn)載報道國內(nèi)某醫(yī)院護士，錯將甲硝唑給孕婦靜脈滴注。醫(yī)院查閱多種資料，雖然大都記載甲硝唑孕婦禁忌或慎用，然而國內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)因使用甲硝唑而出現(xiàn)胎兒畸形的報道。故在家屬強烈要求下，醫(yī)院出具了一份胎兒出生后若有畸形醫(yī)院負(fù)責(zé)的承諾書。但是恰恰就是這個嬰兒，在出生后發(fā)現(xiàn)先天性膽道閉鎖畸形。后來醫(yī)院一再提出患兒畸形與其母親孕期感染弓形蟲和巨細(xì)胞病毒（臨床檢驗證實）有關(guān)，但司法鑒定認(rèn)為患兒畸形不能排除與誤輸甲硝唑有關(guān)，且存在醫(yī)療過失，最終法院判決醫(yī)院敗訴。

國外一組對1．73萬例畸形嬰兒母親進行回顧性分析，并與同期3萬多例健康嬰兒母親做對照的大樣本研究顯示，兩組母親服用甲硝唑百分率相似，分別為3．8%和3．4%。研究結(jié)論是妊娠各期服用甲硝唑與新生兒出生缺陷無顯著相關(guān)性。按照美國FDA妊娠危險性藥物分級，甲硝唑?qū)貰級，即動物實驗有問題，但在妊娠婦女中尚未得到證實。正常用過甲硝唑的孕婦尚且看不出明顯差異，誤輸甲硝唑1～2次即出現(xiàn)胎兒畸形的概率可能更要低得多。盡管如此，我們并不能把孕婦使用甲硝唑后，嬰兒出現(xiàn)先天性膽道閉鎖畸形完全認(rèn)定為巧合、意外或其他方面的原因。本著ADRs可疑即報的原則，該病例應(yīng)將其作為不良事件上報?；蛟S將來作為一個警戒信號評估研究后，最終確認(rèn)甲硝唑能導(dǎo)致人類胎兒畸形的結(jié)論。所以醫(yī)務(wù)人員一定要按照醫(yī)療規(guī)范開展診療工作，用藥決不能有任何疏漏，更不能輸錯藥打錯針，否則必然鑄成大錯。

20世紀(jì)70年代筆者曾參加一次塌方事故搶救工作。一男青年路過現(xiàn)場見義勇為，傷及上肢出血不止，處理后留院治療觀察?？赡艹鲅岩姾棉D(zhuǎn)，兩日后自動回家。半月后患者因鼻出血、乏力來醫(yī)院求治，結(jié)果診斷為急性淋巴性白血病，隨后找醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要求出具證明按工傷處理。醫(yī)院調(diào)閱兩周前眾多的留觀病歷，唯獨沒有該患者的血常規(guī)化驗單，且用藥情況記錄也不完整，遂釀成醫(yī)療糾紛。事后回憶，患者雖然傷后肢體出血不止，但消毒清創(chuàng)包扎用藥后已有好轉(zhuǎn)。且當(dāng)時急診室非常忙亂，記錄不全，有可能未開化驗單而致漏診。該患者或者由于創(chuàng)傷，或者由于用藥，觸發(fā)或加重了潛在的白血病，進而發(fā)病。

現(xiàn)實醫(yī)療活動中往往會出現(xiàn)許多意想不到的事情，但事后仔細(xì)想想又是預(yù)料中的必然。那就是麻痹大意，粗枝大葉，未按照醫(yī)療規(guī)范或常規(guī)要求去實踐，未盡到對病人的注意義務(wù)。對此臨床醫(yī)生可能都有自己的或來自別人的感受。有人說醫(yī)療失誤與糾紛有時是哪壺不開提哪壺，這雖不符合邏輯，但對醫(yī)務(wù)工作者有一定警示作用，提醒大家在臨床工作中一定要按照診療規(guī)范運作，時時處處小心翼翼，最大限度地減少失誤。