心電圖運(yùn)動試驗(yàn)（ECG exercise test）是指通過運(yùn)動增加心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量增加，用于冠心病及其他疾病的診斷、鑒別診斷及預(yù)后評價(jià)的一種檢查方法。

【類型】

1．活動平板運(yùn)動試驗(yàn) 活動平板運(yùn)動試驗(yàn)是目前的器械運(yùn)動中引起心肌氧耗量最高方式，并能人為的控制進(jìn)程與運(yùn)動耐量。

2．踏車運(yùn)動試驗(yàn) 踏車運(yùn)動試驗(yàn)達(dá)到的心肌氧耗能力比活動平板運(yùn)動要小，而無充分的“溫醒”過程，其優(yōu)點(diǎn)是占地面積小，運(yùn)動過程中記錄的心電圖偽差相對較少。

【適應(yīng)證】

診斷阻塞性冠心病的適應(yīng)證

1．Ⅰ類適應(yīng)證 根據(jù)年齡、性別和癥狀，成年患者（包括完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或靜息ST段壓低＜1mm者）具有中等度的患冠心病可能性者（具體的例外情況在Ⅱ和Ⅲ中注明）。

2．Ⅱ類適應(yīng)證

（1）Ⅱa類適應(yīng)證：血管痙攣性心絞痛患者。

（2）Ⅱb類適應(yīng)證

①根據(jù)年齡、性別和癥狀預(yù)測冠心病可能性大的患者。

②根據(jù)年齡、性別和癥狀預(yù)測冠心病可能性小的患者。

③基線ST段壓低＜1mm并服用地高辛的患者。

④心電圖診斷左心室肥厚并基線ST段壓低＜1mm者。

3．Ⅲ類適應(yīng)證

（1）有以下靜息心電圖異常的患者。

①預(yù)激綜合征。

②心室起搏心律。

③靜息ST段壓低超過1mm。

④完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

（2）已證實(shí)心肌梗死或先前冠脈造影顯示嚴(yán)重病變的冠心病患者，然而，運(yùn)動試驗(yàn)可測定心肌缺血和危險(xiǎn)度。

評估有癥狀患者或有冠心病史患者的適應(yīng)證

1．Ⅰ類適應(yīng)證

（1）初始評估可疑或已知冠心病的患者，包括那些完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者或靜息心電圖ST段壓低＜1mm的患者。

（2）可疑或已知冠心病的患者，之前進(jìn)行過評估，現(xiàn)在臨床癥狀有明顯的改變。

（3）低危險(xiǎn)度不穩(wěn)定型心絞痛患者，發(fā)作后8～12h，已無活動性心肌缺血或心力衰竭表現(xiàn)。

（4）中等危險(xiǎn)度不穩(wěn)定型心絞痛患者，發(fā)作后2～3d，無活動性心肌缺血或心力衰竭表現(xiàn)。

2．Ⅱ類適應(yīng)證

（1）Ⅱa類適應(yīng)證：中等危險(xiǎn)度不穩(wěn)定型心絞痛患者，初始心臟標(biāo)記物正常，重復(fù)心電圖無明顯改變，癥狀發(fā)作后6～12h心臟標(biāo)記物正常，且在觀察期間無其他心肌缺血依據(jù)。

（2）Ⅱb類適應(yīng)證

①有以下靜息心電圖異常的患者：預(yù)激綜合征，心室起搏心律，靜息心電圖ST段壓低≥1mm；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或任何室內(nèi)傳導(dǎo)差異并QRS波群時(shí)限超過120ms。

②臨床穩(wěn)定的患者定期監(jiān)測以指導(dǎo)治療。

3．Ⅲ類適應(yīng)證

（1）有嚴(yán)重合并癥患者可能限制預(yù)期壽命和（或）準(zhǔn)備行血運(yùn)重建術(shù)患者。

（2）高危不穩(wěn)定型心絞痛患者。

心肌梗死后行運(yùn)動試驗(yàn)的適應(yīng)證

1．Ⅰ類適應(yīng)證

（1）出院前行預(yù)后評估，運(yùn)動處方，評估藥物治療（心肌梗死后4～7d進(jìn)行次極量運(yùn)動試驗(yàn)）。

（2）出院后早期預(yù)后評估，運(yùn)動處方，評估藥物治療，了解心臟恢復(fù)情況，如未進(jìn)行出院前運(yùn)動試驗(yàn)者（癥狀限制，14～21d）。

（3）出院后晚期預(yù)后評估，運(yùn)動處方，評估藥物治療，了解心臟恢復(fù)情況，如早期進(jìn)行的是次極量運(yùn)動試驗(yàn)者（癥狀限制，3～6周）。

2．Ⅱ類適應(yīng)證

（1）Ⅱa類適應(yīng)證：在已進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)的患者出院后，運(yùn)動量咨詢和（或）運(yùn)動訓(xùn)練作為心臟康復(fù)的一部分。

（2）Ⅱb類適應(yīng)證

①有以下靜息心電圖異常的患者：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；預(yù)激綜合征；左心室肥厚；地高辛治療；靜息心電圖ST段壓低超過1mm；心室起搏心律。

②對繼續(xù)參加運(yùn)動訓(xùn)練或心臟康復(fù)的患者進(jìn)行定期訓(xùn)練。

3．Ⅲ類適應(yīng)證

（1）嚴(yán)重的合并疾病可能限制預(yù)期壽命和（或）準(zhǔn)備行血運(yùn)重建術(shù)患者。

（2）任何時(shí)候，對急性心肌梗死伴有失代償心力衰竭、心律失?；蚍切呐K情況嚴(yán)重限制運(yùn)動能力的患者進(jìn)行評估。

（3）出院前評估已被選定或已進(jìn)行過心導(dǎo)管術(shù)的患者，盡管在導(dǎo)管術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)有助于評估或確認(rèn)冠狀動脈病變的嚴(yán)重性以及處于邊緣狀態(tài)的缺血心肌及其分布，仍推薦應(yīng)用負(fù)荷影像學(xué)檢查。

無癥狀或已知冠心病患者行運(yùn)動試驗(yàn)的適應(yīng)證

1．Ⅰ類適應(yīng)證 無。

2．Ⅱ類適應(yīng)證

（1）Ⅱa類適應(yīng)證：對計(jì)劃開始積極運(yùn)動的、無癥狀的糖尿病患者進(jìn)行評估。

（2）Ⅱb類適應(yīng)證

①對多重危險(xiǎn)因素人群進(jìn)行評估，以指導(dǎo)降低危險(xiǎn)性的治療。

②對年齡超過45歲的無癥狀男性和年齡超過55歲的無癥狀女性進(jìn)行評估。

a．計(jì)劃開始積極運(yùn)動的患者（尤其是慣于久坐的人群）。

b．從事患病可能影響公眾安全職業(yè)的人群。

c．由于其他疾?。ɡ缤庵苎芗膊『吐阅I衰竭）發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性較高的人群。

3．Ⅲ類適應(yīng)證 對無癥狀男性或女性的常規(guī)篩查。

【禁忌證】

1．絕對禁忌證

（1）急性心肌梗死（2d內(nèi)）。

（2）高危不穩(wěn)定型心絞痛。

（3）未控制的、伴有癥狀或有血流動力學(xué)障礙的心律失常。

（4）有癥狀的嚴(yán)重主動脈狹窄。

（5）未控制的有癥狀的心力衰竭。

（6）急性肺栓塞或肺梗死。

（7）急性心肌炎或心包炎。

（8）急性主動脈夾層。

2．相對禁忌證

（1）冠狀動脈左主干狹窄。

（2）中重度狹窄的瓣膜性心臟病。

（3）電解質(zhì)異常。

（4）嚴(yán)重高血壓（＞200／110mmHg）。

（5）快速性或緩慢性心律失常。

（6）肥厚型心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻。

（7）精神或身體異常不能配合。

（8）高度房室傳導(dǎo)阻滯。

【設(shè)備準(zhǔn)備】

1．基本設(shè)備 活動平板運(yùn)動試驗(yàn)檢查儀，踏車運(yùn)動試驗(yàn)檢查儀。

2．心肺復(fù)蘇設(shè)備 除顫器、氧氣、輸液器、搶救車（內(nèi)置心肺復(fù)蘇必備藥物）、斷電電源保護(hù)器、血壓表、聽診器。

【技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)】

1．運(yùn)動負(fù)荷量的確定 運(yùn)動負(fù)荷量分為極量、亞極量和癥狀限制性運(yùn)動。極量是指心率達(dá)到自己的生理極限的負(fù)荷量。這種極量運(yùn)動量一般多采用統(tǒng)計(jì)所得的各年齡組的預(yù)計(jì)最大心率為指標(biāo)。最大心率粗略計(jì)算法為：220－年齡數(shù)；亞極量是指心率達(dá)到85%～90%最大心率的負(fù)荷量，最大心率粗略計(jì)算法為：195－年齡數(shù)，在臨床上大多采用亞極量運(yùn)動試驗(yàn)。癥狀限制性運(yùn)動是以患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或體征作為中止運(yùn)動指標(biāo)。

2．運(yùn)動試驗(yàn)方法

（1）踏車運(yùn)動試驗(yàn)（bicycle exercise test）：讓患者在裝有功率計(jì)的踏車上做踏車運(yùn)動，以速度和阻力調(diào)節(jié)負(fù)荷大小，負(fù)荷量分級依次遞增。負(fù)荷量以kpm計(jì)算，每級運(yùn)動3min。男性由300kpm開始，每級遞增300kpm；女性由200kpm開始，每級遞增200kpm。直至心率達(dá)到受檢者的預(yù)期心率（表3－3）。運(yùn)動前、運(yùn)動中及運(yùn)動后多次進(jìn)行心電圖記錄，逐次分析作出判斷。

（2）平板運(yùn)動試驗(yàn)（treadmill test）：這是目前應(yīng)用最廣泛的運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)方法。讓受檢者在活動的平板上走動，根據(jù)所選擇的運(yùn)動方案，儀器自動分級依次遞增平板速度及坡度以調(diào)節(jié)負(fù)荷量，直到心率達(dá)到受檢者的預(yù)期心率，分析運(yùn)動前、中、后的心電圖變化、運(yùn)動量、臨床表現(xiàn)及血流動力學(xué)改變4個(gè)方面判斷結(jié)果。目前最常用的運(yùn)動方案是Bruce方案（表3－4）。對于年齡大有心臟病的患者可采用修訂的Bruce方案（表3－5）。

表3－3　　踏車運(yùn)動方案

表3－4 Bruce方案分級標(biāo)準(zhǔn)

表3－5　Bruce修訂方案分級標(biāo)準(zhǔn)

1英里＝1．609千米

【基本操作流程和要求】

1．運(yùn)動試驗(yàn)前

（1）復(fù)核檢查適應(yīng)證及禁忌證，簡單詢問病史，必要時(shí)體格檢查，閱讀12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖和各種臨床檢查資料。評估運(yùn)動平板負(fù)荷試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)度。

（2）檢查前1d禁酒，檢查當(dāng)日吃早餐，餐后至少2h進(jìn)行，檢查前不得喝濃茶、咖啡、吸煙及飲酒，不能劇烈運(yùn)動。

（3）向患者介紹此項(xiàng)檢查的檢查目的、步驟、意義及有可能發(fā)生的危險(xiǎn)性，以取得患者配合。并讓患者閱讀知情同意書，同意后本人或其代理人簽字。

（4）準(zhǔn)備好心肺復(fù)蘇設(shè)備及急救藥品，防止檢查過程中意外情況發(fā)生。定期檢查藥品有效期。

（5）檢查時(shí)應(yīng)溫度適中（18～26℃），患者充分暴露前胸，電極放置位置如圖3－13所示，即將肢體導(dǎo)聯(lián)的電極移到軀干部，上臂電極置于鎖骨下窩的最外側(cè)，下肢電極置于髂前上棘上方季肋部下方。另亦可將下肢電極放置在左右鎖骨中線與肋弓交界處。胸前導(dǎo)聯(lián)位置不變。在電極安放部位，胸毛多者，剃除，用電極片攜帶的小砂片打磨患者局部皮膚，用乙醇棉球擦拭脫脂。待乙醇揮發(fā)皮膚干燥后，再用乙醇擦拭脫脂。

圖3－13　運(yùn)動試驗(yàn)的電極放置位置

將電極片貼在相應(yīng)位置?；颊叽┖眯渍玖⒃谶\(yùn)動平板上。將電極導(dǎo)聯(lián)線連接在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)電極片上。復(fù)核導(dǎo)聯(lián)位置。將血壓感應(yīng)電極置于肱動脈搏動最強(qiáng)處，綁好袖帶，用于運(yùn)動過程中測量血壓。

（6）告知患者運(yùn)動過程中若有不適，如胸痛、頭暈等及時(shí)告知醫(yī)師，指導(dǎo)患者學(xué)會運(yùn)動方法。

（7）由一位受過良好訓(xùn)練的心內(nèi)科醫(yī)師參加（至少1名心電診斷醫(yī)師，1名心內(nèi)科醫(yī)師參與檢查）。運(yùn)動檢查室的房間位置盡可能設(shè)置在離心血管內(nèi)科最近的地方。

（8）運(yùn)動前應(yīng)描記受檢者臥位、立位心電圖并測量血壓。

（9）確定運(yùn)動試驗(yàn)的方案。目前最常用的運(yùn)動方案是Bruce方案。對于年齡大有心臟病的患者可采用修訂的Bruce方案。

2．運(yùn)動試驗(yàn)中

（1）連續(xù)監(jiān)測心電圖，每2min記錄1次心電圖，如需要可多次記錄。

（2）血壓監(jiān)測，每3min測量1次，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)每分鐘測量1次。

（3）受檢者的臨床監(jiān)護(hù)，運(yùn)動中注意觀察患者的一般情況，如呼吸、意識、神態(tài)、面色、步態(tài)等。告之患者如有胸痛、嚴(yán)重的疲乏、頭昏、下肢關(guān)節(jié)疼痛等情況要及時(shí)告訴醫(yī)師。如出現(xiàn)運(yùn)動試驗(yàn)的終止指征，要立即終止運(yùn)動，防止發(fā)生意外。

3．運(yùn)動試驗(yàn)后

（1）連續(xù)監(jiān)測心電圖：每2min記錄1次心電圖，至少觀察6～10min，如需要可多次記錄。如果6min后心電圖ST段改變?nèi)晕椿謴?fù)到運(yùn)動前的圖形，應(yīng)繼續(xù)觀察至恢復(fù)運(yùn)動前的圖形。

（2）血壓監(jiān)測：每2min測量1次，至少觀察6～10min，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)每分鐘測量1次。如果6min后血壓仍異常波動，應(yīng)每分鐘測量1次，直至恢復(fù)運(yùn)動前血壓。

（3）檢查完畢，進(jìn)行結(jié)果分析應(yīng)包括運(yùn)動量，臨床表現(xiàn)，血流動力學(xué)以及心電圖反應(yīng)4個(gè)方面。書寫診斷報(bào)告。

4．診斷報(bào)告內(nèi)容

（1）試驗(yàn)名稱，如Bruce或其他。

（2）試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間。

（3）試驗(yàn)最大運(yùn)動當(dāng)量（METs）。

（4）運(yùn)動中最高心率是否達(dá)到靶心率及達(dá)到靶心率的百分比或未達(dá)到靶心率的原因。

（5）運(yùn)動過程的最高血壓，最低血壓，運(yùn)動前血壓。對有價(jià)值的血壓變化應(yīng)詳細(xì)描述。

（6）運(yùn)動中有無不適癥狀，對不適癥狀的變化過程應(yīng)詳細(xì)描述。

（7）描述ST段運(yùn)動前、中、后改變，描述ST段形態(tài)改變，描述ST段改變與癥狀的相互關(guān)系。

【終止運(yùn)動試驗(yàn)指征】

1．絕對指征

（1）試驗(yàn)中運(yùn)動負(fù)荷增加，但收縮壓較基礎(chǔ)血壓水平下降超過10mmHg，并伴隨其他心肌缺血的征象。

（2）中、重度心絞痛。

（3）漸進(jìn)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（例如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、近似暈厥狀態(tài)）。

（4）低灌注表現(xiàn)（發(fā)紺或蒼白）。

（5）由于技術(shù)上的困難無法監(jiān)測心電圖或收縮壓。

（6）受試者要求終止。

（7）持續(xù)性室性心動過速。

（8）在無診斷意義Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段上移（≥1．0mm）（非V1或aVR）。

2．相對指征

（1）試驗(yàn)中運(yùn)動負(fù)荷增加，收縮壓比原基礎(chǔ)血壓下降≥10mmHg，不伴有其他心肌缺血的征象。

（2）ST段或QRS波改變，例如ST段過度下移（水平型或下垂型ST段下移＞2mm）或顯著的電軸偏移。

（3）除持續(xù)性室性心動過速之外的心律失常，包括多源性室性期前收縮，室性期前收縮三聯(lián)律，室上性心動過速，心臟傳導(dǎo)阻滯或心動過緩。

（4）勞累、氣促、哮喘、下肢痙攣、跛行。

（5）束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯與室速無法鑒別。

（6）胸痛增加。

（7）高血壓反應(yīng)SBP＞250mmHg和（或）DBP＞115mmHg。

【判斷標(biāo)準(zhǔn)】

結(jié)果分析應(yīng)包括心電圖反應(yīng)、臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)以及最大運(yùn)動耐量（METs）。

1．運(yùn)動試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)

（1）運(yùn)動中出現(xiàn)典型的心絞痛。

（2）運(yùn)動中心電圖出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移≥0．1mV，持續(xù)時(shí)間＞1min。

（3）如運(yùn)動前心電圖已有ST段下移，則運(yùn)動后ST段在原水平上再下移≥0．1mV。

（4）運(yùn)動中或運(yùn)動后在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)上ST段缺血性弓背向上型上移≥0．1mV。

2．可疑陽性標(biāo)準(zhǔn)

（1）在運(yùn)動中或運(yùn)動后以R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)上J點(diǎn)后80ms處出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下移≥0．05mV而＜0．1mV。

（2）ST段上斜型下移，J點(diǎn)后60ms處下移≥0．15mV或ST段斜率＜1mV／s（25mm／s走紙速度），持續(xù)至少1min。

（3）U波倒置。

（4）出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，如多源性期前收縮、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、心房顫動、心房撲動。

（5）異常心率恢復(fù)：指從運(yùn)動峰值心率到2min后心率的變化≤12／min。

（6）運(yùn)動后延遲的收縮壓反應(yīng)。指恢復(fù)期第3分鐘的收縮壓與第1分鐘的收縮壓比值＞1。

（7）運(yùn)動中收縮壓較安靜時(shí)或前一級運(yùn)動時(shí)下降≥10mmHg。

【臨床意義】

1．ST段的改變

（1）ST段下移：運(yùn)動時(shí)發(fā)生ST段下移改變是心肌缺血最可靠的指標(biāo)，準(zhǔn)確測量ST段很重要，通常選擇PQ連接點(diǎn)為等電位線。

（2）ST段上移：運(yùn)動時(shí)誘發(fā)ST段上移往往發(fā)生在Q波心肌梗死的患者，常常提示室壁運(yùn)動異?；蛴惺冶诹觯瑹oQ波導(dǎo)聯(lián)運(yùn)動時(shí)ST段上抬則提示局部心肌有嚴(yán)重的透壁性缺血或心外膜缺血，缺血區(qū)域相對應(yīng)的冠狀動脈有高度的狹窄。也可以是運(yùn)動誘發(fā)左主干痙攣所致變異型心絞痛。

2．T波改變 運(yùn)動后單純的T波改變對診斷一般無意義。T波假性正?；杞Y(jié)合臨床并做進(jìn)一步檢查，如核素心肌顯像證實(shí)有無心肌缺血。

3．U波倒置 運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)U波倒置較少見，但具有較高的特異性，高度提示心肌缺血，是左前降支冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的標(biāo)志。

4．QRS波群改變 運(yùn)動引起QRS波群的幅度改變是多種多樣的，目前認(rèn)為運(yùn)動引起QRS波振幅的改變對心肌缺血的診斷和預(yù)測無價(jià)值。對已知的冠心病患者運(yùn)動引起QRS間期延長是心肌缺血的一種征象。

右束支傳導(dǎo)阻滯患者常常在V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)運(yùn)動誘發(fā)的ST段壓低，與缺血無關(guān)。然而，出現(xiàn)V4～V6導(dǎo)聯(lián)則特異性較高。右束支傳導(dǎo)阻滯并不降低負(fù)荷心電圖診斷心肌缺血的敏感性、特異性或預(yù)測價(jià)值。

運(yùn)動誘發(fā)的ST段壓低伴左束支傳導(dǎo)阻滯，常常不伴隨心肌缺血。當(dāng)心率＜125／min時(shí)出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯且伴隨典型心絞痛，提示心肌缺血；心率≥125／min時(shí)出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，常常發(fā)生在冠狀動脈正常者。

運(yùn)動引起一過性、非頻依賴性左前分支傳導(dǎo)阻滯，常提示左前降支近端病變或三支血管病變。

5．心律失常 運(yùn)動時(shí)由于兒茶酚胺的分泌增加，心肌的興奮性增加、傳導(dǎo)加速、不應(yīng)期縮短，因此往往在運(yùn)動時(shí)誘發(fā)心律失常。運(yùn)動試驗(yàn)誘發(fā)的心律失常最常見的是室性心律失常，主要是室性期前收縮。在健康人和患者中運(yùn)動引起的室性期前收縮發(fā)生率相近，均為50%左右。室性期前收縮本身不能作為心肌缺血的診斷指標(biāo)，但在已知冠心病患者及其他心臟病患者中，運(yùn)動誘發(fā)的室性期前收縮時(shí)間越早，Lown分級級別越高，提示預(yù)后越差或病情越重。運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)引起的室性心動過速同樣不單獨(dú)是冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槌谛牟⊥?，還可發(fā)生在有各種器質(zhì)性心臟病的患者及健康人中。