身體評估是評估者通過自己的感覺器官或借助簡單的輔助工具（聽診器、叩診錘、血壓計、體溫表）對評估對象進行細致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的一組最基本的檢查方法。身體評估的基本方法包括：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。通過身體評估，為護理診斷提供依據(jù)，預(yù)防可能發(fā)生的健康問題。

身體評估時，應(yīng)環(huán)境安靜、私密；注意檢查者的檢查位置，一般患者處于臥位，檢查者在右側(cè)；按順序進行，自上而下；手腦并用，邊檢查邊思考；動作輕，準(zhǔn)確，規(guī)范，內(nèi)容完整而有重點；態(tài)度和藹。根據(jù)評估對象病情變化，隨時復(fù)查，注意其身體健康狀態(tài)的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)新問題及時補充和記錄。

一、視診

視診（inspection）是通過視覺觀察評估對象的全身和局部表現(xiàn)的一種檢查方法。視診既可觀察到評估對象的一般狀態(tài)，如發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、體位等，又可觀察評估對象身體某一部位的情況，如皮膚、黏膜、舌苔、胸廓、骨骼關(guān)節(jié)外形等。檢查深暗的部位（如咽部、耳道、鼻腔等）需借助深部照明工具，如手電筒、額鏡等。對于特殊部位（如鼓膜、眼底等）則需用某些儀器（如耳鏡、檢眼鏡等）幫助檢查。視診應(yīng)在充足的自然光線下進行，被觀察的部位要充分暴露。燈光下難以辨別出輕微的皮膚黃染、發(fā)紺、皮疹及出血點等。搏動或腫塊的輪廓常需在側(cè)面來的光線下才能觀察清楚。

二、觸診

觸診（palpation）是評估者通過手的感覺進行檢查的一種方法。觸診適用于體表溫度、濕度、震顫、波動、摩擦感、移動度、壓痛，以及臟器腫塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度等檢查。以手的指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面的皮膚感覺最為敏感，因此觸診時多用這兩個部位。

（一）方法

1．淺部觸診法

通常用右手輕輕平放于檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作進行柔和的滑動觸摸，試探有無腫塊、觸痛、抵抗或腫大臟器等。此法適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織，淺部的動脈、靜脈和神經(jīng)，陰囊、精索等檢查。

2．深部觸診法

檢查時用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達深部。深部觸診主要用以察覺腹腔病變和臟器情況，根據(jù)檢查目的和手法的不同又可分為以下幾種：

（1）深部滑動觸診法：在評估對象腹肌松弛和呼氣時，檢查者用稍彎曲的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸及的臟器或包塊上作上下左右的滑動觸摸，以了解其形狀、大小、硬度、活動度、有無壓痛及表面情況等。如為腸管或條索狀包塊，則應(yīng)作與其長軸相垂直方向的滑行觸診。此法常用于腹腔深部臟器、包塊和胃腸病變的檢查。

（2）雙手觸診法：用兩手進行檢查，左手將被檢查部位和臟器推向右手，使其更接近于體表，以利于觸診。應(yīng)用此法可以更清楚地觸摸到被檢查的實體如肝、脾、腎和腹腔腫瘤等。

（3）深壓觸診法：又稱插入觸診法。以一兩個手指垂直地在腹部逐漸深壓，探測腹腔深在病變的部位，以確定腹腔內(nèi)臟器或組織的壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點等。檢查反跳痛時，即在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手指抬起，詢問評估對象是否感覺疼痛加重或察看評估對象面部是否出現(xiàn)痛苦表情。

（4）沖擊觸診法：又稱浮沉觸診法。當(dāng)腹腔積液量較多時，腫大的肝、脾或腫塊不易觸及，此時可用三四個相互并攏的手指，取70°～90°角，在腹壁相應(yīng)部位進行短促的沖擊，在沖擊后指端不離開腹壁。當(dāng)指端向下沖擊時，腹水向四周分流，腹內(nèi)腫塊或腫大的肝、脾浮起并可接近腹壁而被觸及。此法常會使評估對象感到不適，操作時應(yīng)避免用力過猛。

（二）注意事項

（1）檢查前應(yīng)先向評估對象講明檢查目的和配合動作，檢查時手要溫暖，動作輕柔。評估者一般位于評估對象的右側(cè)，面向評估對象，隨時觀察有無痛苦表情。有時也可位于評估對象的對面或背面，如檢查頸部淋巴結(jié)或甲狀腺時。

（2）評估對象的體位應(yīng)隨檢查目的不同而有區(qū)別。如觸診腹部時，一般采用仰臥位，低枕，兩手安放于軀干的兩側(cè)，兩腿屈起并略分開，盡量使腹壁肌肉松弛。檢查肝、脾及腎時可采取側(cè)臥位。觸診腹部腫塊時可用膝肘位，以提高觸診的正確性。對有呼吸困難的評估對象進行觸診時，可讓評估對象取半臥位，以免平臥位使呼吸困難加重。

（3）對腹痛評估對象的檢查，宜從無痛部位開始觸診，最后檢查患部，避免因疼痛和精神緊張所致的腹壁緊張。

（4）觸診時要手腦并用，結(jié)合專業(yè)理論知識和現(xiàn)有病史，邊觸邊想，注意病變的解剖位置關(guān)系和病理生理意義。

三、叩診

叩診（percussion）是指評估者用手指叩擊或以手掌拍擊被檢查部位，使之震動而產(chǎn)生聲響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷該部位有無異常的檢查方法。叩診主要用于胸、腹部檢查。

（一）方法

1．直接叩診法

包括指叩法和拍叩法。指叩法是將右手中指各關(guān)節(jié)稍屈曲，利用腕部的屈伸動作，用指端叩擊被檢查部位的一種方法，可用于檢查骨骼的叩擊痛等。拍叩法是用并攏的第2～4指的掌面拍擊被檢查部位的方法，用于大面積的淺部病變，如胸腔大量積液或積氣、腹腔大量積液等。

2．間接叩診法

評估者將左手中指的第二指節(jié)緊貼放在被檢查部位，作為板指，但勿加壓，其余四指和手掌微微抬離被檢表面；右手中指為叩指，各指節(jié)屈曲，前臂不動，僅利用腕關(guān)節(jié)的活動帶動叩指，使其指端垂直地叩擊在左手中指第二指節(jié)上。叩擊后，叩指應(yīng)立即彈起，以免阻礙被叩部位的震動。

（二）叩診音

1．清音　是一種音調(diào)低、音響較強、振動持續(xù)時間較長的聲音，是正常肺部的叩診音。

2．濁音　是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動持續(xù)時間較短的叩診音。當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)性臟器，如叩擊肝臟或心臟被肺臟邊緣所覆蓋的部分時，所得的叩診音即為濁音。

3．實音　又稱絕對濁音，音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短。如叩擊直接貼近體表處的實質(zhì)性臟器所產(chǎn)生的音響即為實音。

4．鼓音　是一種和諧的低音，音響強，振動時間長，如同擊鼓聲。正常見于左下胸的胃泡鼓音區(qū)及腹部。

5．過清音　是屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時，如肺氣腫。

（三）注意事項

1．叩診時囑評估對象端正姿勢，放松肌肉，充分顯露被檢部位。叩診中應(yīng)與對稱相應(yīng)部位作對比，即使單側(cè)有輕微異常，也易于發(fā)現(xiàn)。

2．叩擊動作要靈活、短促、富有彈性，每個部位叩診時，每次只需連續(xù)叩擊2～3下，不間斷地叩擊反而不利于對叩診音的分辨。

3．叩擊力量應(yīng)視具體情況而定。病灶小、位置表淺者宜取輕度叩診法；被檢部位范圍較大或位置較深時，宜取中度叩診法；當(dāng)病灶范圍大或位置深時，則需使用重度叩診法。

四、聽診

聽診（auscultation）是用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種診斷方法。

（一）方法

1．直接聽診法　是評估者用耳直接貼附于評估對象的體表進行聽診的一種方法。用此法聽取的聲音很微弱，也不方便。目前只在某些特殊或緊急情況下才采用。

2．間接聽診法　是利用聽診器進行聽診的方法。此法方便，可在任何體位時使用，而且聽診器對臟器運動的聲音能起到放大作用。間接聽診法除常應(yīng)用于心、肺、腹部外，還可聽取其他部位的血管音、皮下氣腫音等。

通常應(yīng)用的聽診器由耳件、體件及軟管三部分組成，軟管的長度與手臂長度相近為宜。聽診時，將耳件嵌在耳孔內(nèi)（注意耳件小孔應(yīng)指向內(nèi)前方），然后用手持體件放在檢查部位，即可聽到該部位臟器所發(fā)出的聲音。鐘型體件用于聽取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄時的隆隆樣舒張期雜音；膜型體件用于聽取高調(diào)聲音，如主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期雜音。

（二）注意事項

（1）聽診的環(huán)境要安靜，室溫要適宜。指導(dǎo)評估對象采取適當(dāng)體位，作好配合動作，如深呼吸等。

（2）放置聽診器體件時，以能與皮膚緊密接觸為度，不應(yīng)太緊或太松，以免影響聲音的傳導(dǎo)。

（3）聽診時，注意排除偽的音響，如聽診器與皮膚的摩擦音、肌肉收縮音等。

五、嗅診

嗅診（olfactory examination或smelling）是利用嗅覺辨別評估對象呼出的或身上散發(fā)出的氣味的檢查方法。嗅呼出氣味時，評估者應(yīng)位于評估對象的側(cè)面，用手將其呼氣扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的性質(zhì)。臨床中嗅到的異常氣味多半來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、膿液及血液等。通過嗅診往往能夠迅速提供具有重要意義的診斷線索。如呼氣味中，刺激性大蒜味見于有機磷農(nóng)藥中毒；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒；氨味見于尿毒癥等。嗅診時應(yīng)注意排除外界或患者由外界沾染來的氣味的影響。

健康評估過程中，通過交談所獲得的主觀資料可指導(dǎo)客觀資料的收集，而通過身體評估等方法獲得的客觀資料又可進一步證實或補充所獲得的主觀資料。必須將不同類型的資料組合到一起，綜合分析、判斷，使健康資料完整、準(zhǔn)確。健康評估的方法中應(yīng)掌握交談技巧和身體評估的基本方法，只有通過反復(fù)實踐，才能熟練掌握身體評估的基本方法。

背景知識

一、功能性健康型態(tài)

近年來，Gordorn的11種功能性健康型態(tài)分類應(yīng)用較為廣泛，不僅收集評估對象健康問題的資料，而且收集正常活動能力或功能潛力以及有無處理自身健康問題的技能等有價值資料，使臨床思維更集中明確地導(dǎo)向護理診斷。通過系統(tǒng)回顧還可避免遺漏重要的資料。

（1）健康感知—健康管理型態(tài)：評估對象目前的健康狀態(tài)、既往的健康狀況、保健措施。詢問提示：“關(guān)于您的健康狀況，您自己能不能全面地形容一下？”“您過去得過什么病？您是怎樣預(yù)防控制的？”“有沒有人勸您要改變一下生活方式？要改變什么？”“您平時是怎樣保持健康的？”“您經(jīng)?？茨目漆t(yī)生？”“您每天喝多少酒？吸多少支香煙？吸煙、喝酒多少年了？”“您平時服用什么藥物？用藥多長時間了？劑量、次數(shù)和最近一次用藥的時間？是否服用營養(yǎng)藥？”“您對什么物質(zhì)過敏？當(dāng)時的過敏反應(yīng)情況怎樣？”

（2）營養(yǎng)—代謝型態(tài)：飲食情況、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀態(tài)等。詢問提示：“您過去24小時吃了些什么？”“您每天喝多少水或飲料？”“您有沒有特殊的飲食嗜好？習(xí)慣于吃哪類食物？”“為了治病而購買特殊食品是不是花費較多？這在經(jīng)濟上成不成問題？”“您認為自己應(yīng)當(dāng)吃些什么？喜歡甜食、咖啡，還是菜里多放食鹽？是否已經(jīng)這樣做了？”“您的體重有沒有改變？胖了還是瘦了？”“您注意到體重變化有多少時間了？您對自己的體重滿意嗎？想要增加體重還是減少體重？您是怎樣做的？”“是您自己做飯吃嗎？您的牙齒有沒有問題？有沒有假牙？”“您嚼東西、咽東西正常不正常？有沒有吞咽困難？腸胃消化好不好？有沒有惡心的感覺？嘔吐過嗎？身上經(jīng)常長癤子嗎？身體各部位腫不腫？什么部位腫？”“您有過傷口嗎？愈合得好不好？”“您得過皮膚病嗎？出汗多不多？有沒有皮膚瘙癢和脫皮？”

（3）排泄型態(tài)：大、小便情況。詢問提示：“您解小便有沒有改變？多長時間解一次小便？每天尿量有多少？尿液是什么顏色？解小便時有疼痛感嗎？費勁不費勁？每天晚上解小便幾次？做過膀胱手術(shù)嗎？插過導(dǎo)尿管嗎？當(dāng)時的情況怎樣？”“解小便是否影響您的工作和休息？對目前解小便存在的問題，您用什么方法應(yīng)付？”“您多長時間解大便一次？最近的一次大便是在什么時間？近來解大便的規(guī)律有沒有改變？大便呈什么顏色？有血嗎？有黏液嗎？稀不??？”“您認為自己的大便和排便習(xí)慣正常不正常？”“保持有規(guī)律的排便，對您來說有困難嗎？”“為了保持排便有規(guī)律，您是怎樣做的？在飲食上注意，還是用緩瀉劑或者灌腸？做過直腸和結(jié)腸檢查或手術(shù)嗎？”

（4）活動—運動型態(tài)：①生活自理能力；②活動能力及耐力；③疾病對活動的限制；④行走是否用輔助工具如輪椅、拐杖；⑤鍛煉情況。詢問提示：“您在穿衣、洗澡、吃飯和去廁所時，要不要別人幫助？”“您自己能不能做家務(wù)，例如做飯、洗衣服、買東西等？”“您每天如何安排自己的活動？體育鍛煉的運動量是多大？”“您喜歡什么樣的消遣娛樂活動？”“您在體育鍛煉的時候，有過疼痛或不舒適的感覺嗎？”“您走路有沒有問題？因為您的腿腳不方便，哪些活動受到限制？”“您在過去半年里，活動能力有沒有改變？對什么活動感到費力？什么活動過去能做而現(xiàn)在不能做了？最近有沒有摔倒過？受過傷嗎？”“您覺得自己有沒有摔倒的危險？”

（5）睡眠—休息型態(tài)：日常睡眠情況、睡眠后精力是否充沛、有無睡眠異常及其原因、是否借助藥物輔助入睡。詢問提示：“您一天睡幾個小時？晚上幾點鐘睡？早晨幾點鐘起床？中午睡不睡覺？什么時間睡？睡多久？”“您白天是否精力旺盛？白天有沒有時間閑下來休息一會兒？”“您對自己的睡眠滿意不滿意？入睡困難嗎？睡后醒幾次？做夢多嗎？”“您用什么方法幫助入睡？用過安眠藥嗎？”“您在住院期間睡眠如何？”

（6）認知—感知型態(tài)：疼痛、視力、聽力、味覺、觸覺、嗅覺有無異常，思維情況及記憶能力等。詢問提示：“關(guān)于您的病，醫(yī)生跟您講過什么？”“您上過什么學(xué)？學(xué)習(xí)對您來說難不難？近來說話能不能說清楚？讀書和寫字有沒有問題？”“請講述一下最近一次學(xué)習(xí)新東西的經(jīng)歷和體會，哪一種學(xué)習(xí)方法對您最有效？”“耳朵能不能聽清楚？眼睛看東西清楚不清楚？”“您的記憶力怎樣？近來有什么變化？”“請您告訴我，您在面臨選擇必須做出決定時的感受?！薄白龀鰶Q定對您來說容易還是不容易？”

（7）自我感知—自我概念型態(tài)：如何看待自己、自我感覺狀態(tài)、情緒狀態(tài)、影響情緒的因素。詢問提示：“您怎樣描述您自己？”“您認為您的優(yōu)點和缺點是什么？”“您對自己滿意的時候多，還是不滿意的時候多？”“您對自己的外貌長相感覺如何？”“這次患病，是否改變了您對自己的看法？”“您現(xiàn)在怎樣看待自己？”“對您的健康，您最關(guān)心的是什么？”

（8）角色—關(guān)系型態(tài)：就業(yè)情況、社會交往情況、角色適應(yīng)及有無角色問題等。詢問提示：“您能告訴我您的家庭情況嗎？”“您的家庭成員中還有要依靠您生活的人嗎？”“您生病會給家庭帶來什么影響？”“您住院這幾天，他們會怎么樣？”“家里有什么事情讓您放心不下？”“您做什么工作？對自己的工作滿意嗎？能勝任這工作嗎？您的健康是否影響了工作？”“您最近是不是感覺到和親屬、同事或其他人的關(guān)系發(fā)生了變化？”“您認為能不能從鄰居和街道獲得支持？”

（9）性—生殖型態(tài)：婚姻、生育情況；性生活滿意程度，有無改變或障礙；女性月經(jīng)量、經(jīng)期、有無月經(jīng)紊亂等。詢問提示：“在性的方面，有沒有問題讓您很苦惱？”“您第一次來月經(jīng)時多大？月經(jīng)周期一般是幾天？月經(jīng)持續(xù)幾天？最近一次來月經(jīng)是哪一天？您的月經(jīng)正常嗎？”“您懷孕幾次？有幾個孩子？有沒有采取避孕措施？效果如何？”“您自己檢查乳房嗎？多長時間檢查一次？”“您是否注意檢查自己的睪丸？有沒有異常的發(fā)現(xiàn)？”“您使用什么避孕方法？您和您的配偶都能接受這種方法嗎？”“您得過性病嗎？是哪一種？不少和您情況類似的人因為疾病或手術(shù)，性能力和夫妻生活受到影響，您有沒有這類問題？”“您的疾病、手術(shù)或功能低下，是否影響您作為母親、妻子、丈夫或父親的角色？”“您的性能力是否發(fā)生改變？和哪些因素有關(guān)系？”

（10）應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：對住院、疾病及各種事件的適應(yīng)能力；對現(xiàn)實的態(tài)度。詢問提示：“您現(xiàn)在最關(guān)心的是什么？”“您剛才說的這種情況使您感覺如何？”“您對自己的健康狀況是否感到有壓力？”“您自己是怎樣緩解壓力和緊張情緒的？尋求治療、藥物、酒精還是運動？”“當(dāng)您煩躁和焦慮不安時，您會把心事和煩惱說給誰聽？他們現(xiàn)在還能不能提供幫助？”“請您回想一下，在您過去生活的經(jīng)歷中是否感受到某種壓力？”“在那段困難的日子里，為了應(yīng)付這種壓力，您是怎樣做的？”

（11）價值—信念型態(tài)：能否在生活中得到自己需要的力量和希望的源泉；有無宗教信仰等。詢問提示：“宗教和上帝對您的生活是否有特別重要的意義？如果是，能不能描述一下，它們是怎樣影響您的生活的？”“您是否參加您認為重要的宗教活動？”“什么樣的宗教書或象征物對您有幫助？祈禱對您有幫助嗎？疾病是否使您對宗教信仰的感覺或信念有所改變？或者影響了您的信仰活動？”“您經(jīng)常思考人生價值嗎？有沒有煩惱？有沒有相互矛盾的價值觀？”“需要我通知您信仰組織里的人嗎？”“您想不想和哪個人說說話？”“住院是否需要支付數(shù)額較大的費用？您是如何解決費用問題的？”“是否參加了醫(yī)療保險？”

二、護理診斷的發(fā)展過程

護理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程所產(chǎn)生的反應(yīng)的一種臨床判斷。護理診斷提供了選擇護理干預(yù)的基礎(chǔ)，以達到護士職責(zé)范圍的預(yù)期結(jié)果。護理診斷是護理程序的第二個步驟，它是在收集資料的基礎(chǔ)上，對被評估者生理、心理、社會適應(yīng)能力等健康狀況及需要進行分析，用得出的結(jié)論來確定被評估者的健康問題，并得出引起健康問題的原因。

1982年，北美國際護理診斷協(xié)會（International North American Nursing Diagnosis Association，NANDA-I）成立于美國，是護理標(biāo)準(zhǔn)化語言權(quán)威性的研究與發(fā)展機構(gòu)，其標(biāo)志“NNN”代表了3個領(lǐng)域，即國際護理診斷分類系統(tǒng)（International Nursing Diagnosis Classification，ND）、護理措施分類系統(tǒng)（Nursing Interventions Classification，NIC）和護理結(jié)局分類系統(tǒng)（Nursing Outcomes Classification，NOC）。北美國際護理診斷協(xié)會定期召開護理診斷會議，并審查、收錄和定時更新（每2年1次）護理診斷；截至2013年，已審定通過216項護理診斷。

知識拓展

一、社區(qū)居民健康體檢

健康體檢或稱健康檢查，是指對無癥狀個體和群體的健康狀況進行醫(yī)學(xué)檢查與評價的醫(yī)學(xué)服務(wù)行為及過程，其重點是對慢性非傳染性疾病及其風(fēng)險因素進行篩查與風(fēng)險甄別評估，并提供健康指導(dǎo)建議及健康干預(yù)方案。健康體檢是實施疾病早期預(yù)防和開展健康管理的基本途徑及有效手段之一。

浙江省于2006年起設(shè)立農(nóng)民健康體檢專項資金，為全省參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每兩年提供一次免費健康體檢，并建立健康檔案。該項工作是體現(xiàn)以人為本和預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針的重要舉措，是鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、實施農(nóng)民健康工程的重要內(nèi)容，也是建設(shè)社會主義新農(nóng)村、構(gòu)建和諧社會的內(nèi)在要求。社區(qū)居民通過健康體檢，可達到“無病早預(yù)防、小病早發(fā)現(xiàn)、大病早治療”的目的。

二、健康體檢基本項目（必選項目的部分）

表2-1　健康體檢基本項目

續(xù)表

引自：中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會．健康體檢基本項目專家共識．中華健康管理學(xué)雜志，2014，8（2）：81-90．

拓展訓(xùn)練

患者，男，64歲，農(nóng)民，初中文化，上腹反復(fù)疼痛4年，餐后疼痛更明顯。近2個月，上腹疼痛節(jié)律變得不明顯且呈持續(xù)性脹痛，消瘦，黑便，因而入院。

與該患者交談時應(yīng)注意哪些方法及技巧？患者面色蒼白，交談及身體評估時應(yīng)注意什么？

小結(jié)

學(xué)習(xí)重點：收集健康資料的會談技巧；健康史的內(nèi)容；區(qū)別功能性型態(tài)正常和異常的變化；身體評估的基本方法。

知識點：主觀性資料；客觀性資料；癥狀；體征；會談技巧；非語言性溝通技巧；會談的注意事項；健康史內(nèi)容；功能性健康型態(tài)分類；身體評估的基本方法（視診、觸診、叩診、聽診、嗅診）。