1.冠心病的臨床表現(xiàn)

多數(shù)冠心病表現(xiàn)為胸痛、胸悶等心絞痛癥狀；有的可直接出現(xiàn)心肌梗死；有的可沒有任何癥狀，只是在體檢或進行其他治療時發(fā)現(xiàn)；有的表現(xiàn)為心力衰竭或心律失常；少數(shù)人因為突發(fā)的心搏驟停而猝死。

2.典型的心絞痛特點

心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、短時間的缺血缺氧所引起的一系列癥狀。

典型心絞痛具有以下5個特點。

（1）誘發(fā)因素：心絞痛的常見誘發(fā)因素是體力勞動、運動、腦力勞動或情緒激動。飽餐是誘發(fā)心絞痛的另一個因素。寒冷、高熱、大量吸煙或夜間平臥（使回心血量增加）均可導(dǎo)致心絞痛。另外，自發(fā)性心絞痛多在無任何誘因下發(fā)生，可于清晨日?；顒尤绱┮?、洗漱、洗澡、大小便時發(fā)作，特別是老年人，因便秘用力大便，可誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死。

（2）疼痛部位：典型心絞痛多位于胸骨后，范圍不局限，邊界不清楚、如手掌大小，且每次發(fā)作時部位多相對固定。疼痛可放射到上肢，尤其是左肩、左臂內(nèi)側(cè)和小指。

（3）疼痛性質(zhì)：多表現(xiàn)為壓迫、緊縮或悶脹疼痛。每次疼痛可輕可重，但性質(zhì)多基本一致。一般開始時癥狀較輕，隨后變得難以忍受或伴有焦慮或瀕死樣的恐懼感。在活動停止后，癥狀通常會慢慢緩解。

（4）持續(xù)時間：心絞痛每次發(fā)作時間不長，一般不少于1分鐘，不長于15分鐘。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作多為1～5分鐘，不穩(wěn)定型心絞痛持續(xù)時間可以較長，若發(fā)作程度較重，持續(xù)半小時以上不能緩解，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。

（5）緩解方式：心絞痛在某些誘因下發(fā)作，但安靜休息或除去誘因后即很快好轉(zhuǎn)。對含服硝酸甘油或鈣離子拮抗藥效果明顯，常在含服藥物后1～2分鐘緩解。使用硝酸甘油氣霧劑噴服，作用同樣有效。

加拿大心絞痛嚴重程度分級標(biāo)準(zhǔn)

●1級：在重體力活動時發(fā)生心絞痛，日?；顒記]有限制。

●2級：在快步走、爬坡或上樓梯時發(fā)生心絞痛，日?；顒佑休p度限制。

●3級：平地行走不到兩個街區(qū)或上一層樓時就可出現(xiàn)心絞痛，日?；顒用黠@受限。

●4級：輕微活動時即發(fā)生心絞痛，休息時也可發(fā)生，但持續(xù)時間少于15分鐘（超過15分鐘即屬于不穩(wěn)定性心絞痛），無法進行輕微活動。

●胸痛短至數(shù)秒，或持續(xù)時間超過幾天者，多不是心絞痛；

●疼痛部位具體而固定為某一點者，一般不是心絞痛；

●胸痛部位不固定，成遷移性者，一般不是心絞痛；

●胸痛受體位改變或呼吸影響者，一般不是心絞痛；

●胸痛在活動或勞動后明顯減輕，可能不是心絞痛；

●胸痛在按壓后才能感覺或輕揉后減輕者，一般不是心絞痛；

●含服硝酸甘油10分鐘或者更成時間才能緩解者，可能不是心絞痛。

3.急性心肌梗死

急性心肌梗死是由于持續(xù)而嚴重的心肌缺血所引起的部分心肌急性缺血性壞死。絕大多數(shù)急性心肌梗死的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化斑塊有關(guān)。由于冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊造成冠狀動脈供血急劇減少或中斷，導(dǎo)致相應(yīng)心肌嚴重缺血壞死。

大多數(shù)急性心肌梗死病人發(fā)作時病情極為嚴重，但也有約1/3的病人看上去癥狀很輕，無明顯胸痛，表現(xiàn)為無癥狀型心肌梗死，這種情況多見于老年人。對急性心肌梗死的病人來說搶救生命必須分秒必爭，以盡快開通病變“罪犯”血管，恢復(fù)心肌血供，減少心肌梗死面積。

急性心肌梗死4周后，即為陳舊性心肌梗死。

4.心肌梗死的誘發(fā)因素

心肌梗死的常見誘因如下。

（1）過重的體力勞動：過重或不能勝任的體力勞動，如負重登樓等體力活動必須避免。

（2）過度運動：過度運動增加心臟負擔(dān)和心肌耗氧量，而冠心病病人冠狀動脈已發(fā)生硬化和狹窄，不能適應(yīng)心臟需氧量的增加而擴張，心肌缺血缺氧又可引起冠狀動脈痙攣，進一步加重心肌缺氧，進而導(dǎo)致心肌梗死。

（3）精神緊張：激動、緊張、生氣、爭吵等情緒急劇變化最容易誘發(fā)急性心肌梗死，甚至猝死。因為情緒激動時機體腎上腺素系統(tǒng)緊張性升高，血中兒茶酚胺分泌增多，使心跳加快，心肌耗氧量增加，血管收縮或閉塞，引起心絞痛，嚴重時導(dǎo)致心肌梗死。

（4）強冷刺激：在寒冷大風(fēng)季節(jié)滯留戶外，容易引起交感神經(jīng)興奮，血管收縮，減少心肌血供，導(dǎo)致心肌梗死。

（5）不穩(wěn)定型心絞痛和反復(fù)冠狀動脈痙攣：可發(fā)展并導(dǎo)致急性心肌梗死。

（6）嚴重創(chuàng)傷及一氧化碳中毒等。

5.心肌梗死的前兆

在發(fā)生心肌梗死的前期，粥樣硬化的斑塊已處于不穩(wěn)定狀態(tài)，斑塊內(nèi)可以突然出血，形成血腫；或斑塊發(fā)生破潰導(dǎo)致血小板聚集血栓形成，致使冠狀動脈明顯狹窄或閉塞。在血腫或血栓形成時，大約2/3的病人可出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀，常見的表現(xiàn)如下。

（1）初發(fā)心絞痛，持續(xù)30分鐘以上，舌下含服硝酸甘油效果不佳。

（2）心絞痛伴有惡心、嘔吐、大汗、頭昏、心悸。

（3）心絞痛伴有心功能不全，或嚴重心律失常。

（4）原有心絞痛發(fā)生變化，即發(fā)作次數(shù)頻繁，疼痛加重，持續(xù)時間延長，舌下含服硝酸甘油效果不佳。

一旦出現(xiàn)上述急性心肌梗死的前驅(qū)癥狀，就應(yīng)及時治療，防止急性心肌梗死的發(fā)生。

6.急性心肌梗死的典型癥狀

急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)差異很大，有的癥狀典型，有的不典型；有的極為嚴重，有的表現(xiàn)很輕。急性心肌梗死的典型癥狀如下。

（1）疼痛：胸骨后壓榨樣或窒息性疼痛，有瀕死感，疼痛持續(xù)時間可長至1～2小時或以上，含服硝酸甘油無效。

（2）發(fā)熱：多見于心肌梗死后2～3天，持續(xù)1周左右，多有低熱。

（3）暈厥：見于急性下壁心肌梗死的早期。

（4）有時還可能出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克。

（5）有的病人還可出現(xiàn)胃腸道癥狀，疼痛明顯時常伴有頻繁的惡心、嘔吐、上腹脹痛等。

7.胸痛病人就診流程

胸痛病人應(yīng)按下列流程就醫(yī)。

8.心電圖

心電圖檢查方法簡單，是目前診斷冠心病和心肌梗死的最初級、最基本的方法。但心電圖敏感性較低，在冠心病非發(fā)病期，檢出率僅為30%～50%，冠心病發(fā)作時，檢出率可提高1/3。

9.運動試驗

在運動時檢測心電圖的改變，以便提高冠心病的檢出率。

10.放射性同位素心肌掃描（ECT）

可檢出心肌缺血或壞死的部位和范圍，以及對冠狀動脈病變程度的估計。

11.多排螺旋CT

多排螺旋CT可用于冠狀動脈狹窄或閉塞病變的篩選，特別是對硬斑塊的診斷較為明確。但CT沒有發(fā)現(xiàn)病變時亦不能除外冠心病。

12.冠狀動脈造影

冠狀動脈造影是冠心病診斷最可靠的方法，是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

13.心肌酶學(xué)檢查

包括cTnI、cTnT、CK-MB等，其中cTnT、cTnI優(yōu)于CK-MB，而cTnI最敏感。

14.冠心病的治療方法

冠心病的治療方法主要有3種，藥物治療、介入治療和冠狀動脈搭橋術(shù)。藥物治療也稱“保守治療”或“內(nèi)科治療”；介入治療包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（簡稱PTCA）和冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動脈斑塊旋切術(shù)、冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)、經(jīng)皮激光冠狀動脈成形術(shù)、激光心肌血運重建術(shù)等。其中主要是PTCA和冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)；冠狀動脈搭橋術(shù)是冠狀動脈旁路移植術(shù)的俗稱。

PTCA術(shù)后6個月再狹窄率30%～60%，PTCA后植入金屬裸支架可降低再狹窄的發(fā)生率，但仍高達10%～30%，即是目前廣泛應(yīng)用的藥物洗脫支架，再狹窄率也在10%左右，但藥物洗脫支架血栓發(fā)生率高于金屬裸支架，與血栓相關(guān)的心肌梗死等發(fā)生率也高于金屬裸支架。

與介入治療相比，冠狀動脈搭橋可以做到完全再血管化，在降低再狹窄率方面也更具優(yōu)勢。乳內(nèi)動脈10年通暢率在95%以上，可以說一次手術(shù)，受用終身。因此，對于左主干或相當(dāng)于左主干病變（前降支和回旋支近端病變）、多支血管病變，尤其是合并糖尿病的多支病變、小血管病變、心功能不全等情況，冠狀動脈搭橋有著得天獨厚的優(yōu)勢，是治療本病的最佳選擇。