(一)診斷要點(diǎn)與治療原則

心室內(nèi)的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出沖動(dòng)產(chǎn)生的期前收縮稱為室性期前收縮。室性期前收縮可見(jiàn)于正常人,稱為功能性室性期前收縮,也常見(jiàn)于冠心病(尤其是急性心肌梗死)、高血壓性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂、強(qiáng)心苷或奎尼丁等藥物的毒性反應(yīng),以及低血鉀。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)　室性期前收縮可引起心悸和頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng),頻發(fā)的室性期前收縮二聯(lián)律可發(fā)生暈厥。聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)基本節(jié)律間有期前收縮,其后有一較長(zhǎng)間歇,可聞及第一心音或第二心音分裂。

2.心電圖

(1)提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形,其前無(wú)P波,時(shí)間≥0.12s,T波與主波方向相反。

(2)有完全性代償間歇。

(3)可出現(xiàn)間位性室性期前收縮,多見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)。

(4)可出現(xiàn)多形性或多源性室性期前收縮。

(5)可出現(xiàn)并行心律性室性期前收縮,長(zhǎng)R-R是短R-R的倍數(shù)或兩者之間有公約數(shù),可有各種形態(tài)的室性融合波。

【治療原則】

1.室性期前收縮的藥物治療對(duì)策

(1)無(wú)器質(zhì)性心臟病、無(wú)明顯癥狀者,不必用藥,應(yīng)向患者解釋清楚。

(2)無(wú)器質(zhì)性心臟病,有癥狀而影響工作和生活者,可先用鎮(zhèn)靜藥,無(wú)效時(shí)可選用美西律、普羅帕酮;心率偏快、血壓偏高者可用β受體阻滯藥。

(3)有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全者,原則上只處理基礎(chǔ)心臟病,不必用針對(duì)室性期前收縮的藥物。如室性期前收縮引起明顯癥狀者則參考(2)用藥。

(4)有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全者,尤其是成對(duì)或成串的室性期前收縮患者,宜選用胺碘酮、利多卡因、美西律,其次才選用普羅帕酮、普魯卡因胺等。緊急情況下可靜脈給藥,必要時(shí)聯(lián)合用藥。

(5)急性心肌梗死早期出現(xiàn)的室性期前收縮者,宜靜脈使用胺碘酮、利多卡因,無(wú)效者用普魯卡因胺等。急性心肌梗死后期及陳舊性心肌梗死出現(xiàn)的室性期前收縮,可參考(3)、(4)用藥。宜首選β受體阻滯藥和胺碘酮。

(6)室性期前收縮伴發(fā)于心力衰竭、低血鉀、強(qiáng)心苷中毒、感染、肺心病等情況時(shí),應(yīng)先治療上述病因。

(7)曾有室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)發(fā)作史,或在室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作間歇期時(shí)的室性期前收縮(大多為R-on-T型室性期前收縮),應(yīng)選用曾對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速有效的藥物來(lái)治療室性期前收縮。無(wú)論何種期前收縮,有特定病因者,在去除病因后期前收縮即可消失,不宜盲目使用抗心律失常藥。

2.射頻消融治療　對(duì)藥物治療無(wú)效的頑固性室性期前收縮癥狀明顯者,可考慮應(yīng)用此方法治療。

(二)經(jīng)典處方及用藥解析

處方1

美西律片　50mg×42片

用法:100mg　3/d　口服

【適應(yīng)證】　不伴有器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室性期前收縮患者。

【用藥解析】　美西律屬Ⅰb類抗心律失常藥,適用于治療慢性室性心律失常,可有效控制不伴有器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室性期前收縮。用藥中可出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)。禁用于心源性休克、緩慢性心律失常、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭患者。

處方2

心速寧膠囊　0.48g×36粒

用法:1.92g　3/d　口服

【適應(yīng)證】　不伴有器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室性期前收縮患者,應(yīng)用美西律不耐受。

【用藥解析】心速寧膠囊由黃連、半夏、茯苓、枳實(shí)、常山、蓮子心、苦參、青蒿、人參、麥冬、甘草等中藥組成。具有清熱化痰、寧心定悸之功效。主治痰熱擾心所致的心悸、胸悶、心煩、易驚、口干、口苦、失眠、多夢(mèng)、眩暈、脈結(jié)代等癥。適用于冠心病、病毒性心肌炎引起的輕、中度室性期前收縮見(jiàn)上述癥狀者。有胃病者宜飯后服用。服藥中出現(xiàn)惡心等反應(yīng)時(shí),可減量服用或暫停服藥。妊娠期婦女禁用。

處方3

普羅帕酮片　50mg×42片

用法:100mg　3/d　口服

【適應(yīng)證】　伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮患者。

【用藥解析】　普羅帕酮屬Ⅰc類廣譜抗心律失常藥,適用于室上性和室性心律失常的治療,可有效控制伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮。常見(jiàn)消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐、味覺(jué)改變等。禁用于病竇綜合征、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯患者。

處方4

胺碘酮片　0.2g×21片

用法:0.2g　3/d　口服

1周后0.2g　1/d　口服

【適應(yīng)證】　伴有心功能不全、心絞痛的室性期前收縮患者。

【用藥解析】　胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性,減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo),延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此,它有廣泛的抗心律失常作用。胺碘酮是目前應(yīng)用最廣泛的一種抗心律失常藥物,它屬Ⅲ類作用為主的多通道阻滯藥,能終止各種室上性和室性快速心律失常,無(wú)論對(duì)自律性增加、觸發(fā)活性或折返激動(dòng)都有效。因其促心律失常作用小、不影響室內(nèi)傳導(dǎo)、無(wú)負(fù)性肌力反應(yīng)、不增加起搏閾值、有良好的抗顫作用,所以主要用于各種器質(zhì)性心臟病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌肥厚、左心室功能不全、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯中抗快速心律失常。使用注意事項(xiàng):①胺碘酮可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房阻滯、房室阻滯,故除非安裝起搏器,否則嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)功能障礙,二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。②與Ⅰa類藥合用可加重Q-T間期延長(zhǎng),極少數(shù)可致扭轉(zhuǎn)型室速,故應(yīng)避免合用。③與β受體阻滯藥或鈣拮抗藥合用,可引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯,如需合用,則應(yīng)藥物減量并密切觀察。④胺碘酮增加血清地高辛濃度,加強(qiáng)強(qiáng)心苷類藥對(duì)竇房結(jié)及房室結(jié)的抑制作用,使其易達(dá)中毒水平;必須合用時(shí),強(qiáng)心苷類藥應(yīng)減少50%,并仔細(xì)監(jiān)測(cè)其血清藥物濃度。⑤與排鉀利尿藥合用,可增加低血鉀所致心律失常的發(fā)生率;低血鉀狀態(tài)應(yīng)用胺碘酮可加重Q-T間期延長(zhǎng),引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速;應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀治療并密切監(jiān)測(cè)血鉀濃度。⑥胺碘酮增強(qiáng)華法林的抗凝作用;應(yīng)用胺碘酮后4～6d抗凝作用開(kāi)始增強(qiáng),一直持續(xù)至停藥后數(shù)周或數(shù)月;合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間,及時(shí)調(diào)整抗凝藥的劑量。⑦胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性起病隱匿,最短見(jiàn)于用藥后1周,多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3～12個(gè)月后出現(xiàn)。最早表現(xiàn)為咳嗽,但病情發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。X線胸片或高分辨肺部CT掃描顯示局部或彌漫纖維化。一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng),應(yīng)予停藥,糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性有效;多數(shù)病例可逆轉(zhuǎn)。應(yīng)定期進(jìn)行肺功能、肺部X線檢查,一般每6～12個(gè)月1次。⑧甲狀腺毒性反應(yīng)最常見(jiàn),長(zhǎng)期接受胺碘酮治療者,其發(fā)生率可達(dá)10%左右,而甲狀腺功能低下比甲狀腺功能亢進(jìn)癥多2～4倍。合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥者宜停藥;對(duì)于甲狀腺功能低下僅化驗(yàn)異常而無(wú)臨床癥狀者,可監(jiān)測(cè)促甲狀腺素的水平而不需要特殊處理;如甲狀腺功能低下伴有臨床癥狀者,則視胺碘酮治療的需要而定;如不能停藥者,則可用左甲狀腺素替代治療;甲狀腺的毒性反應(yīng)一般在停藥后2～3個(gè)月可逆轉(zhuǎn)。應(yīng)定期進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè),包括T3、T4及TSH,每3～6個(gè)月1次。⑨可引起丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,一般不超過(guò)正常值的2倍,如超過(guò)3倍應(yīng)停藥,并加用降酶藥物;應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能。

處方5

苯妥英鈉片　0.1g×21片

用法:0.1g　3/d　口服

10%葡萄糖注射液　250ml

25%硫酸鎂注射液　10ml

用法:靜脈滴注

【適應(yīng)證】　強(qiáng)心苷中毒所致的室性期前收縮患者。

【用藥解析】　苯妥英鈉為Ⅰb類抗心律失常藥,可直接抑制強(qiáng)心苷中毒所致的快速心律失常,可與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶,加快降解強(qiáng)心苷。主要適用于強(qiáng)心苷所致的快速心律失常。用藥中可出現(xiàn)惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。禁用于心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、重度房室傳導(dǎo)阻滯患者。

鎂是ATP酶激活劑,可消除因強(qiáng)心苷引起的鈉-鉀泵的抑制,預(yù)防和治療強(qiáng)心苷中毒療效確切,起效較快,可防止中毒性心律失常的發(fā)生,并可阻止發(fā)展成致命性心律失常。靜脈滴注過(guò)快可引起血壓降低及呼吸抑制,肌腱反射消失是呼吸抑制的先兆。如有中毒現(xiàn)象(如呼吸肌麻痹),可用10%葡萄糖酸鈣注射液10ml靜脈注射,進(jìn)行解救。

苯妥英鈉聯(lián)合硫酸鎂治療強(qiáng)心苷中毒,作用協(xié)同,可迅速控制室性期前收縮。

處方6

5%葡萄糖注射液　20ml

利多卡因注射液　75mg

用法:3～5min內(nèi)靜脈注射

5%葡萄糖注射液　500ml

利多卡因注射液　500mg

用法:靜脈滴注　1～2mg/min

【適應(yīng)證】　急性心肌梗死、急性心肌缺血、嚴(yán)重心力衰竭所致室性期前收縮患者。

【用藥解析】　利多卡因?qū)佗馼抗心律失常藥,本品雖口服吸收良好,但其肝臟首關(guān)效應(yīng)高達(dá)70%,難以達(dá)到臨床有效血藥濃度,故須靜脈注射給藥。臨床經(jīng)靜脈注射給藥,作用迅速,但其分布半衰期僅約8min,故1次靜脈給藥作用僅維持20min左右。臨床上僅用于室性心律失常的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防,為防治急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常的首選藥物。本品靜脈快速注射時(shí),可能出現(xiàn)頭暈、嗜睡或激動(dòng)不安,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肌肉抖動(dòng)、抽搐和呼吸抑制。劑量過(guò)大可出現(xiàn)心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯和血壓下降等心血管反應(yīng)。