臨床資料　男，19歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血3天。3天前不明原因發(fā)熱，體溫達(dá)38℃，咳少量白痰，伴咯血，咯血量約50ml。痰涂片查抗酸桿菌3次陰性，WBC 6.23×109/L。

影像學(xué)報告描述　CT肺窗（圖5-15-1A、B）顯示左肺門增大及左肺上葉尖后段段性實變（箭）。CT縱隔窗（圖5-15-1C）顯示左肺門及縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)腫大（箭），平掃腫大淋巴結(jié)密度相對均勻。軸位CT增強（圖5-15-1D）顯示縱隔內(nèi)4R區(qū)、4L區(qū)及7區(qū)腫大淋巴結(jié)呈多個大小不一的環(huán)形強化并中心不強化而相對低密度，部分相互融合呈分隔狀強化（箭）。冠狀面MPR（圖5-15-1E，F(xiàn)）顯示腫大淋巴結(jié)環(huán)狀強化、多發(fā)性局限低密度及分隔狀強化等更加明確（箭）。左肺門病灶亦可見不均勻強化。

影像診斷與最后診斷　均為：胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核及左上葉繼發(fā)性肺結(jié)核（痰涂片結(jié)核桿菌陽性）。

臨床與影像學(xué)要點　胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（intrathoracic lymph node tuberculosis）屬于原發(fā)性肺結(jié)核，但遠(yuǎn)較原發(fā)綜合征多見，通常為肺內(nèi)原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，肺門和縱隔淋巴結(jié)結(jié)核繼續(xù)進(jìn)展，或者結(jié)核直接感染淋巴結(jié)所致。臨床表現(xiàn)與腫大淋巴結(jié)壓迫及刺激支氣管有關(guān)，包括咳嗽、金屬音，以及結(jié)核中毒癥狀等。

影像學(xué)特點如下①X線主要表現(xiàn)為肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，呈圓形或橢圓形邊緣清楚的結(jié)節(jié)狀影凸向肺野，即“腫瘤型”。同時合并肺門淋巴結(jié)周圍炎或繼發(fā)性浸潤時，則表現(xiàn)為邊緣模糊的肺門增大，即“炎癥型”。一些間接征象，如氣管旁線消失、中間支氣管后壁增厚、肺門區(qū)支氣管顯示突出、肺門輪廓模糊、上腔靜脈密度增高及外移等具有提示作用。②CT平掃表現(xiàn)為肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，呈多發(fā)均勻或不均勻密度結(jié)節(jié)，可有點狀或斑點狀鈣化，有時多個結(jié)節(jié)融合。③增強CT顯示淋巴結(jié)均勻或不均勻及環(huán)形強化，中心不強化或相對低密度，這種強化特點通常認(rèn)為是淋巴結(jié)結(jié)核的重要表現(xiàn)。部分病例也可以表現(xiàn)為單組淋巴結(jié)腫大，由于結(jié)周脂肪的破壞而相互融合成塊狀，增強CT表現(xiàn)為分隔狀強化并多發(fā)性局限低密度，亦同樣具有重要特點。④抗結(jié)核治療后腫大淋巴結(jié)縮小，鈣化增多，淋巴結(jié)輪廓因其周圍炎吸收而變清楚，有時遺留中心部膿腫或干酪性壞死則為環(huán)狀及包殼狀鈣化。少數(shù)肺門淋巴結(jié)鈣化長期殘留可使支氣管磨損，導(dǎo)致支氣管結(jié)石。⑤病變進(jìn)展可致肺內(nèi)支氣管播散灶及支氣管結(jié)核。

鑒別診斷?、俜伟┎⒎伍T及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大：往往表現(xiàn)為肺門或肺內(nèi)周圍型腫塊，常出現(xiàn)分葉或毛刺等惡性征象，增強病灶及腫大淋巴結(jié)均明顯強化，多見于老年患者。②結(jié)節(jié)病Ⅰ期：多表現(xiàn)為兩側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱性腫大，均勻強化。

小結(jié)　胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核影像學(xué)特點為肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，均勻或不均勻，環(huán)狀及分隔狀強化具有診斷意義。

（周新華　賀　偉）

圖5-15-1A

圖5-15-1B

圖5-15-1C

圖5-15-1D

圖5-15-1E

圖5-15-1F