多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的脫髓鞘疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，分為緩解-復(fù)發(fā)型、急性型、良性型、原發(fā)進(jìn)展型和繼發(fā)進(jìn)展型。MS 的主要病理特點(diǎn)為脫髓鞘、部分再髓鞘化、軸索損傷和膠質(zhì)瘢痕的形成。地理分布調(diào)查表明，MS 呈自北向南遞減的梯度，好發(fā)于高緯度的地區(qū)，如北緯65°～45°的北歐國家。MS 通常被認(rèn)為是免疫介導(dǎo)的疾病，有遺傳易感性。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)MS 發(fā)病具有遺傳傾向，而且是多基因遺傳，主要易感基因包括HLA基因、TCR基因和其他基因。MS的觸發(fā)因素尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CD4+ T 細(xì)胞上的T細(xì)胞受體（TCR）與自身髓鞘抗原相互作用觸發(fā)了炎癥級聯(lián)反應(yīng)，免疫細(xì)胞異常激活，并穿過血腦屏障（BBB），導(dǎo)致髓鞘破壞，并可出現(xiàn)軸索損傷。BBB的破壞被認(rèn)為是MS病灶形成的重要一步。

國內(nèi)MS發(fā)病年齡為4～64歲，平均在30歲左右，以20～40歲最多。MS累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)部分，所以首發(fā)癥狀多種多樣。臨床常見表現(xiàn)有視力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、腦干和腦神經(jīng)癥狀等。常規(guī)MRI在MS病灶的檢出和診斷中具有重要作用，但不能顯示表現(xiàn)正常的腦白質(zhì)（normal-appearing white matter，NAWM）的功能和微結(jié)構(gòu)變化，對原發(fā)進(jìn)展型MS，由于較低的病灶形成率和強(qiáng)化率，常規(guī)MRI價(jià)值亦很有限。

盡管發(fā)作期間增強(qiáng)T1WI被認(rèn)為是檢出病灶的金標(biāo)準(zhǔn)，但越來越多的證據(jù)表明在形成MS病灶之前，NAWM內(nèi)已有相應(yīng)的改變，包括磁化傳遞率下降、出現(xiàn)脂質(zhì)峰、ADC值增加等。PWI發(fā)現(xiàn)，同正常對照相比，MS患者的NAWM區(qū)灌注減少，rCBF降低（圖3-4-2）、MTT延長，而rCBV無明顯改變。這可能與廣泛的星形膠質(zhì)細(xì)胞功能破壞, 星形膠質(zhì)細(xì)胞中腎上腺素能受體缺乏,導(dǎo)致郎飛結(jié)節(jié)K+的攝取和血管周圍間隙K+的釋放減少有關(guān)。組織學(xué)也顯示NAWM區(qū)有髓鞘蛋白、巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞的浸潤。PWI的結(jié)果表明MS患者NAWM白質(zhì)區(qū)有彌漫性的血流動(dòng)力學(xué)損害。在MS患者聯(lián)合應(yīng)用PWI和DTI，發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)正常的胼胝體的CBF、CBV與平均彌散值（MD）明顯相關(guān)，在正常對照者則沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，MS患者PWI和DTI的這種相關(guān)性與在腦缺血時(shí)觀察到的兩者相關(guān)性相一致，表明NAWM的低灌注為缺血性改變，而非低代謝導(dǎo)致的灌注下降。

白質(zhì)為邊緣性血液供應(yīng)：①室旁白質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)存在靜脈分水嶺區(qū)；②白質(zhì)引流靜脈血流緩慢；③白質(zhì)的BF僅為灰質(zhì)的1/5～1/4倍；④同灰質(zhì)相比，白質(zhì)的側(cè)支血供較差。這使得炎癥相關(guān)性缺血在白質(zhì)表現(xiàn)更為明顯。PWI表明在MS的最初始階段即出現(xiàn)室旁NAWM缺血，隨著病變的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)基底節(jié)核團(tuán)的低灌注，后者可能為繼發(fā)于白質(zhì)缺血和神經(jīng)元的丟失。

40%～65%的MS患者有認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)為記憶、注意、信息處理等功能的損害，其確切病理生理機(jī)制尚不清楚，可能與聯(lián)系皮質(zhì)的白質(zhì)傳導(dǎo)通路受累有關(guān)。PWI可以評估患者的功能狀況，側(cè)腦室旁和額葉NAWM區(qū)灌注的減少和擴(kuò)展的功能障礙狀況量表（expanded disability status scale，EDSS）評分相關(guān)。

與健康對照相比，MS患者各種病灶的MTT顯著延長、rCBV減少，其機(jī)制是病灶和NAWM由于水腫和局部組織收縮導(dǎo)致微循環(huán)破壞, 更重要的是血管周圍和血管腔內(nèi)纖維沉積、栓塞導(dǎo)致血管閉塞、靜脈壁水腫和玻璃樣變性, 導(dǎo)致灌注減少。與對側(cè)NAWM相比，強(qiáng)化病灶由于炎癥導(dǎo)致的缺血基礎(chǔ)上的血管擴(kuò)張，CBF和CBV增加（圖3-4-3）。對NAWM的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，PWI在BBB破壞（T1WI上出現(xiàn)強(qiáng)化）之前3周，斑塊形成部位rCBV和rCBF增加，而此時(shí)ADC值并無明顯改變，提示斑塊形成早期局部即有血流動(dòng)力學(xué)改變。同對側(cè)NAWM相比，非強(qiáng)化病灶的CBF可以增加，也可以是減低（圖3-4-4），反映了相應(yīng)的病理生理改變，前者提示有炎癥活動(dòng)，后者表明局部結(jié)構(gòu)的明顯破壞。

圖3-4-1 FTD與AD的CBF圖像對比

注：A為正常對照的CBF圖，B為FTD者的CBF圖，示右側(cè)額葉灌注減低；C為AD者的CBF圖，示雙側(cè)頂葉灌注減低

圖3-4-2 A～C分別為對照、緩解-復(fù)發(fā)型MS、原發(fā)進(jìn)展型MS的CBF圖

注：同正常對照相比，兩型MS的NAWM的CBF均下降，以原發(fā)進(jìn)展型MS更為明顯

圖3-4-3 MS

注：同對側(cè)NAWM相比，增強(qiáng)T1WI上強(qiáng)化的病灶（↑）CBF和CBV增加

圖3-4-4 MS

注：右側(cè)頂葉病灶在T2WI上呈高信號（A），無強(qiáng)化（圖像未給出），同對側(cè)NAWM相比，CBF明顯減低，MTT延長