【疾病簡述】

蛋白質-熱能營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition）簡稱營養(yǎng)不良，是指由于各種原因引起蛋白質和（或）熱能攝入不足或消耗增多引起的營養(yǎng)缺乏病，多見于3歲以下的嬰幼兒。根據(jù)發(fā)病年齡，可分為胎兒期營養(yǎng)不良、新生兒營養(yǎng)不良、嬰幼兒營養(yǎng)不良、3歲以上小兒營養(yǎng)不良；根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為熱能營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不良性消瘦或消瘦型營養(yǎng)不良）、蛋白質營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不良型水腫或水腫型營養(yǎng)不良）、混合型營養(yǎng)不良（消瘦-水腫型營養(yǎng)不良）；根據(jù)病因可分為原發(fā)性營養(yǎng)不良與繼發(fā)性營養(yǎng)不良。我國以熱能營養(yǎng)不良多見，混合型營養(yǎng)不良次之，蛋白質營養(yǎng)不良罕見。根據(jù)營養(yǎng)不良的程度分為輕、中、重度三級（表2-2），近年來抽樣調(diào)查，5歲以下兒童營養(yǎng)不良患病率有下降趨勢，重度營養(yǎng)不良已很少見。

表2-2　營養(yǎng)不良分級標準

【用藥原則】

對該類疾病總的原則是以預防為主，加強健康教育宣傳。

1．輕度營養(yǎng)不良　進行一般的飲食治療，加強健康教育宣傳，讓母親了解母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點和添加輔食的時間、種類和原則；進行合理喂養(yǎng)，加強護理，進食量由少量多次到中量多次再到多量少次；進食內(nèi)容由流質到糊狀再到軟食、半固體、固體，保證優(yōu)質蛋白質的攝入量，注意補充富含維生素的食物，及時糾正偏食，保證充足的睡眠時間等。

2．中度營養(yǎng)不良　除進行輕度營養(yǎng)不良的飲食治療外，還應加強觀察和檢查是否存在低血糖、低血壓、低血鉀、低體溫、低蛋白質血癥，以及感染、饑餓性腹瀉等，針對各種病癥進行及時對癥治療。

3．重度營養(yǎng)不良　因全身狀況較差，常伴有低血糖、低血壓、低血鉀、低體溫、低蛋白質血癥、感染、饑餓性腹瀉等，除進行輕、中度營養(yǎng)不良的飲食治療外，重點應在去除病因治療、糾正先天畸形、控制感染性疾病、根治各種消耗性疾病等。

4．輔助治療　對消化吸收不良的患兒，給予助消化藥物，以幫助消化吸收。對維生素、微量元素缺乏者應從小量逐漸增加補給。對進食極少或拒絕進食者，對不能耐受腸道喂養(yǎng)，或有唇裂、腭裂或病情嚴重者，應先給予腸外營養(yǎng)藥，病情好轉后改為鼻飼，再逐漸口服流質食品。

【藥物選擇】

1．飲食預防　熱量、蛋白質、脂肪調(diào)整應從小量開始，不宜過快，以免引起消化不良。

（1）熱量：輕度營養(yǎng)不良，熱量從250～334kJ/(kg·d)開始，逐漸增加至628～711kJ/(kg·d)，體重恢復正常后，再恢復至460～502kJ/(kg·d)。中、重度營養(yǎng)不良，熱量從167～250kJ/(kg·d)開始，逐漸增加至628～711kJ/(kg·d)，體重恢復正常后，再恢復至正常需要量460～502kJ/(kg·d)。

（2）蛋白質：各種程度的營養(yǎng)不良，蛋白質基本從1.5～2.0g/(kg·d)開始，漸增加至3.0～4.5g/(kg·d)，體重恢復正常后，再恢復至正常需要量3.5g/(kg·d)。

（3）脂肪：中、重度營養(yǎng)不良，脂肪從1g/(kg·d)開始，漸增加至3.5g/(kg·d)，體重恢復正常后，再恢復至正常需要量。

2．助消化藥物

（1）消化酶：用于消化不良、食欲缺乏及慢性萎縮性胃炎等消化分泌功能減弱時消化酶的補充治療。如胃蛋白酶，飯前或進食時口服，片劑，每次0.1～0.3g，3/d，宜與稀鹽酸液0.5～ 2ml同服；合劑，每次5～10ml，3/d。多酶片，餐前半小時口服，＞5歲，1片/次，3/d。胰酶，口服，＞5歲，每次0.3g，3/d。

（2）促消化液分泌或腸道內(nèi)過度發(fā)酵藥物：用于營養(yǎng)不良、消化不良、食欲缺乏及B族維生素缺乏癥等。乳酶生，口服，1～3歲，每次0.15～0.3g，3/d；4～6歲，每次0.3～0.45g，3/d；7～9歲，每次0.3～0.6g；＞9歲，每次0.45～0.6g，3/d。干酵母，口服，每次0.3～0.9g，3/d，飯后嚼碎服。

3．蛋白同化類固醇

（1）苯丙酸諾龍：用于慢性消耗性疾病、嚴重灼傷、手術前后、骨折不易愈合和骨質疏松癥、早產(chǎn)兒、兒童發(fā)育不良等。肌內(nèi)注射，兒童每次10mg，嬰兒每次5mg。

（2）癸酸諾龍：用于蛋白質缺乏癥，如慢性消耗性疾病、早產(chǎn)兒營養(yǎng)不良、手術后體弱消瘦、食欲缺乏、慢性腹瀉等，還用于骨折不易愈合、骨質疏松癥等。＞2歲，肌內(nèi)注射，每次10～25mg，1/3周；嬰兒每次5～10mg，1/3周。

4．腸外營養(yǎng)藥

（1）小兒平衡型氨基酸藥：用于兒童胃腸道疾病、手術及其他需要靜脈營養(yǎng)以及肝、腎等疾病的患兒。如小兒復方氨基酸（18AA-Ⅰ），以小兒的年齡、體重、病情等而定，一般開始用量15ml/(kg·d) [相當于氨基酸1g/(kg·d)]，以后遞增至30ml/(kg·d) [相當于氨基酸2g/(kg·d)]，結束時逐漸減量，防止產(chǎn)生低血糖。小兒復方氨基酸（18AA-Ⅱ），靜脈滴注，兒童劑量為15～20ml/(kg·d)，1/d；新生兒劑量為10～15ml/(kg·d)，出生第1天應限量在1g/kg體重，并注意緩注，持續(xù)時間保持在10～24h為宜。（規(guī)格：總氨基酸 3.0g/50ml）。

（2）脂肪乳：為機體提供能量和必需脂肪酸，用于胃腸外營養(yǎng)補充能量及必需脂肪酸，預防和治療人體必需脂肪酸缺乏癥，也為經(jīng)口不能維持和恢復正常必需脂肪酸水平的患者提供必需脂肪酸。如脂肪乳（規(guī)格：10%、20%），新生兒和嬰兒靜脈滴注，按三酰甘油計，0.5～4g/(kg·d)，輸注速度不超過0.17g/(kg·h)，最大用量不應超過4g/(kg·d)。只有在密切監(jiān)測血清三酰甘油、肝功能、氧飽和度等指標的情況下輸注劑量才可逐漸增加至4g/(kg·d)。早產(chǎn)兒及低體重新生兒最好24h連續(xù)輸注，開始時劑量為0.5～1g/(kg·d)，以后逐漸增加到2g/(kg·d)。

【用藥提示】

1．胃蛋白酶（百布圣、蛋白酵素、酸青酶、胃液素、消食妥、消食靈，Pepsin） 參見第4章“急性胃炎”。

2．多酶片

（1）不良反應：小兒過量服用有中樞神經(jīng)癥狀如煩躁不安、嗜睡等報道。

（2）藥物相互作用：含鋁劑如復方氫氧化鋁可影響本藥療效，故不宜合用；本藥酸性條件下易破壞，故服用時切勿嚼碎。

（3）禁用、慎用：對本藥過敏者禁用；藥品性狀發(fā)生改變時禁止使用；兒童必須在成人監(jiān)護下使用。

3．胰酶（胰酵素、消得良、胰液素，Pancreatin） 參見第4章“急性胃炎”。

4．乳酶生（表飛鳴，Lactasin）

（1）不良反應：尚未見不良反應報道。

（2）藥物相互作用：不宜與藥用炭、堿式碳酸鉍、鞣酸蛋白等收斂吸附藥物同服，以免影響療效；不宜與抗生素藥物以及中草藥黃連、黃柏等同服（間隔3h以上）；不宜與含有鞣質的中成藥如四季青片、感冒寧片、腸風槐角丸、舒痔丸、七厘散等同服。

（3）禁用、慎用：對本藥過敏者禁用。

（4）其他：不宜空腹服用，以防被胃酸殺滅而失去活性；不要嚼碎或以開水溶化，應在餐后或用餐前吞服。

5．干酵母

（1）不良反應：過量服用可致腹瀉。

（2）藥物相互作用：不能與堿性藥物合用；拮抗磺胺類藥的作用，兩者不能同時使用；與單胺氧化酶抑制藥合用，可引起高血壓。

（3）禁用、慎用：對本藥過敏者禁用。

6．苯丙酸諾龍（苯丙酸去甲睪酮，Nandrolone Phenylpropionate）

（1）不良反應：兒童長期應用，可嚴重影響生長、可致早熟；女性使用后可有輕微男性化作用，男性長期使用可能會有痤瘡、精子減少、精液減少；偶有谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶上升，黃疸；消化系統(tǒng)有惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉；水、鈉潴留；偶有皮疹、顏面潮紅等變態(tài)反應。

（2）藥物相互作用：與抗凝血藥如香豆素、華法林等合用可增強抗凝作用；與皮質激素合用，可使血糖升高。

（3）禁用、慎用：兒童長期應用，可嚴重影響生長、可致早熟，應慎用。

7．癸酸諾龍（長效多樂寶靈，Nandrolone Decanoate）

（1）不良反應：長期大量使用本藥可致水、鈉潴留、肝損傷、女性輕微男性化等；本藥長期使用后可能引起黃疸及肝功能障礙等。

（2）藥物相互作用：參見本節(jié)“苯丙酸諾龍”。

（3）禁用、慎用：前列腺肥大、前列腺癌、高血脂、高血壓患者及孕婦禁用；肝、腎、心功能不全者慎用。

8．小兒復方氨基酸

（1）不良反應：輸注本藥過快可引起惡心、嘔吐、心悸、發(fā)熱等，偶有過敏性皮疹。

（2）禁用、慎用：氨基酸代謝障礙、氮質血癥禁用；肝、腎功能不全慎重。

（3）其他：使用本藥需按時監(jiān)測代謝、電解質及酸堿平衡等，防止并發(fā)癥；輸注時每克氮應同時供給35.8～47.8kJ非蛋白質熱量（葡萄糖、脂肪乳），另加維生素、微量元素等。

9．脂肪乳注射液

（1）不良反應：偶見發(fā)冷畏寒以及惡心、嘔吐；罕見高變態(tài)反應（變態(tài)反應、皮疹、蕁麻疹），呼吸影響（如呼吸急促）以及循環(huán)影響（如高血壓或低血壓）；溶血、網(wǎng)狀紅細胞增多、腹痛、頭痛、疲倦、陰莖異常勃起等。遲發(fā)不良反應包括長期輸注本藥，嬰兒可能發(fā)生血小板減少；偶可發(fā)生靜脈炎，血管痛及出血傾向；患者脂肪廓清能力減退時，盡管輸注速度正常仍可能導致脂肪超載綜合征。

（2）禁用、慎用：休克、嚴重脂質代謝紊亂（如高脂血癥）、血栓患者禁用；脂肪代謝功能減退的患者慎用；肝、腎功能不全慎用；糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲狀腺功能低下（伴有高脂血癥）以及敗血癥慎用；新生兒和未成熟兒伴有高膽紅素血癥或可疑肺動脈高壓應謹慎使用本藥。

（3）其他：因缺乏30%脂肪乳注射液用于嬰兒和兒童的經(jīng)驗，暫不推薦給嬰兒和兒童使用。