【疾病簡述】

維生素D缺乏?。╒itamin D deficiency）是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。典型的表現(xiàn)是生長中的長骨干骺端和骨組織鈣化不全。維生素D不足使成熟骨礦化不全，則表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥。維生素D缺乏病也同時有骨質(zhì)軟化癥，長骨與生長板同時受損。維生素D缺乏的高危因素是診斷的重要依據(jù)，即胎兒維生素D不足，日照不足、維生素D攝入不足。嬰幼兒生長發(fā)育快，戶外活動較少，故患病多見于嬰幼兒。以病變發(fā)生程度分4期。初期見于6個月以下，無骨骼改變，血清25-(OH)D3下降。夜啼、多汗等非特異性神經(jīng)精神癥狀僅做參考。活動期有典型骨骼改變，＜6個月齡的嬰兒顱骨改變（如前囟邊軟，頭乒乓感），＞6個月齡的嬰兒逐漸出現(xiàn)方顱、長骨改變（肋骨串珠、手足鐲）以及肌肉牽拉或骨質(zhì)軟化負(fù)重引起所致畸形（肋膈溝、雞胸、X或O形腿、脊柱后凸側(cè)彎等）。注意幾個問題：6個月齡以后，盡管病情仍在進(jìn)展，但顱骨軟化消失；正常嬰兒的骨縫周圍亦可有乒乓球樣感覺；方顱應(yīng)該與前額寬大的頭型區(qū)別；串珠、手足鐲應(yīng)同時可及；嬰兒肋緣可正常稍高，應(yīng)與肋膈溝區(qū)別?；謴?fù)期，以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，臨床逐漸恢復(fù)。后遺癥期多見于2歲以上。

【用藥防治原則】

維生素D缺乏病是一種自限疾病，提倡系統(tǒng)管理，綜合防治，即“早防早治”的原則，主要分為綜合預(yù)防和藥物防治。

1．綜合預(yù)防　維生素D缺乏病是一種自限疾病，通過綜合預(yù)防可以避免該病的發(fā)生。主要采取的形式有以下幾種。

（1）健康教育：廣泛宣傳科學(xué)育兒和維生素D缺乏病防治知識，開展自我保健與社區(qū)保健。

（2）系統(tǒng)管理：通過對孕婦、新生兒進(jìn)行系統(tǒng)保健管理，定期訪視、指導(dǎo)開展藥物防治。

（3）合理營養(yǎng)：孕期哺乳期應(yīng)加強營養(yǎng)，飲食要多樣化，宜以含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)豐富的動物性食物為主。

（4）日光利用：鼓勵孕婦多曬太陽以獲取維生素D合成，冬季可應(yīng)用保健日光燈進(jìn)行室內(nèi)照射。

（5）防治其他疾病：應(yīng)積極防治妊娠并發(fā)癥，對患有肝、腎、內(nèi)分泌疾病患兒及時合理治療。

2．藥物防治　目的在于控制病情活動，防止骨骼畸形。

（1）口服維生素D制劑：一般劑量為2000～4000U/d，結(jié)合臨床癥狀和X線片改善情況，1個月后改為預(yù)防用量400U/d；重癥伴有并發(fā)癥或無法口服者可每次大劑量肌內(nèi)注射維生素D3 20萬～30萬U，3個月后改預(yù)防用量。大劑量維生素D與治療效果無正比例關(guān)系，不能縮短病程，與臨床分期無關(guān)，且缺乏遠(yuǎn)期后果的評價指標(biāo)。

（2）鈣劑：維生素D缺乏病的輔助治療藥物，如果膳食中不能滿足鈣的需要量，可適當(dāng)補充鈣劑。

（3）效果復(fù)查：治療1個月后臨床癥狀、血生化和骨骼X線改變應(yīng)該逐漸恢復(fù)；如無改善，應(yīng)與抗維生素D缺乏病鑒別。

3．其他　加強營養(yǎng)，多做戶外活動。

【藥物選擇】

1．維生素D　用于維生素D缺乏病的預(yù)防與治療，如慢性低鈣血癥、低磷血癥、維生素D缺乏病及伴有慢性腎功能不全的骨軟化癥、家族性低磷血癥及甲狀旁腺功能低下（術(shù)后、特發(fā)性或假性甲狀旁腺功能低下）的治療，也用于治療急、慢性及潛在手術(shù)后手足搐搦癥及特發(fā)性手足搐搦癥等。用于兒童維生素D缺乏病防治時，可用

（1）維生素D2：口服，預(yù)防用量為2000～4000U/d。治療用量為0.5萬～1萬U /d，分2或3次口服；肌內(nèi)注射，每次20萬～40萬U，2～4周1次，連用2或3次。

（2）維生素D3：肌內(nèi)注射，預(yù)防用量為每次30萬U，每年2或3次；治療用量為每次15萬～30萬U，必要時于2～4周后重復(fù)注射。

（3）膽維丁乳：口服，預(yù)防用量為每次15mg，每3個月1次，每年總量≤30mg；治療用量為每次15mg，每年總量≤60mg。

2．維生素AD復(fù)合制劑　用于防治維生素D缺乏病時，用法、用量參見維生素A缺乏癥。

3．維生素D衍生物　用于維生素D依賴性維生素D缺乏病、低鈣血癥伴甲狀腺功能低下、慢性腎衰竭以及早產(chǎn)嬰低鈣抽搐的防治，該類藥物的選用參見表2-1。兒童用法、用量分別為

表2-1　常見疾病狀況與維生素D及其衍生藥物選擇

（1）阿法維生素D：口服，0.25μg/d。

（2）骨化二醇：口服，＜2歲，0.02～0.05mg/d；2～10歲，0.05mg/d；＞10歲，0.05～0.1mg/d。

（3）骨化三醇：口服，1～5歲，0.25～0.75μg/d，2/d；＞6歲，0.3～0.5μg/d，2/d。

（4）雙氫速甾醇：口服，＜2歲，0.02～0.05mg/d；2～10歲，0.05mg/d；＞10歲，0.05～0.1mg/d。

4．鈣劑藥物　用于防治鈣缺乏癥，如維生素D缺乏病，以及妊娠和哺乳期婦女鈣的補充等。對兒童維生素D缺乏病，先不提倡使用鈣劑。治療兒童維生素D缺乏病，短期使用鈣劑可選用

（1）葡萄糖酸鈣：口服，每次0.5～1g，3/d；伴低鈣血癥，按25mg/kg體重（6.8mg鈣）緩慢靜脈注射。

（2）乳酸鈣：45～60mg/(kg·d)，分2或3次口服。

（3）鈣素母：味甜可口，適用于小兒，因片劑含鈣量較少，用量是乳酸鈣的1.5～2倍。

（4）活性鈣：5～10mg/(kg·d)，分3或4次口服。

（5）碳酸鈣—維生素D3：口服，鈣爾奇D300＋D（每片含碳酸鈣750mg＋維生素D3 60U），1片/次，每日2或3次。

【用藥提示】

1．維生素D2（Vitamin D2）

（1）不良反應(yīng)：常見便秘、腹瀉、持續(xù)性頭痛、食欲減退、口內(nèi)有金屬味、惡心、嘔吐、口渴、疲乏、無力；骨痛、尿渾濁、驚厥、高血壓、眼對光刺激敏感度增加、心律失常、偶有精神異常、皮膚瘙癢、肌痛、嚴(yán)重腹痛（有時誤診為胰腺炎）、夜間多尿、體重下降。

（2）藥物相互作用：與巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮等抗驚厥藥合用，可加速本藥的代謝，降低本藥效應(yīng)，長期服用這些藥物應(yīng)補充本藥或其他維生素D，以防止骨軟化癥；與大劑量利尿藥合用，有發(fā)生高鈣血癥的危險；與洋地黃合用，因本藥引起高鈣血癥，容易誘發(fā)心律失常；與降鈣素合用，可抵消后者對高鈣血癥的療效；考來烯胺、考來替泊、礦物油、硫糖鋁等能減少小腸對本藥吸收；制酸藥中的鎂劑與維生素D同用，特別對慢性腎衰竭可引起高鎂血癥；與大量含磷藥物合用，可誘發(fā)高磷血癥。

（3）禁用、慎用：高血鈣癥、維生素D增多癥、高磷血癥伴腎性維生素D缺乏病禁用。

（4）其他：用于嬰兒手足抽搐癥時應(yīng)先補充鈣劑；高鈣血癥孕婦可伴有對維生素D2敏感，應(yīng)注意劑量調(diào)整；嬰兒對維生素D3敏感性個體間差異大，用量應(yīng)慎重酌定，血清鈣和磷濃度的乘積[Ca]×[P](mg/L)不得大于58。

（5）藥物過量：維生素D2過量引起的高鈣血癥表現(xiàn)為全身性血管鈣化、腎鈣質(zhì)沉淀及其他軟組織鈣化而致高血壓及腎衰竭，上述不良反應(yīng)多發(fā)生于高鈣血癥和伴有高磷血癥時。兒童可導(dǎo)致生長停滯，屢見于長期應(yīng)用維生素D2 1800U/d之后。維生素D2中毒可因腎、心力衰竭而致死。過量治療后應(yīng)立即停用維生素D有關(guān)的藥物，給以低鈣飲食，大量飲水，保持尿液酸性，同時進(jìn)行對癥和支持治療，如高鈣血癥危象時需靜脈給予氯化鈉注射液，增加尿鈣排出，必要時應(yīng)用利尿藥、糖皮質(zhì)激素或降鈣素，甚至做血液透析，并應(yīng)避免陽光曝曬，直至血鈣濃度降至正常時才改變治療方案。

2．維生素D3（膽鈣化醇、維生素丁3、膽骨化醇、膽維丁，Vitamin D3） 參見本節(jié)維生素D2。

3．維生素AD　參見本章“維生素A缺乏癥”。

4．阿法維生素D（1-α-羥化維生素D3、1-α-羥基膽骨化醇、1-α-羥基骨化醇、1-α-羥基維生素D3、α-骨化醇、阿爾法D3、霜葉紅、立慶、萌格旺，Alfacalcidol）

（1）不良反應(yīng)：推薦劑量（＜1.0mg/d）一般無不良反應(yīng)，但長期大劑量用藥或與鈣劑合用可能會引起高鈣血癥和高鈣尿癥，對患有腎損害的患者可能出現(xiàn)惡心、頭暈、皮疹、便秘、厭食、嘔吐、腹痛等高血鈣征象，停藥后可恢復(fù)正常。

（2）藥物相互作用：與鈣劑合用可能會引起血鈣升高；與噻嗪類利尿藥合用可促進(jìn)腎臟對鈣的吸收，合用時有發(fā)生高鈣血癥的危險；與洋地黃類藥合用可出現(xiàn)高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常；與巴比妥類抗驚厥藥合用可加速活性維生素D代謝物在肝內(nèi)代謝，降低藥效，故應(yīng)適當(dāng)加大本藥劑量；與考來烯胺或鋁抗酸藥合用減少本藥吸收，不宜同服，應(yīng)間隔2h先后服藥；與大劑量磷劑合用，可誘發(fā)高磷血癥；阿法維生素D是一種強效的維生素D衍生物，應(yīng)避免同時使用藥理劑量的維生素D及其類似物，以免產(chǎn)生可能的加合作用及高鈣血癥。

（3）禁用、慎用：對維生素D及其類似物過敏、具有高鈣血癥、有維生素D中毒征象者禁用。

（4）藥物過量及處理：藥物過量表現(xiàn)為肌病、疲勞、虛弱、頭暈、瞌睡、頭痛、惡心、口干、便秘、腹瀉、胃灼熱、嘔吐、腹痛或其他胃腸不適、肌肉痛、骨痛、關(guān)節(jié)痛、瘙癢或心悸。出現(xiàn)高血鈣應(yīng)停止服用阿法維生素D，嚴(yán)重高血鈣可能需要支持性措施，并用利尿藥和輸液，或氫化可的松進(jìn)行治療。早期治療急性超劑量采用洗胃和（或）服用礦物油，以減少鈣的吸收并促進(jìn)糞便排泄。

5．骨化二醇（25-羥維生素D3，Calcifediol） 參見本節(jié)“阿法維生素D”。

6．骨化三醇（羅蓋全、1α,25-雙羥骨化醇、鈣三醇、蓋三淳，Calcitrol） 參見本節(jié)“阿法維生素D”。

7．鈣素母（維磷葡鈣）

（1）不良反應(yīng)：常見噯氣，便秘，腹部不適；有高鈣血癥和腎結(jié)石，易發(fā)生于長期大劑量服用或患有腎功能損害時，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、便秘、腹肌痛、無力、心律失常以及骨石灰沉著等。

（2）藥物相互作用：大量飲用含酒精和咖啡因的飲料以及大量吸煙，均會抑制口服鈣劑的吸收；大量進(jìn)食含纖維素的食物，能抑制鈣的吸收，因鈣與纖維素結(jié)合成不易吸收的化合物；與苯妥英鈉同用，兩者吸收均減低；與四環(huán)素合用，減少后者吸收；維生素D、避孕藥、雌激素能增加鈣的吸收；含鋁的抗酸藥與本藥同服用時，鋁的吸收增多；與噻嗪利尿藥合用時，易發(fā)生高鈣血癥（因增加腎小管對鈣的重吸收）；與含鉀藥物合用時，應(yīng)注意心律失常的發(fā)生；與鈣通道阻滯藥（如硝苯地平）同用，血鈣可明顯升高至正常以上，但鹽酸維拉帕米等的作用則降低。

（3）禁用、慎用：高鈣血癥、高鈣尿患者禁用；含鈣腎結(jié)石或有腎結(jié)石病史患者禁用；類肉瘤?。杉又馗哜}血癥）患者禁用；服用洋地黃藥物期間禁用；慢性腎功能不全者慎用（腎臟對鈣排泄減少，注意高鈣血癥），心室纖顫者慎用。

（4）其他：對診斷的干擾，長期或大量應(yīng)用鈣劑可致血清磷濃度降低；長期大量用藥應(yīng)定期測血清鈣濃度；服藥后多飲水。

8．葡萄糖酸鈣（Calcium Gluconate）

（1）不良反應(yīng)：靜脈注射可有全身發(fā)熱，靜脈注射過快可產(chǎn)生心律失常甚至心臟停搏、嘔吐、惡心；長期大量服用可致高鈣血癥，早期可表現(xiàn)便秘，嗜睡、持續(xù)頭痛、食欲缺乏、口中有金屬味、異?？诟傻?，晚期征象表現(xiàn)為精神錯亂、高血壓、眼和皮膚對光敏感、惡心、嘔吐，心律失常等。

（2）藥物相互作用：不宜與洋地黃類藥合用；本藥與苯妥英鈉及四環(huán)素類同用，兩者吸收減少；大量飲用含乙醇和咖啡因的飲料以及大量吸煙，均會抑制鈣劑的吸收；富含纖維素的食物能抑制鈣的吸收，因鈣與纖維素結(jié)合成不易吸收的化合物；維生素D、避孕藥、雌激素能增加鈣的吸收；含鋁的抗酸藥與本藥同服時，鋁的吸收增多；與噻嗪類利尿藥合用時，因增加腎小管對鈣的重吸收，易發(fā)生高鈣血癥；與含鉀藥物合用時，應(yīng)注意心律失常的發(fā)生；禁與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽及硫酸鹽配伍。

（3）禁用、慎用：高鈣血癥、高尿鈣癥、含鈣腎結(jié)石或有腎結(jié)石病史者、類肉瘤病及洋地黃中毒時禁用；腎功能不全與呼吸性酸中毒者慎用。

（4）藥物過量及處理：參見本節(jié)“鈣素母”。

（5）其他：靜脈注射時如漏出血管外，可致注射部位皮膚發(fā)紅、皮疹和疼痛，并可隨后出現(xiàn)脫皮和組織壞死。若發(fā)現(xiàn)藥液漏出血管外，應(yīng)立即停止注射，并用氯化鈉注射液做局部沖洗注射，局部給予氫化可的松、1%利多卡因和玻璃酸，并抬高局部肢體及熱敷；對診斷的干擾，可使血清淀粉酶增高，血清H-羥基氫化可的松濃度短暫升高；長期或大量應(yīng)用本藥，血清磷酸鹽濃度降低；不宜用于腎功能不全與呼吸性酸中毒患者；應(yīng)用強心苷期間禁止使用本藥。

9．乳酸鈣　參見本節(jié)“鈣素母”。

10．碳酸鈣-維生素D3（鈣爾奇D、迪鈣、碳酸鈣維生素D、凱思立D、凱思立D3、鈣加維生素D，D-CAL、Calcium Carbonateand Vitamin D3）

（1）不良反應(yīng)：常見噯氣、便秘、腹部不適；長期大劑量服用可見高鈣血癥，男性易發(fā)生泌尿系結(jié)石，偶可出現(xiàn)反跳性胃酸分泌增高；偶可發(fā)現(xiàn)奶-堿綜合征，表現(xiàn)為高血鈣、堿中毒及腎功能不全；余見本節(jié)鈣素母。

（2）藥物相互作用：參見本節(jié)“鈣素母”。

（3）禁用、慎用：對本藥過敏者禁用；尿鈣或血鈣濃度過高者，維生素D增多癥，高磷血癥腎性維生素D缺乏病者禁用；洋地黃中毒或洋地黃化患者禁用；腎功能不全者禁用；過敏體質(zhì)者慎用；冠心病、動脈硬化患者慎用；心功能不全者慎用；嬰幼兒慎用；高膽固醇血癥者慎用。

（4）藥物過量及處理：參見本節(jié)“鈣素母”。