農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)難題及解決途徑探討

商世坤　郭正模　四川省社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所

【摘　要】　我國(guó)農(nóng)民工作為一個(gè)邊緣性群體，其人數(shù)的擴(kuò)張仍將勢(shì)不可擋。由于農(nóng)民工異地轉(zhuǎn)移，流動(dòng)性大，以及人口不斷攀升等現(xiàn)狀，目前我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題較為突出。著手解決進(jìn)城務(wù)工人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，不斷開(kāi)闊思路和探索解決途徑，是堅(jiān)持以人為本、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)繁榮和社會(huì)和諧發(fā)展的一件重要任務(wù)。

【關(guān)鍵詞】　農(nóng)民工　醫(yī)療保險(xiǎn)　異地轉(zhuǎn)移

Abstract As a marginal group，the migrant workers in our country expand at uncontrolled rate a trend which cannot be halted.The migrant workers transfer，mobility，and rapid growth put the medical insurance for migrant workers in China in an obvious place.It has become an important task to broaden the approaches and explore the soluctions to solue the problem of medical insurance for migrant workers in the process of promoting harmonious development and economic prosperity under the people－oriented principle.

Key Words Migrant Workers Medical Insurance Transfer

一、我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

農(nóng)民工通常指長(zhǎng)期生活在城鎮(zhèn)、長(zhǎng)期從事第二和第三產(chǎn)業(yè)勞動(dòng)以獲得主要收入，但戶口在農(nóng)村、戶籍身份是農(nóng)民的勞動(dòng)者。農(nóng)民工是一個(gè)介于農(nóng)民和市民之間的邊緣性群體。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年農(nóng)民工在全國(guó)已經(jīng)超過(guò)2億人。而目前農(nóng)村的富余勞動(dòng)力仍有1.5億左右，這一群體大部分還將以農(nóng)民工的形式轉(zhuǎn)移出來(lái)，農(nóng)民工在城鄉(xiāng)間流動(dòng)就業(yè)的現(xiàn)象在我國(guó)將長(zhǎng)期存在。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的社會(huì)保障，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)一直將重點(diǎn)放在城鎮(zhèn)，而占全國(guó)總?cè)丝?0%、占世界總?cè)丝?5%、占世界農(nóng)業(yè)人口35%的中國(guó)農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)狀況卻令人擔(dān)憂。在“看病難”“看不起病”已經(jīng)成為當(dāng)前社會(huì)發(fā)展焦點(diǎn)問(wèn)題的背景下，作為生活在城市的農(nóng)民工，他們的就醫(yī)保障狀況更加嚴(yán)峻。

長(zhǎng)期以來(lái)，被視為廉價(jià)勞動(dòng)力的農(nóng)民工，大多從事苦臟累險(xiǎn)的工作，這些進(jìn)城務(wù)工人員主要集中在勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)，如在工業(yè)、礦業(yè)、建筑業(yè)、商業(yè)、保潔、保姆、餐飲等服務(wù)行業(yè)。由于經(jīng)濟(jì)的原因，農(nóng)民工大多租用廉價(jià)、狹小的民房，衛(wèi)生狀況普遍較差，加上農(nóng)民工本身衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，因而存在著諸多健康乃至生命安全的問(wèn)題。例如珠海市1992—1996年各類人口傳染病分析顯示，流動(dòng)人口的傳染病發(fā)病占總發(fā)病的構(gòu)成已經(jīng)超過(guò)60%。然而，當(dāng)面對(duì)健康問(wèn)題時(shí)，農(nóng)民工絕大多數(shù)會(huì)采取“小病拖、大病扛，萬(wàn)不得已才去找藥房”的辦法。如果他們到了不得不去就醫(yī)的狀況，面對(duì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出自身微薄收入的醫(yī)藥費(fèi)用，如果沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，那將會(huì)是一個(gè)慘痛的局面。

在我國(guó)，由于受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及歷史文化傳統(tǒng)的限制，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)與城市醫(yī)療保險(xiǎn)相比，不僅建立得比較晚，而且項(xiàng)目不全，保險(xiǎn)水平也很低。同樣，由農(nóng)民演變而來(lái)的、在中國(guó)大大小小的城鎮(zhèn)里活躍著的農(nóng)民工們，也面臨著低水平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

應(yīng)當(dāng)說(shuō)，如今政府已經(jīng)意識(shí)到改善農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)狀況是建設(shè)和諧社會(huì)的重要問(wèn)題之一，因而農(nóng)民工參加醫(yī)保正越來(lái)越受到重視。針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題，2006年3月，就由新華社受權(quán)發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》，意見(jiàn)中將農(nóng)民工納入工傷保險(xiǎn)的范圍；此外，我國(guó)還逐年下達(dá)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)擴(kuò)面指標(biāo)，等等。然而，我們應(yīng)當(dāng)看到，目前我國(guó)推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的工作還面臨著很多困難，還有很多難題亟待解決。但是，農(nóng)民工的生存現(xiàn)狀又顯示著解決他們的醫(yī)保問(wèn)題刻不容緩?？傊?，農(nóng)民工醫(yī)保問(wèn)題事關(guān)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的全局，解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題是建設(shè)中國(guó)特色社會(huì)主義重要的戰(zhàn)略任務(wù)。

農(nóng)民工對(duì)于中國(guó)城市建設(shè)、社會(huì)發(fā)展做出了不可磨滅的、突出的貢獻(xiàn)。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，不僅影響著農(nóng)民工的生存與生活，而且影響著社會(huì)的整體穩(wěn)定。因此，重視并進(jìn)一步完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅對(duì)于深化我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革、建立和完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、盡快建成社會(huì)主義法治國(guó)家有著重要的作用和意義，而且對(duì)于減少社會(huì)矛盾和沖突、為經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造良好的社會(huì)秩序有著重要的作用和意義。

二、農(nóng)民工醫(yī)保推進(jìn)面臨的難題

（一）農(nóng)民工醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移難

農(nóng)民工是跨越城鄉(xiāng)的邊緣性群體，依其職工身份應(yīng)當(dāng)納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，但是依其農(nóng)民身份則應(yīng)當(dāng)納入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。因此，在城鄉(xiāng)兩項(xiàng)保障制度快速穩(wěn)步發(fā)展的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)政策空缺。農(nóng)民工由于流動(dòng)性大，特別是有回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)的可能性，致使農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的異地轉(zhuǎn)移成為難題，尤其在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)尚不健全的情況下，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法向農(nóng)村轉(zhuǎn)移。如果不能轉(zhuǎn)移，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)就不可能持續(xù)，他們只得在終止、解除勞動(dòng)關(guān)系或離開(kāi)原就業(yè)地的同時(shí)，用一次性領(lǐng)取的方式來(lái)享受其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)他們來(lái)說(shuō)，這實(shí)際上起不到醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。鑒于此，醫(yī)療保險(xiǎn)的地方屬性，已經(jīng)使其成為繼戶籍制度之后，另一個(gè)束縛人口流動(dòng)和社會(huì)發(fā)展的制度弊端。

（二）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集難

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行同城鎮(zhèn)勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，都面臨著基金短缺的難題，特別是農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，其基金缺口更大。目前，農(nóng)民工醫(yī)?；鸹I集的問(wèn)題已經(jīng)成為制約農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的重大難題之一。

三、如何構(gòu)建我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

（一）推進(jìn)實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移支付

農(nóng)民工在用人單位之間、城鄉(xiāng)之間、省內(nèi)、省際的頻繁遷移，確實(shí)給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)、管理方法和硬件設(shè)備等都提出了挑戰(zhàn)。如何使農(nóng)民工在不同地點(diǎn)既能夠投保、續(xù)保，又能夠獲得補(bǔ)償與給付，是一個(gè)突出的問(wèn)題。因此，盡快確立跨地域的保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制，由醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移取代“一次性領(lǐng)取”醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，正是保障農(nóng)民工醫(yī)保權(quán)益的重點(diǎn)和必需。

建議采取如下措施:

（1）規(guī)定農(nóng)民工與用人單位終止、解除勞動(dòng)關(guān)系后，在同一統(tǒng)籌地區(qū)重新就業(yè)又易于接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)接轉(zhuǎn)其繳費(fèi)紀(jì)錄，在此過(guò)程中只接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系而不轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)基金；跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的接續(xù)相對(duì)較難，接轉(zhuǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，其個(gè)人賬戶應(yīng)當(dāng)全部隨同轉(zhuǎn)移；農(nóng)民工回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)的，可以保留其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，將個(gè)人賬戶封存，作為接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的依據(jù)，待其重新就業(yè)后，再憑證辦理接續(xù)或轉(zhuǎn)移手續(xù)。

（2）當(dāng)農(nóng)民工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后回到農(nóng)村，由于其年老、殘疾等原因不可能再進(jìn)城務(wù)工時(shí)，可以將其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移到其農(nóng)村住所地的縣級(jí)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定使其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在農(nóng)民工醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移方面，很多地區(qū)已經(jīng)作出了相應(yīng)規(guī)定，如青島市已經(jīng)提出“農(nóng)民工離開(kāi)本市停止投保時(shí)，其繳費(fèi)年限予以保留，并可與其再回本市務(wù)工投保時(shí)的繳費(fèi)年限累加計(jì)算。其個(gè)人賬戶金可一次性結(jié)算，也可與其再回本市務(wù)工投保時(shí)的個(gè)人賬戶銜接使用”。2006年福建省異地刷卡就醫(yī)的實(shí)施讓福建省1萬(wàn)多名患者享受到了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的便利。2008年2月，深圳市在《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中也作了相關(guān)規(guī)定。

（3）針對(duì)農(nóng)民工異地醫(yī)保難的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，建立全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)是解決問(wèn)題的一項(xiàng)重要措施。保險(xiǎn)基金的區(qū)域統(tǒng)籌與農(nóng)民工的跨省流動(dòng)之間存在著尖銳的沖突。在創(chuàng)造了良好的制度環(huán)境之后，我們就需要相應(yīng)的技術(shù)手段來(lái)實(shí)行。這實(shí)際上就是“金保工程”的實(shí)行與完善。省級(jí)或國(guó)家勞動(dòng)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)開(kāi)發(fā)全省或全國(guó)通用社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)操作平臺(tái)，系統(tǒng)要保證各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)都能夠進(jìn)行操作，如保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)、支付、轉(zhuǎn)移等。各市、縣負(fù)責(zé)建立當(dāng)?shù)氐馁Y源數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行上傳，并且要不斷保持?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)的更新。

還應(yīng)注意的是，就具體操作而言，為了便于管理，每個(gè)農(nóng)民工都只能擁有一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)登記號(hào)，可以隨時(shí)在其所在縣、市進(jìn)行登記，并以此保險(xiǎn)關(guān)系為依據(jù)，進(jìn)行繳費(fèi)、轉(zhuǎn)移與接續(xù)等。全省或全國(guó)應(yīng)當(dāng)發(fā)行通用的農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)登記證、繳費(fèi)卡，以及社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接收表。

當(dāng)前我們的一個(gè)重要目標(biāo)是:取消一些地區(qū)還在片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)參加資格與戶籍和就業(yè)狀態(tài)一致的做法。戶籍制度人為地形成社會(huì)保障城鄉(xiāng)二元化，使農(nóng)民工被排除在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外。因此，解決農(nóng)民工的社會(huì)保險(xiǎn)最簡(jiǎn)捷的辦法就是放開(kāi)戶籍政策，改變無(wú)城市戶籍或失業(yè)就失去醫(yī)療保險(xiǎn)的狀況。

綜上所述，只有盡快建立農(nóng)民工醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移支付制度，建立全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)操作平臺(tái)，逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才能夠切實(shí)解決好發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)農(nóng)民工的保險(xiǎn)費(fèi)用支付問(wèn)題，切實(shí)保障農(nóng)民工的醫(yī)保權(quán)益。在縮小地區(qū)和城鄉(xiāng)差異的基礎(chǔ)上，逐步推行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，加快農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的步伐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在不同地區(qū)間的轉(zhuǎn)移，逐步減少和消除農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)障礙。

（二）拓展農(nóng)民工醫(yī)?；鸹I集渠道

解決農(nóng)民工醫(yī)?；饐?wèn)題的關(guān)鍵是要建立全國(guó)性的社會(huì)保障基金籌集和運(yùn)用的管理機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌安排全國(guó)有關(guān)醫(yī)?；鸬幕I集和運(yùn)用。由于農(nóng)民工兼有農(nóng)民和市民的雙重身份，因此政府對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)所負(fù)財(cái)政責(zé)任具有特殊性，應(yīng)當(dāng)努力尋求和開(kāi)辟農(nóng)民工醫(yī)保基金籌集的新渠道。

1.轉(zhuǎn)換土地的保障功能

土地是保障農(nóng)民生活的基本載體。在城鄉(xiāng)分割的二元政策環(huán)境下，土地是農(nóng)民生活保障的基本載體，它可以為農(nóng)民提供基本生活保障和就業(yè)機(jī)會(huì)，有財(cái)產(chǎn)增值的功效，還可以為其后代提供土地“繼承”權(quán)，同時(shí)由其后代承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任。農(nóng)民從土地上獲得的是其最基本、最可靠的收入來(lái)源，農(nóng)民依靠它維持生活、保證就業(yè)、應(yīng)對(duì)未來(lái)養(yǎng)老和醫(yī)療意外等事件。

事實(shí)上，農(nóng)民工力爭(zhēng)一只腳踏在收益低、預(yù)期確定、保證生存起碼需求的土地保障上，另一只腳踏在收益高些、風(fēng)險(xiǎn)大、非生存起碼需求的非農(nóng)收入上。農(nóng)民工在城鄉(xiāng)之間流動(dòng)，具有雙重收入來(lái)源，存在的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)很特殊:一方面脫離了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)逐漸市民化，在城市可以在非農(nóng)行業(yè)就業(yè)；另一方面，農(nóng)民工與農(nóng)村仍然保持著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，他們?cè)谵r(nóng)村留有一份土地，在城市謀職的風(fēng)險(xiǎn)性以及社保的嚴(yán)重缺失等所導(dǎo)致返鄉(xiāng)的可能性極大，寧愿拋荒也不愿意放棄這唯一的保障，仍把土地作為最后的退路。因此，解決農(nóng)民工的社會(huì)保障是個(gè)循環(huán)漸進(jìn)的過(guò)程。

在《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》規(guī)定中指出，農(nóng)民外出務(wù)工期間，所承包土地?zé)o力耕種的，可委托代耕或通過(guò)轉(zhuǎn)包、出租、轉(zhuǎn)讓等形式流轉(zhuǎn)土地經(jīng)營(yíng)權(quán)，但不能撂荒。農(nóng)民工土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)，要堅(jiān)持依法、自愿、有償?shù)脑瓌t，任何組織和個(gè)人不得強(qiáng)制或限制，也不得截留、扣繳或以其他方式侵占土地流轉(zhuǎn)收益。這些規(guī)定就給流轉(zhuǎn)土地經(jīng)營(yíng)權(quán)進(jìn)一步提供了政策依據(jù)。事實(shí)上，在國(guó)家近年出臺(tái)的系列減免農(nóng)業(yè)賦稅及加大農(nóng)業(yè)投入和農(nóng)業(yè)補(bǔ)貼等有利于農(nóng)民增收的農(nóng)業(yè)政策下，許多農(nóng)民工外出打工，留在家里的土地就委托給親戚、鄰友耕種或者轉(zhuǎn)包、出租給其他人代理，從中取得一筆收益，但收益不多，只是當(dāng)家用補(bǔ)貼。對(duì)經(jīng)濟(jì)收入較低的農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，覺(jué)得有利可圖就將土地出租出去，錢(qián)有一點(diǎn)是一點(diǎn)，總好過(guò)撂荒。那么如何將農(nóng)民工在原屬地的農(nóng)地更好地利用起來(lái)，并且將社會(huì)保障聯(lián)系起來(lái)就是個(gè)亟待突破的難題了。國(guó)家行政學(xué)院社會(huì)保障權(quán)威專家龔維斌提出:“我國(guó)社會(huì)保障制度建設(shè)和發(fā)展既要借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，也要立足國(guó)情，構(gòu)建一個(gè)‘低保障、低水平、廣覆蓋、重實(shí)效、可持續(xù)’的社會(huì)保障機(jī)制。充分發(fā)揮政府、企業(yè)、社會(huì)在社會(huì)保障中的作用，挖掘和利用傳統(tǒng)社會(huì)保障資源?！边@就給農(nóng)民工怎樣從土地這個(gè)社會(huì)保障向現(xiàn)代社會(huì)保障系統(tǒng)轉(zhuǎn)換的問(wèn)題進(jìn)一步指明了方向。

土地是農(nóng)民和農(nóng)民工的傳統(tǒng)保障載體，當(dāng)農(nóng)民離開(kāi)土地而成為農(nóng)民工后，仍有必要從土地的社會(huì)保障功能中尋求農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源，用土地來(lái)解決城市農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)“土地?fù)Q保障”的新路徑。對(duì)此，有如下設(shè)想:

第一，農(nóng)業(yè)用地轉(zhuǎn)為非農(nóng)業(yè)用地時(shí)，按規(guī)定獲得的土地補(bǔ)償費(fèi)和勞動(dòng)力安置費(fèi)，應(yīng)當(dāng)提取一定比例進(jìn)入農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并將其中一部分進(jìn)項(xiàng)作為被安置對(duì)象的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的積累。第二，在農(nóng)業(yè)用地轉(zhuǎn)為非農(nóng)業(yè)用地的過(guò)程中，現(xiàn)行制度是先由國(guó)家征收再由國(guó)家出讓，在土地出讓收入與土地征用補(bǔ)償支出之間存在著巨大差額，這等于對(duì)農(nóng)民的又一次剝奪。為此，建議通過(guò)財(cái)政手段，將其中一部分收入納入農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)基金的公共賬戶積累。第三，成立專門(mén)針對(duì)進(jìn)城農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，由這種醫(yī)療保險(xiǎn)體系對(duì)進(jìn)城農(nóng)民工在原村社所擁有的土地經(jīng)營(yíng)權(quán)進(jìn)行集中托管。托管者一方面將這部分農(nóng)民工土地經(jīng)營(yíng)權(quán)集中起來(lái)，以招標(biāo)的方式尋找經(jīng)營(yíng)者；另一方面，經(jīng)營(yíng)好集中起來(lái)的非農(nóng)資產(chǎn)，托管者以所取得的收入和租金收入、紅利收入，支付進(jìn)城農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。這類似于目前發(fā)達(dá)國(guó)家的共同投資基金、養(yǎng)老基金等。這種結(jié)合的條件是土地承包期延長(zhǎng)30年不變、30年后也沒(méi)有必要再變的政策，使土地承包權(quán)具有物權(quán)的屬性。這不僅可為社會(huì)保障提供資金來(lái)源，而且可以解決土地規(guī)模經(jīng)營(yíng)和土地撂荒問(wèn)題。許多已有穩(wěn)定的非農(nóng)就業(yè)機(jī)會(huì)和非農(nóng)收入來(lái)源的農(nóng)戶，之所以缺乏轉(zhuǎn)包土地的經(jīng)營(yíng)權(quán)的積極性，寧可粗放經(jīng)營(yíng)甚至撂荒，主要就是因?yàn)檫@部分農(nóng)民不能進(jìn)入城市部門(mén)的社會(huì)保障體系，從而不愿意脫離與原村社的關(guān)系。這樣的農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)規(guī)模也使競(jìng)爭(zhēng)力難以增強(qiáng)。實(shí)行土地集中托管后，就可以解決這些問(wèn)題。

現(xiàn)在農(nóng)村唯一有較大增值價(jià)值和財(cái)力功能的就是土地，應(yīng)當(dāng)把尋求農(nóng)民工醫(yī)療保障路徑的探索視覺(jué)轉(zhuǎn)移到土地上來(lái)，從開(kāi)發(fā)和挖掘農(nóng)村傳統(tǒng)的社會(huì)保障資源來(lái)尋求解決農(nóng)民工醫(yī)療保障困境的路徑。我們的最終目的是為建立針對(duì)農(nóng)民工獨(dú)特身份和特點(diǎn)的醫(yī)療保障制度鋪路，從而推進(jìn)市民化和城鄉(xiāng)一體化的進(jìn)程。

2.強(qiáng)化用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任

所有用人單位都有責(zé)任和義務(wù)做好農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的工作，他們應(yīng)當(dāng)為本單位的農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)國(guó)家規(guī)定，用人單位不予支付或者支付達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，農(nóng)民工可以向所在地勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)投訴，或向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。

針對(duì)當(dāng)前由于用人單位不愿或者沒(méi)有能力繳納醫(yī)保費(fèi)而導(dǎo)致農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行難的問(wèn)題，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中的措施值得借鑒——要求用人單位支付保險(xiǎn)費(fèi)，否則，醫(yī)療費(fèi)由用人單位承擔(dān)；如果用人單位確實(shí)沒(méi)有能力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)，則可以采取由農(nóng)民工醫(yī)療基金先行墊付，再由基金組織向用人單位追償?shù)淖龇ā?/p>

強(qiáng)化用人單位對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)保責(zé)任，需要注意以下幾點(diǎn):

第一，完善勞動(dòng)力市場(chǎng)管理，規(guī)范用工行為，特別是要求所有用人單位與勞動(dòng)者依法簽訂勞動(dòng)合同，建立統(tǒng)一適用于城鄉(xiāng)勞動(dòng)者的失業(yè)登記和求職登記制度。這樣才有助于提高農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)管理的效率，真正達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)的目的。

第二，國(guó)家應(yīng)當(dāng)運(yùn)用稅收優(yōu)惠等政策激勵(lì)和支持用人單位為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。當(dāng)前很多地方已經(jīng)作出了相應(yīng)規(guī)定，如:企事業(yè)單位為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可在稅前列支，可按其繳費(fèi)額度確定減、免稅的年限和比例，等等。這些措施對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)保政策的落實(shí)起到了積極的促進(jìn)作用。

到2008年，河北省、山東省、溫州市等地區(qū)已經(jīng)紛紛作出規(guī)定:農(nóng)民工參加相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不再繳費(fèi)，所有費(fèi)用均由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工享受與城鎮(zhèn)職工一樣的醫(yī)保待遇。這些規(guī)定為實(shí)現(xiàn)全面推行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，切實(shí)減輕農(nóng)民工負(fù)擔(dān)邁出了重要的一步。

3.農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須以法律形式取代政策形式

社會(huì)保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)不僅能夠明確地規(guī)定受保險(xiǎn)人的范圍、繳納保險(xiǎn)費(fèi)的原則和標(biāo)準(zhǔn)、獲得社會(huì)保險(xiǎn)待遇的條件以及待遇標(biāo)準(zhǔn)，而且規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為受保險(xiǎn)人提供咨詢、解釋和說(shuō)明以及提供社會(huì)保險(xiǎn)待遇的義務(wù)和責(zé)任，規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)基金的管理和監(jiān)督以及在受保險(xiǎn)人的權(quán)利受到侵犯時(shí)提供法律救濟(jì)的職能等問(wèn)題，因而對(duì)于國(guó)家和受保險(xiǎn)人都具有約束力。而政策就不具有法律的以上特征，容易受到國(guó)家政治、經(jīng)濟(jì)等情況變化的影響。我國(guó)的政治制度和觀念體系是以國(guó)家權(quán)利為核心，由此造成的弊端是國(guó)家權(quán)責(zé)的不統(tǒng)一，即國(guó)家作為社會(huì)生活事務(wù)的權(quán)力主體，擁有支配權(quán)，它在行使這種權(quán)力時(shí)無(wú)須征得社會(huì)成員的同意，但當(dāng)國(guó)家對(duì)社會(huì)生活事務(wù)的安排出現(xiàn)錯(cuò)誤、造成損失時(shí)，責(zé)任又由社會(huì)成員來(lái)承擔(dān)，因?yàn)閲?guó)家本身是沒(méi)有責(zé)任能力的，它用于糾正錯(cuò)誤、彌補(bǔ)損失的所有財(cái)力、物力、人力均取之于社會(huì)成員，并且無(wú)須取得社會(huì)成員的同意。由此可知，要從根本上解決農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)益的保障問(wèn)題，關(guān)鍵是需要進(jìn)一步完善法律法規(guī)，強(qiáng)化法制維護(hù)效力。

4.加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)保宣傳，增強(qiáng)其參保意識(shí)

目前，很多農(nóng)民工只在乎現(xiàn)期收入，他們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度存有疑慮，甚至不信任醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因而他們的參保意識(shí)非常薄弱，并且退?，F(xiàn)象較為嚴(yán)重。作為政府部門(mén)，在制度設(shè)計(jì)和依法強(qiáng)制推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，更應(yīng)該人性化，切實(shí)做好對(duì)農(nóng)民工的思想宣傳工作，讓農(nóng)民工切實(shí)了解和體會(huì)到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性，從而自愿自主地去投保。

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（該文榮獲2009年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)論文評(píng)選優(yōu)秀獎(jiǎng)、2009年四川省醫(yī)療保險(xiǎn)論文評(píng)選優(yōu)秀獎(jiǎng)）