關(guān)于引導(dǎo)患者合理看病就醫(yī)問題的幾點(diǎn)思考

方雨馨　成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局

【摘　要】　當(dāng)您和家人需要就醫(yī)時(shí)，您會(huì)首先選擇去大醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診呢？為了探詢這個(gè)問題的答案，近日我們?cè)谖沂胁糠謪^(qū)（市）縣幾十家不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就患者合理就醫(yī)的情況進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研。結(jié)果顯示，大部分病人還是首選去大醫(yī)院就醫(yī)，而不太相信也不愿意選擇社區(qū)醫(yī)院。然而，隨著城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的深入發(fā)展，城鄉(xiāng)居民“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療模式將成為一種必然選擇。如何有效地引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，成為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患和諧、緩解“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵。首當(dāng)其沖的，便是要建立規(guī)范有效的雙向轉(zhuǎn)診制度。

【關(guān)鍵詞】　引導(dǎo)患者合理就醫(yī)　雙向轉(zhuǎn)診

Abstract When you or your family need medical treatment，what will be the first choice，going to large hospitals or community hospitals？In order to explore the answer to this question，recently we carry out field researches.The results have showed，most patients still preferred to large hospital.However，with the further development of urban and rural community medical service，the medical model of“minor illness in the community hospital，serious illness into the big hospital，rehabilitation back to the community hospital”will become an inevitable choice.How to rationally and effectively guide the patients to choose the proper medical institutions，become a key to solve the problem of“difficult and expensive to see a doctor”，and further establish harmonious doctor－patient relationship.The first way to realize is to establish the standard and effective two－way referral system.

Key Words Guide the Patients to Choose the Proper Medical Institutions Two－way Referral System

一、國(guó)外雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況

國(guó)外許多發(fā)達(dá)國(guó)家，特別是英國(guó)和美國(guó)，擁有健全的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，負(fù)責(zé)為居民提供基本的醫(yī)療服務(wù)。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地英國(guó)，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量占到醫(yī)生總數(shù)的近50%。超過90%居民由社區(qū)全科醫(yī)生提供24小時(shí)預(yù)防、診斷和初步治療保健服務(wù)。除急診外，一般專科治療均需通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

美國(guó)的5000多家社區(qū)醫(yī)院床位占全國(guó)醫(yī)院總床位數(shù)的80%以上。大型醫(yī)院接診的原則是急診搶救和需手術(shù)者，平均住院天數(shù)不超過6天，出院后康復(fù)護(hù)理分流到社區(qū)醫(yī)院。

一般情況下，這些發(fā)達(dá)國(guó)家大醫(yī)院幾乎沒有門診部，到大醫(yī)院看病的人都是從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，社區(qū)醫(yī)生能根據(jù)每名居民的實(shí)際情況找到更合適的醫(yī)院和醫(yī)生。總之，國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在著制度明確的內(nèi)部功能分工。

二、我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況

在我國(guó)的一些大中城市，如上海、北京、南京、沈陽(yáng)和大連等地，雙向轉(zhuǎn)診制度已讓大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、患者三方得到了實(shí)惠。尤其是上海，早在2005年初就開始了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診探索。經(jīng)過幾年的發(fā)展，上海的雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)已在全市范圍內(nèi)鋪開。已經(jīng)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議的各級(jí)醫(yī)療單位之間，除明確了轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)、患者指征外，還在轉(zhuǎn)診患者掛號(hào)、收費(fèi)、檢查、取藥、入院等環(huán)節(jié)給予不同程度的優(yōu)惠；同一區(qū)域內(nèi)的一、二、三級(jí)醫(yī)院成為“上下級(jí)”，三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院擁有管理權(quán)、培訓(xùn)權(quán)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)權(quán)，同時(shí)承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)和責(zé)任，使區(qū)域內(nèi)基本診療規(guī)范化和均質(zhì)化。大醫(yī)院還有義務(wù)為社區(qū)醫(yī)生提供進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參觀、帶教查房等培訓(xùn)方面的便利。這些舉措贏得了人們對(duì)分級(jí)診療體系的信任。

但遺憾的是，我國(guó)大多數(shù)城市由于尚未建立分工明確的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，造成由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為容易，而由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則較為困難的普遍情況。分析原因，主要有以下兩個(gè)方面。

（一）轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難的根本原因在于利益驅(qū)使

由于現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下缺少鼓勵(lì)節(jié)約、有償激勵(lì)、提高效率的制度安排，為最大限度獲得病人的醫(yī)療消費(fèi)，高級(jí)別醫(yī)院往往利用自身優(yōu)越的醫(yī)療條件、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、集中的醫(yī)療人才等方面的優(yōu)勢(shì)吸引患者就醫(yī)，并將本可在低級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)治療的病人留住，而忽視了作為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)的主要承載者所應(yīng)具備的社會(huì)責(zé)任感。而低級(jí)別醫(yī)院由于在競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)，不但得不到轉(zhuǎn)下來的病人，甚至不能共享上級(jí)醫(yī)院出院病人的信息，使得上下級(jí)醫(yī)院間的對(duì)口轉(zhuǎn)診徒有虛名。

（二）社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療條件有限，造成群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不信任

“不想去，也不敢去。社區(qū)醫(yī)院的水平我可不敢相信。”“我不去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病，主要是對(duì)那里的醫(yī)生不放心，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有些擔(dān)心?！边@樣的想法，成了大多數(shù)群眾不選擇社區(qū)醫(yī)院看病就醫(yī)的主要原因。但必須承認(rèn)的是，目前我市部分社區(qū)醫(yī)院由于受到體制、機(jī)制，以及人才、設(shè)施、醫(yī)療水平等條件的限制，尚無法完全達(dá)到群眾就醫(yī)要求。

如何借鑒其他國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自身實(shí)際，在我國(guó)順利推行雙向轉(zhuǎn)診制度，是一個(gè)值得探究的迫在眉睫的現(xiàn)實(shí)課題。

三、建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度的必要性

（一）建立雙向轉(zhuǎn)診制度可有效緩解“看病難、看病貴”

城市有限的醫(yī)療資源往往過度集中在高級(jí)別醫(yī)院，群眾不論是患大病還是小病都希望到大醫(yī)院就診，基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則少人問津。目前普遍存在的“看病難、看病貴”問題其實(shí)是到大醫(yī)院看病難、看病貴?！半p向轉(zhuǎn)診”可有效緩解這一難題:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠保證一般常見病、多發(fā)病患者在社區(qū)以低價(jià)的醫(yī)療費(fèi)用得到有效的治療，即使是大病，經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診，在大醫(yī)院也可免除排隊(duì)或掛號(hào)的煩惱。

（二）建立雙向轉(zhuǎn)診制度可有效促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用

一是大醫(yī)院的住院病人在急性治療穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行后繼康復(fù)治療，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源閑置現(xiàn)象將得到改善，大醫(yī)院由于康復(fù)期病人“壓床”造成的醫(yī)療資源緊缺矛盾也會(huì)得到一定程度緩解，這可為其他急需住院的大病患者創(chuàng)造救治機(jī)會(huì)；二是社區(qū)群眾遇大病或原有疾病加重，可通過雙向轉(zhuǎn)診獲得及時(shí)有效的保障，避免延誤診療時(shí)機(jī)。

四、建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度的建議

（一）充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)杠桿功能

要按照中共中央開展深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展，把更多符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大范圍開展特殊疾病門診、家庭病床等醫(yī)療項(xiàng)目，并納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍；通過進(jìn)一步降低起付標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比例、封頂線，形成傾斜于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度吸引病人選擇在社區(qū)醫(yī)院治療一般常見病、多發(fā)病、慢性病，以及急性病癥的康復(fù)。

（二）提高社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)同度

一是要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，提高群眾認(rèn)知度，增加在群眾心目中的信任感，改變公眾認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)只是“開藥、打吊瓶”的概念，影響他們的就醫(yī)習(xí)慣。二是要切實(shí)改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備，加大培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的力度。按照社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)功能，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)療、護(hù)理人員。但是，我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)人才知識(shí)結(jié)構(gòu)極不合理。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要有實(shí)力留住病人，必須加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員在職培訓(xùn)，不斷更新他們的理念、技術(shù)，提高診療水平和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。只有提高服務(wù)質(zhì)量，以最好的療效取信于民，為居民提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，才能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和模式深入人心。

（三）積極推進(jìn)社區(qū)首診免費(fèi)制度

鼓勵(lì)群眾到鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，全面推行《基本藥品目錄》范圍內(nèi)藥品“零差率銷售”和“門診基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目免費(fèi)”，全面推進(jìn)兒童計(jì)劃免疫、建立健康檔案、結(jié)核病防治、精神病防治、重點(diǎn)慢性非傳染性疾病篩查和病例管理、健康教育、婦幼保健、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、殘疾人社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目免費(fèi)，有效減輕群眾普通門診醫(yī)療費(fèi)用保障負(fù)擔(dān)。

（四）加快信息化平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)信息共享

完善“全域成都”醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，加快農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并利用數(shù)字化信息技術(shù)平臺(tái)，積極推進(jìn)各級(jí)醫(yī)院間、同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和社區(qū)醫(yī)生與患者之間的資源共享、信息聯(lián)動(dòng)，使患者能夠得到持續(xù)、便捷、價(jià)廉、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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（該文榮獲2009年四川省醫(yī)療保險(xiǎn)論文評(píng)選優(yōu)秀獎(jiǎng)）