6.2　汽車保險(xiǎn)理賠的業(yè)務(wù)流程

汽車保險(xiǎn)的理賠工作過(guò)程是從接受被保險(xiǎn)人的出險(xiǎn)報(bào)案開(kāi)始，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘，確定保險(xiǎn)責(zé)任和賠償金額，直至給付賠款的整個(gè)過(guò)程，是一項(xiàng)復(fù)雜而繁重的工作。理賠人員不僅需要有較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)、相應(yīng)地業(yè)務(wù)知識(shí)和政策水平，而且還要有高度的事業(yè)心、責(zé)任心和實(shí)事求是的工作作風(fēng)。汽車保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)流程對(duì)于不同的保險(xiǎn)公司有一些細(xì)微差別，對(duì)于不同的實(shí)際業(yè)務(wù)類型也不是千篇一律的。但從總體而言，都要經(jīng)過(guò)受理案件、現(xiàn)場(chǎng)查勘、審定保險(xiǎn)責(zé)任、定損、賠款理算、核賠、結(jié)案歸檔等幾個(gè)步驟。

6.2.1　受理案件

1.接受報(bào)案

(1)報(bào)案方式。保險(xiǎn)人一般都向被保險(xiǎn)人提供了多種便捷、暢通的報(bào)案渠道，如上門報(bào)案、電話報(bào)案、傳真報(bào)案等。其中，電話報(bào)案快捷方便，是最常用的報(bào)案方式，各大保險(xiǎn)公司也提供了全國(guó)統(tǒng)一的報(bào)案電話，如人保的95518，太保的95500，平保的95512　等。

被保險(xiǎn)人可向保險(xiǎn)公司的理賠部門或客戶服務(wù)中心報(bào)案，也可向經(jīng)營(yíng)單位或業(yè)務(wù)人員或保險(xiǎn)公司的代理人等處報(bào)案。對(duì)于在外地出險(xiǎn)的汽車，如果保險(xiǎn)人在出險(xiǎn)地有分支機(jī)構(gòu)，被保險(xiǎn)人可直接向其分支機(jī)構(gòu)報(bào)案。

雖說(shuō)有多種報(bào)案渠道，但在現(xiàn)實(shí)中，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，也會(huì)因交通不便、通信受阻等無(wú)法及時(shí)報(bào)案，此時(shí)可暫緩報(bào)案，等有條件時(shí)再報(bào)案，但一定要向保險(xiǎn)人說(shuō)明事實(shí)真相。

(2)報(bào)案記錄。理賠人員在接到報(bào)案時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)報(bào)案人姓名及聯(lián)系方式、被保險(xiǎn)人名稱、駕駛員情況、廠牌車型、牌照號(hào)碼、保險(xiǎn)單號(hào)碼、出險(xiǎn)險(xiǎn)別、出險(xiǎn)日期、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因和預(yù)估損失金額等情況，并進(jìn)行報(bào)案記錄，迅速通知業(yè)務(wù)人員。同時(shí)指導(dǎo)被保險(xiǎn)人盡快填報(bào)索賠申請(qǐng)書(shū)。如果是電話報(bào)案，則要求理賠內(nèi)勤及時(shí)做好記錄，并派查勘人員及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)查勘，并填寫索賠申請(qǐng)書(shū)。

(3)保險(xiǎn)車輛索賠申請(qǐng)書(shū)的填寫。一般情況下，索賠申請(qǐng)書(shū)應(yīng)包括如下內(nèi)容:

①保險(xiǎn)單證號(hào)碼;

②被保險(xiǎn)人名稱、地址及電話號(hào)碼;

③保險(xiǎn)車輛的種類及廠牌型號(hào)、生產(chǎn)日期、第一次申領(lǐng)牌照日期、牌照號(hào)碼、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼等;

④駕駛員情況，包括姓名、住址、年齡、婚否、駕駛證號(hào)碼、駕齡和與被保險(xiǎn)人的關(guān)系等;

⑤出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn);

⑥出險(xiǎn)原因及經(jīng)過(guò)，包括事故形態(tài)，如正面碰撞、側(cè)面碰撞、追尾碰撞、傾覆、火災(zāi)、失竊等;事故原因，如超速、逆向行車、倒車不當(dāng)?shù)?發(fā)生事故前車輛的動(dòng)態(tài)，如行駛方向行駛、行駛速度、超車、轉(zhuǎn)彎等;撞擊部位，如車頭、車中、車尾等;

⑦涉及第三者情況:第三者的財(cái)產(chǎn)損失包括其姓名、住址、電話號(hào)碼，以及第三者車輛損失情況(車牌號(hào)碼、保險(xiǎn)單號(hào)碼、受損情形及承修場(chǎng)所)或其他財(cái)產(chǎn)損失情況;涉及第三者傷害的，包括傷亡者姓名、性別、受傷情形和所救治的醫(yī)院名稱、地址等;

⑧處理的交通管理部門名稱，經(jīng)辦人姓名及電話號(hào)碼等;

⑨被保險(xiǎn)人簽章與日期。

(4)報(bào)案時(shí)間要求。報(bào)案時(shí)間在保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)就有一個(gè)明確的約定，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定，及時(shí)履行通知義務(wù)。

①各家保險(xiǎn)公司根據(jù)自身的實(shí)際情況，在保險(xiǎn)合同簽定時(shí)，對(duì)有條件報(bào)案的，被保險(xiǎn)人都通過(guò)條款或者特別約定進(jìn)行時(shí)間限制，被保險(xiǎn)人應(yīng)在合同約定的時(shí)間范圍內(nèi)及時(shí)報(bào)案;

②在保險(xiǎn)車輛出險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人確實(shí)因?yàn)榻煌ǘ氯?、通信中斷、受傷等原因而無(wú)法在合同約定時(shí)間范圍內(nèi)報(bào)案的，保險(xiǎn)公司可以在了解事實(shí)真相、確認(rèn)事故真實(shí)性的基礎(chǔ)上受理。

2.單證查核

業(yè)務(wù)人員根據(jù)索賠申請(qǐng)書(shū)，盡快查抄出險(xiǎn)車輛的保險(xiǎn)單和批單，根據(jù)保險(xiǎn)單上載明的被保險(xiǎn)人情況、保險(xiǎn)車輛情況、投保內(nèi)容等進(jìn)行查核，然后辦理立案手續(xù)。

查核的內(nèi)容主要包括:

(1)核對(duì)保險(xiǎn)單證、行車執(zhí)照和駕駛執(zhí)照等;

(2)查核承保內(nèi)容;

(3)編制理賠案號(hào);

(4)依保險(xiǎn)條款初步判定是否應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任，若事故原因不屬于承保范圍應(yīng)拒賠并以書(shū)面形式說(shuō)明理由。

3.安排查勘

對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，受理報(bào)案的人員應(yīng)及時(shí)通知查勘人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘。查勘人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)并向受理報(bào)案的業(yè)務(wù)人員報(bào)告。

當(dāng)在外地出險(xiǎn)時(shí)，可派自己的查勘人員前往事故現(xiàn)場(chǎng)，也可委托當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司或中介公司代理查勘。委托代理查勘時(shí)應(yīng)注意:一是明確委托事項(xiàng)，即委托的是單純的查勘，還是查勘和定損;二是明確委托定損權(quán)限，如委托權(quán)限是5000元，則5000元以內(nèi)的損失可直接定損;若超過(guò)5000元，則需報(bào)告要求進(jìn)一步授權(quán)或放棄定損。注意:被委托機(jī)構(gòu)在工作中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，其后果應(yīng)由承保公司負(fù)責(zé)。所以，為加強(qiáng)異地出險(xiǎn)的查勘，全國(guó)性大公司均建立了有效的內(nèi)部運(yùn)作模式，即“雙代案件”(代查勘、代定損)制度。

4.立案

(1)對(duì)于在承保范圍內(nèi)且屬于保險(xiǎn)責(zé)任的理賠案件;業(yè)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行理賠登記。

(2)對(duì)于不在保險(xiǎn)有效期或明顯不屬于承保責(zé)任的理賠案件，應(yīng)在索賠申請(qǐng)書(shū)和立案登記簿上簽注“因xxx原因不予立案”的字樣，并向報(bào)案人做出耐心解釋。

(3)承保車輛在外地出險(xiǎn)，需要代查勘的，應(yīng)立即安排代查勘公司，并將其名稱登載在立案登記簿上。

受理案件結(jié)束后，由查勘定損人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘與定損。

6.2.2　現(xiàn)場(chǎng)查勘

1.現(xiàn)場(chǎng)查勘的含義

現(xiàn)場(chǎng)查勘是指用科學(xué)的方法和現(xiàn)代技術(shù)手段，對(duì)交通事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地驗(yàn)證和查詢，將所得的結(jié)果完整而準(zhǔn)確地記錄下來(lái)的工作過(guò)程?，F(xiàn)場(chǎng)查勘工作必須由兩位以上查勘定損人員參加，盡量查勘第一現(xiàn)場(chǎng)。如果第一現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)清理，必須查勘第二現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查了解有關(guān)情況。

2.現(xiàn)場(chǎng)查勘的主要內(nèi)容

(1)查明出險(xiǎn)時(shí)間。確切查明出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期范圍內(nèi)。對(duì)接近保險(xiǎn)起止時(shí)間的案件應(yīng)特別注意查實(shí)。為核實(shí)出險(xiǎn)時(shí)間，應(yīng)詳細(xì)了解車輛啟程及返回的時(shí)間、行駛路線、傷者住院治療的時(shí)間，如果涉及車輛裝載貨物出險(xiǎn)的，還要了解委托運(yùn)輸單位的裝卸貨物時(shí)間等。

(2)查明出險(xiǎn)地點(diǎn)。要準(zhǔn)確地查明出險(xiǎn)地點(diǎn)。對(duì)出險(xiǎn)第一現(xiàn)場(chǎng)變動(dòng)的，要查明原因。

(3)查明報(bào)案人身份。確認(rèn)報(bào)案人的身份，是否為被保險(xiǎn)人或目擊證人，為以后案件的進(jìn)一步調(diào)查作準(zhǔn)備。

(4)查明出險(xiǎn)車輛情況。查明出險(xiǎn)車輛的車型、牌照號(hào)碼、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼、車架號(hào)碼、行駛證、是否年檢，車身顏色并與保險(xiǎn)單或批單核對(duì)是否相符，查實(shí)車輛的使用性質(zhì)是否與保險(xiǎn)單記載的一致;如果與第三方車輛發(fā)生事故，應(yīng)查明第三方車輛的基本情況。

(5)查清駕駛員情況。查清駕駛員姓名、駕駛證號(hào)碼、準(zhǔn)駕車型、初次領(lǐng)證時(shí)間等。注意檢查駕駛證的有效性，是否為被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛員等。

(6)查明事故原因。查明事故原因是現(xiàn)場(chǎng)查勘的重點(diǎn)。要深入調(diào)查，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查勘技術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，索取證明，搜集證據(jù)，全面分析。凡是與事故有關(guān)的重要情節(jié)，都要盡量收集以反映事故全貌。如發(fā)現(xiàn)是酒后駕車、駕駛證與所駕車型不符等嫌疑時(shí)，應(yīng)立即協(xié)同公安交通管理部門獲取相應(yīng)證人證言和檢驗(yàn)證明等。

對(duì)于重大復(fù)雜或有疑問(wèn)的理賠案件，要走訪有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證人或知情人，了解事故真相，做出詢問(wèn)記錄，載明詢問(wèn)日期和被詢問(wèn)人地址并由被詢問(wèn)人確認(rèn)簽字。

對(duì)于造成重大損失的保險(xiǎn)事故，如果事故原因存在疑點(diǎn)難以斷定的，應(yīng)要求被保險(xiǎn)人、造成事故的駕駛員、受損方對(duì)現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄內(nèi)容確認(rèn)并簽字。

(7)施救和清理受損財(cái)產(chǎn)

①現(xiàn)場(chǎng)查勘人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，如果險(xiǎn)情尚未控制，應(yīng)立即會(huì)同保險(xiǎn)人及其有關(guān)部門共同研究，確定施救方案，采取合理的措施實(shí)施施救，以防損失進(jìn)一步擴(kuò)大。

②保險(xiǎn)車輛受損后，如果當(dāng)?shù)氐男蘩韮r(jià)格合理，應(yīng)安排就地修理，不得帶故障行駛。如果當(dāng)?shù)匦蘩碣M(fèi)用過(guò)高需要拖回本地修理的，應(yīng)采取防護(hù)措施，以防再次發(fā)生事故。如果無(wú)法修復(fù)的，應(yīng)妥善處理出險(xiǎn)車輛的殘值部分。

(8)核實(shí)損失情況。查清受損車輛、承運(yùn)貨物和其他財(cái)產(chǎn)的損失情況及人員傷亡情況。查清事故各方所承擔(dān)的事故責(zé)任比例，確定損失程度。

(9)拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)。拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)和受損標(biāo)的照片存檔，以便進(jìn)一步核實(shí)或以后復(fù)查。

(10)繪制事故現(xiàn)場(chǎng)查勘草圖?，F(xiàn)場(chǎng)查勘結(jié)束后，查勘人員應(yīng)按照上述內(nèi)容及要求認(rèn)真填寫現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄。如果可能，應(yīng)力爭(zhēng)讓被保險(xiǎn)人或駕駛員確認(rèn)簽字。

3.代查勘

代查勘限于本保險(xiǎn)公司各分支機(jī)構(gòu)所承保的機(jī)動(dòng)車在異地出險(xiǎn)的情形。出險(xiǎn)當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)均有代查勘并提供各種協(xié)助的義務(wù)，具體程序如下:

(1)出險(xiǎn)地保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員接到外地保險(xiǎn)車輛在本地出險(xiǎn)的通知后，應(yīng)查驗(yàn)保險(xiǎn)證或保險(xiǎn)單。確認(rèn)是本公司承保的車輛后，詢問(wèn)并記錄報(bào)案日期、報(bào)案人、保險(xiǎn)單號(hào)、保險(xiǎn)類別、被保險(xiǎn)人、承保公司、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、牌照號(hào)碼等。同時(shí)指導(dǎo)被保險(xiǎn)人填寫索賠申請(qǐng)書(shū)，督促其按期交回。

(2)立即安排現(xiàn)場(chǎng)查勘，并盡快通知承保公司。

(3)查勘人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)以后，應(yīng)視同本公司的賠案處理，認(rèn)真開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)查勘工作，按照要求填寫查勘記錄并由代查勘的公司領(lǐng)導(dǎo)簽章。

(4)業(yè)務(wù)人員應(yīng)將該案登錄代查勘登記簿，并按照規(guī)定開(kāi)具代查勘收據(jù)一式兩聯(lián)。一聯(lián)連同索賠申請(qǐng)書(shū)、查勘記錄及現(xiàn)場(chǎng)照片、草圖、詢問(wèn)記錄及有關(guān)證明材料等發(fā)送承保公司，另一聯(lián)連同索賠申請(qǐng)書(shū)、查勘記錄等材料在代查勘公司留存?zhèn)洳椤?/p>

此外，如果承保公司同意并委托進(jìn)行代定損，應(yīng)按照規(guī)定的定損程序處理。處理完畢后，應(yīng)將全部案件材料移交承保公司并在代查勘登記簿上注明移交時(shí)間。

6.2.3　審定保險(xiǎn)責(zé)任

審定保險(xiǎn)責(zé)任是理賠過(guò)程中一項(xiàng)十分謹(jǐn)慎的工作，關(guān)系到被保險(xiǎn)人的切身利益和保險(xiǎn)人的信譽(yù)。所以，在審定保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，業(yè)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄、事故證明、事故調(diào)解書(shū)等有關(guān)材料，結(jié)合汽車保險(xiǎn)條款及其解釋等有關(guān)文件，全面分析事故的主客觀原因。

審定保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)注意以下事項(xiàng):

(1)業(yè)務(wù)部門對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄及其相關(guān)材料應(yīng)進(jìn)行初審，按照規(guī)定的核賠權(quán)限，召集相關(guān)人員會(huì)議，聽(tīng)取查勘定損人員的詳細(xì)匯報(bào)及其分析意見(jiàn)，研究審定保險(xiǎn)責(zé)任。

(2)審定保險(xiǎn)責(zé)任一定要以汽車保險(xiǎn)條款及其解釋為依據(jù)，領(lǐng)會(huì)條款精神，尊重客觀事實(shí)，掌握案情的關(guān)鍵。尤其對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，要認(rèn)真討論，反復(fù)推敲。對(duì)于屬于責(zé)任范圍的，應(yīng)進(jìn)一步確定被保險(xiǎn)人對(duì)事故承擔(dān)的責(zé)任和有無(wú)代位追償?shù)膯?wèn)題。認(rèn)為是責(zé)任免除范疇?wèi)?yīng)拒賠的案件，要有充分的、有說(shuō)服力的依據(jù)和理由。拒賠前，應(yīng)向被保險(xiǎn)人耐心解釋，傾聽(tīng)意見(jiàn)。

(3)當(dāng)賠償責(zé)任確定后，對(duì)被保險(xiǎn)人所報(bào)的損失清單及其費(fèi)用單證，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查勘的實(shí)際損失記錄，逐項(xiàng)進(jìn)行審核，確定賠償項(xiàng)目和賠付范圍。

(4)應(yīng)妥善處理疑難案件。對(duì)于責(zé)任界限不明，難以掌握的疑難案件和拒賠后可能引起訴訟的或經(jīng)反復(fù)研究仍無(wú)法定論的理賠案件，應(yīng)將“拒賠案件報(bào)告書(shū)”連同有關(guān)材料報(bào)上級(jí)公司審定。經(jīng)上級(jí)公司批準(zhǔn)后，應(yīng)填具“拒賠通知書(shū)”送交被保險(xiǎn)人并進(jìn)行耐心解釋。

對(duì)于確定無(wú)異議屬于保險(xiǎn)責(zé)任的理賠案件，應(yīng)立即開(kāi)展定損和計(jì)算賠款工作。

6.2.4　確定損失

確定損失項(xiàng)目包括車輛定損、人員傷亡費(fèi)用的確定、施救費(fèi)用的確定，其他財(cái)產(chǎn)的損失確定和殘值處理等內(nèi)容。

1.車輛定損

保險(xiǎn)人應(yīng)會(huì)同被保險(xiǎn)人和第三者車損方一起進(jìn)行車輛定損。車輛定損的基本程序包括:

(1)保險(xiǎn)人必須指派兩名定損員一起參與定損。定損時(shí)，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察記錄，詳細(xì)核對(duì)本次事故造成的損失部位、損失項(xiàng)目、損失程度，并進(jìn)行登記，對(duì)投保新車出廠時(shí)車輛標(biāo)準(zhǔn)配置以外新增加的設(shè)備進(jìn)行區(qū)分，并分別確定損失項(xiàng)目和金額。

(2)車輛修理費(fèi)的核定。車輛修理費(fèi)由配件費(fèi)、維修工時(shí)費(fèi)、管理費(fèi)組成。損失確認(rèn)時(shí)應(yīng)在明確當(dāng)次事故損失部位或范圍的基礎(chǔ)上貫徹“以修復(fù)為主”的原則，確定車輛的修復(fù)價(jià)格。第三者車輛的修理費(fèi)以保險(xiǎn)車輛的第三者責(zé)任限額為限。對(duì)更換的零部件屬于本級(jí)公司詢價(jià)、報(bào)價(jià)范圍的，要將換件項(xiàng)目清單交報(bào)價(jià)員進(jìn)行審核，報(bào)價(jià)員應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)或參考價(jià)核定所更換的配件價(jià)格;對(duì)于估損金額超過(guò)本級(jí)處理權(quán)限的，應(yīng)及時(shí)報(bào)上級(jí)公司并協(xié)助定損。

(3)定損員接到核準(zhǔn)后的報(bào)價(jià)單后，再與被保險(xiǎn)人和第三者車損方協(xié)商修理?yè)Q件項(xiàng)目和費(fèi)用。協(xié)商一致后，三方共同簽訂并打印出“汽車保險(xiǎn)車輛損失確認(rèn)書(shū)”。

(4)受損車輛原則上應(yīng)一次定損。定損完畢后，由被保險(xiǎn)人自選修理廠修理或到保險(xiǎn)人推薦的修理廠修理。保險(xiǎn)車輛修復(fù)后，保險(xiǎn)人可根據(jù)被保險(xiǎn)人的委托直接與修理廠結(jié)算修理費(fèi)用，明確區(qū)分由被保險(xiǎn)人自己負(fù)擔(dān)的部分費(fèi)用，并在“汽車保險(xiǎn)車輛損失確認(rèn)書(shū)”上注明，由被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人和修理廠簽字認(rèn)可。

近年來(lái)，很多保險(xiǎn)公司為了適應(yīng)形勢(shì)的發(fā)展，通過(guò)嚴(yán)格審查與篩選，在本地區(qū)修理行業(yè)確定了許多保險(xiǎn)定點(diǎn)修理單位。保險(xiǎn)車輛發(fā)生事故受損后，必須到這類定點(diǎn)修理單位修理才能定損，否則不予受理。在這種情況下，修理的部位、工時(shí)與換件的費(fèi)用有承修方和保險(xiǎn)人協(xié)商確定。定損時(shí)，按照雙方的約定核實(shí)。

2.車輛定損應(yīng)注意的問(wèn)題

(1)應(yīng)注意本次事故造成的損失和非本次事故造成的損失、正常維護(hù)與事故損失的界限，對(duì)確定的事故損失應(yīng)首先堅(jiān)持盡量修復(fù)的原則。

(2)受損車輛解體后，如發(fā)現(xiàn)尚有因本次事故損失的部位沒(méi)有定損的，經(jīng)定損員核實(shí)后，可追加修理項(xiàng)目和費(fèi)用。

(3)受損車輛未經(jīng)保險(xiǎn)人同意而由被保險(xiǎn)人自行送修的，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定修理費(fèi)用或拒絕賠償。在重新核定時(shí)，應(yīng)對(duì)照現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄，逐項(xiàng)核對(duì)修理費(fèi)用，剔除其擴(kuò)大修理的費(fèi)用或其他不合理的項(xiàng)目和費(fèi)用。

(4)換件殘值應(yīng)合理作價(jià)，如果被保險(xiǎn)人接受，則在定損金額中扣除;如果被保險(xiǎn)人不愿意接受，保險(xiǎn)人擁有處理權(quán)。

3.人員傷亡費(fèi)用的確定

涉及第三者責(zé)任險(xiǎn)和車上人員責(zé)任險(xiǎn)的人員傷亡費(fèi)用，應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。

(1)事故結(jié)案前，所有費(fèi)用均有被保險(xiǎn)人先行支付。待結(jié)案后，業(yè)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)審核被保險(xiǎn)人提供的事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、事故調(diào)解書(shū)、傷殘證明及各種有關(guān)費(fèi)用單據(jù)，填寫費(fèi)用清單。在確定傷亡費(fèi)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)道路交通事故處理的有關(guān)規(guī)定向被保險(xiǎn)人說(shuō)明費(fèi)用承擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)。凡是被保險(xiǎn)人自行承諾或支付的費(fèi)用，業(yè)務(wù)人員應(yīng)重新核定，對(duì)不合理的部分予以剔除。

按照現(xiàn)行的《道路交通事故處理辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)可以負(fù)責(zé)的合理費(fèi)用包括:醫(yī)療費(fèi)(限公費(fèi)醫(yī)療的藥品范疇)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)(住院護(hù)理人員不超過(guò)兩人)、就醫(yī)交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、傷亡者直系親屬或合法代理人參加事故調(diào)解處理的誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)。對(duì)于傷者需要轉(zhuǎn)院赴外地治療的，須由所在醫(yī)院出具證明并經(jīng)事故處理部門同意，保險(xiǎn)人方可負(fù)責(zé);傷殘鑒定費(fèi)需要經(jīng)保險(xiǎn)人同意方可負(fù)責(zé)賠付。不符合保險(xiǎn)賠償范圍的費(fèi)用包括:受害人的精神損失補(bǔ)償費(fèi)、困難補(bǔ)助費(fèi)、被保險(xiǎn)人處理事故時(shí)的生活補(bǔ)助費(fèi)和招待費(fèi)、事故處理部門扣車后的看護(hù)費(fèi)、各種罰款、其他超過(guò)規(guī)定的費(fèi)用等。

(2)對(duì)車上及第三方人員傷亡的情況應(yīng)進(jìn)行實(shí)際調(diào)查，重點(diǎn)調(diào)查被撫養(yǎng)人的情況及生活費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、傷殘鑒定證明等的真實(shí)性、合法性和合理性。

傷亡費(fèi)用審核結(jié)束后，應(yīng)在人員傷亡費(fèi)用清單上“保險(xiǎn)人復(fù)核意見(jiàn)”欄內(nèi)簽署意見(jiàn)并注明提出項(xiàng)目及其金額。

4.施救費(fèi)用的確定

當(dāng)保險(xiǎn)車輛或其所涉及的財(cái)務(wù)或人員在遭遇保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的車禍時(shí)，被保險(xiǎn)人采取措施進(jìn)行搶救，所發(fā)生的直接的、必要的、合理的施救費(fèi)用在保險(xiǎn)范圍之內(nèi)。施救費(fèi)用的確定應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)條款的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行，扣減相應(yīng)地免賠率，并注意以下原則:

(1)保險(xiǎn)車輛發(fā)生火災(zāi)時(shí)，被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛員使用他人非專業(yè)消防單位的消防設(shè)備，施救保險(xiǎn)車輛所消耗的合理費(fèi)用及設(shè)備損失應(yīng)當(dāng)賠償。

(2)保險(xiǎn)車輛出險(xiǎn)后，失去正常的行駛能力，被保險(xiǎn)人雇用吊車及其他車輛進(jìn)行搶救的費(fèi)用，以及將出險(xiǎn)車輛拖運(yùn)到修理廠的運(yùn)輸費(fèi)用，保險(xiǎn)人應(yīng)按當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以負(fù)責(zé)。

(3)在搶救過(guò)程中，因搶救而損壞他人的財(cái)產(chǎn)，如果應(yīng)由被保險(xiǎn)人賠償?shù)?，可予以賠償。但在搶救時(shí)，搶救人員個(gè)人物品的丟失，不予賠償。

(4)搶救車輛在拖運(yùn)受損保險(xiǎn)車輛途中發(fā)生意外事故造成保險(xiǎn)車輛的損失擴(kuò)大部分和費(fèi)用支出增加部分，如果該搶救車輛是被保險(xiǎn)人自己或他人義務(wù)派來(lái)?yè)尵鹊?，?yīng)予賠償;如果該搶救車輛是受雇的，則不予賠償。

(5)保險(xiǎn)車輛出險(xiǎn)后，被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛員或其代表奔赴肇事現(xiàn)場(chǎng)處理所支出的費(fèi)用，不予負(fù)責(zé)。

(6)保險(xiǎn)人只對(duì)保險(xiǎn)車輛的施救保護(hù)費(fèi)用負(fù)責(zé)。例如:保險(xiǎn)車輛發(fā)生保險(xiǎn)事故后，受損保險(xiǎn)車輛與其所裝貨物同時(shí)被施救，應(yīng)按保險(xiǎn)車輛與貨物的實(shí)際價(jià)值進(jìn)行比例分?jǐn)傎r償。

(7)保險(xiǎn)車輛為進(jìn)口車或特種車，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，當(dāng)?shù)卮_實(shí)不能修理，經(jīng)保險(xiǎn)人同意后去外地修理的移送費(fèi)，可予適當(dāng)負(fù)責(zé)。但護(hù)送保險(xiǎn)車輛者的工資和差旅費(fèi)，不予負(fù)責(zé)。

(8)施救、保護(hù)費(fèi)用與修理費(fèi)用應(yīng)分別理算。但施救前，如果施救、保護(hù)費(fèi)用與修理費(fèi)用相加，估計(jì)已達(dá)到或超過(guò)保險(xiǎn)金額時(shí)，則可推定全損予以賠償。

(9)保險(xiǎn)車輛發(fā)生保險(xiǎn)事故后，對(duì)其停車費(fèi)、保管費(fèi)、扣車費(fèi)及各種罰款，保險(xiǎn)人不予負(fù)責(zé)。

5.其他財(cái)產(chǎn)損失的確定

(1)貨物損失的核定。貨物損失包括本車貨物和第三者車載貨物。在對(duì)貨物損失進(jìn)行核定時(shí)，要逐項(xiàng)清理，確定損失數(shù)量、損失程度、損失金額。損失金額的確定應(yīng)以貨物的實(shí)際成本價(jià)核定。保險(xiǎn)車輛的車上貨物賠償限額以保險(xiǎn)金額為限;第三者貨物損失和第三者其他損失的總和以保險(xiǎn)車輛的第三者限額為限。

(2)牲畜損失的核定。牲畜受傷的，按照實(shí)際的治療費(fèi)用核定;牲畜死亡或無(wú)法繼續(xù)使用的，按照事故發(fā)生地的市場(chǎng)價(jià)格核定，但必須按照實(shí)際情況扣減殘值。其與第三者其他損失的總和不得超過(guò)保險(xiǎn)車輛的第三者限額。

(3)其他財(cái)產(chǎn)的核定。其他財(cái)產(chǎn)包括第三者隨身的衣物及攜帶和使用的有現(xiàn)金價(jià)值的其他物品?？梢愿鶕?jù)實(shí)際，通過(guò)協(xié)商，采取修復(fù)、更換、現(xiàn)金賠償?shù)姆绞教幚?，但必須征得保險(xiǎn)公司同意。

6.殘值處理

車輛及部件殘值應(yīng)協(xié)商作價(jià)折舊給被保險(xiǎn)人，如被保險(xiǎn)人不要，保險(xiǎn)人可自行處理。

6.2.5　賠款的計(jì)算

在進(jìn)行賠款理算之前，保險(xiǎn)公司相關(guān)工作人員要核對(duì)有關(guān)的索賠單證材料和事故車駕駛員的“機(jī)動(dòng)車駕駛證”及保險(xiǎn)車輛“機(jī)動(dòng)車行駛證”的原件和復(fù)印件，核對(duì)無(wú)誤后留存復(fù)印件。在審核索賠單證材料時(shí)，對(duì)于不符合規(guī)定的項(xiàng)目和金額應(yīng)予以剔除。對(duì)于有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)及時(shí)通知被保險(xiǎn)人補(bǔ)充完整。

對(duì)被保險(xiǎn)人提供的各種必要單證審查無(wú)誤后，理賠人員根據(jù)保險(xiǎn)條款的規(guī)定，迅速審查核定保險(xiǎn)人應(yīng)在與被保險(xiǎn)人達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)支付賠款。

在進(jìn)行賠款理算時(shí)，由于保險(xiǎn)費(fèi)率的放開(kāi)，各家保險(xiǎn)公司的理算結(jié)果會(huì)有所不同，但都要嚴(yán)格按照相關(guān)保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)單的合同要求進(jìn)行。

1.交強(qiáng)險(xiǎn)的賠款計(jì)算

在賠償順序上，交強(qiáng)險(xiǎn)是第一順序，商業(yè)機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)是第二順序。因此，交強(qiáng)險(xiǎn)的賠款理算，將影響到商業(yè)機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)的賠款理算。

由于交強(qiáng)險(xiǎn)對(duì)死亡傷殘、醫(yī)療費(fèi)用、財(cái)產(chǎn)損失三類分別設(shè)定了賠償限額，同時(shí)又設(shè)定了無(wú)責(zé)任賠償限額，而無(wú)責(zé)任賠償限額又分死亡傷殘、醫(yī)療費(fèi)用、財(cái)產(chǎn)損失三類，所以其賠款理算比較繁瑣。

在商業(yè)車險(xiǎn)中，按事故責(zé)任比例來(lái)計(jì)算賠償額度，交強(qiáng)險(xiǎn)則不然。

《道路交通安全法》第76條規(guī)定:機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。根據(jù)此規(guī)定，交強(qiáng)險(xiǎn)應(yīng)實(shí)行無(wú)過(guò)錯(cuò)賠償，即只要發(fā)生事故，就在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償，而不問(wèn)被保險(xiǎn)人在事故中的過(guò)錯(cuò)責(zé)任。

《機(jī)動(dòng)車交通事項(xiàng)強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第23條規(guī)定:機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的責(zé)任限額。責(zé)任限額分死亡傷殘賠償限額、醫(yī)療費(fèi)用賠償限額、財(cái)產(chǎn)損失賠償限額以及被保險(xiǎn)人在道路交通事故中無(wú)責(zé)任的賠償限額。據(jù)此，交通事故的責(zé)任限額分一般事故賠償限額與無(wú)責(zé)任賠償限額，從這種區(qū)分來(lái)看，似乎又是按責(zé)賠償。

其實(shí)，兩者的規(guī)定是不矛盾的，可以理解為交強(qiáng)險(xiǎn)采用簡(jiǎn)單的分法，將責(zé)任僅區(qū)分為有責(zé)和無(wú)責(zé)，如果有責(zé)，即按損失與一般責(zé)任限額的對(duì)比來(lái)確定賠償;如果無(wú)責(zé)，則按無(wú)責(zé)任限額進(jìn)行賠償。這與商業(yè)車險(xiǎn)按照全部責(zé)任、主要責(zé)任、同等責(zé)任和次要責(zé)任等具體的責(zé)任比例來(lái)計(jì)算賠償是不同的。交強(qiáng)險(xiǎn)的這種責(zé)任承擔(dān)方式，是由交強(qiáng)險(xiǎn)保護(hù)社會(huì)公眾和受害人利益的主旨決定的，是交強(qiáng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)商業(yè)車險(xiǎn)的主要區(qū)別之一。

【案例6－1】

不予區(qū)分責(zé)任比例的交強(qiáng)險(xiǎn)賠償計(jì)算案例

甲、乙兩車互撞，甲車承擔(dān)70%責(zé)任，車損4000元，乙車承擔(dān)30%責(zé)任，車損6000元，則甲、乙兩車獲得交強(qiáng)險(xiǎn)的賠償分別為多少?

解:甲、乙雙方都有責(zé)任，雙方互為三者，根據(jù)交強(qiáng)險(xiǎn)規(guī)定和責(zé)任承擔(dān)方式，計(jì)算:

甲車:三者財(cái)產(chǎn)損失6000元大于交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失責(zé)任限額2000元，故甲車獲得交強(qiáng)險(xiǎn)賠償為2000元。

乙車:三者財(cái)產(chǎn)損失4000元大于交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失責(zé)任限額2000元，故乙車獲得交強(qiáng)險(xiǎn)賠償為2000元。

由此可見(jiàn)，交強(qiáng)險(xiǎn)的賠款理算依據(jù)的是簡(jiǎn)單的二分責(zé)任法，不再考慮具體的事故責(zé)任比例，即以三者的損失6000元和4000元與2000元比較，而不是6000元×70%=4200元和4000×30%=1200元與2000元比較。

【案例6－2】

甲、乙兩機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故，交警部門認(rèn)定甲車負(fù)全責(zé)，乙車無(wú)責(zé)，甲、乙兩車車損分別為3000元、5000元。設(shè)甲車適用的交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失賠償限額為2000元，乙車適用的交強(qiáng)險(xiǎn)無(wú)責(zé)任財(cái)產(chǎn)損失限額為100元，則:

1.甲車交強(qiáng)險(xiǎn)賠償金額計(jì)算

甲車交強(qiáng)險(xiǎn)賠償金額=乙車損失核定承擔(dān)金額=5000元，超過(guò)財(cái)產(chǎn)損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

2.乙車交強(qiáng)險(xiǎn)賠償計(jì)算

乙車交強(qiáng)險(xiǎn)賠償金額甲車損核定承擔(dān)金額=3000元，超過(guò)無(wú)責(zé)任財(cái)產(chǎn)損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為100元。

乙車對(duì)甲車損失應(yīng)承擔(dān)的100元賠償金額，由甲車保險(xiǎn)人在交強(qiáng)險(xiǎn)無(wú)責(zé)財(cái)產(chǎn)損失賠償限額項(xiàng)下代賠。

2.車輛損失險(xiǎn)的賠款計(jì)算

(1)按投保時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的新車購(gòu)置價(jià)確定保險(xiǎn)金額。

①發(fā)生全部損失時(shí)，在保險(xiǎn)金額內(nèi)計(jì)算賠償

A.保險(xiǎn)金額高于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車實(shí)際價(jià)值的，按保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的實(shí)際價(jià)值計(jì)算賠償。即

保險(xiǎn)車輛損失賠款=(實(shí)際價(jià)值－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的實(shí)際價(jià)值根據(jù)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)的新車購(gòu)置價(jià)減去折舊金額后的價(jià)格確定。即

折舊金額=保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)的新車購(gòu)置價(jià)×被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車已使用月數(shù)×月折舊率

保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)的新車購(gòu)置價(jià)根據(jù)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)合同簽訂同類型新車的市場(chǎng)銷售價(jià)格確定，無(wú)同類型新車市場(chǎng)銷售價(jià)格的，由被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人協(xié)商確定。

B.保險(xiǎn)金額等于或低于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車實(shí)際價(jià)值時(shí):

賠款=(保險(xiǎn)金額－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

如果保險(xiǎn)金額低于實(shí)際價(jià)值，因總殘值有一部分是屬于被保險(xiǎn)人自保的，所以殘值算為

殘值=總殘余值×(保險(xiǎn)金額/實(shí)際價(jià)值)

②發(fā)生部分損失時(shí)，按核定修理費(fèi)用計(jì)算賠償，但不得超過(guò)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的實(shí)際價(jià)值。即

保險(xiǎn)車輛損失賠款=(核定修理費(fèi)用－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

若賠款不小于實(shí)際價(jià)值，則按實(shí)際價(jià)值賠付，即:賠款等于實(shí)際價(jià)值;若賠款小于實(shí)際價(jià)值，則按實(shí)際計(jì)算出的賠款賠付。

(2)按投保時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的實(shí)際價(jià)值確定保險(xiǎn)金額或協(xié)商確定保險(xiǎn)金額。

①發(fā)生全部損失時(shí)

A.保險(xiǎn)金額高于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車實(shí)際價(jià)值的，以保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的實(shí)際價(jià)值計(jì)算賠償;即

保險(xiǎn)車輛損失賠款=(實(shí)際價(jià)值－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

B.保險(xiǎn)金額等于或低于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車實(shí)際價(jià)值的，按保險(xiǎn)金額計(jì)算賠償。即

保險(xiǎn)車輛損失賠款=(保險(xiǎn)金額－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

②發(fā)生部分損失時(shí)，按保險(xiǎn)金額與投保時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的新車購(gòu)置價(jià)的比例計(jì)算賠償，但不得超過(guò)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的實(shí)際價(jià)值。即

保險(xiǎn)車輛損失賠款=(核定修理費(fèi)用－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

×(保險(xiǎn)金額/投保時(shí)保險(xiǎn)車輛的新車購(gòu)置價(jià))

若賠款不小于實(shí)際價(jià)值，則按實(shí)際價(jià)值賠付，即賠款等于實(shí)際價(jià)值;若賠款小于實(shí)際價(jià)值，則按實(shí)際計(jì)算出的賠款賠付。

【案例6－3】

一按新車購(gòu)置價(jià)投保了車損險(xiǎn)的汽車，發(fā)生了保險(xiǎn)事故，交通事故處理部門判該車負(fù)全責(zé)，出險(xiǎn)時(shí)車輛實(shí)際價(jià)值為10萬(wàn)元。該車輛新車購(gòu)置價(jià)(含車輛購(gòu)置稅)為20萬(wàn)元。

①如果該車全損，殘值為1000元。求該車輛車損險(xiǎn)的賠款金額。

解:由于該車負(fù)全責(zé)，按照保險(xiǎn)條款規(guī)定應(yīng)該承擔(dān)15%的免賠率，同時(shí)由于按新車購(gòu)置價(jià)投保則投保額為20萬(wàn)(高于出險(xiǎn)時(shí)該車的實(shí)際價(jià)值):

賠款=(實(shí)際價(jià)值－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)=(10-0.1)×100%×(1－15%)=8.415(萬(wàn)元)

②如果該車部分損失修車費(fèi)為5000元，殘值為100元。求該車輛車險(xiǎn)的賠款金額。

解:由于該車負(fù)全責(zé)，按照保險(xiǎn)條款規(guī)定應(yīng)該承15%的免賠率，同時(shí)由于按新車購(gòu)置價(jià)投保，則投保額為20萬(wàn)(等于新車購(gòu)置價(jià)擔(dān)):

賠款=(核定修理費(fèi)用－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)=(5000-100)×100%x×(1－15%)=4165(元)

(3)施救費(fèi)用賠償?shù)挠?jì)算。在被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車損失賠償金額以外另行計(jì)算，最高不超過(guò)保險(xiǎn)金額的數(shù)額。被施救的財(cái)產(chǎn)中，含有本保險(xiǎn)合同未承保財(cái)產(chǎn)的，按被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車與被施救財(cái)產(chǎn)價(jià)值的比例分?jǐn)偸┚荣M(fèi)用。即

①保險(xiǎn)金額等于投保時(shí)新車購(gòu)置價(jià)

施救費(fèi)賠款=實(shí)際施救費(fèi)用×事故責(zé)任比例×(保險(xiǎn)車輛實(shí)際價(jià)值/實(shí)際施救財(cái)產(chǎn)總價(jià)

值)×(1－免賠率之和)

②保險(xiǎn)金額低于投保時(shí)的新車購(gòu)置價(jià)

施救費(fèi)賠款=實(shí)際施救費(fèi)用×事故責(zé)任比例×(保險(xiǎn)金額/投保時(shí)保險(xiǎn)車輛的新車購(gòu)置

價(jià))×(保險(xiǎn)車輛實(shí)際價(jià)值/實(shí)際施救財(cái)產(chǎn)總價(jià)值)×(1－免賠率之和)

3.第三者責(zé)任險(xiǎn)的賠款計(jì)算

第三者責(zé)任險(xiǎn)的賠償金額，按照“道路交通事故處理辦法”規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，以及保險(xiǎn)合同中的約定進(jìn)行確定和計(jì)算。

(1)當(dāng)被保險(xiǎn)人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的賠償金額超過(guò)責(zé)任限額時(shí)，則

賠款=責(zé)任限額×(1－免賠率)

(2)當(dāng)被保險(xiǎn)人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的賠償金額低于責(zé)任限額時(shí)，則

賠款=應(yīng)承擔(dān)的賠償金額×(1－免賠率)

【案例6－4】

一輛按照責(zé)任限額15萬(wàn)元投保汽車第三者責(zé)任險(xiǎn)的汽車，在出險(xiǎn)時(shí)給第三方造成30萬(wàn)元損失，訴訟仲裁費(fèi)用為5000元。該車負(fù)主要責(zé)任，承擔(dān)70%的損失，依據(jù)條款規(guī)定應(yīng)承擔(dān)15%的免賠率。此次事故中，被保險(xiǎn)人按照事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)賠償金額為300 000×70%=210 000元，超過(guò)了150 000元的責(zé)任限額。則

賠款=責(zé)任限領(lǐng)×(1－免賠率)=150 000×(1－15%)=127 500(元)

被保險(xiǎn)人承擔(dān)的訴訟仲裁費(fèi)用為5000元，沒(méi)有超過(guò)保險(xiǎn)單載明的責(zé)任限額的30%，1500 000×30%=45 000元，則

訴訟仲裁費(fèi)用=應(yīng)承擔(dān)的訴訟仲裁費(fèi)用=5000(元)

保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人支付賠款(包括訴訟仲裁費(fèi)用)合計(jì)為

127 500+5 000=132 500　(元)

4.車輛損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)賠款計(jì)算應(yīng)注意事項(xiàng)

(1)賠款計(jì)算依據(jù)交通管理部門出具的“道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)”以及據(jù)此做出的“道路交通事故損害賠償調(diào)解書(shū)”。

當(dāng)調(diào)解結(jié)果與責(zé)任認(rèn)定書(shū)不一致時(shí)，對(duì)于調(diào)解結(jié)果中認(rèn)定的超出被保險(xiǎn)人責(zé)任范圍內(nèi)的金額，保險(xiǎn)人不予賠償;對(duì)于被保險(xiǎn)人承擔(dān)的賠償金額低于其應(yīng)按責(zé)賠償?shù)慕痤~的，保險(xiǎn)人只對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際賠償?shù)慕痤~在限額內(nèi)賠償。

(2)對(duì)于不屬于保險(xiǎn)合同中規(guī)定的賠償項(xiàng)目，但被保險(xiǎn)人已自行承諾或支付的費(fèi)用保險(xiǎn)人不予承擔(dān)。

(3)法院判決被保險(xiǎn)人應(yīng)賠償?shù)谌叩慕痤~，如精神損失賠償費(fèi)等保險(xiǎn)人不予承擔(dān)。

(4)保險(xiǎn)人對(duì)第三者責(zé)任事故賠償后，對(duì)受害第三者的任何賠償費(fèi)用的增加不再負(fù)責(zé)。

(5)車輛損失的殘值確定，應(yīng)以車輛損失部分的零部件殘值計(jì)算。

(6)訴訟仲裁費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照最高人民法院下發(fā)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。車損險(xiǎn)訴訟仲裁費(fèi)用計(jì)入車損險(xiǎn)施救費(fèi)，第三者責(zé)任險(xiǎn)訴訟仲裁費(fèi)用必須經(jīng)保險(xiǎn)人事先書(shū)面同意，在第三者責(zé)任險(xiǎn)責(zé)任限額的30%以內(nèi)計(jì)算賠償。

【案例6－5】

甲、乙兩車相撞，甲車車損10萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)8萬(wàn)元，貨物損失12萬(wàn)元;乙車車損22萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)元，貨物損失14萬(wàn)元。甲車負(fù)主要責(zé)任，承擔(dān)70%責(zé)任;乙車負(fù)次要責(zé)任，承擔(dān)30%責(zé)任。兩車均投保了車輛損失險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)，甲車在A公司投保了保險(xiǎn)金額為16萬(wàn)元的車輛損失險(xiǎn)、賠償限額為50萬(wàn)元的第三者責(zé)任險(xiǎn);乙車在B公司投保了保險(xiǎn)金領(lǐng)為20萬(wàn)元的車輛損失險(xiǎn)、賠償限額為20萬(wàn)元的第三者責(zé)任險(xiǎn)。在不考慮免賠率和交強(qiáng)險(xiǎn)賠償?shù)臈l件下，分別計(jì)算A、B保險(xiǎn)公司對(duì)甲、乙兩車的被保險(xiǎn)人各應(yīng)承擔(dān)的賠償金額?

解:(1)甲車?yán)硭惴椒?

車輛損失保險(xiǎn)賠款=(實(shí)際價(jià)值－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

=(10－0)×70%×(1－0)=7(萬(wàn)元)

第三者責(zé)任險(xiǎn)賠款=應(yīng)承擔(dān)的賠償金額×(1－免賠率之和)=(22+4+14)×70%×(1－0)=28(萬(wàn)元)

A公司對(duì)甲車被保險(xiǎn)人的賠款=車輛損失保險(xiǎn)賠款+第三者責(zé)任險(xiǎn)賠款=7+28=35　(萬(wàn)元)

(2)乙車?yán)硭惴椒?

車輛損失保險(xiǎn)賠款=(保險(xiǎn)金額－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)=(20－0)×30%×(1－0)=6(萬(wàn)元)

第三者責(zé)任險(xiǎn)賠款=應(yīng)承擔(dān)的賠償金額×(1－免賠率之和)=(10+8+12)×30%×(1－0)=9(萬(wàn)元)

B公司對(duì)乙車被保險(xiǎn)人的賠款=車輛損失保險(xiǎn)賠款+第三者責(zé)任險(xiǎn)賠款=6+9=15(萬(wàn)元)

5.附加險(xiǎn)賠款計(jì)算

(1)全車盜搶險(xiǎn)

①全部損失。在保險(xiǎn)金額內(nèi)計(jì)算賠償，但不得超過(guò)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的實(shí)際價(jià)值。

賠款=保險(xiǎn)金額×(1－免賠率之和)

②部分損失。在保險(xiǎn)金額內(nèi)按實(shí)際修復(fù)費(fèi)用計(jì)算賠償，但不得超過(guò)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的實(shí)際價(jià)值。

賠款=實(shí)際修理費(fèi)用－殘值

賠款金額不得超過(guò)本險(xiǎn)種保險(xiǎn)金額。對(duì)發(fā)生全車盜搶險(xiǎn)后破案找回車輛有關(guān)費(fèi)用的計(jì)算，參照本章第3節(jié)一些特殊案件處理的相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。

(2)玻璃單獨(dú)破碎險(xiǎn)

賠款=實(shí)際修理費(fèi)用

(3)火災(zāi)、爆炸、自燃損失險(xiǎn)

①全部損失

全部損失賠款=(保險(xiǎn)金額－殘值)×(1－20%)

②部分損失

賠款=(實(shí)際修理費(fèi)用－殘值)×(1－20%)

賠款金額不得超過(guò)該險(xiǎn)種保險(xiǎn)金額。

③施救費(fèi)用以不超過(guò)保險(xiǎn)金額為限，其計(jì)算方法如下:

賠款=實(shí)際施救費(fèi)用×(保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)價(jià)值/實(shí)際施救財(cái)產(chǎn)總價(jià)值)×(1－20%)

(4)自燃損失險(xiǎn)

①全部損失

賠款=(保險(xiǎn)金額－殘值)×(1－20%)

②部分損失

賠款=(實(shí)際修理費(fèi)用－殘值)×(1－20%)

賠款金額不得超過(guò)本險(xiǎn)種保險(xiǎn)金額。

③施救費(fèi)用以不超過(guò)保險(xiǎn)金額為限，其計(jì)算方法如下式:

賠款=實(shí)際施救費(fèi)用×(保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)價(jià)值/實(shí)際施救財(cái)產(chǎn)總價(jià)值)×(1－20%)

(5)車身劃痕損失險(xiǎn)

在保險(xiǎn)金額(5000元)內(nèi)按實(shí)際損失計(jì)算賠償，并使用批單沖減保險(xiǎn)金額，則

賠款=實(shí)際損失金額

如果在保險(xiǎn)期限內(nèi)，賠款累計(jì)達(dá)到本險(xiǎn)種保險(xiǎn)金額(5000元)，本險(xiǎn)種保險(xiǎn)責(zé)任終止。

(6)車輛停駛損失險(xiǎn)

①全部損失

賠款=保險(xiǎn)合同中約定的日賠償金額×保險(xiǎn)合同中約定的最高賠償天數(shù)

②部分損失。在計(jì)算賠償天數(shù)時(shí)，首先比較“汽車保險(xiǎn)車輛損失情況確認(rèn)書(shū)”中約定的修理天數(shù)和實(shí)際修理天數(shù)，兩者以短者為準(zhǔn)。即:“汽車保險(xiǎn)車輛損失情況確認(rèn)書(shū)”中約定的修理天數(shù)大于或等于實(shí)際修理天數(shù)，以實(shí)際修理天數(shù)為計(jì)算基礎(chǔ);“汽車保險(xiǎn)車輛損失情況確認(rèn)書(shū)”中約定的修理天數(shù)小于實(shí)際修理天數(shù)，以“汽車保險(xiǎn)車輛損失情況確認(rèn)書(shū)”中約定的修理天數(shù)為計(jì)算基礎(chǔ)。

A.賠償天數(shù)未超過(guò)保險(xiǎn)合同中約定的最高賠償天數(shù)，則

賠款=保險(xiǎn)合同中約定的日賠償金額×賠償天數(shù)

B.賠償天數(shù)超過(guò)保險(xiǎn)合同中約定的最高賠償天數(shù)，則

賠款=保險(xiǎn)合同中約定的日賠償金額×保險(xiǎn)合同中約定的最高賠償天數(shù)賠償后，使用批單批改保險(xiǎn)合同中約定的最高賠償天數(shù)。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，賠款金額累計(jì)達(dá)到保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額，本附加險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任終止。保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，約定賠償天數(shù)超出保險(xiǎn)合同終止期限部分，仍應(yīng)賠償。

(7)車上人員責(zé)任險(xiǎn)。車上人員責(zé)任險(xiǎn)賠款按以下情況計(jì)算:

①當(dāng)被保險(xiǎn)人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的每座車上人員傷亡賠償金額未超過(guò)保險(xiǎn)合同載明的每人責(zé)任限額時(shí)，則每人賠款等于應(yīng)承擔(dān)的賠償金額。

②當(dāng)被保險(xiǎn)人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的每座車上人員傷亡賠償金額超過(guò)保險(xiǎn)合同載明的每人責(zé)任限額時(shí)，則每人賠款等于責(zé)任限額。

③賠款等于每人賠款之和，則賠償人數(shù)以投保座位數(shù)為限。

(8)車上貨物責(zé)任險(xiǎn)。車上貨物責(zé)任險(xiǎn)賠款按以下情況計(jì)算:

①當(dāng)被保險(xiǎn)人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的車上貨物損失金額未超過(guò)保險(xiǎn)合同載明的責(zé)任限額時(shí)，則

賠款=應(yīng)承擔(dān)的賠償金額×(1－20%)

②當(dāng)被保險(xiǎn)人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的車上貨物損失金額超過(guò)保險(xiǎn)合同載明的責(zé)任限額時(shí)，則

賠款=責(zé)任限額×(1－20%)

(9)無(wú)過(guò)失責(zé)任險(xiǎn)

①當(dāng)無(wú)過(guò)失責(zé)任險(xiǎn)損失金額未超過(guò)責(zé)任限額時(shí)，則

賠款=實(shí)際損失×(1－20%)②當(dāng)無(wú)過(guò)失責(zé)任損失金額超過(guò)責(zé)任限額時(shí)，則

賠款=責(zé)任限額×(1－20%)

事故處理裁決書(shū)載明保險(xiǎn)車輛及駕駛員在事故中無(wú)過(guò)失并按道路交通處理規(guī)定承擔(dān)10%賠償費(fèi)用的案件，其賠款應(yīng)在第三者責(zé)任險(xiǎn)中列支。

(10)不計(jì)免賠特約條款

賠款=一次賠款中已承保且出險(xiǎn)的各險(xiǎn)種免賠額之和

出現(xiàn)下列情況被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的免賠額，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償:

①車輛損失保險(xiǎn)中應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)責(zé)賠償而確實(shí)無(wú)法找到第三方的;

②因違反安全裝載規(guī)定加扣的;

③同一保險(xiǎn)年度內(nèi)多次出險(xiǎn)，每次加扣的;

④附加盜搶險(xiǎn)或附加火災(zāi)、爆炸、自燃損失險(xiǎn)或附加自燃損失險(xiǎn)中規(guī)定的;

⑤對(duì)家庭自用車保險(xiǎn)合同中約定駕駛?cè)藛T的，保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)由非約定駕駛?cè)藛T駕車而加扣的。

6.免賠率的確定

免賠率按條款的明確規(guī)定確定。其中特別注意的是:

(1)全車盜搶險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人索賠時(shí)未能提供機(jī)動(dòng)車行駛證、機(jī)動(dòng)車登記證書(shū)、機(jī)動(dòng)車來(lái)歷憑證、車輛購(gòu)置稅完稅證明(車輛購(gòu)置附加費(fèi)繳費(fèi)證明)或免稅證明等原件，每缺少一項(xiàng)增加1%的免賠率。

(2)因自然災(zāi)害引起的不涉及第三者損害賠償?shù)膯渭冘嚀p案件，不扣免賠。但對(duì)被保險(xiǎn)人未盡到妥善保管或及時(shí)施救義務(wù)的案件除外。

7.繕制賠款計(jì)算書(shū)

計(jì)算完賠款以后，要繕制“賠款計(jì)算書(shū)”。賠款計(jì)算書(shū)應(yīng)該分險(xiǎn)別、項(xiàng)目計(jì)算并列明計(jì)算公式。賠款計(jì)算應(yīng)盡量用計(jì)算機(jī)出單，應(yīng)做到項(xiàng)目齊全、計(jì)算準(zhǔn)確。手工繕制的，應(yīng)確保字跡工整、清晰，不得涂改。

業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核無(wú)誤后，在賠款計(jì)算書(shū)上簽署意見(jiàn)和日期，然后送交核賠人員。

6.2.6　核定賠款

1.核賠的意義

在經(jīng)過(guò)賠款理算之后，要根據(jù)有關(guān)單證繕制理賠計(jì)算書(shū)。首先由相關(guān)工作人員制作“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠計(jì)算書(shū)”和“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)結(jié)案報(bào)告書(shū)”?！皺C(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠計(jì)算書(shū)”各欄要詳細(xì)錄入，項(xiàng)目要齊全，數(shù)字要正確，損失計(jì)算要分險(xiǎn)種、分項(xiàng)目計(jì)算且列明計(jì)算公式，并注意免賠率要分險(xiǎn)種計(jì)算。“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠計(jì)算書(shū)”一式兩份，經(jīng)辦人員要蓋章并注明繕制日期。業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核無(wú)誤后，在“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠計(jì)算書(shū)”上簽注意見(jiàn)和日期，送交核賠人。

核賠是在授權(quán)范圍內(nèi)獨(dú)立負(fù)責(zé)理賠質(zhì)量的人員，按照保險(xiǎn)條款及保險(xiǎn)公司內(nèi)部有關(guān)規(guī)章制度對(duì)賠案進(jìn)行審核的工作。

2.核賠的操作流程

核賠的主要工作內(nèi)容包括審核單證、核定保險(xiǎn)責(zé)任、審核賠款計(jì)算、核定車輛損失及賠款、核定人員傷亡及賠款、核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠償、核定施救費(fèi)用、審核賠付計(jì)算等。核賠是對(duì)整個(gè)賠案處理過(guò)程進(jìn)行控制。核賠對(duì)理賠質(zhì)量的控制體現(xiàn)在:核賠師對(duì)賠案的處理過(guò)程，一是及時(shí)了解保險(xiǎn)標(biāo)的出險(xiǎn)原因、損失情況，對(duì)重大案件，應(yīng)參與現(xiàn)場(chǎng)查勘;二是審核、確定保險(xiǎn)責(zé)任;三是核定損失;四是審核賠款計(jì)算。

核賠的操作流程如圖6－1所示。

圖6－1　核賠的操作流程圖

3.核賠的主要內(nèi)容

(1)審核單證。審核被保險(xiǎn)人按規(guī)定提供的單證以及經(jīng)辦人員填寫賠案的有關(guān)單證是否齊全、準(zhǔn)確、規(guī)范和全面。

(2)核定保險(xiǎn)責(zé)任。包括被保險(xiǎn)人與索賠人是否相符;駕駛員是否為保險(xiǎn)合同約定的駕駛員;出險(xiǎn)車輛的廠牌型號(hào)、牌照號(hào)碼、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)、車架號(hào)與保險(xiǎn)單是否相符;出險(xiǎn)原因是否屬保險(xiǎn)責(zé)任;出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期限內(nèi);事故責(zé)任劃分是否準(zhǔn)確合理;賠償責(zé)任是否與承保險(xiǎn)別相符等。

(3)核定車輛損失及賠款。包括車輛定損項(xiàng)目;損失程度是否準(zhǔn)確、合理;更換零部件是否按規(guī)定進(jìn)行了詢報(bào)價(jià)，定損項(xiàng)目與報(bào)價(jià)項(xiàng)目是否一致;換件部分?jǐn)M賠款金額是否與報(bào)價(jià)金額相符;殘值確定是否合理等。

(4)核定人員傷亡及理賠。根據(jù)查勘記錄、調(diào)查證明和被保險(xiǎn)人提供的“事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)”、“事故調(diào)解書(shū)”和傷殘證明，依照國(guó)家有關(guān)道路交通事故處理的法律、法規(guī)規(guī)定和其他有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核;核定傷亡人員數(shù)、傷殘程度是否與調(diào)查情況和證明相符;核定人員傷亡費(fèi)用是否合理;被撫養(yǎng)人口、年齡是否真實(shí)，生活費(fèi)計(jì)算是否合理、準(zhǔn)確等。

(5)核定其他財(cái)產(chǎn)損失賠款。根據(jù)照片和被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)貨物、財(cái)產(chǎn)的原始發(fā)票等有關(guān)單證，核定財(cái)產(chǎn)損失、損余物資處理等有關(guān)項(xiàng)目和賠款。

(6)核定施救費(fèi)用。根據(jù)案情和施救費(fèi)用的有關(guān)規(guī)定，核定施救費(fèi)用有效單證和金額。

(7)審核賠付計(jì)算。即殘值是否扣除、免賠率使用是否正確、賠款計(jì)算是否準(zhǔn)確等。

如果是上級(jí)公司對(duì)下一級(jí)進(jìn)行核賠，應(yīng)側(cè)重審核:普通賠案的責(zé)任認(rèn)定和賠款計(jì)算的準(zhǔn)確性;有爭(zhēng)議賠案的旁證材料是否齊全有效;訴訟賠案的證明材料是否有效;保險(xiǎn)公司的理由是否成立、充分;拒賠案件是否有充分證據(jù)和理由等。

結(jié)案時(shí)，“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠計(jì)算書(shū)”上的賠款金額必須是最終審批金額。在完善各種核賠和審批手續(xù)后，方可簽發(fā)“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)領(lǐng)取賠款通知書(shū)”。

6.2.7　賠付結(jié)案

1.結(jié)案登記與單據(jù)清分

(1)業(yè)務(wù)人員根據(jù)核賠的審批金額填發(fā)賠款通知書(shū)及賠款收據(jù)，被保險(xiǎn)人在收到賠款通知書(shū)后在賠款收據(jù)上簽章，財(cái)會(huì)部門即可支付賠款。在被保險(xiǎn)人領(lǐng)取賠款時(shí)，業(yè)務(wù)人員應(yīng)在保險(xiǎn)單正、副本上加蓋“××××年××月××日出險(xiǎn)，賠款已付”字樣的印章。

(2)賠付結(jié)案時(shí)，應(yīng)進(jìn)行理賠單據(jù)的清分。一聯(lián)賠款收據(jù)交被保險(xiǎn)人;一聯(lián)賠款收據(jù)連同一聯(lián)“賠款計(jì)算書(shū)”送會(huì)計(jì)部門作付款憑證;一聯(lián)賠款收據(jù)和一聯(lián)“賠款計(jì)算書(shū)”或賠案審批表連同全案的其他材料作為賠案案卷。

(3)被保險(xiǎn)人領(lǐng)取賠款后，業(yè)務(wù)人員按照賠案編號(hào)，錄入“保險(xiǎn)車輛賠案結(jié)案登記”，同時(shí)在報(bào)案、立案登記簿備注欄中注明賠案編號(hào)與日期，作為續(xù)保時(shí)是否給付無(wú)賠款優(yōu)待的依據(jù)。

2.理賠案卷管理

理賠案卷要按照一案一卷整理、裝訂、登記、保管。賠款案卷應(yīng)單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片與原始單證應(yīng)粘貼整齊并附必要的說(shuō)明。一般的理賠案卷單證包括賠款計(jì)算書(shū)、賠案審批表、汽車保險(xiǎn)單及批單的抄件、事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、事故調(diào)解書(shū)、判決書(shū)或其他出險(xiǎn)證明文件、現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告、保險(xiǎn)車輛定損協(xié)議書(shū)及其財(cái)產(chǎn)損失清單、詢報(bào)價(jià)單、第三者及車上人員傷亡的費(fèi)用清單、照片、有關(guān)原始單據(jù)、權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū)以及其他有關(guān)的證明與材料等。

【案例6－6】

被竊車輛失而復(fù)得的理賠案

2007年1月31日，上海某汽車進(jìn)出口公司與中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司簽訂了一份保險(xiǎn)合同，為該公司的一輛桑塔納2000型轎車的車輛損失、盜竊、搶險(xiǎn)等作了投保。同年10月，被保險(xiǎn)車被竊。汽車進(jìn)出口公司要求保險(xiǎn)公司理賠獲得支持，于20.8年6月得到保險(xiǎn)賠償款13.696萬(wàn)元。同時(shí)該公司按保險(xiǎn)公司要求，出具機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū)一份:即被竊車輛的一切權(quán)益轉(zhuǎn)給保險(xiǎn)公司，并授權(quán)保險(xiǎn)公司以立書(shū)人的名義向責(zé)任人追償。不久，被盜車輛由常州市公安機(jī)關(guān)截獲，并送至閔行區(qū)馬橋汽車修理廠維修，汽車進(jìn)出口公司聞?dòng)嵑蟊硎痉艞墝?duì)該車的所有權(quán)。保險(xiǎn)公司獲悉后則認(rèn)為，汽車進(jìn)出口公司理應(yīng)返還已賠付的保險(xiǎn)金，不然應(yīng)視為不當(dāng)?shù)美?。為此，保險(xiǎn)公司于同年12月1日訴至法院，請(qǐng)求判令汽車進(jìn)出口公司向保險(xiǎn)公司返還保險(xiǎn)賠償金13.696萬(wàn)元。

案例分析:法院審理后認(rèn)為，被竊車的所有權(quán)已隨支付理賠款而轉(zhuǎn)移至保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū)對(duì)被盜車輛所造成的損失以汽車進(jìn)出口公司的名義向有關(guān)責(zé)任方追償?，F(xiàn)保險(xiǎn)公司再以車輛失而復(fù)得為由要求汽車進(jìn)出口公司返還理賠款，于法無(wú)據(jù)，故駁回了訴請(qǐng)。

【案例6－7】

車上人員責(zé)任險(xiǎn)的理賠案例

2009年1月，王先生將其擁有的一輛桑塔納轎車向保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)，同時(shí)附加車上人員責(zé)任險(xiǎn)。該車投保一個(gè)月后，由于發(fā)生交通事故，造成駕駛員王先生及車上兩名乘客陳某、李某不同程度受傷，車輛受損。經(jīng)交警部門認(rèn)定，王先生負(fù)事故全部責(zé)任，承擔(dān)事故造成的全部經(jīng)濟(jì)損失。

半個(gè)月后，王先生帶著全部單證到保險(xiǎn)公司辦理索賠。經(jīng)保險(xiǎn)公司理賠人員審核單證后，除對(duì)車損部分按保險(xiǎn)雙方達(dá)成的維修價(jià)格賠付外，對(duì)車上受傷人員的賠付產(chǎn)生了爭(zhēng)議。經(jīng)保險(xiǎn)公司查抄底單得知，該車選擇座位投保一座，而且沒(méi)有約定是哪一座位。由于受傷三人包括王先生本人，在事故中受傷程度不同，各自花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)也不同，其中王先生花費(fèi)2000元，陳某花費(fèi)3000元，李某花費(fèi)4000元。因此，保險(xiǎn)公司選擇不同的傷者作為賠付對(duì)象，賠款結(jié)果是不一樣的。

案例分析:被保險(xiǎn)人選擇座位投保與按核定座位數(shù)投保所依據(jù)的保險(xiǎn)費(fèi)率不同，保險(xiǎn)公司所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也不同。本案被保險(xiǎn)人是按照選擇座位交納的較高金額的保費(fèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該按所收保費(fèi)的多少承擔(dān)相應(yīng)地風(fēng)險(xiǎn)，在其保險(xiǎn)金額內(nèi)將花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)最高的乘客李某作為賠付對(duì)象，即

車上人員賠款=4000元×(1－20%)=3200元

【案例6－8】

開(kāi)車誤撞家人索賠第三者險(xiǎn)遭拒

林先生從車庫(kù)倒車時(shí)，沒(méi)留意到先行下車的妻子正好從車后面穿過(guò)，剎車不及將自己的妻子撞倒。林先生之前已向保險(xiǎn)會(huì)司投保了保額為10萬(wàn)元的第三者責(zé)任險(xiǎn)，在將妻子送往醫(yī)院后，就向保險(xiǎn)公司報(bào)了案。沒(méi)想到，林先生的索賠申請(qǐng)卻遭到了保險(xiǎn)公司的拒絕，理由是自己的家人不在第三者險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。

對(duì)于保險(xiǎn)公司的拒賠，幾乎所有的車主們都感到十分意外，認(rèn)為保險(xiǎn)公司這樣做是不合理的。“自己的家人只要不在車上，就屬于第三者，開(kāi)車誤撞了，并不是故意行為，保險(xiǎn)公司沒(méi)有理由不理賠?！绷窒壬鷮?duì)此憤憤不平，認(rèn)為保險(xiǎn)公司這一規(guī)定純屬“霸王條款”。

案例分析:第三者責(zé)任的承保范圍并不包括車主的家人，這一項(xiàng)也是在第三者責(zé)任險(xiǎn)的條款中寫明的。目前所有的保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款都會(huì)將這一項(xiàng)列為除外責(zé)任。各保險(xiǎn)公司的機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)條款，在“責(zé)任免除”一欄中，都有明確注明。將駕駛員的家人列在第三者的范圍內(nèi)，很容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，各國(guó)在第三者責(zé)任險(xiǎn)中，一般都會(huì)將家庭成員及自有財(cái)產(chǎn)損失等列為除外責(zé)任。保險(xiǎn)公司在具體執(zhí)行上，對(duì)是否是家庭成員的界定，一般都按戶籍來(lái)劃分，如同一戶籍的成員視為家庭成員，如果發(fā)生意外，保險(xiǎn)公司不賠償。但對(duì)非同一戶籍的人的直系親屬來(lái)說(shuō)，如子女獨(dú)立成家后，如果誤撞了自己的父母，保險(xiǎn)公司將根據(jù)有關(guān)部門的裁定是否是意外事故，再?zèng)Q定是否賠償。